Tórax · incidental e rastreamento

Nódulo Pulmonar e Lung-RADS

Fontes: Fleischner Society, Radiology 2017;284(1):228–243 · ACR, Lung-RADS v2022

Dois sistemas para o mesmo nódulo

Um nódulo de 7 mm pode significar “volte em 6 a 12 meses” ou “volte em 6 meses” conforme o sistema, e o sistema é escolhido pelo contexto do exame, não pelo nódulo. Errar essa primeira escolha invalida todo o resto.

as duas fontes, e o que cada uma cobre Fleischner Society 2017: nódulo incidental, achado numa TC feita por outro motivo, em adulto com 35 anos ou mais. Foi a primeira versão a juntar sólidos e subsólidos numa tabela única e a incluir recomendação para nódulos múltiplos.

ACR (American College of Radiology) Lung-RADS (Lung CT Screening Reporting and Data System) v2022: TC de baixa dose feita para rastrear câncer de pulmão. É o sistema que o próprio Fleischner manda usar nesse cenário.

onde o Fleischner explicitamente não se aplica Rastreamento de câncer de pulmão: use Lung-RADS.
Paciente imunossuprimido: o diferencial infeccioso muda tudo.
Paciente com neoplasia primária conhecida: a probabilidade pré-teste é outra.
Menores de 35 anos: câncer de pulmão é raro, e causa infecciosa é mais provável que câncer.

Qual sistema usar

A escolha é pelo contexto do exame. E ela arrasta consequências: quem estratifica por risco do paciente, quem categoriza o exame inteiro, e quem embute conduta.

por que o Lung-RADS não pergunta o risco do paciente Porque a população já foi selecionada por risco antes de entrar no programa. No nódulo incidental, o mesmo achado aparece num jovem sem história e num tabagista de 70 anos: daí o Fleischner precisar da coluna “baixo risco × alto risco”.

o erro de auditoria No Lung-RADS, o exame inteiro recebe uma categoria, definida pelo nódulo de maior suspeição. Rastreamento negativo são as categorias 1 e 2; positivo são 3 e 4. Laudar categoria por nódulo quebra a auditoria do programa, e, como o próprio ACR avisa, rastreamento negativo não significa ausência de câncer.

Como medir e como adquirir

a medida Média do maior e do menor eixo, em qualquer plano, para refletir o tamanho verdadeiro. O arredondamento muda com o sistema: o Fleischner arredonda ao milímetro inteiro; o Lung-RADS mede os eixos e relata a média com uma casa decimal.

As equivalências em volume, que o Lung-RADS traz entre parênteses: 6 mm ≈ 113 mm³, 8 mm ≈ 268 mm³, 15 mm ≈ 1767 mm³, 30 mm ≈ 14 137 mm³. No Fleischner os cortes correspondem a 100 mm³ (6 mm) e 250 mm³ (8 mm).

a técnica não é detalhe Toda TC de tórax do adulto deve ser reconstruída e arquivada com cortes finos e contíguos (1,5 mm ou menos, tipicamente 1,0 mm), com reconstruções coronal e sagital de rotina. Recomendação grau 1A, evidência de alta qualidade.

O motivo é direto: corte espesso gera média de volume, que impede caracterizar um nódulo pequeno quanto à morfologia parte sólida e ao conteúdo de gordura ou cálcio, achados que mudam a conduta. Um nódulo que parece vidro fosco puro em 5 mm pode ser parte sólido em 1 mm.

Corte fino muda a classificação

TC axial com corte de 5 mm: nódulo aparentemente em vidro fosco puro no lobo inferior esquerdo (seta).

TC axial com corte de 1 mm no mesmo nível: na verdade, nódulo parte sólido suspeito, com componentes císticos (seta).

Fonte: MacMahon H et al. Radiology 2017;284(1):228–243, Fig. 3. Ver artigo

sólido ou subsólido, como decidir A concordância entre radiologistas experientes nessa classificação é ruim: num estudo citado, a classificação correta por todos foi obtida em apenas 58% dos casos.

O consenso atual: avaliar em janela de pulmão com filtro de realce de borda. Nódulo que se torna parcialmente invisível na janela de partes moles com filtro nítido é subsólido; o que permanece visível ali, e não é vaso nem brônquio, é sólido.

E a dose: a TC de controle de nódulo usa técnica de baixa dose (grau 1A), com alvo de CTDI_vol (computed tomography dose index) ≤ 3 mGy em paciente padrão de 170 cm e 70 kg.

＋ complemento · a mesma técnica no seguimento O controle deve usar técnica semelhante à do exame inicial, para reduzir a variação entre exames. Comparar um nódulo medido em 5 mm com o mesmo nódulo medido em 1 mm produz “crescimento” que não existe.

Fleischner: nódulos sólidos

Nódulo sólido único. Duas entradas: tamanho e risco do paciente.

Sólidos múltiplos	< 6 mm	6–8 mm	> 8 mm
Baixo risco	Sem seguimento de rotina	TC em 3–6 meses, depois considerar 18–24 meses	TC em 3–6 meses, depois considerar 18–24 meses
Alto risco	TC em 12 meses, opcional	TC em 3–6 meses, depois em 18–24 meses	TC em 3–6 meses, depois em 18–24 meses

o que muda dos únicos para os múltiplos O primeiro controle antecipa: de 6–12 meses para 3–6 meses. E a regra que organiza tudo: use o nódulo mais suspeito como guia da conduta.

Nódulos sólidos múltiplos por metástases de carcinoma da tireoide

TC: vários nódulos sólidos de tamanhos variados, com predomínio nas bases (setas).

Fonte: MacMahon H et al. Radiology 2017;284(1):228–243, Fig. 8. Ver artigo

abaixo de 6 mm, o padrão é não seguir Nódulo sólido menor que 6 mm em paciente de baixo risco não precisa de seguimento de rotina. Em alto risco, a TC de 12 meses é opcional, e o texto é explícito ao ressalvar que morfologia suspeita ou localização em lobo superior podem justificá-la.

Marcar seguimento para todo nódulo menor que 6 mm é um excesso frequente, e tem custo: dose, ansiedade e cascata de exames.

acima de 8 mm a tabela para de decidir Para o nódulo sólido único maior que 8 mm, a recomendação é “considerar TC em 3 meses, PET/TC (tomografia por emissão de pósitrons associada à TC) ou amostragem tecidual”: três caminhos, sem hierarquia. É deliberado: nessa faixa a decisão depende de tamanho, morfologia, comorbidade e outros fatores, e o algoritmo transfere a escolha para a discussão clínica.

Fleischner: nódulos subsólidos

Tipo	< 6 mm	≥ 6 mm
Vidro fosco puro, único	Sem seguimento de rotina	TC em 6–12 meses para confirmar persistência, depois a cada 2 anos até 5 anos
Parte sólido, único	Sem seguimento de rotina	TC em 3–6 meses para confirmar persistência. Persistindo com componente sólido < 6 mm, TC anual por 5 anos
Múltiplos subsólidos	TC em 3–6 meses; se estável, considerar TC em 2 e 4 anos	TC em 3–6 meses; conduta subsequente pelo nódulo mais suspeito

Vidro fosco que some: causa benigna

TC axial de 1 mm do lobo superior esquerdo: nódulo em vidro fosco indeterminado de 10 mm (seta).

Controle 4 meses depois: resolução sem tratamento, causa benigna, como infecção focal.

Fonte: MacMahon H et al. Radiology 2017;284(1):228–243, Fig. 11. Ver artigo

Parte sólido que some: causa benigna

TC axial de 1 mm do lobo superior direito: nódulo parte sólido de 6 mm com componente sólido menor que 4 mm (seta).

Controle 6 meses depois: resolução completa, causa benigna.

Fonte: MacMahon H et al. Radiology 2017;284(1):228–243, Fig. 12. Ver artigo

Nódulos subsólidos múltiplos: adenocarcinoma primário multifocal

TC axial de 1 mm dos lobos superiores: vários nódulos subsólidos bilaterais, com pelo menos uma lesão parte sólido muito suspeita no lobo superior esquerdo (seta). Primeiro controle em 3 a 6 meses.

Corte mais baixo do mesmo exame: outro nódulo em vidro fosco lobulado de 10 mm, muito suspeito, no lobo superior direito (seta).

Fonte: MacMahon H et al. Radiology 2017;284(1):228–243, Fig. 14. Ver artigo

por que o seguimento é mais longo O adenocarcinoma de crescimento lento (lepídico, in situ, minimamente invasivo) pode permanecer estável por anos e ainda assim ser neoplasia. Por isso, no vidro fosco puro, o primeiro controle é mais tardio (6–12 meses; no parte sólido, 3–6 meses), porque controle precoce dificilmente mudaria o desfecho de lesão tão indolente, e o seguimento total vai a 5 anos, contra 18–24 meses dos sólidos.

Crescimento sutil de nódulo em vidro fosco em mais de 2 anos

TC axial de 1 mm do lobo inferior direito: nódulo em vidro fosco de 6 mm, bem definido (seta).

Mais de 2 anos depois: aumento sutil do nódulo (seta), confirmado pela relação levemente diferente com os vasos vizinhos. Só se vê com cortes contíguos de 1 mm. Compatível com adenocarcinoma in situ ou minimamente invasivo; seguimento anual.

Fonte: MacMahon H et al. Radiology 2017;284(1):228–243, Fig. 9. Ver artigo

o achado que muda tudo no subsólido Surgimento ou crescimento de componente sólido. No vidro fosco puro em seguimento, o aparecimento de componente sólido deve fazer considerar ressecção. E o parte sólido persistente com componente sólido de ≥ 6 mm é considerado altamente suspeito.

Na prática, o texto reconhece: parte sólido só pode ser chamado assim a partir de 6 mm, e abaixo disso o nódulo geralmente não requer seguimento.

Vidro fosco puro que vira parte sólido

TC axial de 1 mm do pulmão médio direito: nódulo em vidro fosco puro de 10 mm (seta).

15 meses depois: aumento muito sutil da opacidade (seta).

Mais 10 meses: o nódulo virou um parte sólido maior (seta). Na cirurgia, adenocarcinoma invasivo de predomínio lepídico, estádio IA.

Fonte: MacMahon H et al. Radiology 2017;284(1):228–243, Fig. 10. Ver artigo

Parte sólido com componente sólido que cresce

TC axial de 1 mm do segmento superior do lobo inferior direito: nódulo parte sólido muito suspeito (seta), pelo tamanho, pelo vidro fosco e pela morfologia do componente sólido.

3 meses depois: o componente sólido cresceu (seta). Na cirurgia, adenocarcinoma invasivo.

Fonte: MacMahon H et al. Radiology 2017;284(1):228–243, Fig. 13. Ver artigo

＋ complemento · a exceção do vidro fosco pequeno Vidro fosco puro menor que 6 mm normalmente não é seguido, mas em nódulos suspeitos selecionados o texto sugere considerar controle em 2 e 4 anos. Mesma ressalva para múltiplos vidros foscos pequenos em paciente de alto risco: usualmente benignos, mas cabe seguimento nesse esquema.

Risco e morfologia

Favorece benignidade	Favorece malignidade
Calcificação benigna: completa, central, em pipoca ou em anéis concêntricos Gordura intranodular: hamartoma Morfologia justapleural típica: sólido, margens lisas, forma oval, lentiforme ou triangular Estabilidade prolongada em técnica comparável	Espiculação da margem Localização em lobo superior Tamanho maior e crescimento Componente sólido em nódulo subsólido Enfisema e fibrose no parênquima de fundo Tabagismo e outras exposições carcinogênicas · idade · história familiar

Hamartoma: gordura e calcificação

TC de 1 mm em janela de pulmão: nódulo sólido de contorno liso (seta).

Janela de partes moles: gordura e calcificação dentro do nódulo (seta), hamartoma. Não precisa de controle.

Fonte: MacMahon H et al. Radiology 2017;284(1):228–243, Fig. 1. Ver artigo

Granulomas calcificados

TC: nódulo sólido liso com calcificação central (seta), granuloma cicatrizado. Não precisa de controle.

TC: nódulo sólido liso com calcificação laminar (seta), granuloma cicatrizado. Não precisa de controle.

Fonte: MacMahon H et al. Radiology 2017;284(1):228–243, Fig. 2. Ver artigo

Nódulo espiculado

TC axial de 1 mm do lobo superior esquerdo: nódulo sólido espiculado suspeito (seta). Na cirurgia, adenocarcinoma invasivo.

Fonte: MacMahon H et al. Radiology 2017;284(1):228–243, Fig. 6. Ver artigo

o nódulo justapleural, e a mudança de 2022 O Lung-RADS v1.1 aplicava os critérios de benignidade só ao nódulo perifissural. Com dados novos, a v2022 estendeu a mesma regra a todos os justapleurais: perifissural, pleural costal, perimediastinal e peridiafragmático.

O nódulo justapleural é Lung-RADS 2 quando: < 10 mm, sólido, de margens lisas e de forma oval, lentiforme ou triangular. Corresponde a linfonodo intrapulmonar, e não precisa de seguimento diferenciado.

Opacidade junto à fissura que é cicatriz

TC axial de 1 mm: opacidade nodular junto à fissura menor (seta).

Reformatação coronal: a opacidade é uma cicatriz linear ou tecido linfoide benigno (seta).

Fonte: MacMahon H et al. Radiology 2017;284(1):228–243, Fig. 4. Ver artigo

Linfonodo intrapulmonar

Fonte: MacMahon H et al. Radiology 2017;284(1):228–243, Fig. 5. Ver artigo

＋ complemento · calcificação que não tranquiliza Só quatro padrões contam como benignos: completa, central, em pipoca e em anéis concêntricos. Calcificação excêntrica, puntiforme ou amorfa não afasta malignidade: o carcinoma pode englobar um granuloma calcificado ou calcificar por necrose.

Lung-RADS v2022: as categorias

As categorias e os cortes de tamanho do nódulo sólido na linha de base. Cada exame recebe uma categoria, definida pelo nódulo de maior suspeição.

Categoria	Parte sólido	Vidro fosco
2	< 6 mm de diâmetro médio total, na linha de base	< 30 mm na linha de base, novo ou em crescimento · ou ≥ 30 mm estável ou de crescimento lento
3	≥ 6 mm total com componente sólido < 6 mm · ou novo < 6 mm total	≥ 30 mm na linha de base ou novo
4A	≥ 6 mm total com componente sólido de 6 a < 8 mm · ou componente sólido novo ou crescendo < 4 mm
4B	Componente sólido ≥ 8 mm na linha de base · ou componente sólido novo ou crescendo ≥ 4 mm

as duas categorias que não são degraus 4X: nódulo de categoria 3 ou 4 com achado adicional que aumenta a suspeição, como espiculação, linfonodomegalia, doença metastática franca, vidro fosco que dobra de tamanho em um ano. O ACR é explícito: 4X é categoria própria, e o X não deve ser usado como modificador.

Modificador S: achado clinicamente significativo, ou potencialmente significativo, não relacionado ao câncer de pulmão. Pode ser somado às categorias 0 a 4. E a v2022 esclareceu: achado já conhecido e em avaliação não requer o S; só volta a requerer se houver mudança inesperada e preocupante.

＋ complemento · a coluna que sumiu A v2022 removeu a coluna de “risco de malignidade” da tabela. A justificativa: não há dados suficientes para os cistos atípicos, e publicar percentuais pareceu potencialmente enganoso; além disso, o risco varia muito e é, no fim, específico da lesão.

Ficaram as prevalências populacionais estimadas: categoria 1 em 39%, categoria 2 em 45%, 3 em 9%, 4A em 4%, 4B em 2%, 4X em menos de 1%, e o modificador S em 10%.

O que a v2022 trouxe de novo

1 · cistos pulmonares atípicos: critérios inteiramente novos Câncer associado a cisto não é raro, e a v2022 criou critérios próprios:

Cisto de parede fina: unilocular, espessura uniforme < 2 mm. Benigno; não é classificado nem manejado pelo Lung-RADS.
Cisto de parede espessa: unilocular com parede ≥ 2 mm, uniforme, assimétrica ou nodular → 4A.
Cisto multiloculado: com septações internas, na linha de base → 4A.
Cisto de parede espessa previamente estável, com componente cístico crescendo → 3.
Crescendo: parede que engrossa, cisto multiloculado que cresce, ou multiloculado com mais loculações ou nova opacidade → 4B.

E as fronteiras: o nódulo cavitário, em que o espessamento parietal é o achado dominante, é manejado como nódulo sólido, pelo diâmetro médio total. Cisto com nódulo adjacente, endofítico ou exofítico, é manejado pelo achado mais preocupante.

Cisto com parede que engrossa

TC axial de 1 mm: cisto no lobo inferior direito com parede espessada (seta).

10 meses depois: a parede engrossou mais (seta), padrão muito suspeito. Na ressecção, adenocarcinoma invasivo.

Fonte: MacMahon H et al. Radiology 2017;284(1):228–243, Fig. 7. Ver artigo

2 · nódulos de via aérea Subsegmentar, ou qualquer um com achado que favoreça processo benigno (presença de ar, ausência de componente de partes moles) é 2.
Segmentar ou mais proximal, sólido, na linha de base → 4A.
Persistindo na TC de 3 meses → sobe para 4B, com recomendação de avaliação clínica, tipicamente broncoscopia.

Alterações endobrônquicas tubulares e múltiplas favorecem processo infeccioso: sem nódulo obstrutivo subjacente, podem ser 0 ou 2, a critério do radiologista.

3 · achados infecciosos ou inflamatórios A v1.1 dava a opção de classificar nódulo novo e grande como 4B com controle em 1 mês. A v2022 reconheceu que esses achados são heterogêneos e abriu o leque:

0: consolidação segmentar ou lobar, mais de seis nódulos novos, nódulo sólido ≥ 8 mm surgido em intervalo curto, ou nódulo novo em contexto clínico específico como imunossupressão. Conduta: TCBD (TC de baixa dose) em 1 a 3 meses, com o radiologista especificando o prazo.
2: achados como nódulos em árvore em brotamento, sem preocupação com malignidade.
Pelos critérios de tamanho: quando a preocupação com malignidade supera a de infecção.

4 · nódulos justapleurais Os critérios que valiam só para o perifissural passaram a valer para todos os justapleurais. Ver a seção de risco e morfologia.

Crescimento e manejo escalonado

a definição de crescimento mudou Antes: aumento > 1,5 mm em qualquer dimensão.
Agora: aumento > 1,5 mm no diâmetro médio, dentro de um intervalo de 12 meses.

Duas mudanças numa frase: passou a ser diâmetro médio, e passou a ter janela de tempo, ou seja, virou taxa, não variação absoluta.

Situação	Categoria	Racional
Sólido ou parte sólido de crescimento lento: cresce em exames sucessivos, mas sem atingir 1,5 mm em nenhum intervalo de 12 meses	4B	É suspeito. E o alerta prático: nódulo de crescimento lento pode não ter atividade metabólica no PET/TC, e por isso biópsia, se factível, ou avaliação cirúrgica podem ser a conduta mais adequada
Vidro fosco de crescimento lento: mesmo padrão	2	Mantém-se em 2 até preencher critério de outra categoria, como desenvolver componente sólido: a partir daí, maneja-se como parte sólido
Nódulo que cruza um limiar de tamanho de outra categoria, mesmo sem preencher a definição de crescimento	Recategorizar pelo tamanho	O limiar vale por si, independentemente da taxa

O manejo escalonado. A mudança de fundo é de onde se conta o prazo.

por que o escalonamento existe Nas versões anteriores, o intervalo anual era contado a partir do exame de base. Um nódulo categoria 3 era controlado em 6 meses; estável, voltava a ser 2, e o paciente retornava 6 meses depois, ou seja, 12 meses da base.

Na prática a aderência variava, e havia paciente voltando 1 a 2 meses depois do controle estável, para o rastreamento anual. A v2022 resolveu contando sempre a partir da data do exame que está sendo laudado.

Pontos de prova: alto rendimento

Fleischner 2017: a quem se aplica	Nódulo incidental em adulto com ≥ 35 anos
Fleischner: a quem NÃO se aplica	Rastreamento · imunossuprimido · neoplasia primária conhecida
Medida do nódulo	Média do maior e do menor eixo, arredondada ao milímetro (Fleischner) ou com uma casa decimal (Lung-RADS)
Equivalência de volume: Fleischner	6 mm ≈ 100 mm³ · 8 mm ≈ 250 mm³
Equivalência de volume: Lung-RADS	6 mm ≈ 113 · 8 mm ≈ 268 · 15 mm ≈ 1767 · 30 mm ≈ 14 137 mm³
Aquisição	Cortes contíguos e finos, ≤ 1,5 mm (tipicamente 1,0) + reconstruções coronal e sagital. Grau 1A
Dose alvo	CTDI_vol ≤ 3 mGy em paciente de 170 cm e 70 kg
Sólido único < 6 mm	Baixo risco: sem seguimento · alto risco: TC em 12 meses, opcional
Sólido único 6–8 mm	Baixo risco: 6–12 meses, depois considerar 18–24 · alto risco: 6–12 e depois 18–24
Sólido único > 8 mm	Considerar TC em 3 meses, PET/TC ou biópsia
Sólidos múltiplos	Primeiro controle antecipa para 3–6 meses; guia-se pelo mais suspeito
Vidro fosco puro ≥ 6 mm	TC em 6–12 meses, depois a cada 2 anos até 5 anos
Parte sólido ≥ 6 mm	TC em 3–6 meses; persistindo com sólido < 6 mm, anual por 5 anos
Componente sólido ≥ 6 mm	Altamente suspeito
Calcificação benigna	Completa, central, em pipoca ou em anéis concêntricos: só essas
Justapleural benigno (Lung-RADS 2)	< 10 mm, sólido, margens lisas, forma oval, lentiforme ou triangular
Lung-RADS: categoria do exame	Uma só, pelo nódulo mais suspeito
Rastreamento negativo × positivo	Negativo = 1 e 2 · positivo = 3 e 4
Lung-RADS 3	Sólido ≥ 6 e < 8 mm → TCBD em 6 meses
Lung-RADS 4A	Sólido ≥ 8 e < 15 mm → TCBD em 3 meses; considerar PET/TC se ≥ 8 mm
Lung-RADS 4B	Sólido ≥ 15 mm, ou novo/crescendo ≥ 8 mm → TC diagnóstica, PET/TC, biópsia
Crescimento na v2022	> 1,5 mm no diâmetro médio em 12 meses
Crescimento lento: sólido ou parte sólido	4B, e pode ter PET/TC negativo
Crescimento lento: vidro fosco	2, até desenvolver componente sólido
Manejo escalonado	4A estável em 3 meses → 3 · 3 estável em 6 meses → 2, sempre contando da data do exame atual
Cisto de parede fina	< 2 mm uniforme: não é classificado pelo Lung-RADS
Cisto de parede espessa ou multiloculado	4A na linha de base
Nódulo de via aérea segmentar	4A; persistindo aos 3 meses, sobe para 4B
Categoria 4X	Categoria própria: o X não é modificador
Modificador S	Achado significativo não relacionado ao câncer de pulmão

Armadilhas e erros comuns

Escolher o sistema errado

Aplicar Fleischner a exame de rastreamento: o próprio Fleischner manda usar Lung-RADS
Aplicar Fleischner em imunossuprimido ou em paciente com neoplasia conhecida
Dar categoria Lung-RADS por nódulo: a categoria é do exame
Esquecer que rastreamento negativo não exclui câncer

Erros de medida e técnica

Usar o maior eixo em vez da média dos dois
Caracterizar nódulo pequeno em corte espesso: a média de volume esconde componente sólido, gordura e cálcio
Julgar sólido × subsólido na janela de partes moles: o consenso é janela de pulmão com filtro nítido
Comparar exames de técnicas diferentes e chamar a diferença de crescimento

Erros de conduta

Marcar seguimento para todo nódulo < 6 mm em paciente de baixo risco
Encerrar o seguimento do subsólido em 2 anos: vai até 5
Tratar calcificação excêntrica ou puntiforme como benigna
Descartar crescimento lento por PET/TC negativo: é justamente onde o PET falha
Contar o prazo do escalonamento a partir do exame de base, e não do exame atual
Rebaixar nódulo de via aérea 4A que persistiu: ele sobe para 4B

Questões

uma passada rápida no que o caderno cobraQuestão 1 / 6

Questão 1

Homem de 62 anos, tabagista de 40 maços-ano, faz TC de baixa dose do programa de rastreamento de câncer de pulmão. Encontra-se nódulo sólido de 7 mm. Um colega sugere aplicar a tabela do Fleischner, categoria alto risco. Está correto?

A primeira decisão é qual sistema, e ela se toma pelo contexto do exame, não pelo nódulo.

O Fleischner 2017 é para nódulo incidental: achado numa TC feita por outro motivo, em adulto com 35 anos ou mais. Ele não se aplica a rastreamento, a imunossuprimido, nem a paciente com neoplasia primária conhecida. E o próprio documento é explícito: em rastreamento, siga o Lung-RADS.

Aqui, sólido de 7 mm na linha de base cai em Lung-RADS 3 (≥ 6 e < 8 mm), com TCBD em 6 meses. Pelo Fleischner de alto risco seriam 6 a 12 meses. Sistemas diferentes, respostas diferentes.

E note por que a coluna de risco não existe no Lung-RADS: a população já foi selecionada por risco antes de entrar no programa.

↑revisar esta parte do caderno · Qual sistema usar

Questão 2

Mulher de 44 anos, nunca fumante, sem outros fatores de risco. TC de abdome superior por dor mostra, nas bases pulmonares, nódulo sólido único de 4 mm de margens lisas. Qual a conduta pelo Fleischner 2017?

Sólido único, menor que 6 mm, em paciente de baixo risco: sem seguimento de rotina. É a recomendação 1A do Fleischner (grau 1C, forte, com evidência de baixa qualidade).

Em paciente de alto risco na mesma faixa, a TC de 12 meses é opcional, e o texto ressalva que morfologia suspeita ou localização em lobo superior podem justificá-la.

A razão de não seguir: nessa faixa a probabilidade de malignidade é muito baixa, e o seguimento tem custo real (dose acumulada, ansiedade e cascata de exames).

Para comparar, as faixas seguintes do sólido único: 6 a 8 mm → TC em 6–12 meses e depois considerar 18–24; maior que 8 mm → considerar TC em 3 meses, PET/TC ou biópsia, três caminhos sem hierarquia, porque a decisão passa a ser clínica.

↑revisar esta parte do caderno · Fleischner: nódulos sólidos

Questão 3

Nódulo em vidro fosco puro, único, de 9 mm, achado incidental. Qual o esquema de seguimento, e por que ele difere do nódulo sólido de mesmo tamanho?

No vidro fosco puro, o primeiro controle é mais tardio e o seguimento total é mais longo, e as duas coisas têm a mesma explicação.

A explicação é a indolência: o adenocarcinoma de crescimento lento (lepídico, in situ, minimamente invasivo) pode permanecer estável por anos e ainda assim ser neoplasia, com tempo de duplicação médio da ordem de 3 a 5 anos. Mais tardio porque controlar antes dificilmente mudaria o desfecho (o Fleischner 2017 trocou o controle de 3 meses pelo de 6 a 12 meses por isso); esse controle serve para confirmar persistência, já que parte dos vidros foscos é inflamatória e desaparece. Mais longo porque o crescimento pode levar anos para aparecer, e daí os 5 anos, contra 18–24 meses dos sólidos.

O que muda a conduta durante o seguimento é o componente sólido: seu surgimento, ou crescimento, deve fazer considerar ressecção.

E o parte sólido tem esquema próprio: TC em 3 a 6 meses para confirmar persistência; persistindo com componente sólido < 6 mm, TC anual por 5 anos. Componente sólido de ≥ 6 mm é considerado altamente suspeito.

↑revisar esta parte do caderno · Fleischner: nódulos subsólidos

Questão 4

Rastreamento anual. Nódulo sólido que mediu 6,0 · 6,8 · 7,4 · 8,1 mm em quatro exames anuais consecutivos: cresce sempre, mas nunca mais de 1,5 mm em nenhum intervalo de 12 meses. Qual a categoria e qual a ressalva de conduta?

A v2022 criou uma saída explícita para esse padrão. Nódulo sólido ou parte sólido que cresce em exames sucessivos sem atingir os 1,5 mm em nenhum intervalo de 12 meses é suspeito e pode ser classificado como 4B, com recomendação de avaliação diagnóstica.

E vem com um aviso que é o ponto da questão: nódulos de crescimento lento podem não ter atividade metabólica aumentada no PET/TC. Um PET negativo aqui não tranquiliza: biópsia, se factível, ou avaliação cirúrgica podem ser mais apropriadas.

O vidro fosco de crescimento lento segue caminho oposto: mantém-se em Lung-RADS 2 até preencher critério de outra categoria, tipicamente ao desenvolver componente sólido.

Vale lembrar a definição revisada de crescimento: aumento > 1,5 mm no diâmetro médio (antes era em qualquer dimensão) dentro de 12 meses. E há uma válvula à parte: nódulo que cruza um limiar de tamanho de outra categoria é recategorizado pelo tamanho, mesmo sem preencher a definição de crescimento.

↑revisar esta parte do caderno · Crescimento

Questão 5

Nódulo classificado como Lung-RADS 4A em janeiro; TCBD de controle em abril mostra-o estável. Como fica a categoria e quando o paciente retorna, pela v2022?

Isto é o manejo escalonado, novidade da v2022, e ele desce um degrau por vez:

4A estável ou menor aos 3 meses → 3, com TCBD em 6 meses.
3 estável ou menor aos 6 meses → 2, com TCBD de rastreamento em 12 meses.

E a mudança de fundo é de onde se conta o prazo: sempre da data do exame que está sendo laudado, nunca do exame de base. Nas versões anteriores o intervalo anual era contado da linha de base, o que fazia pacientes retornarem 1 ou 2 meses depois de um controle estável.

Há duas exceções ao escalonamento (achado que desapareceu no controle, ou 4B provado benigno após investigação), e nelas recategoriza-se direto pelo nódulo mais suspeito. E o nódulo de via aérea 4A que persiste aos 3 meses não desce: sobe para 4B.

↑revisar esta parte do caderno · Manejo escalonado

Questão 6

TCBD de rastreamento mostra cisto pulmonar unilocular de parede espessa, com espessura de cerca de 3 mm, sem nódulo adjacente. Como classificar pela v2022?

Os cistos pulmonares atípicos entraram no léxico na v2022, porque câncer associado a cisto não é raro. A escada:

Parede fina (unilocular, espessura uniforme < 2 mm): benigno, não é classificado nem manejado pelo Lung-RADS.
Parede espessa (≥ 2 mm) ou multiloculado, na linha de base: 4A.
Previamente estável, com componente cístico crescendo: 3.
Crescendo: parede que engrossa, multiloculado que cresce, ou multiloculado com mais loculações ou nova opacidade: 4B.

Duas fronteiras que a norma resolve: o nódulo cavitário (aquele em que o espessamento de partes moles é o achado dominante) é manejado como nódulo sólido, pelo diâmetro médio total; e o cisto com nódulo adjacente, endofítico ou exofítico, é manejado pelo achado mais preocupante.

Fora do Lung-RADS ficam ainda os cistos com conteúdo líquido, que podem ser infecciosos, e os cistos múltiplos, que sugerem outro diagnóstico: histiocitose de células de Langerhans ou linfangioleiomiomatose.

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Fontes.
Nódulo incidental: MacMahon H, Naidich DP, Goo JM, et al. Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017. Radiology. 2017;284(1):228–243. doi:10.1148/radiol.2017161659

Rastreamento: American College of Radiology. Lung-RADS® v2022: Assessment Categories (novembro de 2022) e Lung-RADS® v2022: Summary of Changes and Updates. Versão vigente, conferida na página do ACR em 24/08/2026. Todas as categorias, notas e mudanças aqui descritas foram transcritas desses dois documentos.

Os diagramas são próprios, desenhados para este caderno. Blocos marcados com ＋ complemento são acréscimos do autor, além do texto da fonte.