Neurorradiologia pediátrica

US Transfontanela

Gupta N, Hiremath SB, Gauthier I, Wilson N, Miller E. Pediatric Neurosonography: Comprehensive Review and Systematic Approach. Can Assoc Radiol J 2025;76(3):519–533. doi:10.1177/08465371241308849

O exame que se faz na incubadora

A neurossonografia é a primeira linha para o encéfalo do recém-nascido porque vai até o leito: é feita através da incubadora, na UTI neonatal, sem sedação e sem transporte. Isso muda o que se pede dela: não é um exame único e definitivo, é um exame seriado, que acompanha uma lesão se instalando.

a estrutura deste caderno O artigo-base organiza o tema anatomicamente, de fora para dentro: escalpo → crânio e suturas → espaços extra-axiais → parênquima → ventrículos → vasos. É uma ordem de varredura, não só de leitura, e este caderno a segue.

a regra que atravessa o exame inteiro Confirme em dois planos ortogonais. A hiperecogenicidade periventricular do prematuro pode ser puro artefato de anisotropia: o feixe incidindo perpendicular aos tratos de substância branca periatriais. Achado que só existe em um plano provavelmente não existe.

Quando fazer e quando repetir

prematuro de ≤ 31s6d Rastreio de rotina aos 4 a 7 dias: a janela em que se detecta hemorragia de matriz germinativa, hemorragia intraventricular e dilatação ventricular precoce.

HPIV (hemorragia peri-intraventricular) grau 2 ou maior, ou lesão de substância branca: repetir a cada 7 a 10 dias.
Dilatação ventricular ou piora da dilatação pós-hemorrágica: intensificar, ao menos semanal no início.

Neurossonografia corrigida ao termo está recomendada para todo nascido antes de 26 semanas, e para os de 26s0d a 31s6d que tenham fatores de risco adicionais ou anormalidade prévia moderada a grave: HPIV grau 3 ou maior, dilatação pós-hemorrágica, ou leucomalácia periventricular cística.

prematuro de 32s0d a 36s6d Com fatores de risco adicionais: neurossonografia 4 a 7 dias após o nascimento, e repetição em 4 a 6 semanas se houver anormalidade no primeiro exame.

O exame corrigido ao termo não é rotina nesse grupo.

＋ complemento · por que a janela é essa A maior parte das hemorragias de matriz germinativa acontece nos primeiros 3 a 4 dias de vida: é a chamada janela crítica. Um rastreio feito antes disso pode ser normal e um feito muito depois pode pegar só a sequela.

Técnica e ajustes

O exame começa em escala de cinza pela fontanela anterior, nos planos coronal e sagital, com transdutores phased array, convexo e linear multifrequenciais, de 5 a 18 MHz. A escolha da frequência é sempre a mesma negociação: resolução no campo próximo × penetração.

os catorze planos Sete planos coronais, adquiridos com angulação anteroposterior e o marcador do transdutor apontando para a direita:
C1 lobos frontais · C2 cornos frontais · C3 ventrículos laterais no nível dos forames de Monro · C4 ventrículos posteriores aos forames · C5 cisterna da placa quadrigeminal e cerebelo · C6 glomos ecogênicos do plexo coroide · C7 posterior aos cornos occipitais, com lobos parietais e occipitais.

Sete planos sagitais: S1 mediano; S2/S5 ventrículos laterais incluindo o sulco caudotalâmico; S3/S6 substância branca profunda e ínsula; S4/S7 fissuras silvianas e córtex periférico.

O foco é centrado nos ventrículos. Clipes de cine complementam.

Representação dos planos padronizados pela fontanela anterior. (A) Os sete planos coronais, de C1 a C7. (B) Os sete planos sagitais: mediano (S1), ventrículos laterais com o sulco caudotalâmico (S2 e S5), substância branca profunda e ínsula (S3 e S6), e fissuras silvianas com córtex periférico (S4 e S7). © Gupta et al., Can Assoc Radiol J 2025 · CC BY-NC 4.0

o Doppler não é opcional Imagens com Doppler colorido são obrigatórias no rastreio das estruturas arteriais e venosas. Fazem parte integrante do exame: a artéria cerebral anterior no joelho do corpo caloso, a região do seio sagital superior e a veia de Galeno.

O traçado espectral com velocidade de pico sistólico, velocidade diastólica final e índice de resistividade é essencial para avaliar hipoperfusão, isquemia e edema cerebral. Power Doppler e B-flow ajudam a mapear áreas hiper e hipoperfundidas.

Ao final, o transdutor linear de alta resolução avalia os espaços subaracnóideos da convexidade, o córtex periférico, o escalpo, as suturas e as estruturas vasculares.

As janelas acústicas

Janela	Planos	O que ela resolve
Fontanela anterior	7 coronais + 7 sagitais	Diferenciação córtico-subcortical, padrão giral e sulcos. Hiperecogenicidade da substância branca periventricular maior que a do plexo coroide é anormal: hemorragia ou leucomalácia. Ecogenicidade intraventricular no corno frontal anterior ao forame de Monro e no corno occipital posterior ao sulco calcarino levanta hemorragia, porque essas áreas não têm plexo coroide. É onde se medem a largura do corno anterior e o índice ventricular, no plano coronal médio.
Fontanela posterior	Coronal e sagital	Melhor avaliação dos átrios e cornos occipitais. Hemorragia intraventricular sutil no corno occipital; suspeita de holoprosencefalia.
Fontanela mastóidea	Axial ± coronal	Fossa posterior: seio transverso, sigmoide, tórcula e cisterna magna. Obstrução do aqueduto, sangramentos de tronco e cerebelo. Dandy-Walker e hipoplasia cerebelar.
Janela temporal	Axial bilateral	Tronco encefálico e cerebelo. Doppler do polígono de Willis e da artéria cerebral média.

duas janelas que se esquece de usar Hemorragia cerebelar exige a janela mastóidea: pela fontanela anterior ela escapa.
Hidrocefalia supratentorial obriga a olhar a fossa posterior pela mastóidea, para não perder a causa.

Variantes normais

Variante	Como reconhecer, e o limite
Sulcação prematura	A falta de sulcos no extremo prematuro não é malformação cortical. O inverso é que preocupa: cérebro liso em recém-nascido a termo levanta malformação do desenvolvimento cortical.
Ecogenicidade peritrigonal	Halo simétrico e quase homogêneo da substância branca periventricular posterior no prematuro; desaparece no início do período neonatal. Confirmar em planos ortogonais para separar de hemorragia e leucomalácia.
Vasculopatia lenticuloestriada	Uma ou duas estrias curvilíneas hiperecogênicas ramificadas nos núcleos da base é variante normal. Três ou mais (alto grau) associa-se a hipóxia, infecção congênita e anormalidade genética.
Aumento benigno do espaço subaracnóideo (BESS)	Alargamento simétrico frontal e parietal com largura inter-hemisférica acima de 6 mm em lactente macrocefálico. Resolve espontaneamente até os 2 anos. O líquido segue o contorno giral, há veias corticais subaracnóideas atravessando, e não há achatamento dos giros.
Ventrículos assimétricos	Assimetria leve é comum no prematuro e tende a normalizar no primeiro mês. Pode persistir sem perda de volume nem ecogenicidade anormal da substância branca periventricular.
Cistos conatais	Pequenos cistos junto à margem superolateral dos cornos frontais, no ângulo externo do ventrículo. Desaparecem no primeiro ano.
Cavum do septo pelúcido, cavum vergae e cavum do velum interpositum	Cavidade mediana entre os ventrículos: a porção anterior ao forame de Monro é o cavum do septo; a posterior, o cavum vergae. O velum interpositum é cístico, unilocular, na região pineal, entre as colunas do fórnice e acima das veias cerebrais internas. Não visualizar o cavum do septo no pré-natal associa-se a agenesia de corpo caloso, displasia septo-óptica, esquizencefalia e holoprosencefalia.
Mega cisterna magna	Líquido retrocerebelar acima de 10 mm, com vérmis, tenda e fossa posterior de morfologia preservada e sem efeito de massa.
Cistos de plexo coroide	Pequenos e unilaterais são incidentais e sem significado. Grandes e bilaterais, no contexto clínico adequado, levantam trissomias.

Aumento benigno dos espaços subaracnóideos (BESS)

Lactente de 6 meses com perímetro cefálico acima do percentil 97. Imagem coronal com transdutor linear mostra espaços liquóricos extra-axiais alargados com vasos atravessando normalmente: aumento benigno dos espaços subaracnóideos (BESS).

Fonte: Gupta N et al. Can Assoc Radiol J 2025;76(3):519–533, Fig. 6. CC BY-NC 4.0. Ver artigo

Escalpo, crânio e suturas

Coleção	Plano anatômico	Cruza suturas?
Cefaloematoma	Subperiosteal	Não: contido pelo periósteo. Exceção: na craniossinostose.
Hematoma subgaleal	Entre a gálea aponeurótica e o pericrânio, por ruptura de veia emissária	Sim: cruza suturas e a linha média
Caput succedaneum	Tecido subcutâneo, coleção serossanguínea	Sim: cruza suturas e linha média. Ligado a trabalho de parto prolongado e parto a vácuo (o chignon)

Cefaloematoma

Fonte: Gupta N et al. Can Assoc Radiol J 2025;76(3):519–533, Fig. 2. CC BY-NC 4.0. Ver artigo

o subgaleal é o que sangra de verdade A hemorragia subgaleal pode se estender até o pescoço e associar-se a fraturas. Deve ser procurada ativamente em recém-nascido com perda sanguínea inexplicada: é a coleção do couro cabeludo com potencial hemodinâmico.

Outras lesões do escalpo

Hemangioma: tumor vascular benigno, presente ao nascimento ou logo depois, com vascularização interna e involução gradual. Malformações vasculares fazem o oposto: são pequenas ao nascer e continuam crescendo.

Cistos de inclusão ectodérmica: dermoide e epidermoide, medianos ou paramedianos, frequentes na região frontotemporal, bem definidos, avasculares e hipoecogênicos, às vezes com calcificação, gordura ou material mucinoso. O epidermoide costuma ser subperiosteal; o dermoide, superficial ao periósteo.

Histiocitose de células de Langerhans: lesão sólida originada do díploe, com destruição assimétrica das tábuas interna e externa.

Suturas e forma do crânio

As suturas aparecem como linhas hipoecogênicas entre placas ósseas hiperecogênicas. A deformidade posterior do crânio no lactente costuma ser postural: plagiocefalia posicional ou deformacional.

Craniossinostose coronal

Menina de 3 meses com plagiocefalia anterior. Imagem coronal com transdutor linear mostra fusão da sutura coronal direita: craniossinostose coronal (seta); comparada à sutura pérvia normal do lado esquerdo (seta tracejada).

Fonte: Gupta N et al. Can Assoc Radiol J 2025;76(3):519–533, Fig. 3. CC BY-NC 4.0. Ver artigo

craniossinostose Fusão prematura de uma ou mais suturas, sindrômica ou não, vista como ausência da falha hipoecogênica da sutura. A mais acometida é a sagital, e o tratamento é frequentemente cirúrgico.

Espaço extra-axial e hemorragias

o discriminador que resolve a maioria dos casos Hemorragia extradural e subdural apagam os sulcos.
A hemorragia subpial alarga o sulco, e, quando pequena, isso é difícil de separar de um córtex ecogênico.

Hemorragia	Achados
Extradural (EDH)	Rara. Costuma vir de parto a fórceps, com efeito de massa, com ou sem fratura craniana.
Subdural (SDH)	Tipicamente de parto traumático. Coleção extra-axial focal que desloca a aracnoide hiperecogênica. Não tem vasos atravessando e pode ter efeito de massa.
Subaracnóidea (SAH)	Difícil de ver ao ultrassom porque em geral não faz efeito de massa. Suspeita-se por sulcos ecogênicos espessados e espaço liquórico extra-axial proeminente com ecos internos.
Subpial (SPH)	Cerca de 15% das hemorragias perinatais. Ecogenicidade giriforme com alargamento sulcal característico. As maiores mostram aspecto em yin-yang.

Coleções subdurais

Fonte: Gupta N et al. Can Assoc Radiol J 2025;76(3):519–533, Fig. 4. CC BY-NC 4.0. Ver artigo

Hemorragia subpial

Prematuro de 2 dias, exame de rastreio. Imagem coronal com transdutor linear mostra ecogenicidade mista giriforme extra-axial temporal inferior bilateral causando alargamento sulcal (setas). A hemorragia subpial maior, à direita, mostra o aspecto em yin-yang (detalhe no canto superior).

Fonte: Gupta N et al. Can Assoc Radiol J 2025;76(3):519–533, Fig. 5. CC BY-NC 4.0. Ver artigo

＋ complemento · o papel do Doppler aqui A distinção entre BESS e coleção subdural é uma das perguntas mais frequentes do exame, e o Doppler resolve: no BESS há veias corticais atravessando o espaço alargado; na coleção subdural, não. As veias em ponte são avaliadas no plano coronal.

Hemorragia da matriz germinativa

A matriz germinativa tem vasos frágeis, sensíveis a oscilações de pressão arterial sistêmica e de oxigenação. O rastreio é essencial nos nascidos antes de 30 semanas e nos de extremo baixo peso.

a graduação Grau 1: confinada à matriz germinativa.
Grau 2: estende-se ao ventrículo lateral sem dilatação.
Grau 3: grau 2 com dilatação ventricular, com largura do corno anterior maior que 6 mm no exame inicial.

o infarto hemorrágico periventricular não é “grau 4” O infarto hemorrágico periventricular (PVHI) é tratado como entidade à parte, não como um quarto grau. É uma lesão isquêmica do tecido adjacente à hemorragia, por dano às veias subependimárias terminais, e ocorre em cerca de 5% dos casos.

Tem alto risco de sequela neurológica, e o laudo precisa dizer três coisas: se é unilateral ou bilateral, qual a extensão, e se há desvio de linha média.

Graus de hemorragia da matriz germinativa

Parassagital com transdutor linear: foco ecogênico no sulco caudotalâmico, grau 1.

Coronal: foco ecogênico no sulco caudotalâmico esquerdo e no corno temporal direito, grau 2.

Coronal: sangramento caudotalâmico direito com extensão aos cornos frontal e temporal e discreto aumento ventricular, grau 3.

Coronal com transdutor convexo: hemorragias bilaterais da matriz germinativa com extensão ventricular e infarto hemorrágico periventricular à esquerda (seta).

Fonte: Gupta N et al. Can Assoc Radiol J 2025;76(3):519–533, Fig. 7. CC BY-NC 4.0. Ver artigo

hemorragia cerebelar Rara, porém mais frequente em peso de nascimento abaixo de 750 g, parto traumático e ECMO (oxigenação por membrana extracorpórea). Acomete as zonas germinativas cerebelares: camada granular externa e subependimária. Exige a janela mastóidea para ser detectada.

Encefalopatia hipóxico-isquêmica

por que a idade gestacional decide o padrão As áreas de fronteira vascular são diferentes no prematuro e no termo, porque a mielinização e a maturação cerebrovascular ainda estão em curso. É isso que determina onde a lesão aparece.

Tipo	Regiões acometidas	Achados de imagem
HMG-HPIV (hemorragia da matriz germinativa e peri-intraventricular)	Matriz germinativa e ventrículos	Hemorragia ± aumento ventricular; infarto hemorrágico periventricular
Leucomalácia periventricular	Substância branca periventricular	Hiperecogenicidade periventricular e formação de cistos (após 2 semanas)
EHI (encefalopatia hipóxico-isquêmica) grave do prematuro	Tálamo, globo pálido, hipocampo, tronco dorsal, cerebelo	Ecogenicidade talâmica aumentada, com relativa preservação dos núcleos da base
EHI leve a moderada do termo	Substância branca córtico-subcortical	Ecogenicidade córtico-subcortical em território de fronteira e apagamento sulcal
EHI grave do termo	Putame, corpo geniculado lateral, caudado e córtex perirrolândico	Apagamento sulcal, perda da diferenciação córtico-subcortical, ventrículos em fenda

Encefalopatia hipóxico-isquêmica leve do prematuro

Prematuro de 5 dias com EHI leve. Imagem coronal com transdutor linear mostra ecogenicidade assimétrica aumentada da substância branca periventricular bilateral, confirmada em RM de seguimento.

Fonte: Gupta N et al. Can Assoc Radiol J 2025;76(3):519–533, Fig. 8. CC BY-NC 4.0. Ver artigo

Encefalopatia hipóxico-isquêmica grave do prematuro

Recém-nascido com trabalho de parto prolongado e EHI grave do prematuro. Imagem coronal com transdutor linear mostra ecogenicidade difusamente aumentada da substância branca profunda e periventricular e da região ganglio-talâmica bilateral (estrelas), com apagamento dos sulcos e dos ventrículos.

Fonte: Gupta N et al. Can Assoc Radiol J 2025;76(3):519–533, Fig. 9. CC BY-NC 4.0. Ver artigo

Encefalopatia hipóxico-isquêmica grave no recém-nascido a termo

Recém-nascido a termo com EHI grave. Imagem coronal com transdutor convexo mostra ecogenicidade difusamente aumentada do parênquima visualizado, com ventrículos em fenda e apagamento dos espaços sulcais.

Fonte: Gupta N et al. Can Assoc Radiol J 2025;76(3):519–533, Fig. 10. CC BY-NC 4.0. Ver artigo

leucomalácia periventricular Lesão de instalação lenta. Aparece por volta de 7 a 10 dias como hiperecogenicidade frontoparietal periventricular maior que a do plexo coroide.

A forma cística é mais grave e costuma ser perceptível após 2 a 3 semanas. Associa-se a comprometimento do desenvolvimento a longo prazo, incluindo paralisia cerebral.

A leucomalácia deve ser avaliada por ressonância na idade corrigida ao termo, que é o que prediz desfecho neurológico.

hiperecogenicidade periventricular no bebê a termo Com ou sem hemorragia, em recém-nascido a termo, ela deve levantar outras causas: mutação de COL4A (genes do colágeno tipo IV) e doenças metabólicas.

AVC neonatal e trombose venosa

AVC arterial isquêmico É o tipo predominante no período neonatal, mais comum no território da artéria cerebral média. Fatores de risco: trauma de parto, distúrbios de coagulação, cardiopatia congênita, vasoespasmo por infecção perinatal, desidratação e uso materno de cocaína.

Ao ultrassom: ecogenicidade focal aumentada, perda da diferenciação córtico-subcortical, apagamento sulcal e hiperemia periférica (perfusão de luxo). Com a evolução, vira encefalomalácia com perda volumétrica.

A sensibilidade é limitada e o quadro costuma ser assintomático: o exame pode ser normal na fase aguda.

Infarto isquêmico neonatal

Recém-nascido a termo de 2 dias, com trombo arterial em membro superior esquerdo, submetido a ultrassom de crânio antes de iniciar heparina. Imagem coronal com transdutor linear mostra núcleos da base esquerdos hiperecogênicos e volumosos (estrela), suspeitos de infarto isquêmico neonatal, confirmado por ressonância.

Fonte: Gupta N et al. Can Assoc Radiol J 2025;76(3):519–533, Fig. 11. CC BY-NC 4.0. Ver artigo

trombose de seio venoso Ocorre em contexto de lesão perinatal, infecção e estados de hipercoagulabilidade. O Doppler identifica trombo e ausência de fluxo, muitas vezes com parênquima ecogênico e hemorragia associada.

A topografia denuncia o seio: acometimento talâmico associa-se a trombose do seio reto e da veia de Galeno; a trombose do seio sagital superior costuma envolver o córtex parassagital bilateral e a substância branca subcortical.

o falso trombo A porção anterior do seio sagital superior pode ser hipoplásica e não deve ser confundida com trombo. Fluxo reduzido no seio também simula trombose, sobretudo em neonatos em hipotermia terapêutica ou em ECMO: a análise espectral desfaz a dúvida.

Infecções

As infecções congênitas do grupo TORCH (toxoplasmose, outras infecções, rubéola, citomegalovírus e herpes) produzem um espectro reconhecível: calcificações intracranianas, malformações corticais, disgenesia cerebral e cerebelar, agenesia calosa, cistos germinolíticos, alterações císticas da substância branca, ventriculomegalia, microcefalia e vasculopatia lenticuloestriada.

Agente	Marca própria
Citomegalovírus	A mais comum. Exposição precoce, antes de 20 a 24 semanas, leva a alterações graves e microcefalia; mais tarde, quadro mais brando: calcificações periventriculares, alterações da substância branca, malformações corticais e cistos.
Toxoplasmose	A segunda mais comum. Ventriculomegalia e calcificações de distribuição aleatória.
Zika	Microcefalia grave e malformações corticais profundas.

Infecção congênita por CMV

Fonte: Gupta N et al. Can Assoc Radiol J 2025;76(3):519–533, Fig. 12. CC BY-NC 4.0. Ver artigo

infecções adquiridas Raras, mas graves. As bacterianas mais comuns são estreptococo do grupo B, E. coli, H. influenzae e Listeria.

Ao ultrassom: meninges espessadas e ecogênicas, ecos flutuantes ou coleções no espaço extra-axial, edema cerebral e ventriculomegalia.

As virais (sobretudo o herpes neonatal) acometem substância cinzenta e branca e podem levar a necrose extensa e multifocal, evoluindo para encefalomalácia multicística.

Meningite por H. influenzae

Fonte: Gupta N et al. Can Assoc Radiol J 2025;76(3):519–533, Fig. 13. CC BY-NC 4.0. Ver artigo

o cisto no sulco caudotalâmico do bebê a termo No prematuro, o cisto subependimário do sulco caudotalâmico costuma ser hemorragia de matriz germinativa em evolução. No bebê a termo, o mesmo achado deve levantar cisto germinolítico, associado a infecção congênita, doença metabólica e condição genética.

Malformações congênitas

o limite do método As malformações congênitas são raras e quase sempre exigem ressonância para caracterização completa. A sensibilidade do ultrassom é variável: ele levanta a suspeita, raramente a fecha.

Supratentoriais

corpo caloso e septo pelúcido Agenesia ou disgenesia do corpo caloso: cornos frontais muito separados, colpocefalia e terceiro ventrículo elevado. No sagital, o giro pericaloso é mal visualizado e a artéria cerebral anterior tem trajeto anômalo.

Ausência do septo pelúcido: isolada, ou por segmentação prosencefálica anormal, e aí, holoprosencefalia. Associa-se a síndromes como Aicardi, Apert e Kallmann.

Agenesia do corpo caloso com ausência do septo pelúcido

Imagem coronal com transdutor linear mostra ausência do septo pelúcido e agenesia do corpo caloso, com ventrículos laterais de orientação paralela: aspecto em “chifre viking” (setas), e terceiro ventrículo proeminente e alto (estrela).

Fonte: Gupta N et al. Can Assoc Radiol J 2025;76(3):519–533, Fig. 14. CC BY-NC 4.0. Ver artigo

septo não visualizado nem sempre é malformação Raramente, a não visualização do septo pelúcido decorre de destruição secundária, como se vê na hidrocefalia grave e na hidranencefalia.

Distúrbios de migração neuronal: polimicrogiria, esquizencefalia de lábio aberto, heterotopia de substância cinzenta e displasia cortical focal. São difíceis pelo ultrassom, por serem periféricos e pela maturação cerebral em curso, mas devem ser suspeitados diante de padrão assimétrico de giração e sulcação.

Infratentoriais

fossa posterior grande × pequena Dandy-Walker: fossa posterior grande, com formação cística, vérmis hipoplásico e tórcula elevada. Frequentemente com hidrocefalia.
Cisto da bolsa de Blake: falha de fenestração do forame de Magendie, com vérmis normal, porém rodado, o que o separa do Dandy-Walker.

Chiari II: fossa posterior pequena, espaço retrocerebelar apagado e herniação tonsilar. Costuma vir com mielomeningocele, hoje tratada no pré-natal; nos casos não tratados, o sinal da banana, do cerebelo envolvendo o tronco.

Tumores

Raros no período perinatal e de mau prognóstico. A maioria é supratentorial: teratomas, astrocitomas, papilomas de plexo coroide e ependimomas. Ao ultrassom, massas heterogêneas que desorganizam a anatomia. O teratoma é o mais comum, geralmente grande, mediano e heterogêneo, podendo substituir parte significativa do encéfalo. Hamartoma hipotalâmico e malformações vasculares podem imitar tumor: a diferenciação exige mais de um método.

Ventrículos, hidrocefalia e dilatação pós-hemorrágica

a medida que importa A largura do corno anterior é a medida mais sensível para detectar ventriculomegalia. Ela e o índice ventricular são medidos no nível do forame de Monro, no plano coronal médio.

Grau	Largura do corno anterior	Índice ventricular
Leve	3 a 5 mm
Moderada	6 a 10 mm	Acima do percentil 97
Grave	Acima de 10 mm	Acima do percentil 97 mais 4 mm

a regra de qual ventrículo medir Após a primeira semana de vida, use o maior ventrículo para graduar a dilatação pós-hemorrágica.

A dilatação pós-hemorrágica vem de obstrução do sistema ventricular ou de resposta inflamatória (ventriculite, aracnoidite) secundária à hemorragia. É vista sobretudo em prematuros com hemorragia de alto grau. A hidrocefalia pode ser obstrutiva, não obstrutiva, ou ex vacuo, por perda de volume parenquimatoso; estágios avançados podem mostrar fenestração do septo pelúcido.

cistos ventriculares e periventriculares Reconhecidos pela localização. No sulco caudotalâmico: cistos subependimários de hemorragia de matriz germinativa em evolução, e cistos germinolíticos. Na região do terceiro ventrículo posterior: cavum do velum interpositum, cistos da glândula pineal e cistos aracnoides.

Doppler: os números

o índice de resistividade da ACA muda com a idade No prematuro, o IR (índice de resistividade) é fisiologicamente alto, até 0,90, por baixa velocidade diastólica intracerebral.
No termo, pode chegar a 0,65, refletindo a melhora do fluxo diastólico na transição fisiológica.

Ou seja: o mesmo número significa coisas diferentes em idades diferentes.

Achado ao Doppler da ACA	O que sugere
IR elevado, com ou sem reversão do fluxo diastólico	Shunt esquerda-direita significativo: PCA (persistência do canal arterial) grande, ou hipertensão intracraniana (hidrocefalia, edema cerebral)
IR reduzido com velocidades diastólicas elevadas	Encefalopatia hipóxico-isquêmica
IR abaixo de 0,55	Correlaciona-se com mau desfecho neurológico

cuidado com a cardiopatia O IR da ACA (artéria cerebral anterior) precisa ser avaliado com cautela na cardiopatia, por causa da variabilidade do fluxo diastólico final. Malformações arteriovenosas intracranianas mostram padrão espectral irregular e bifásico.

Excesso de pressão do transdutor sobre a fontanela anterior falseia o Doppler: a aquisição exige pressão mínima.

Malformação aneurismática da veia de Galeno

Menina de 1 dia, nascida com 30 semanas e 6 dias. Imagem sagital com transdutor linear mostra veia de Galeno alargada: malformação aneurismática da veia de Galeno.

Fonte: Gupta N et al. Can Assoc Radiol J 2025;76(3):519–533, Fig. 15. CC BY-NC 4.0. Ver artigo

malformação da veia de Galeno Massa vascular pulsátil posterossuperior ao terceiro ventrículo é o achado característico, por arterialização da veia prosencefálica a partir de múltiplos alimentadores arteriais.

Doppler transcraniano na anemia falciforme

os três limiares Rastreio a partir dos 2 anos, anual. Mede-se a velocidade média máxima tempo-ajustada (TAMMV) na artéria cerebral média e na carótida interna:

Normal (abaixo de 170 cm/s).
Condicional (170 a 199 cm/s): risco moderado; repetir a cada 3 a 6 meses.
Anormal (200 cm/s ou mais): risco significativo de AVC isquêmico, indicação de transfusão crônica profilática.

Criança com declínio cognitivo e Doppler normal deve ir para ressonância.

ECMO e hipotermia terapêutica

Em ECMO, o risco de hemorragia intracraniana é alto pela anticoagulação, agravado por prematuridade e congestão venosa cerebral. A monitorização é diária, sobretudo nos primeiros 7 dias, procurando sangramento, infartos embólicos e trombose de seio venoso.

Na hipotermia terapêutica, o ultrassom tem dois papéis: antes de iniciar, excluir hemorragia intracraniana, que contraindica o resfriamento; e, durante, monitorar a hemodinâmica cerebral pelos índices de resistividade, acompanhando a evolução da lesão.

Pontos de prova: alto rendimento

Rastreio do prematuro ≤ 31s6d	Neurossonografia de rotina aos 4 a 7 dias.
HPIV grau ≥ 2	Repetir a cada 7 a 10 dias; se houver dilatação pós-hemorrágica, ao menos semanal.
Exame corrigido ao termo	Todo nascido < 26 semanas; e de 26s0d a 31s6d com fator de risco ou anormalidade prévia moderada-grave.
Prematuro 32s0d–36s6d	Com fator de risco: 4–7 dias, repetir em 4–6 semanas se alterado. Exame ao termo não é rotina.
Janela crítica da hemorragia	Primeiros 3 a 4 dias de vida.
Planos padronizados	7 coronais (C1–C7) e 7 sagitais (S1–S7) pela fontanela anterior.
Transdutores	5 a 18 MHz: phased array, convexo e linear.
HMG-HPIV grau 1	Confinada à matriz germinativa.
HMG-HPIV grau 2	Extensão ao ventrículo sem dilatação.
HMG-HPIV grau 3	Extensão ventricular com dilatação: corno anterior > 6 mm.
Infarto hemorrágico periventricular	Entidade à parte, não “grau 4”. ~5% dos casos, por dano às veias subependimárias terminais.
Hemorragia cerebelar	Peso < 750 g, parto traumático, ECMO. Exige janela mastóidea.
Leucomalácia periventricular	Hiperecogenicidade aos 7–10 dias, maior que a do plexo coroide; forma cística após 2–3 semanas.
Confirmação em dois planos	Obrigatória para leucomalácia: a ecogenicidade periatrial pode ser anisotropia.
EHI grave do prematuro	Tálamo, globo pálido, hipocampo, tronco dorsal e cerebelo, com relativa preservação dos núcleos da base.
EHI grave do termo	Putame, geniculado lateral, caudado e córtex perirrolândico; ventrículos em fenda.
IR da ACA: prematuro × termo	Prematuro até 0,90; termo pode chegar a 0,65.
IR < 0,55	Correlaciona-se com mau desfecho neurológico.
IR alto ± reversão diastólica	PCA grande (shunt E-D, da esquerda para a direita) ou hipertensão intracraniana.
PHVD (dilatação ventricular pós-hemorrágica): largura do corno anterior	Leve 3–5 mm · moderada 6–10 mm · grave > 10 mm.
PHVD: índice ventricular	Moderada: > p97. Grave: > p97 + 4 mm.
Qual ventrículo medir	Após a 1ª semana, o maior.
BESS	Inter-hemisférico > 6 mm, macrocefalia, vasos atravessando, sem achatamento giral. Resolve até os 2 anos.
Mega cisterna magna	Líquido retrocerebelar > 10 mm, sem efeito de massa.
Vasculopatia lenticuloestriada	1–2 estrias = variante. ≥ 3 estrias = hipóxia, infecção congênita, genético.
Coleções do escalpo	Cefaloematoma não cruza sutura; subgaleal e caput cruzam.
Hemorragia subgaleal	Pode estender-se ao pescoço e associar-se a fratura: procurar em perda sanguínea inexplicada.
Apaga × alarga o sulco	EDH e SDH apagam; a subpial alarga o sulco. Subpial ≈ 15% das hemorragias perinatais, aspecto em yin-yang.
BESS × subdural	No BESS há veias corticais atravessando; na subdural, não.
Áreas sem plexo coroide	Corno frontal anterior ao forame de Monro e corno occipital posterior ao sulco calcarino: ecogenicidade ali é hemorragia.
Cisto caudotalâmico no termo	Levanta cisto germinolítico: infecção congênita, metabólica, genética.
Infecção congênita mais comum	CMV; antes de 20–24 semanas, quadro grave com microcefalia.
Toxoplasmose	Ventriculomegalia e calcificações de distribuição aleatória.
Dandy-Walker × Blake	Dandy-Walker: vérmis hipoplásico e tórcula elevada. Blake: vérmis normal, porém rodado.
Agenesia de corpo caloso	Cornos frontais separados, colpocefalia, terceiro ventrículo elevado, trajeto anômalo da ACA.
Doppler transcraniano na falciforme	Normal < 170 · condicional 170–199 · anormal ≥ 200 cm/s → transfusão crônica. Rastreio anual a partir dos 2 anos.
Hipotermia terapêutica	Ultrassom antes de resfriar: hemorragia intracraniana contraindica.
Seio sagital superior	A porção anterior pode ser hipoplásica: não confundir com trombo.

Armadilhas e erros comuns

De técnica

Não usar a janela mastóidea: perde hemorragia cerebelar e a causa de hidrocefalia.
Fazer o exame sem Doppler colorido: ele é parte obrigatória do rastreio.
Pressionar a fontanela com o transdutor e falsear o Doppler.
Deixar de confirmar hiperecogenicidade periventricular em plano ortogonal.
Não ajustar profundidade e ganho: a parte posterior do encéfalo fica subavaliada.

De interpretação

Chamar de “grau 4” o infarto hemorrágico periventricular: ele é entidade à parte.
Ler ecogenicidade peritrigonal do prematuro como leucomalácia.
Ler falta de sulcos no extremo prematuro como malformação cortical, e deixar passar o cérebro liso no termo, que é o achado que importa.
Aplicar o IR do termo ao prematuro, ou vice-versa.
Confundir BESS com coleção subdural sem olhar as veias atravessando.
Interpretar fluxo reduzido no seio sagital superior como trombose em bebê em hipotermia ou ECMO.
Concluir AVC afastado por exame agudo normal: a sensibilidade é limitada.
Tratar cisto do sulco caudotalâmico no bebê a termo como sequela de hemorragia.

Questões

uma passada rápida no que o caderno cobraQuestão 1 / 6

Questão 1

Prematuro de 27 semanas, rastreio no quinto dia. Há hemorragia da matriz germinativa com extensão ventricular bilateral e, à esquerda, área ecogênica no parênquima periventricular adjacente. Como classificar e o que o laudo precisa dizer?

O infarto hemorrágico periventricular deixou de ser tratado como “grau 4”. Ele é uma lesão isquêmica do parênquima adjacente, por dano às veias subependimárias terminais, e ocorre em cerca de 5% dos casos. Como tem alto risco de sequela, o laudo precisa caracterizá-lo: lateralidade, extensão e desvio de linha média. A escala propriamente dita vai até grau 3: matriz germinativa (1), extensão ventricular sem dilatação (2), com dilatação e corno anterior acima de 6 mm (3).

↑revisar esta parte do caderno · Hemorragia da matriz germinativa

Questão 2

Recém-nascido a termo com encefalopatia. O índice de resistividade da artéria cerebral anterior, medido no joelho do corpo caloso, é de 0,50. Como interpretar?

O índice de resistividade da ACA muda com a idade gestacional: no prematuro é fisiologicamente alto, até 0,90, pela baixa velocidade diastólica; no termo pode chegar a 0,65, refletindo a melhora do fluxo diastólico. Um valor baixo com velocidades diastólicas elevadas é o padrão da encefalopatia hipóxico-isquêmica, e abaixo de 0,55 correlaciona-se com mau desfecho neurológico. O oposto (índice elevado, com ou sem reversão diastólica) aponta shunt esquerda-direita, como um canal arterial grande, ou hipertensão intracraniana. E há uma ressalva: na cardiopatia, o índice deve ser lido com cautela, pela variabilidade do fluxo diastólico final.

↑revisar esta parte do caderno · Doppler: os números

Questão 3

Lactente de 7 meses com macrocefalia. Há alargamento simétrico dos espaços extra-axiais frontais e parietais, com largura inter-hemisférica de 7 mm. O líquido acompanha o contorno dos giros e o Doppler mostra veias corticais atravessando o espaço alargado. Qual a conduta?

Os quatro elementos do caso descrevem o aumento benigno do espaço subaracnóideo: alargamento simétrico frontal e parietal, largura inter-hemisférica acima de 6 mm em lactente macrocefálico, líquido acompanhando o contorno giral e (o dado que fecha) veias corticais subaracnóideas atravessando o espaço. Também não há achatamento dos giros. É justamente a presença dessas veias que separa a variante da coleção subdural, onde elas não atravessam. A resolução é espontânea, até os 2 anos.

↑revisar esta parte do caderno · Variantes normais

Questão 4

Prematuro nascido com 29 semanas, sem intercorrências, rastreio inicial normal. Está indicada neurossonografia corrigida à idade do termo?

A recomendação separa dois grupos. Todo nascido antes de 26 semanas faz o exame corrigido ao termo. Entre 26s0d e 31s6d, só faz quem tiver fator de risco adicional ou anormalidade prévia moderada a grave: hemorragia intraventricular de grau 3 ou maior, dilatação ventricular pós-hemorrágica, ou leucomalácia periventricular cística. Um prematuro de 29 semanas com rastreio normal e sem intercorrências não se encaixa. Para os prematuros tardios e moderados, de 32s0d a 36s6d, o exame ao termo não é rotina em nenhuma circunstância.

↑revisar esta parte do caderno · Quando fazer e quando repetir

Questão 5

Recém-nascido de 2 dias. Há ecogenicidade giriforme extra-axial temporal inferior, com alargamento dos sulcos na região acometida, e a maior das lesões mostra aspecto em duas camadas de ecogenicidade diferente. Qual a hipótese?

O discriminador topográfico é o comportamento do sulco: hemorragia extradural e subdural apagam os sulcos; a subpial os alarga. Somado à ecogenicidade giriforme e ao aspecto em yin-yang das lesões maiores, o quadro é de hemorragia subpial, que responde por cerca de 15% das hemorragias perinatais. Quando pequena, ela é difícil de separar de um córtex ecogênico. A subaracnóidea é justamente a que costuma escapar ao ultrassom, por não fazer efeito de massa.

↑revisar esta parte do caderno · Espaço extra-axial e hemorragias

Questão 6

Prematuro com hipóxia perinatal grave. O ultrassom mostra ecogenicidade aumentada da região talâmica com preservação relativa dos núcleos da base. Esse padrão é típico de qual situação?

As áreas de fronteira vascular diferem entre prematuro e termo, porque a mielinização e a maturação cerebrovascular ainda estão em curso, e é isso que define onde a lesão aparece. Na EHI grave do prematuro, as regiões acometidas são tálamo, globo pálido, hipocampo, tronco dorsal e cerebelo, com preservação relativa dos núcleos da base. No termo grave, o alvo é outro: putame, corpo geniculado lateral, caudado e córtex perirrolândico, com apagamento sulcal, perda da diferenciação córtico-subcortical e ventrículos em fenda. Na forma leve a moderada do termo, a lesão é córtico-subcortical em território de fronteira. Vale a ressalva: acometimento talâmico também aparece na trombose do seio reto e da veia de Galeno, mas aí há trombo ao Doppler.

↑revisar esta parte do caderno · Encefalopatia hipóxico-isquêmica

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Fonte:
Gupta N, Hiremath SB, Gauthier I, Wilson N, Miller E. Pediatric Neurosonography: Comprehensive Review and Systematic Approach. Canadian Association of Radiologists Journal. 2025;76(3):519–533. DOI: 10.1177/08465371241308849.

Os intervalos de rastreio reproduzem a declaração de posição da Canadian Paediatric Society sobre imagem de rotina do encéfalo do prematuro, e as indicações seguem os parâmetros de prática do American Institute of Ultrasound in Medicine, ambos citados na fonte. Blocos marcados com ＋ complemento são acréscimos do autor, além do texto da fonte.