Transversal · Segurança em contraste

Contrastes Iodados e Paramagnéticos

ACR Committee on Drugs and Contrast Media. ACR Manual on Contrast Media, edição 2026. American College of Radiology. Atualizações incorporadas: aquecimento de contraste (2026), FSN (2025), amamentação e contraste GI (2024), ferumoxitol em pediatria (2024).

Panorama: as três famílias de contraste

O manual do ACR (American College of Radiology) organiza o assunto por classe de contraste, e essa divisão é o esqueleto do raciocínio: o iodado (TC, angiografia, estudos GI (gastrointestinais)), o baseado em gadolínio (GBCA, os “paramagnéticos”) e o microbolha para ultrassom. Um princípio central atravessa tudo: não há reatividade cruzada entre classes. Reação prévia ao gadolínio não prediz reação ao iodado, e vice-versa, mais do que qualquer outra alergia não relacionada.

Classe	Onde entra	Risco dominante	Ponto crítico
Iodado (ICM)	TC, angiografia, uro/GI	Reação alérgica-like e fisiológica; LRA (lesão renal aguda) pós-contraste	Osmolalidade e ionicidade determinam o perfil de eventos
Gadolínio (GBCA)	RM	Fibrose sistêmica nefrogênica (FSN); reações agudas raras	Estabilidade do quelato → grupos I, II e III do ACR
Microbolhas (CEUS, contrast-enhanced ultrasound)	Ecocardiograma, fígado, refluxo vesicoureteral	Reação grave em 0,01%	Contraindicado por via intra-arterial

＋ complemento Química do contraste iodado: o que a nomenclatura significa. Todo contraste iodado deriva do anel benzênico tri-iodado. Duas variáveis definem a família:

Iônico × não iônico: o iônico se dissocia em solução, dobrando o número de partículas e a osmolalidade.
Monômero × dímero: o dímero carrega dois anéis (mais iodo por partícula), reduzindo a osmolalidade mas aumentando a viscosidade.

Daí saem as três gerações: HOCM (alta osmolalidade, iônico monomérico: praticamente abandonado por via intravascular), LOCM (baixa osmolalidade, não iônico monomérico: o padrão atual: iohexol, iopamidol, ioversol, iopromida) e IOCM (isosmolar, não iônico dimérico: iodixanol). O manual registra que o LOCM não iônico monomérico é o que menos libera histamina de basófilos e o que menos causa reações fisiológicas. Em angiografia periférica, o IOCM provoca menos vasoespasmo e menos desconforto.

＋ complemento Gadolínio: linear × macrocíclico. O íon Gd³⁺ livre é tóxico; a segurança depende de quão firmemente o quelato o retém. Quelatos macrocíclicos aprisionam o íon numa gaiola pré-formada e têm estabilidade cinética muito maior que os lineares. Essa é a base física por trás da classificação em grupos do ACR: os três agentes do grupo I são lineares.

Seleção do paciente: o que é e o que não é fator de risco

Boa parte das condutas defensivas do dia a dia não tem respaldo. O manual é explícito ao listar situações em que não se deve restringir contraste nem pré-medicar apenas por causa daquele achado.

Situação	Conduta ACR
Alergia a frutos do mar	Não é fator de risco: Pacientes com alergia a frutos do mar ou a povidona-iodo (Betadine®) não têm risco maior que o de qualquer outro alérgico. Mito consagrado, e cobrado em prova.
Alergias não relacionadas	Aumentam o risco em 2–3×, mas o aumento é modesto: não justificam restrição nem pré-medicação isolada.
Asma	Aumenta a chance de reação alérgica-like, mas isoladamente não indica pré-medicação.
Betabloqueador	Não suspender, não pré-medicar apenas por isso.
Anemia/traço falciforme	Sem evidência de crise falcêmica com contraste moderno.
Feocromocitoma	Sem evidência de crise hipertensiva com contraste IV (intravenoso) moderno. Injeção direta em artéria adrenal/renal não foi estudada.
Miastenia gravis	Não pré-medicar. Um estudo retrospectivo associou o iodado IV a exacerbação aguda em ~6% (vs 1% sem contraste). Permanece controverso se é contraindicação relativa.
Hipertireoidismo	Tireotoxicose pós-contraste é rara; não pré-medicar. Duas exceções: (1) tempestade tireoidiana: evitar iodado; (2) programação de iodoterapia ou cintilografia com radioiodo: respeitar o washout.
Função tireoidiana normal	O iodado não altera provas de função tireoidiana. Dose única na gestante não afeta a tireoide neonatal.

washout do iodo Antes de iodoterapia ou imagem com radioiodo, o manual sugere aguardar idealmente 3–4 semanas no hipertireoidismo e 6 semanas no hipotireoidismo após exposição ao contraste iodado.

o que realmente conta O único preditor forte de reação alérgica-like é reação prévia alérgica-like ao contraste da mesma classe. É esse dado (e não a lista de alergias do paciente) que muda a conduta.

Teste cutâneo prévio

Teste intradérmico com contraste não é útil para prever reação e não deve ser usado como triagem.

＋ complemento Por que não é alergia clássica: Cerca de 90% das reações imediatas decorrem de liberação direta de histamina por basófilos e eosinófilos, sem IgE (imunoglobulina E) identificável na maioria dos casos. Isso explica o fato aparentemente paradoxal de um paciente ter reação grave na primeira exposição: não é necessária sensibilização prévia.

Pré-medicação

Regimes

Regime	Esquema	Observação
Eletivo oral: prednisona	Prednisona 50 mg VO (via oral) a 13 h, 7 h e 1 h antes + difenidramina 50 mg VO/IM (intramuscular)/IV 1 h antes	Regime clássico de 13 horas
Eletivo oral: metilprednisolona	Metilprednisolona 32 mg VO a 12 h e 2 h antes ± difenidramina 50 mg	Considerado equivalente; a difenidramina aqui é opcional (diferença histórica, não baseada em evidência)
Se não tolera VO	Hidrocortisona 200 mg IV substituindo cada dose de prednisona
Acelerado IV: 1ª opção	Metilprednisolona 40 mg IV ou hidrocortisona 200 mg IV imediatamente e a cada 4 h até o contraste + difenidramina 50 mg IV 1 h antes	Duração habitual 4–5 h. Única opção acelerada com suporte na literatura
Acelerado IV: 2ª opção	Dexametasona 7,5 mg IV imediatamente e a cada 4 h até o contraste + difenidramina 50 mg IV 1 h antes	Útil se alergia à metilprednisolona
Acelerado IV: 3ª opção	Metilprednisolona 40 mg IV ou hidrocortisona 200 mg IV + difenidramina 50 mg IV, cada um 1 h antes	Sem evidência de eficácia: Só em situação emergencial sem alternativa

⚠ regra de ouro Nenhum regime com duração inferior a 4–5 horas demonstrou eficácia, oral ou venoso. Uma dose isolada 1–2 h antes do exame é conforto psicológico, não profilaxia.

Quando indicar

Oral 12–13 h: considerar em

Ambulatorial com reação prévia alérgica-like ou de tipo desconhecido à mesma classe de contraste
Paciente de PS (pronto-socorro) ou internado, na mesma situação, desde que a espera não atrase a decisão clínica

IV acelerado: considerar em

Ambulatorial com reação prévia que chegou sem pré-medicação e cujo exame não pode ser remarcado
Paciente de PS ou internado em que as 12–13 h atrasariam o cuidado

⚠ armadilha Não se pré-medica de rotina por alergia a frutos do mar, asma, alergia sazonal, múltiplas alergias alimentares/medicamentosas ou reação prévia a contraste de outra classe (gadolínio → iodado).

Riscos e limites da pré-medicação

Diretos, pequenos: leucocitose transitória, hiperglicemia por 24–48 h (não diabéticos +20–80 mg/dL; diabéticos +100–150 mg/dL), sonolência pela difenidramina.
Indireto, grande: o atraso. Em coorte de 2.829 pacientes, a pré-medicação oral de 13 h em internados de alto risco aumentou o tempo até a TC (mediana +25 h), o tempo de internação (+25 h), a taxa de infecção hospitalar e o custo.
NNT (número necessário para tratar): 69 para evitar uma reação de qualquer gravidade; 569 para uma reação grave; estimativa de 50.000 para uma reação fatal.

Reação breakthrough

É a reação alérgica-like que ocorre apesar da pré-medicação. Reação fisiológica não conta como breakthrough.

números que caem em prova

Taxa de breakthrough em pré-medicados por reação prévia: 2,1% (3–4× a taxa da população geral).
Em pré-medicados por outra indicação: próxima de 0%.
Em ~81% dos casos, a gravidade do breakthrough é semelhante à da reação índice.
Reação índice leve → risco <1% de breakthrough grave.
~88% das injeções subsequentes em quem já teve breakthrough não repetem o evento.

Consequência prática: quem teve breakthrough moderado ou grave é o paciente de maior risco futuro. Reação grave prévia é contraindicação relativa ao mesmo tipo de contraste.

Reações agudas: classificar antes de tratar

A primeira decisão diante de uma reação não é qual droga usar: é de que tipo ela é. Alérgica-like e fisiológica têm mecanismos, tratamentos e consequências futuras diferentes: só a primeira gera indicação de pré-medicação em exames futuros.

	Alérgica-like (anafilactoide)	Fisiológica
Mecanismo	Liberação direta de histamina por basófilos/mastócitos; complemento, cininas. IgE raramente envolvida	Quimiotoxicidade direta, osmotoxicidade, ligação de cálcio
Relação com a dose	Independente da dose acima de um limiar desconhecido	Frequentemente dose e concentração dependente
Quadro típico	Urticária, eritema difuso, broncoespasmo, edema laríngeo, hipotensão com taquicardia	Náusea/vômito, calor, gosto metálico, hipotensão com bradicardia (vasovagal), arritmia, convulsão, edema pulmonar
Pré-medicação futura	Sim, pode ser indicada	Não

janela temporal A maioria das reações agudas ocorre nos primeiros 20 minutos após a injeção: daí a recomendação de observar o paciente nesse período e de manter o acesso venoso.

＋ complemento O par que decide a conduta na hipotensão: Hipotensão + bradicardia = vasovagal → decúbito, pernas elevadas, volume e, se refratário, atropina. Hipotensão + taquicardia = anafilactoide → volume e adrenalina. Trocar um pelo outro é o erro clássico da emergência de contraste.

Manejo por síndrome: adulto

Quadro	Gravidade	Conduta
Urticária	leve	Em geral sem tratamento. Se sintomática: difenidramina 25–50 mg VO ou fexofenadina 180 mg VO
	moderada	Monitorizar, manter acesso. Difenidramina 25–50 mg VO/IM/IV (IV lenta, 1–2 min) ou fexofenadina 180 mg VO
	grave	Monitorizar, manter acesso, considerar difenidramina 25–50 mg IM/IV
Eritema difuso	normotenso	O₂ 6–10 L/min por máscara; em geral nada além disso
Eritema difuso	hipotenso	SF (soro fisiológico) 0,9% ou Ringer lactato 1.000 mL rápido; se profundo ou refratário, adrenalina
Broncoespasmo	leve	O₂ + β-agonista inalatório (salbutamol) 2 jatos de 90 mcg (180 mcg), até 3 vezes
	moderado	Inalatório + considerar adrenalina IM 0,3 mg ou IV 0,1 mg
	grave	Adrenalina IV 0,1 mg (ou IM 0,3 mg) + β-agonista inalatório (sinergia). Acionar time de emergência
Edema de laringe	sempre	O₂ + adrenalina IV 0,1 mg ou IM 0,3 mg, repetir conforme necessário. Acionar time de emergência
Hipotensão + bradicardia (vasovagal)	se grave	Pernas elevadas ≥60°, O₂, SF 1.000 mL rápido. Se persistir: atropina 0,6–1,0 mg IV, repetir até 3 mg total
Hipotensão + taquicardia (anafilactoide)	grave	Volume rápido + adrenalina. Preferir via IV: no hipotenso a perfusão periférica pode não absorver a dose IM
Edema pulmonar	grave	O₂, elevar cabeceira, furosemida IV. Acionar time de emergência
Convulsão		Proteger o paciente, decúbito lateral, aspirar via aérea, O₂, manter acesso
Ansiedade / pânico		Diagnóstico de exclusão: oximetria e sinais vitais normais, sem manifestações objetivas. Tranquilizar

Cartão de doses: adrenalina

Via	Adulto	Criança
IV (1:10.000 · 0,1 mg/mL)	1 mL = 0,1 mg, lento, em infusão corrente; repetir a cada poucos minutos até 1 mg total	0,1 mL/kg = 0,01 mg/kg; máx. 0,1 mg por dose; repetir a cada 5–15 min até 1 mg
IM (1:1.000 · 1 mg/mL)	0,3 mL = 0,3 mg; repetir a cada 5–15 min até 1 mg total	0,01 mL/kg = 0,01 mg/kg; máx. 0,3 mg; repetir a cada 5–15 min até 1 mg
Autoinjetor	EpiPen® 0,3 mg; até 3 vezes	<30 kg: EpiPen Jr® 0,15 mg · ≥30 kg: EpiPen® 0,3 mg
Parada (PCR)	Seguir ACLS (suporte avançado de vida cardiovascular)	0,01 mg/kg IV (1:10.000) entre ciclos de 2 min; máx. 1 mg

No hipotenso, prefira IV: as extremidades podem não estar perfundidas o bastante para absorver a dose IM. Atropina pediátrica: 0,02 mg/kg IV, dose mínima 0,1 mg, máxima 0,6–1,0 mg por dose. Corticoide não trata a reação aguda; serve apenas para tentar prevenir recorrência tardia (hidrocortisona 5 mg/kg IV, máx. 200 mg; ou metilprednisolona 1 mg/kg IV, máx. 40 mg).

Extravasação

Complicações graves, sobretudo síndrome compartimental, a mais comum delas, e ulceração/necrose cutânea: são muito raras (<<1% das extravasações). A maioria dos casos, mesmo de grande volume, evolui bem.

o ponto principal A indicação de avaliação cirúrgica urgente baseia-se em sinais e sintomas, nunca em um limiar de volume (como 100 ou 150 mL). Grandes volumes raramente causam lesão grave, e volumes pequenos podem causá-la.

Sinais que exigem cirurgia

Dor intensa ou progressiva
Edema progressivo
Perfusão alterada: enchimento capilar lentificado
Alteração da sensibilidade no membro
Piora da amplitude de movimento ativa ou passiva
Ulceração ou bolhas na pele

Fatores de risco

Pacientes que não comunicam bem: idosos, lactentes, rebaixamento de consciência
Circulação alterada: DAOP (doença arterial obstrutiva periférica), vasculopatia diabética, Raynaud, trombose/insuficiência venosa, radioterapia ou esvaziamento axilar prévios
Acessos em mão, punho, pé e tornozelo: evitar quando possível
Cateter de fino calibre (22 G: 2,2% vs 1,0–1,1% em calibres maiores)

Alta do paciente

Liberar apenas após período de observação, com melhora dos sintomas iniciais e sem sintomas novos. Orientar por escrito a procurar atendimento em caso de dor intensa ou progressiva, dormência, formigamento, redução da amplitude de movimento ou ulceração: os sintomas iniciais de uma síndrome compartimental grave podem ser sutis, às vezes apenas parestesia focal.

＋ complemento · atualização 2026 Aquecimento do contraste: O capítulo revisado em 2026 conclui que não há evidência para aquecer rotineiramente agentes iodados de baixa osmolalidade e baixa viscosidade (iopamidol 300, ioversol 300, iohexol 300), seja para reduzir extravasação, seja para reduzir reações. Há evidência inconsistente de benefício nos agentes de alta viscosidade (iopamidol 370, iopromida 370, iohexol 350): insuficiente para recomendar como rotina, mas razoável considerar caso a caso para reduzir a pressão de injeção.

Rim: LRA pós-contraste, metformina e diálise

a distinção que organiza o tema CA-AKI (contrast-associated) é toda LRA que ocorre após o contraste: correlação temporal, sem implicar causa. CI-AKI (contrast-induced) é a fração realmente causada pelo contraste. A literatura antiga confundiu as duas e superestimou muito o risco.

O que o ACR conclui sobre risco

Com eGFR (taxa de filtração glomerular estimada) estável ≥45 mL/min/1,73 m²: o iodado IV não é fator de risco nefrotóxico independente.
Com eGFR 30–44: não nefrotóxico ou, no máximo, risco limítrofe e não significativo.
Se algum limiar for adotado, 30 mL/min/1,73 m² é o que faz sentido.
Curso habitual: creatinina sobe em 24 h, pico em até 4 dias, retorno ao basal em 7–10 dias. Dano permanente é incomum.

Quem precisa de função renal antes do exame

Rastrear com creatinina/eGFR os pacientes com:

História pessoal de doença renal: DRC (doença renal crônica) conhecida, LRA prévia, diálise, cirurgia renal, ablação renal, albuminúria · Diabetes melito (opcional) · Uso de metformina ou associações contendo metformina.

Pacientes de exame de rotina sem nenhum desses fatores não precisam de creatinina basal.

Profilaxia

Medida	Recomendação
Expansão volêmica IV	Única medida com respaldo: Preferir cristaloide isotônico (SF 0,9%). Regimes típicos: início 1 h antes e manutenção por 3–12 h após (regimes mais longos, ~12 h, com melhor resultado). Doses fixas (ex.: 500 mL antes e depois), 100 mL/h por 12 h antes e 12 h após, ou 1–3 mL/kg/h
Indicação	LRA ou DRC grave com eGFR <30. Considerar caso a caso em eGFR 30–44 de alto risco (múltiplos fatores, LRA recente)
Não indicada	eGFR estável ≥30 e pacientes em diálise crônica
Bicarbonato de sódio	Provavelmente equivalente ao SF; não preferido (exige manipulação farmacêutica)
N-acetilcisteína	Não recomendada, sem diferença em relação ao placebo
Manitol e furosemida	Não recomendados: A furosemida chegou a piorar a função renal quando somada ao SF

Metformina

Categoria I: não suspender

Sem LRA e com eGFR ≥30: não há necessidade de suspender a metformina antes ou depois do iodado IV, nem obrigação de reavaliar a função renal depois do exame.

Categoria II: suspender 48 h

LRA conhecida, DRC estágio IV/V (eGFR <30) ou estudo arterial com risco de embolia para as artérias renais: suspender no momento do procedimento, manter suspensa por 48 h e reintroduzir somente após reavaliação da função renal.

gadolínio Não é necessário suspender metformina para GBCA na dose usual de 0,1 a 0,3 mmol/kg.

⚠ nuance A metformina não aumenta o risco de LRA por contraste. O risco é o inverso: quem desenvolve LRA em uso de metformina fica suscetível à acidose láctica. Vale notar que as recomendações do ACR são menos restritivas que a bula do FDA (Food and Drug Administration, a agência reguladora dos EUA): o próprio manual sinaliza essa divergência.

Diálise

Paciente anúrico em DRC terminal sem transplante funcionante pode receber iodado sem risco renal adicional.
Paciente em diálise que ainda produz mais de 1–2 copos de urina/dia (236–473 mL) é considerado não anúrico e deve ser tratado como alto risco.
Não iniciar diálise nem alterar o cronograma dialítico apenas por causa da administração de contraste: sem benefício, com risco e custo.

Gadolínio: FSN e classificação por grupos

A fibrose sistêmica nefrogênica é uma doença fibrosante grave, ligada à exposição ao gadolínio em pacientes com função renal muito comprometida. Toda a estratégia de segurança do ACR gira em torno de qual agente foi usado.

Grupo	Definição	Agentes
Grupo I	Associados ao maior número de casos de FSN	Gadodiamida (Omniscan®) · Gadopentetato de dimeglumina (Magnevist®) · Gadoversetamida (OptiMARK®) : os três são quelatos lineares
Grupo II	Associados a poucos ou nenhum caso não confundido de FSN	Gadobenato de dimeglumina (MultiHance®) · Gadobutrol (Gadavist®/Gadovist) · Ácido gadotérico (Dotarem®, Clariscan) · Gadoteridol (ProHance®) · Gadoxetato dissódico (Eovist/Primovist) · Gadopiclenol* (Elucirem®, Vueway®)
Grupo III	Dados limitados sobre risco, mas poucos ou nenhum caso não confundido	Nenhum agente nesta categoria desde abril de 2024

* Gadopiclenol tem status provisório (Grupo II*): estabilidade cinética comparável à dos demais macrocíclicos, mas dados humanos de longo prazo em eGFR <30 ainda menos consolidados. Fica a critério de cada serviço tratá-lo como grupo II ou III.

conduta prática Os agentes do grupo II são fortemente preferidos em pacientes com risco de FSN. Os do grupo I são contraindicados nesse cenário. Dado o risco muito baixo (se existente) com agentes do grupo II, a triagem de função renal antes deles deixou de ser exigida na maioria das situações.

Quando obter eGFR antes de agente do grupo I ou III

Situação	eGFR
Em diálise (qualquer tipo)	Não é necessário: o eGFR não ajuda nesse cenário
LRA	Não é necessário: o eGFR não ajuda nesse cenário
Internado	Obter eGFR dentro de 2 dias do exame
Ambulatorial/PS sem eGFR prévio	Sem fatores de risco: dispensável. Com fatores de risco: obter
Ambulatorial/PS com eGFR prévio ≥45	Sem fator de risco e eGFR ≥60: dispensável. Com fator de risco e/ou eGFR 45–59: aceitar exame das últimas 6 semanas; fora disso, repetir
Ambulatorial/PS com eGFR prévio ≤44	Obter eGFR dentro de 2 dias do exame

＋ complemento Retenção × deposição × doença: Sabe-se que o gadolínio se deposita em tecidos (osso, pele, núcleos denteado e globo pálido), com sinal T1 alto nesses núcleos após múltiplas doses: muito mais com agentes lineares que macrocíclicos. Até o momento, nenhuma doença foi comprovadamente atribuída a essa retenção em pacientes com função renal normal. É o ponto que a declaração conjunta ACR–ASNR (American Society of Neuroradiology) aborda: manter o uso clinicamente indicado, usando a menor dose necessária.

Gestação e amamentação

Iodado: gestante

Pode ser usado quando necessário. Dose única na mãe não altera a função tireoidiana neonatal. Múltiplos estudos sustentam essa conclusão.

Gadolínio: gestante

Usar somente se crítico e se o benefício justificar o risco desconhecido. Preferir agente de baixo risco para FSN (grupo II), na menor dose possível. O gadolínio atravessa a placenta, é excretado pela urina fetal e pode se acumular no líquido amniótico, com potencial dissociação do íon livre.

documentar antes de injetar gadolínio na gestante

Que a informação não pode ser obtida sem contraste ou por outro método.
Que a informação afeta o cuidado da paciente e/ou do feto durante a gestação.
Que, na opinião do médico assistente, não é prudente aguardar o fim da gestação.

Recomenda-se consentimento informado após discussão com o médico solicitante.

Amamentação: atualização baseada em evidência (2024)

	Iodado	Gadolínio
Excretado no leite em 24 h	<1% da dose materna	<0,04% da dose materna
Absorvido pelo TGI (trato gastrointestinal) do lactente	<1% do que é ingerido
Dose sistêmica no lactente	<0,01% da dose IV materna	<0,0004% da dose IV materna
Recomendação	Seguro manter a amamentação: Se a mãe, informada, ainda preferir interromper, orientar a ordenhar e descartar o leite de ambas as mamas por 12 a 24 h. Não há valor em suspender além de 24 h

O manual acrescenta que não se recomenda monitorização tireoidiana de rotina em lactentes (prematuros ou a termo) expostos por meio do leite materno.

Contraste ultrassonográfico (CEUS)

Microbolhas com parede de fosfolípide ou proteína e núcleo de gás inerte, que amplificam o sinal acústico do sangue. Podem ser injetadas por acesso periférico ou central, ou instiladas em estruturas ocas como a bexiga.

Agente	Composição	Aprovações (FDA)
Definity®	Microesferas lipídicas de perflutren	Ecocardiograma: realce da cavidade e das bordas endocárdicas do VE (ventrículo esquerdo)
Lumason® / SonoVue®	Hexafluoreto de enxofre, microesferas lipídicas tipo A	Ecocardiograma · fígado (adultos e crianças) · ultrassonografia miccional pediátrica para refluxo vesicoureteral
Optison®	Perflutren, microesferas proteicas tipo A	Ecocardiograma

Segurança

Perfil igual ou melhor que o dos contrastes de TC e RM modernos
>78.000 doses de Definity/Optison: reação grave em 0,01% (8 casos, metade anafilactoide, nenhum óbito)
Maioria dos eventos é leve e fisiológica: cefaleia, calor, rubor, náusea, alteração do paladar
Reações graves ocorrem em geral nos primeiros 30 minutos

Contraindicações

Injeção intra-arterial
Hipersensibilidade prévia às microesferas
Shunt direita–esquerda não é mais contraindicação: a advertência foi retirada da bula pelo FDA

＋ complemento Usos off-label consolidados citados pelo manual: caracterização de massas renais (cisto × sólido), avaliação de lesão de órgão sólido no trauma, endoleak pós-EVAR, atividade inflamatória na doença de Crohn, diferenciação abscesso × fleimão e guia de ablações. Evitar cateteres finos reduz a ruptura das bolhas.

Pontos de prova: alto rendimento

Alergia a frutos do mar	Não é fator de risco, nem ela nem alergia a povidona-iodo. Não indica pré-medicação.
Reatividade cruzada	Não existe entre classes. Reação ao gadolínio não prediz reação ao iodado.
Único preditor forte	Reação alérgica-like prévia à mesma classe de contraste.
Pré-medicação oral	Prednisona 50 mg a 13 h, 7 h e 1 h + difenidramina 50 mg 1 h antes. Ou metilprednisolona 32 mg a 12 h e 2 h.
Duração mínima	Nenhum regime <4–5 h tem eficácia demonstrada.
Breakthrough	2,1% nos pré-medicados por reação prévia; ~81% com gravidade igual à da reação índice.
Janela das reações	Maioria nos primeiros 20 minutos.
Hipotensão + bradicardia	Vasovagal → volume, pernas elevadas, atropina 0,6–1,0 mg IV (até 3 mg).
Hipotensão + taquicardia	Anafilactoide → volume + adrenalina (preferir IV no hipotenso).
Adrenalina adulto	IV 0,1 mg (1 mL de 1:10.000) ou IM 0,3 mg (0,3 mL de 1:1.000); até 1 mg total.
Corticoide na reação aguda	Não trata a reação. Serve só para tentar prevenir recorrência tardia.
Extravasação	Cirurgia por sinais e sintomas, nunca por limiar de volume.
Limiar renal	Se algum limiar for usado, eGFR 30. Acima de 45, o iodado IV não é nefrotóxico independente.
Profilaxia de CI-AKI	Só expansão volêmica com SF 0,9%. NAC (N-acetilcisteína), manitol e furosemida não.
Metformina	eGFR ≥30 sem LRA: não suspender. LRA ou eGFR <30 ou estudo arterial: suspender 48 h e reavaliar.
Diálise	Não iniciar nem antecipar diálise por causa do contraste. Diurese >236–473 mL/dia = tratar como alto risco.
FSN: grupo I	Gadodiamida · gadopentetato · gadoversetamida (lineares). Contraindicados em risco de FSN.
FSN: grupo III	Vazio desde abril de 2024.
Gadolínio na gestante	Só se crítico; agente do grupo II, menor dose, documentar os 3 pontos e consentir.
Amamentação	Segura manter. Se a mãe preferir, ordenhar e descartar por 12–24 h: sem valor além disso.
CEUS	Contraindicado por via intra-arterial. Shunt D→E não é mais contraindicação.
Aquecimento (2026)	Sem evidência para rotina em agentes de baixa viscosidade.

Armadilhas e erros comuns

Erros de conduta

Pré-medicar por alergia a frutos do mar, asma ou “muitas alergias”, sem respaldo.
Pré-medicar em regime curto (1–2 h) achando que protege: não protege.
Pré-medicar internado grave e atrasar a TC: o dano indireto pode superar o benefício.
Suspender metformina de rotina em paciente com eGFR ≥30.
Pedir creatinina para todo mundo antes de TC com contraste.
Programar diálise por causa do contraste.
Dar corticoide achando que está tratando a reação aguda em curso.

Erros de raciocínio

Confundir CA-AKI (associação temporal) com CI-AKI (causalidade) e superestimar o risco.
Tratar hipotensão vagal com adrenalina, ou anafilaxia com atropina: olhe a frequência cardíaca.
Classificar náusea/vômito e calor como “alergia ao contraste”: são reações fisiológicas e não geram pré-medicação futura.
Achar que só reage quem já foi exposto: 90% das reações não são IgE-mediadas e podem ocorrer na primeira exposição.
Usar volume extravasado como critério de gravidade.
Assumir que todo GBCA tem o mesmo risco de FSN: o grupo do agente é o que define a conduta.

Questões

uma passada rápida no que o caderno cobraQuestão 1 / 6

Questão 1

Mulher de 58 anos, ambulatorial, para TC de abdome com contraste iodado. Questionário: alergia a frutos do mar e a povidona-iodo (Betadine®), rinite sazonal e uso de propranolol. Nunca recebeu contraste iodado. Qual a conduta do ACR?

O manual é explícito: alergia a frutos do mar ou a povidona-iodo (Betadine®) não é fator de risco: o paciente não tem risco maior que qualquer outro alérgico, e alergias não relacionadas elevam o risco apenas 2–3×, aumento modesto que não justifica restrição nem pré-medicação isolada. O betabloqueador não se suspende nem indica pré-medicação por si só. O teste intradérmico não é útil para prever reação e não deve ser usado como triagem, e o único preditor forte seria reação alérgica-like prévia à mesma classe de contraste, que ela nunca teve.

↑revisar esta parte do caderno · Seleção do paciente: o que é e o que não é fator de risco

Questão 2

Homem de 66 anos com reação alérgica-like moderada prévia ao iodado foi pré-medicado com o regime de 13 horas (prednisona 50 mg a 13 h, 7 h e 1 h + difenidramina) e, ainda assim, desenvolveu urticária difusa após a nova injeção. Sobre as reações breakthrough, qual afirmativa está correta?

Em pré-medicados por reação prévia, a taxa de breakthrough é 2,1% (3–4× a da população geral); em pré-medicados por outra indicação, ela é próxima de 0%. Em ~81% dos casos a gravidade é semelhante à da reação índice, e reação índice leve confere risco <1% de breakthrough grave. Atenção ao vocabulário: reação fisiológica não conta como breakthrough, e ~88% das injeções subsequentes em quem já teve breakthrough não repetem o evento, mas quem teve breakthrough moderado ou grave é o paciente de maior risco futuro.

↑revisar esta parte do caderno · Pré-medicação

Questão 3

Cinco minutos após injeção de contraste iodado não iônico, paciente fica pálido, sudorético, com PA (pressão arterial) 78/48 mmHg e FC (frequência cardíaca) 38 bpm, consciente e sem urticária, broncoespasmo ou edema. Qual a conduta imediata?

O par que decide a conduta na hipotensão é a frequência cardíaca: hipotensão + bradicardia = vasovagal → pernas elevadas ≥60°, O₂, SF 1.000 mL rápido e, se persistir, atropina 0,6–1,0 mg IV até 3 mg total. Hipotensão + taquicardia = anafilactoide → volume e adrenalina: trocar um pelo outro é o erro clássico. E o corticoide não trata a reação aguda: serve apenas para tentar prevenir recorrência tardia (hidrocortisona 5 mg/kg IV, máx. 200 mg).

↑revisar esta parte do caderno · Reações agudas: classificar antes de tratar

Questão 4

Durante TC com injeção automática, extravasam ~120 mL de iohexol 300 no antebraço de paciente idosa. Duas horas depois: discreto edema local, dor leve e estável, enchimento capilar normal, sensibilidade preservada, sem bolhas ou ulceração, amplitude de movimento mantida. Qual a conduta correta?

Complicações graves são muito raras (<<1% das extravasações) e a indicação de avaliação cirúrgica urgente baseia-se em sinais e sintomas: nunca em um limiar de volume (como 100 ou 150 mL): grandes volumes raramente causam lesão grave e volumes pequenos podem causá-la. Sinais que exigem cirurgia: dor intensa ou progressiva, edema progressivo, perfusão alterada, alteração da sensibilidade, piora da amplitude de movimento e ulceração/bolhas. Na alta, entregar orientação por escrito: a síndrome compartimental pode começar apenas com parestesia focal. Aquecer iohexol 300 rotineiramente não tem respaldo na revisão de 2026.

↑revisar esta parte do caderno · Extravasação

Questão 5

Homem de 62 anos com DRC terminal em hemodiálise crônica há 2 anos precisa de TC com contraste iodado para investigação urgente. Refere ainda produzir cerca de 3 copos de urina por dia (~700 mL). Qual a conduta correta quanto ao risco renal?

Paciente em diálise que ainda produz mais de 1–2 copos de urina/dia (236–473 mL) é considerado não anúrico e deve ser tratado como alto risco: diferente do anúrico em DRC terminal, que pode receber iodado sem risco renal adicional. Ainda assim, não se inicia diálise nem se altera o cronograma dialítico apenas por causa do contraste: sem benefício, com risco e custo. E, para o GBCA, a preocupação no doente renal grave seria a FSN: o que reforça preferir agente do grupo II, não trocar de método por 'risco de LRA'.

↑revisar esta parte do caderno · Rim: LRA pós-contraste, metformina e diálise

Questão 6

Serviço discute qual agente usar em paciente com eGFR 22 mL/min/1,73 m² que realmente necessita de RM com contraste. Sobre a classificação dos GBCA pelo ACR, qual afirmativa está correta?

Os três agentes do grupo I: gadodiamida (Omniscan®), gadopentetato de dimeglumina (Magnevist®) e gadoversetamida (OptiMARK®): são quelatos lineares, não macrocíclicos, e são contraindicados em pacientes com risco de FSN. O gadopiclenol tem status provisório (Grupo II*): estabilidade comparável à dos macrocíclicos, mas dados de longo prazo em eGFR <30 menos consolidados, a critério do serviço. O grupo III está vazio desde abril de 2024, e, dado o risco muito baixo (se existente) com grupo II, a triagem renal antes dele deixou de ser exigida na maioria das situações.

↑revisar esta parte do caderno · Gadolínio: FSN e classificação por grupos

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Fonte: Todo o conteúdo não marcado provém do ACR Manual on Contrast Media, edição 2026, do ACR Committee on Drugs and Contrast Media Os blocos assinalados com ＋ complemento não constam literalmente do manual: são acréscimos de contexto; química dos meios de contraste, quelatos lineares versus macrocíclicos, retenção de gadolínio: voltados à prova de título do CBR e à prática diária.

Aviso: Doses e condutas foram transcritas fielmente, mas este é um material de estudo: a referência para uso assistencial é o manual original e o protocolo institucional do seu serviço. O manual é atualizado continuamente na página do ACR, e o próprio documento registra que as recomendações sobre metformina são menos restritivas que a bula do FDA.