Cabeça e pescoço · paratireoide

Paratireoides: TC 4D e Ultrassom

Fontes: Bunch et al: 2020 e Khot et al: 2025, RadioGraphics

Localizar, não diagnosticar

O hiperparatireoidismo primário é a causa mais comum de hipercalcemia. O diagnóstico é bioquímico; a imagem serve para localizar a glândula doente e decidir a cirurgia. Exame negativo não tira o paciente da cirurgia: muda só a via (exploração bilateral em vez da mínima).

Causa do primário	Frequência
Adenoma único	80 a 90%
Doença multiglandular (hiperplasia)	6 a 15%
Adenoma duplo	4 a 10%
Carcinoma	Menos de 1%

a cirurgia que o laudo decide Uma lesão única e confiável permite a paratireoidectomia minimamente invasiva (unilateral, com PTH (paratormônio) intraoperatório: queda de mais de 50% confirma). Nenhuma lesão ou várias levam à exploração bilateral (cura em mais de 95%).

Embriologia e onde procurar

Paratireoide	Superiores	Inferiores
Origem	4ª bolsa faríngea	3ª bolsa, junto com o timo
Migração	Curta: posição constante	Longa: do ângulo da mandíbula ao mediastino
Posição típica	Atrás do polo superior da tireoide (80 a 95%), na altura da cricoide	Junto ao polo inferior (50 a 60%)
Ectópicas	Retrofaríngea ou retroesofágica (3%)	Ligamento tireotímico (25%), mediastino (3%), timo
Raras	Bainha carotídea, intratireoidea, gordura escalênica (menos de 1%)	Bainha carotídea, intratireoidea, não descida

Onde ficam as paratireoides

Vista de frente: superiores (vermelho) e inferiores (azul) se sobrepõem.

Vista lateral: as superiores ficam atrás do nervo laríngeo recorrente, as inferiores à frente.

Fonte: Bunch PM, Randolph GW, Brooks JA, et al. RadioGraphics 2020;40(5):1383-1394, Fig. 1. Ver artigo

Ectopia adquirida

Desenho: a superior aumentada desce atrás do nervo até o mediastino.

TC sagital arterial: o adenoma (contorno).

Fonte: Bunch PM, Randolph GW, Brooks JA, et al. RadioGraphics 2020;40(5):1383-1394, Fig. 2. Ver artigo

Ectópicas em quatro pacientes

Na bainha carotídea, perto do ângulo da mandíbula (contorno).

Fonte: Bunch PM, Randolph GW, Brooks JA, et al. RadioGraphics 2020;40(5):1383-1394, Fig. 3. Ver artigo

o plano do nervo Altura não diz a origem: a superior aumentada desce com frequência ao mediastino (ectopia adquirida) e fica abaixo da inferior. O que separa é o plano do nervo laríngeo recorrente, aproximado pelo sulco traqueoesofágico: superiores ficam atrás dele, inferiores à frente.

Glândula normal: 2 a 7 mm, 35 a 50 mg, quatro em cerca de 84% das pessoas, mais de quatro em até 13%.

TC 4D: protocolo e padrões

Protocolo da TC 4D	Valor
Fases	Sem contraste, arterial (cerca de 30 s), venosa (cerca de 60 s) · alguns acrescentam uma tardia
Cobertura	Da mandíbula à carina
Contraste	100 mL a 4 mL/s com soro, pelo braço direito (menos artefato no mediastino)
Técnica	Cortes de 1,25 mm; 140 kVp para vencer o endurecimento do feixe nos ombros

Armadilha: nódulo tireoidiano exofítico

Sem contraste: igual à tireoide, porque tem iodo (contorno).

Fonte: Bunch PM, Randolph GW, Brooks JA, et al. RadioGraphics 2020;40(5):1383-1394, Fig. 11. Ver artigo

Padrão do adenoma	Sem contraste	Arterial	Venosa
A (clássico, só 20%)	Hipo	Hiper	Hipo (lavagem)
B	Hipo	Igual à tireoide	Hipo
C	Hipo	Igual	Igual: só a fase sem contraste mostra

Padrão A, dois pacientes

Sem contraste: lesão menos densa que a tireoide (contorno).

Fonte: Bunch PM, Randolph GW, Brooks JA, et al. RadioGraphics 2020;40(5):1383-1394, Fig. 5. Ver artigo

Padrões B e C

Padrão C, sem contraste: o único momento em que aparece (contorno).

Fonte: Bunch PM, Randolph GW, Brooks JA, et al. RadioGraphics 2020;40(5):1383-1394, Fig. 6. Ver artigo

Variações

Com gordura; a seta mostra uma segunda lesão.

Fonte: Bunch PM, Randolph GW, Brooks JA, et al. RadioGraphics 2020;40(5):1383-1394, Fig. 7. Ver artigo

Vaso polar

Arterial: o vaso (seta) leva a um adenoma atrás do esôfago.

Fonte: Bunch PM, Randolph GW, Brooks JA, et al. RadioGraphics 2020;40(5):1383-1394, Fig. 8. Ver artigo

TC 4D, mulher de 69 anos

Sem contraste: lesão hipoatenuante atrás do lobo direito (seta).

Arterial coronal: realce e artéria polar (setas).

Fonte: Khot R, Dixe de Oliveira Santo I, Shen L, et al. RadioGraphics 2025;45(6):e240182, Fig. 9. Ver artigo

a fase sem contraste é a chave A tireoide tem iodo e é densa sem contraste; o adenoma, não. Por isso a fase sem contraste separa o adenoma do nódulo tireoidiano exofítico. O vaso polar chegando à lesão favorece paratireoide; o linfonodo tem vaso no hilo, hilo gorduroso e realce progressivo (mais na venosa).

O que o cirurgião quer no laudo

No laudo	Por quê
Número de candidatas	Única: adenoma e cirurgia mínima · nenhuma ou várias: doença multiglandular
Tamanho	Mais de 13 mm favorece adenoma · menos de 7 mm, mesmo única, favorece multiglandular
Localização	Em relação à cartilagem cricoide e ao sulco traqueoesofágico (o nível vertebral não serve ao cirurgião)
Grau de confiança	Permite começar pelo alvo mais confiável e converter
Ectópica ou supranumerária	Muda a via
Doença tireoidiana	Pode ser tratada na mesma cirurgia
Subclávia direita aberrante	Indica nervo laríngeo não recorrente: risco de lesão de até 13%

Nervo laríngeo recorrente e não recorrente

Normal: o nervo direito contorna a subclávia e sobe no sulco traqueoesofágico.

Com subclávia direita aberrante, o nervo vai direto do vago à laringe.

Fonte: Bunch PM, Randolph GW, Brooks JA, et al. RadioGraphics 2020;40(5):1383-1394, Fig. 4. Ver artigo

Doença multiglandular

Arterial: glândulas levemente aumentadas dos dois lados (contornos).

Fonte: Bunch PM, Randolph GW, Brooks JA, et al. RadioGraphics 2020;40(5):1383-1394, Fig. 9. Ver artigo

Carcinoma, 16 anos

Venosa axial: lesão inferior esquerda heterogênea e calcificada (contorno).

Fonte: Bunch PM, Randolph GW, Brooks JA, et al. RadioGraphics 2020;40(5):1383-1394, Fig. 10. Ver artigo

＋ complemento · multiglandular e carcinoma Nenhuma lesão na TC 4D tem especificidade de 88% para doença multiglandular. O carcinoma é sugerido por PTH muito alto, paciente jovem, lesão grande (mais de 2 a 3 cm) com calcificação, invasão e linfonodos; nenhum achado o separa com segurança do adenoma. Termine o padrão de busca mesmo depois de achar uma lesão óbvia: pode haver outra.

Ultrassom

US e sestamibi juntos são a primeira linha (sensibilidade de cerca de 81%; US sozinho, 70%) e o US avalia a tireoide na mesma hora. Transdutor linear de 10 a 14 MHz, pescoço estendido, compressão graduada para lesões de menos de 1 cm.

Adenoma no US	Achado
Ecogenicidade	Hipoecogênico em relação à tireoide, homogêneo
Forma	Oval ou em gota, margens lisas
Plano	Linha ecogênica separando da tireoide (as cápsulas)
Doppler	Artéria polar que se abre em arco periférico antes de entrar
Atípicos	Só 51% têm todos os achados típicos: cístico, lobulado, iso ou hiperecogênico

Anatomia no US

Sagital: pele, músculo, tireoide e a paratireoide (PA) aumentada atrás dela.

Fonte: Khot R, Dixe de Oliveira Santo I, Shen L, et al. RadioGraphics 2025;45(6):e240182, Fig. 12. Ver artigo

Adenoma típico, mulher de 65 anos

Escala de cinza: lesão hipoecogênica em gota (seta) com linha ecogênica separando da tireoide (ponta de seta).

Doppler: vaso polar (seta) abrindo em arco (pontas de seta).

Outro paciente, TC coronal: o vaso polar (seta) e o adenoma (ponta de seta).

Fonte: Khot R, Dixe de Oliveira Santo I, Shen L, et al. RadioGraphics 2025;45(6):e240182, Fig. 13. Ver artigo

Imitador no US	Como separar
Nódulo tireoidiano	Dentro da cápsula da tireoide, sem artéria polar
Linfonodo	Hilo ecogênico com vasos hilares
Tubérculo de Zuckerkandl	Contínuo com a tireoide no plano sagital
Esôfago	Assinatura de alça, move ao engolir
Músculo longo do pescoço	Fibras estriadas

Tumor de colisão, homem de 58 anos

US e Doppler: carcinoma folicular da tireoide (asterisco) e adenoma da paratireoide (ponta de seta) lado a lado.

Fonte: Khot R, Dixe de Oliveira Santo I, Shen L, et al. RadioGraphics 2025;45(6):e240182, Fig. 20. Ver artigo

Linfonodo normal

US e Doppler: hilo ecogênico (seta) com vasos hilares (seta).

Fonte: Khot R, Dixe de Oliveira Santo I, Shen L, et al. RadioGraphics 2025;45(6):e240182, Fig. 22. Ver artigo

Linfonodos anormais

Sem hilo e com microcalcificações (pontas de seta): metástase de carcinoma papilífero.

Fonte: Khot R, Dixe de Oliveira Santo I, Shen L, et al. RadioGraphics 2025;45(6):e240182, Fig. 23. Ver artigo

onde o US falha Glândula ectópica (mediastino, retroesofágica), intratireoidea, bócio multinodular e hiperplasia. Na dúvida entre US e cintilografia, a punção com dosagem de PTH no lavado resolve (sensibilidade de 95%).

Cintilografia, cistos e casos especiais

Situação	O que saber
Sestamibi (SPECT/TC: tomografia por emissão de fóton único associada à TC)	Tireoide e paratireoide captam cedo; a paratireoide retém na fase tardia (60 a 180 min) · falso-positivo mais comum: adenoma de tireoide
Adenoma cístico	Cisto com parede nodular; sestamibi capta só a parte sólida
Cisto de paratireoide	Anecoico, avascular; aspirado em água de rocha com PTH alto
Intratireoideo	Difícil; vaso polar e captação persistente ajudam
Secundário e terciário	Quatro glândulas hiperplásicas (insuficiência renal) · imagem ajuda a achar ectópicas
MEN 1 (neoplasia endócrina múltipla tipo 1)	Paratireoide em 95%, as quatro glândulas
MEN 2A	Carcinoma medular 100%, feocromocitoma 50%, paratireoide 20%
Autoimplante	Tecido no esternocleidomastóideo ou no antebraço; não confundir com metástase
Cateterismo venoso	Último recurso: PTH 1,5 a 2 vezes o sistêmico localiza

Localização com US e sestamibi, homem de 44 anos

US e Doppler: lesão hipoecogênica vascularizada atrás do polo inferior esquerdo (pontas de seta).

Imagem planar: a captação persistente (ponta de seta).

Fonte: Khot R, Dixe de Oliveira Santo I, Shen L, et al. RadioGraphics 2025;45(6):e240182, Fig. 5. Ver artigo

Sestamibi e SPECT/TC

Planar tardia: foco inferior direito (seta).

Fonte: Khot R, Dixe de Oliveira Santo I, Shen L, et al. RadioGraphics 2025;45(6):e240182, Fig. 7. Ver artigo

Adenoma mediastinal, homem de 61 anos

Fonte: Khot R, Dixe de Oliveira Santo I, Shen L, et al. RadioGraphics 2025;45(6):e240182, Fig. 8. Ver artigo

Adenoma cístico, homem de 53 anos

TC: lesão atrás do lobo esquerdo (seta).

Punção guiada por US (seta, ponta de seta).

Fonte: Khot R, Dixe de Oliveira Santo I, Shen L, et al. RadioGraphics 2025;45(6):e240182, Fig. 10. Ver artigo

Cateterismo venoso, mulher de 64 anos com recidiva

Fonte: Khot R, Dixe de Oliveira Santo I, Shen L, et al. RadioGraphics 2025;45(6):e240182, Fig. 11. Ver artigo

Adenoma cístico de 5,2 cm, homem de 55 anos

US: cisto com nódulos na parede (setas).

Sestamibi: capta na parte sólida (seta) e não no cisto (pontas de seta).

Fonte: Khot R, Dixe de Oliveira Santo I, Shen L, et al. RadioGraphics 2025;45(6):e240182, Fig. 15. Ver artigo

Cisto de paratireoide funcionante, homem de 57 anos

US e Doppler: cisto anecoico e avascular de 2,9 cm (setas).

Fonte: Khot R, Dixe de Oliveira Santo I, Shen L, et al. RadioGraphics 2025;45(6):e240182, Fig. 16. Ver artigo

Carcinoma, homem de 31 anos

US: massa de 2,6 cm mal delimitada (pontas de seta).

Doppler: vasos centrais (seta, pontas de seta).

Fonte: Khot R, Dixe de Oliveira Santo I, Shen L, et al. RadioGraphics 2025;45(6):e240182, Fig. 17. Ver artigo

MEN 2A, mulher de 38 anos

Adenoma junto ao polo inferior esquerdo (seta) e carcinoma medular com microcalcificações (pontas de seta).

Fonte: Khot R, Dixe de Oliveira Santo I, Shen L, et al. RadioGraphics 2025;45(6):e240182, Fig. 18. Ver artigo

Autoimplante no esternocleidomastóideo, homem de 55 anos

US: implante hipoecogênico (ponta de seta).

Fonte: Khot R, Dixe de Oliveira Santo I, Shen L, et al. RadioGraphics 2025;45(6):e240182, Fig. 19. Ver artigo

Adenoma intratireoideo, mulher de 72 anos

US: nódulo hipoecogênico dentro da tireoide (seta) e Doppler; embaixo, cintilografia e SPECT/TC com captação (seta).

Fonte: Khot R, Dixe de Oliveira Santo I, Shen L, et al. RadioGraphics 2025;45(6):e240182, Fig. 21. Ver artigo

Pontos de prova: alto rendimento

Diagnóstico	Bioquímico; imagem localiza
Adenoma único	80 a 90%
Superiores	4ª bolsa, atrás do nervo
Inferiores	3ª bolsa com o timo, à frente
Ectópica inferior	Ligamento tireotímico
Padrão clássico	Arterial alto, lavagem venosa (20%)
Fase sem contraste	Separa da tireoide
Vaso polar	Paratireoide
Hilo vascular	Linfonodo
Lesão > 13 mm	Adenoma
< 7 mm ou nenhuma	Multiglandular
Subclávia aberrante	Nervo não recorrente
US	Hipoecogênico, arco periférico
Sestamibi	Retenção tardia
Cisto	Água de rocha, PTH alto

Armadilhas e erros comuns

Erros

Pedir imagem para diagnosticar hiperparatireoidismo
Chamar de superior a glândula só por estar alta
Laudar o nível vertebral em vez da cricoide
Esquecer a fase sem contraste
Parar a busca na primeira lesão
Confundir linfonodo com adenoma
Não citar a subclávia direita aberrante

Questões

uma passada rápida no que o caderno cobraQuestão 1 / 6

Questão 1

Adenoma no mediastino superior, abaixo do nível das inferiores, situado atrás do plano do sulco traqueoesofágico. A glândula de origem mais provável:

A altura não diz a origem. A superior aumentada desce pelo sulco traqueoesofágico e fica atrás do nervo laríngeo recorrente; as inferiores ficam à frente dele.

↑revisar esta parte do caderno · Embriologia e onde procurar

Questão 2

Local ectópico mais comum das paratireoides inferiores:

As inferiores descem com o timo (3ª bolsa): ligamento tireotímico em cerca de 25%, depois o mediastino. Retroesofágico é o ectópico típico das superiores.

↑revisar esta parte do caderno · Embriologia e onde procurar

Questão 3

Na TC 4D, lesão menos densa que a tireoide sem contraste e igual a ela nas fases arterial e venosa. É:

Padrão C: só a fase sem contraste mostra a lesão (a tireoide tem iodo). O padrão A clássico (arterial alto, lavagem venosa) aparece em só 20%.

↑revisar esta parte do caderno · TC 4D: protocolo e padrões

Questão 4

Achado que favorece linfonodo e não adenoma de paratireoide:

Linfonodo: hilo gorduroso, vaso no hilo e realce progressivo. O vaso polar favorece paratireoide.

↑revisar esta parte do caderno · TC 4D: protocolo e padrões

Questão 5

Achado de TC que deve constar no laudo por aumentar o risco de lesão nervosa na cirurgia:

A subclávia direita aberrante se associa ao nervo laríngeo não recorrente, com risco de lesão de até 13% se o cirurgião não souber.

↑revisar esta parte do caderno · O que o cirurgião quer no laudo

Questão 6

No US, achado mais característico de adenoma de paratireoide:

Adenoma: hipoecogênico, oval, com linha ecogênica de separação e artéria polar que se abre em arco periférico. Hilo ecogênico é linfonodo.

↑revisar esta parte do caderno · Ultrassom

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28: Emergências Pediátricas e Linfonodos CervicaisOs linfonodos que imitam adenoma.

Fontes.
1. Bunch PM, Randolph GW, Brooks JA, et al. Parathyroid 4D CT: What the Surgeon Wants to Know. RadioGraphics 2020;40(5):1383-1394. doi:10.1148/rg.2020190190
2. Khot R, Dixe de Oliveira Santo I, Shen L, et al. US of the Neck beyond the Thyroid Gland: Parathyroid Glands. RadioGraphics 2025;45(6):e240182. doi:10.1148/rg.240182

As fontes discordam nas proporções (hiperplasia de cerca de 6% × 10 a 15%), no protocolo (3 fases × 4 fases) e no lugar da TC 4D (superior × segunda linha). Nenhuma dá valores de atenuação em UH nem percentual de lavagem. A fonte 2 atribui a tireoide à 4ª bolsa (ela vem do assoalho da faringe). Tirei os desenhos com texto em inglês, a histologia e a foto cirúrgica. Conferido em 07/10/2026.

Blocos marcados com ＋ complemento são aprofundamentos opcionais, tirados das mesmas fontes.