Ginecologia · útero

Anomalias Müllerianas

Fonte: Sugi et al: 2021, RadioGraphics

Septado ou bicorno: a pergunta que muda a cirurgia

As anomalias müllerianas estão em até 7% das mulheres, em quase um terço das que têm anomalia renal e em até 25% das que somam infertilidade e abortamento. O útero septado é a mais comum (cerca de 55%). O radiologista precisa separar o septado (septo ressecável por histeroscopia) do bicorno e do didelfo (fusão incompleta), contar os colos e procurar septo vaginal e anomalia renal.

Falha embrionária	Anomalia
De desenvolvimento	Agenesia ou hipoplasia (Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser), unicorno
De fusão lateral	Didelfo, bicorno · septo vaginal longitudinal
De reabsorção do septo	Septado (falha por volta da 20ª semana)
De fusão vertical	Septo vaginal transverso

o plano coronal médio Tudo se mede no plano coronal do útero (US 3D ou RM): a linha interóstica une os óstios tubários; a indentação interna vai dessa linha até o ponto mais baixo da cavidade; a indentação externa vai da linha entre os cornos até o fundo do contorno externo. A histerossalpingografia mostra a cavidade, mas acerta septado × bicorno em só 55%.

Os critérios

Diagnóstico	ASRM 2016	ESHRE/ESGE (European Society for Gynaecological Endoscopy) 2013
Normal ou arqueado	Indentação interna menor que 1 cm e ângulo maior que 90° (arqueado = normal)	U0: indentações menores que 50% da espessura da parede
Zona cinzenta	Interna de 1 a 1,5 cm
Septado	Interna maior que 1,5 cm e ângulo menor que 90° · externa de até 1 cm	U2: contorno normal e interna maior que 50% da parede
Bicorno	Indentação externa maior que 1 cm	U3 bicorpóreo: externa maior que 50% da parede
Híbrido	Interna maior que 1,5 cm com externa de até 1 cm, mas com fenda	U3c bicorpóreo septado

Os critérios do ASRM 2016 (desenhos em cima)

RM T2, normal ou arqueado: indentação interna menor que 1 cm e ângulo maior que 90°.

Septado: interna maior que 1,5 cm, ângulo menor que 90° e contorno externo plano (linha tracejada).

Bicorno: fenda externa maior que 1 cm (linha tracejada).

Fonte: Sugi MD, Penna R, Jha P, et al. RadioGraphics 2021;41(6):1857–1875, Fig. 2. Ver artigo

Falhas de reabsorção comparadas ao útero normal (desenhos em cima)

RM T2, septado: fundo convexo, interna maior que 1,5 cm e septo fibroso até o orifício interno (seta).

Septo parcial: interna maior que 1,5 cm.

Normal ou arqueado: fundo convexo sem indentação significativa.

Fonte: Sugi MD, Penna R, Jha P, et al. RadioGraphics 2021;41(6):1857–1875, Fig. 4. Ver artigo

Septado “híbrido”

RM T2: fenda externa menor que 1 cm e interna maior que 1,5 cm.

Septo fibromuscular até o colo (seta), depois ressecado por histeroscopia.

Fonte: Sugi MD, Penna R, Jha P, et al. RadioGraphics 2021;41(6):1857–1875, Fig. 6. Ver artigo

a mesma mulher, três diagnósticos Nos mesmos exames, o septado aparece em 5% pelo ASRM (American Society for Reproductive Medicine), 12% pelo CUME (Congenital Uterine Malformation by Experts: interna de 1 cm ou mais e ângulo menor que 140°) e 31% pelo ESHRE (European Society of Human Reproduction and Embryology), que reclassifica mais da metade dos arqueados como septo parcial. O laudo deve dizer qual sistema usou e dar as medidas.

As anomalias

Anomalia	Na imagem	Gestação
Septado	Contorno externo convexo ou plano · septo muscular (vascular) ou fibroso, até o orifício interno (completo) ou acima (parcial) · colo único, septado ou duplo	Maior risco relativo de abortamento · parto prematuro 31%, apresentação anômala
Bicorno	Fenda externa maior que 1 cm · cavidades que se comunicam ou colo único favorecem bicorno	Prematuro 39%
Didelfo	Dois corpos, dois colos, cavidades sem comunicação · septo vaginal longitudinal em 70 a 100%	Prematuro 56% (o maior)
Unicorno	Útero em banana desviado para um lado · corno rudimentar em quase dois terços (sem cavidade 33%, com cavidade sem comunicação 22%, comunicante 10%) · agenesia renal do lado do corno em cerca de 40%	Prematuro 43%
Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser	1 em 4500 · amenorreia primária · brotos uterinos rudimentares em 92% ligados por bandas fibrosas · vagina ausente (gordura no lugar) · ovários normais, mas fora do lugar em 40%	Gestação por útero de substituição ou transplante
Tipo II	Mais agenesia renal e anomalias vertebrais entre C5 e T1

Útero septado

Septado completo, RM T2 coronal: septo muscular no fundo (ponta de seta) e fibromuscular até o colo (seta).

Septo parcial fibroso com feto de 28 semanas (seta) e placenta no lado direito (ponta de seta).

Fonte: Sugi MD, Penna R, Jha P, et al. RadioGraphics 2021;41(6):1857–1875, Fig. 3. Ver artigo

Falhas de fusão (desenhos em cima)

Didelfo, RM T2 coronal: duas cavidades (setas) e dois colos (pontas de seta).

Bicorno: fenda externa pouco maior que 1 cm e septo até o orifício interno (ponta de seta).

Fonte: Sugi MD, Penna R, Jha P, et al. RadioGraphics 2021;41(6):1857–1875, Fig. 7. Ver artigo

Útero unicorno (desenhos em cima)

US 3D na histerossonografia: cavidade única (seta).

RM T2: unicorno esquerdo (seta) e corno direito atrésico sem comunicação (seta tracejada).

Fonte: Sugi MD, Penna R, Jha P, et al. RadioGraphics 2021;41(6):1857–1875, Fig. 10. Ver artigo

Unicorno direito com agenesia renal esquerda

RM T2 coronal: rim direito único (ponta de seta) e unicorno desviado para a direita (seta).

Fonte: Sugi MD, Penna R, Jha P, et al. RadioGraphics 2021;41(6):1857–1875, Fig. 11. Ver artigo

Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser

RM T2: gordura no lugar da vagina inferior (seta).

Brotos uterinos rudimentares nos dois lados (setas).

Bandas fibrosas até a linha média (setas).

Outra paciente: rins pélvicos (pontas de seta) e ovário na goteira (seta).

STIR (short tau inversion recovery: sequência com supressão de gordura por inversão) da coluna cervical: fusão de C5 a C7 (pontas de seta), tipo II.

Fonte: Sugi MD, Penna R, Jha P, et al. RadioGraphics 2021;41(6):1857–1875, Fig. 12. Ver artigo

contar os colos Dois canais cervicais não querem dizer didelfo: o septado é a causa mais comum, por ser a anomalia mais frequente. A distância média entre os canais é de 12,1 mm no didelfo e de 5,4 mm no bicorno e no septado. Use T2 perpendicular ao eixo do colo; as pregas palmadas imitam septo.

Colo, vagina e OHVIRA

Achado	O que saber
Vagina normal	Em H ou W no corte axial
Hímen imperfurado	Hidrometrocolpo: cisto em pera entre bexiga e reto com debris
Septo longitudinal	Faixa fina escura no coronal ou sagital · mais visto com septado · cirurgia se dispareunia ou distocia
Septo transverso	Amenorreia primária ou dor por hematometrocolpo · a RM dá o nível e a espessura
OHVIRA (Herlyn-Werner-Wunderlich)	Didelfo + hemivagina obstruída + agenesia ou displasia renal do mesmo lado · dor cíclica depois da menarca · hematocolpo, mais à direita · ureter ectópico na vagina em até 40% · endometriose em cerca de 17%

Colo septado, colo duplo e pregas palmadas

RM T2 axial: colo septado (ponta de seta).

Fonte: Sugi MD, Penna R, Jha P, et al. RadioGraphics 2021;41(6):1857–1875, Fig. 8. Ver artigo

Bicorno com septo cervical incompleto

RM T2 axial: septo que divide só parte do colo (seta).

Mais abaixo: orifício externo único (ponta de seta).

RM T2 coronal: o septo incompleto (seta).

Fonte: Sugi MD, Penna R, Jha P, et al. RadioGraphics 2021;41(6):1857–1875, Fig. 9. Ver artigo

A vagina

Septo vaginal longitudinal com dois canais (setas).

Menina de 12 anos: hematometrocolpo com sangue em camadas (setas) por septo transverso alto.

Fonte: Sugi MD, Penna R, Jha P, et al. RadioGraphics 2021;41(6):1857–1875, Fig. 13. Ver artigo

OHVIRA

Septo vaginal oblíquo (pontas de seta) obstruindo a hemivagina direita (*).

RM T2 axial: o septo (seta) e a hemivagina obstruída (*).

Pequena falha inferior do septo (ponta de seta), que permite descompressão parcial.

Desenho: didelfo, hemivagina obstruída e rim direito displásico.

Fonte: Sugi MD, Penna R, Jha P, et al. RadioGraphics 2021;41(6):1857–1875, Fig. 14. Ver artigo

toda anomalia pede rim Qualquer anomaliamülleriana obriga a olhar o trato urinário (incluir cortes do abdome na RM). No OHVIRA, o rim displásico ectópico com ureter na vagina explica a secreção que persiste.

Técnica e tratamento

Exame	Papel
US 2D	Primeira linha
US 3D	Plano coronal médio: contorno externo e indentação interna
RM	Anomalias complexas, endometriose, cirurgia prévia · T2 ortogonal ao útero e ao colo, 3D com reformatação curva, T1 com supressão para sangue, cortes dos rins
Histerossalpingografia	Permeabilidade tubária · ângulo entre os cornos maior que 105° sugere fusão, mas depende da obliquidade
Histerossonografia com US 3D	Morfologia, cavidade e tubas num exame, na fase proliferativa

Histerossalpingografia em três mulheres

Duas cavidades, cada uma com seu canal cervical (setas).

RM T2 da mesma paciente: septado, com fenda externa menor que 1 cm e septo até o colo (seta).

Outra paciente: indentação interna funda, bicorno ou septo parcial.

Outra paciente: dois canais cateterizados, didelfo (setas).

Fonte: Sugi MD, Penna R, Jha P, et al. RadioGraphics 2021;41(6):1857–1875, Fig. 1. Ver artigo

Medidas da ESHRE no US 3D coronal

Útero normal com DIU (dispositivo intrauterino): espessura da parede (linha 1) e indentação interna (linha 2).

Fonte: Sugi MD, Penna R, Jha P, et al. RadioGraphics 2021;41(6):1857–1875, Fig. 5. Ver artigo

Endometriose e adenomiose num útero septado

RM T2 coronal: útero globoso com indentação interna funda (ponta de seta).

RM T2 sagital: adenomiose e implante endometriótico invadindo a parede posterior (seta), preso ao ovário (ponta de seta).

Histeroscopia: septo fibroso na linha média (pontas de seta), incisado.

Fonte: Sugi MD, Penna R, Jha P, et al. RadioGraphics 2021;41(6):1857–1875, Fig. 15. Ver artigo

Tratamento	O que o artigo diz
Septo	Incisão histeroscópica · melhor resultado depois de 3 ou mais abortamentos em metanálise · um estudo randomizado não mostrou benefício
Bicorno	Unificação laparoscópica (Strassman modificada)
Sinéquias depois da cirurgia	Histerossonografia: sensibilidade 90%, especificidade 95%

Pontos de prova: alto rendimento

Anomalia mais comum	Septado (cerca de 55%)
Plano de medida	Coronal médio
Normal/arqueado (ASRM)	Interna <1 cm, ângulo >90°
Septado (ASRM)	Interna >1,5 cm, ângulo <90°
Bicorno	Externa >1 cm
Zona cinzenta	1 a 1,5 cm
ESHRE septado	Interna >50% da parede
HSG (histerossalpingografia) septado × bicorno	Acerta 55%
Didelfo	Dois colos, prematuro 56%
Unicorno	Banana, rim do lado do corno
Rokitansky	Amenorreia primária, ovários normais
Dois canais cervicais	Mais vezes septado
OHVIRA	Didelfo, hemivagina obstruída, agenesia renal
Toda anomalia	Olhar os rins

Armadilhas e erros comuns

Erros

Diagnosticar septado × bicorno pela histerossalpingografia
Medir fora do plano coronal médio
Não dizer qual classificação foi usada
Chamar de didelfo todo útero com dois colos
Confundir pregas palmadas com septo
Esquecer os rins
Não procurar septo vaginal

Questões

uma passada rápida no que o caderno cobraQuestão 1 / 6

Questão 1

Pelo ASRM 2016, útero com indentação externa de 0,5 cm, indentação interna de 2 cm e ângulo de 70° é:

Indentação interna maior que 1,5 cm com ângulo menor que 90° e externa de até 1 cm é septado. Externa maior que 1 cm seria bicorno; interna de 1 a 1,5 cm, zona cinzenta.

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Questão 2

Qual achado define o útero bicorno pelo ASRM 2016?

O bicorno é anomalia de fusão: o contorno externo tem fenda maior que 1 cm. Dois colos não definem nada (o septado é a causa mais comum) e septo vaginal não diagnostica anomalia uterina.

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Questão 3

Útero alongado em banana desviado para a direita, com corno rudimentar à esquerda. O que procurar a seguir?

No unicorno, a agenesia renal do lado do corno ausente ou rudimentar ocorre em cerca de 40%. Também importa saber se o corno tem cavidade e se se comunica.

↑revisar esta parte do caderno · As anomalias

Questão 4

Adolescente com amenorreia primária, caracteres sexuais normais, vagina substituída por gordura e brotos uterinos rudimentares. Diagnóstico:

Na Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser os ovários funcionam (caracteres normais), a vagina falta e há brotos rudimentares em 92%. Ovários podem estar fora do lugar (40%). Septo transverso e hímen imperfurado dão hematometrocolpo.

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Questão 5

Jovem com dor cíclica depois da menarca, útero didelfo e hematocolpo à direita. Qual achado completa a síndrome?

OHVIRA (Herlyn-Werner-Wunderlich): didelfo, hemivagina obstruída e agenesia ou displasia renal do mesmo lado. Ureter ectópico na vagina em até 40%; endometriose em cerca de 17%.

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Questão 6

Qual a limitação principal da histerossalpingografia para separar septado de bicorno?

A histerossalpingografia mostra a cavidade, mas não o contorno externo; acerta septado × bicorno em só 55%. O diagnóstico final é pelo US 3D ou pela RM no plano coronal.

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22: Útero e Miométrio ao US: MUSAO miométrio e a cavidade no US.
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Fonte.
Sugi MD, Penna R, Jha P, et al. Müllerian Duct Anomalies: Role in Fertility and Pregnancy. RadioGraphics 2021;41(6):1857–1875. doi:10.1148/rg.2021210022

O artigo usa a diretriz do septo da ASRM de 2016; a classificação ASRM de 2021 não é citada. Não traz taxas de rotura de gestação em corno rudimentar nem de abortamento por anomalia. Na tabela, o critério externo do septado aparece como “menor que 1 cm” e no texto como “até 1 cm”. Conferido em 07/10/2026.

Blocos marcados com ＋ complemento são aprofundamentos opcionais, tirados da mesma fonte.