Cabeça e pescoço · osso temporal

Zumbido Pulsátil

Fonte: Alkhatib et al: 2024, RadioGraphics

Quase sempre há uma causa na imagem

Zumbido pulsátil é o que bate junto com o coração. É menos comum que o zumbido contínuo, mas em mais de 75% dos pacientes a imagem mostra a causa, muitas vezes tratável. A mais comum é o fluxo venoso alterado; a mais perigosa é a fístula arteriovenosa dural, que aparece em até 20% dos investigados.

o que pedir ao prontuário Lado do zumbido, tom (agudo ou grave), o que piora e o que alivia (posição da cabeça, compressão da jugular), sopro audível e perda auditiva, condutiva ou neurossensorial. Essas respostas escolhem o exame e dizem onde olhar.

Clínica e escolha do exame

Pista clínica	Sugere
Tom agudo, com sopro, sem perda auditiva	Arterial ou fístula/MAV (malformação arteriovenosa)
Tom grave, "chiado"	Venosa
Muda com a posição da cabeça ou alivia com compressão da jugular do mesmo lado	Venosa
Alivia com pressão atrás da orelha	Veia emissária mastóidea
Trauma ou manipulação do pescoço	Dissecção da carótida ou da vertebral
Perda condutiva	Causa óssea, massa de orelha média ou tumor
Papiledema	Hipertensão intracraniana: olhar granulações e seios
Piora ao girar a cabeça para o mesmo lado	Compressão da jugular (Eagle vascular)

Exame inicial	Quando
Angio-RM (agudo) ou venografia por RM (grave)	Sem perda condutiva; sopro ou zumbido que muda com a cabeça ou com a compressão da jugular. Angio-TC ou venografia por TC se não der para fazer RM (menos sensível para shunt)
TC de osso temporal	Com perda condutiva; também quando a imagem vascular e a RM não acham causa
RM do conduto auditivo interno	Imagem vascular normal ou suspeita de massa
Doppler das carótidas	Sopro cervical
DSA (angiografia por subtração digital)	Referência: confirma, planeja e trata; indicada com exame positivo ou suspeita alta com exame negativo

perda condutiva não afasta fístula Mesmo começando pela TC de osso temporal, a imagem vascular pode ser necessária para excluir fístula dural ou malformação arteriovenosa.

Leitura da angio e armadilhas

Armadilha	Como evitar
Fluxo retrógrado na TOF (time of flight: angio-RM sem contraste) 3D	Sinal alto no seio sigmoide esquerdo ou nos seios petrosos imita shunt; ASL (arterial spin labeling: perfusão por RM sem contraste) confirma (a veia do shunt também fica clara no ASL)
Veias corticais e seio sagital no vértice	Sinal fraco e simétrico na TOF é normal
Alça da cerebelar anteroinferior no conduto	Variante normal: não mencionar
Angio-TC em fase única	Ver primeiro o bolo; veia assimétrica ou precoce pode ser shunt (comparar com as artérias)

Falso shunt na TOF, 34 anos

MIP (projeção de intensidade máxima) axial: seio sagital (seta) e veias corticais (ponta de seta) no vértice, simétricos: normal.

MIP na base do crânio: sinal no seio petroso superior direito (seta) lido como shunt; a DSA não mostrou shunt.

Fonte: Alkhatib SG, Kandregula S, Flesher K, et al. RadioGraphics 2024;44(10):e240030, Fig. 2. Ver artigo

limiar baixo do lado sintomático Sem ASL, veia com sinal alto na TOF do lado do zumbido merece menção. O mesmo vale para granulação aracnoide grande ou estenose de seio, mesmo sem suspeita de hipertensão intracraniana.

Fístula dural e MAV

Junção arteriovenosa	Pistas	O que descrever
Fístula arteriovenosa dural	Adquirida (muitas vezes pós-trauma); parede do sigmoide irregular na TC de temporal; seios transverso e sigmoide realçando cedo e de um lado só na angio-TC	Local, drenagem venosa cortical e ectasia venosa (risco de sangrar)
Malformação arteriovenosa	Perto da base do crânio	Tamanho do nidus, área eloquente, drenagem superficial ou profunda

MAV do pedúnculo cerebelar médio, 34 anos

T1 pós-contraste axial: área de realce (seta).

Coronal pós-contraste: novelo de vasos (oval).

Angiografia vertebral direita: a MAV (oval) com veia profunda de drenagem precoce (seta).

Fonte: Alkhatib SG, Kandregula S, Flesher K, et al. RadioGraphics 2024;44(10):e240030, Fig. 3. Ver artigo

Fístula dural esquerda, 80 anos

TC de osso temporal: parede do sigmoide esquerdo irregular (oval); lado direito normal (setas).

Angio-TC axial: seios transverso e sigmoide esquerdos realçando mais (setas) que os direitos (ponta de seta).

DSA: a fístula com drenagem retrógrada no seio transverso esquerdo (seta).

Fonte: Alkhatib SG, Kandregula S, Flesher K, et al. RadioGraphics 2024;44(10):e240030, Fig. 4. Ver artigo

a lesão que não pode passar Fístula e MAV podem sangrar e matar. Todo zumbido pulsátil merece alto índice de suspeita para lesão da junção arteriovenosa.

Causas venosas

Causa venosa	Pontos
Estenose do seio transverso	A causa venosa mais comum; com ou sem hipertensão intracraniana; granulação aracnoide grande
Hipertensão intracraniana idiopática	Mulher em idade fértil com obesidade; até dois terços têm zumbido pulsátil. Sela parcialmente vazia, tonsilas no forame magno, fovéolas aracnoides na fossa média, estenose transversa, emissárias
Bulbo jugular alto ou divertículo	Muitas vezes com estenose de seio
Veias emissárias	Mastóidea, occipital ou condilar; em geral variantes, mas causam zumbido sobretudo com estenose
Compressão da jugular interna	Entre o processo transverso de C1 e o estiloide ou o digástrico; estenose grave em quase 1/4 das angio-TCs por qualquer motivo, então só valorizar com clínica compatível

Granulação aracnoide no seio transverso, 54 anos

T1 pós-contraste axial: granulação no seio transverso esquerdo (seta).

Angio-TC anterior: a granulação já aparecia (seta) e não foi comentada.

Angiografia, fase venosa: a granulação (seta).

Fonte: Alkhatib SG, Kandregula S, Flesher K, et al. RadioGraphics 2024;44(10):e240030, Fig. 5. Ver artigo

Compressão da jugular (Eagle vascular), 66 anos

Angio-TC axial: jugular interna apagada (seta) entre o estiloide (ponta de seta) e C1.

Angio-TC axial: plexo vertebral e veias cervicais profundas (asteriscos) mais densos que as jugulares.

Angiografia, fase venosa: jugular apagada em C1 (seta), emissária mastóidea grande (ponta de seta) e plexo vertebral (oval).

Fonte: Alkhatib SG, Kandregula S, Flesher K, et al. RadioGraphics 2024;44(10):e240030, Fig. 6. Ver artigo

na venografia, olhar Seios transverso e sigmoide (calibre, falhas), bulbo jugular (altura, divertículo), jugular interna (compressão) e veias emissárias.

Causas arteriais

Causa arterial	Pontos
Aterosclerose da carótida	Fatores de risco; sopro carotídeo
Dissecção	Trauma ou manipulação cervical
Displasia fibromuscular	Avaliar trajeto e calibre
Aneurisma da carótida interna	O petroso pode erodir orelha média e mastoide; procurar também aneurisma intradural
Carótida aberrante e artéria estapédica persistente	Causas raras (a fonte só as cita)

Aneurisma petroso da carótida interna direita, mulher de 33 anos

Angio-TC axial: aneurisma grande (seta).

Depois da embolização com molas (ponta de seta: enchimento da cerebral média).

Injeção à esquerda: o aneurisma ocluído (seta) e enchimento colateral à direita (ponta de seta).

Fonte: Alkhatib SG, Kandregula S, Flesher K, et al. RadioGraphics 2024;44(10):e240030, Fig. 7. Ver artigo

Causas ósseas e da cápsula ótica

Causa óssea	Na TC de osso temporal
Placa sigmoide fina ou deiscente	O defeito ósseo mais comum; sutil (até 1% como achado incidental); com zumbido, limiar baixo para descrever
Divertículo do sigmoide ou do bulbo jugular	Pedir venografia ou DSA para procurar estenose de seio
Efusão ou massa de orelha média	Perda condutiva; costuma ser clínica
Erosão ossicular e colesteatoma	Escudo embotado, ossículos erodidos
Terceira janela (canal semicircular superior)	Deiscência do teto do canal; vertigem com som alto ou pressão (Tullio), plenitude, autofonia
Otosclerose	Lucência à frente da janela oval (fissula ante fenestram): fenestral; em volta da cóclea: retrofenestral (neurossensorial); perda condutiva na 2ª ou 3ª década
Processo estiloide alongado	Anotar se não houver outra causa

Defeito da placa sigmoide, mulher de 29 anos

Angio-RM axial: protrusão sutil da parede do sigmoide direito (seta).

TC de painel plano durante a DSA: o defeito (seta).

Angiografia, fase venosa: junção transverso-sigmoide irregular (oval).

Fonte: Alkhatib SG, Kandregula S, Flesher K, et al. RadioGraphics 2024;44(10):e240030, Fig. 8. Ver artigo

Divertículo do bulbo jugular, 58 anos

Venografia por RM (contraste de fase), MIP: divertículo do bulbo jugular esquerdo (seta).

DSA: embolização com molas assistida por stent (seta).

Fonte: Alkhatib SG, Kandregula S, Flesher K, et al. RadioGraphics 2024;44(10):e240030, Fig. 12. Ver artigo

Efusão de orelha média, 70 anos

TC axial: orelha média direita velada (círculo).

TC coronal: mesotímpano velado (círculo), epitímpano preservado (seta).

Fonte: Alkhatib SG, Kandregula S, Flesher K, et al. RadioGraphics 2024;44(10):e240030, Fig. 9. Ver artigo

Deiscência do canal semicircular superior e otosclerose, mulher de 42 anos

TC no plano de Pöschl: deiscência do canal superior direito (seta) e teto fino à esquerda (ponta de seta).

TC axial: lucência à frente da janela oval, na fissula ante fenestram (círculo).

Fonte: Alkhatib SG, Kandregula S, Flesher K, et al. RadioGraphics 2024;44(10):e240030, Fig. 10. Ver artigo

Otosclerose fenestral e retrofenestral, 35 anos

TC axial: lucência junto à janela oval (círculo) e em volta da cóclea (seta).

Fonte: Alkhatib SG, Kandregula S, Flesher K, et al. RadioGraphics 2024;44(10):e240030, Fig. 11. Ver artigo

Massas

Massa	Imagem	Pista
Paraganglioma timpânico	Partes moles lateral ao promontório coclear	Massa vermelha pulsátil na otoscopia; metade com perda condutiva
Paraganglioma jugular	Lesão permeativa a partir do bulbo jugular, que erode a espinha caroticojugular; pode parecer mastoide velada	RM: T2 alto, sal e pimenta, realce intenso; DOTATATE (PET com análogo da somatostatina) para estadiar
Colesteatoma	Velamento do espaço de Prussak, escudo embotado	Restrição à difusão
Meningioma	Iso ou hiper em T2, realce intenso, cauda dural, hiperostose
Malformação venosa intraóssea (hemangioma)	T2 alto, realce intenso, gordura em T1	A gordura tranquiliza
Schwannomas	Do conduto, intralabiríntico, do facial	Dão mais perda neurossensorial e déficit do nervo que zumbido pulsátil

Paraganglioma do bulbo jugular, 61 anos

T1 coronal: lesão escura junto ao forame jugular (círculo).

T1 pós-contraste: realce intenso (círculo).

Angiografia da carótida externa: suprimento pela faríngea ascendente e occipital (círculo).

DOTATATE com cobre-64: a lesão (seta), sem outras.

Fonte: Alkhatib SG, Kandregula S, Flesher K, et al. RadioGraphics 2024;44(10):e240030, Fig. 13. Ver artigo

Colesteatoma, 43 anos

TC coronal: espaço de Prussak velado (seta) e tegmen deiscente (ponta de seta).

Difusão: hipersinal na orelha média (seta).

Mapa ADC (coeficiente de difusão aparente): restrição (seta).

Fonte: Alkhatib SG, Kandregula S, Flesher K, et al. RadioGraphics 2024;44(10):e240030, Fig. 14. Ver artigo

Meningioma do ângulo pontocerebelar, 66 anos

T2 3D axial: massa (asterisco) entrando no conduto auditivo interno.

T1 pós-contraste coronal: realce e cauda dural (seta).

Fonte: Alkhatib SG, Kandregula S, Flesher K, et al. RadioGraphics 2024;44(10):e240030, Fig. 15. Ver artigo

a massa de orelha média mais comum O paraganglioma é a massa de orelha média que mais causa zumbido pulsátil, e a maioria dos paragangliomas de orelha média se apresenta assim.

Tratamento

Tratamento	Como
Fístula dural	Embolização (transarterial ou transvenosa) ou clipagem; drenagem cortical ou profunda é a de maior risco
Estenose transversa	Stent alivia o zumbido mesmo sem gradiente ou pressão alta; embolização de emissária também funciona
Defeito ou divertículo do sigmoide ou bulbo	Stent, molas ou reconstrução transmastóidea
Aneurisma da carótida	Embolização endovascular
Paraganglioma	Vigilância, cirurgia (com embolização antes), radioterapia; lutécio-177 na doença avançada
Otosclerose e terceira janela	Aparelho auditivo, estapedectomia, reconstrução

Pontos de prova: alto rendimento

Rendimento da imagem	Mais de 75%
Causa mais comum	Venosa (estenose transversa)
Mais perigosa	Fístula dural (até 20%)
Agudo + sopro + sem perda	Fístula ou MAV: angio-RM
Grave + compressão jugular alivia	Venosa: venografia por RM
Com perda condutiva	TC de osso temporal
Defeito ósseo mais comum	Placa sigmoide
Alça da AICA (artéria cerebelar anteroinferior) no conduto	Não mencionar
Massa de orelha média mais comum	Paraganglioma
Timpânico	Lateral ao promontório
Prussak velado + difusão	Colesteatoma
Hipertensão intracraniana	Até 2/3 com zumbido pulsátil

Armadilhas e erros comuns

Erros

Chamar de shunt o fluxo retrógrado da TOF
Não comentar granulação aracnoide grande no seio
Deixar passar a placa sigmoide deiscente
Valorizar compressão da jugular sem clínica
Dar RM normal sem olhar o forame jugular
Esquecer imagem vascular na perda condutiva

Questões

uma passada rápida no que o caderno cobraQuestão 1 / 6

Questão 1

Zumbido pulsátil à direita com perda auditiva condutiva do mesmo lado. Exame inicial mais apropriado:

Com perda condutiva, começa-se pela TC de osso temporal (orelha média, ossículos, cápsula ótica, placa sigmoide). Imagem vascular pode vir depois para excluir fístula.

↑revisar esta parte do caderno · Clínica e escolha do exame

Questão 2

Zumbido pulsátil grave, tipo chiado, que alivia com a compressão da jugular do mesmo lado, sem perda auditiva. Exame inicial:

Tom grave e alívio com compressão da jugular apontam causa venosa: venografia por RM. Tom agudo com sopro pede angio-RM.

↑revisar esta parte do caderno · Clínica e escolha do exame

Questão 3

Qual é o defeito ósseo que mais causa zumbido pulsátil?

A placa sigmoide (cortical entre o seio sigmoide e a mastoide) é o defeito ósseo mais comum, pela ligação com a estenose venosa e a hipertensão intracraniana. É sutil e fácil de perder.

↑revisar esta parte do caderno · Causas ósseas e da cápsula ótica

Questão 4

RM de conduto por zumbido pulsátil: alça da artéria cerebelar anteroinferior entrando no conduto auditivo interno. Como laudar?

A alça da AICA no conduto é achado incidental frequente, uma variante normal; a fonte recomenda não mencioná-la.

↑revisar esta parte do caderno · Leitura da angio e armadilhas

Questão 5

Massa vermelha pulsátil atrás da membrana timpânica. Na TC, partes moles lateral ao promontório coclear, sem erosão do bulbo jugular. Hipótese:

Paraganglioma timpânico: massa sobre o promontório, sem a lesão permeativa do bulbo jugular do paraganglioma jugular.

↑revisar esta parte do caderno · Massas

Questão 6

Mulher jovem com obesidade e zumbido pulsátil. Sela parcialmente vazia e estenose bilateral dos seios transversos. Diagnóstico mais provável:

Hipertensão intracraniana idiopática: até dois terços têm zumbido pulsátil; sela parcialmente vazia, tonsilas baixas, fovéolas aracnoides e estenose transversa.

↑revisar esta parte do caderno · Causas venosas

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Fonte.
Alkhatib SG, Kandregula S, Flesher K, Choudhri OA, Brant JA, Mohan S. Imaging of Pulsatile Tinnitus. RadioGraphics 2024;44(10):e240030. doi:10.1148/rg.240030. University of Pennsylvania, EUA.

As legendas das figuras 7 e 8 da fonte dizem "esquerdo", mas os painéis tratam do lado direito; o caderno segue os painéis. A fonte só cita carótida aberrante e artéria estapédica persistente, sem sinais de imagem, e não traz classificação de paraganglioma, fístula dural ou MAV. Tirei o fluxograma em inglês (o algoritmo está na tabela). Conferido em 07/10/2026.