Musculoesquelético · ombro

RM do Ombro: Manguito Rotador

Fontes: Yubran, Insights Imaging 2024 · Zoga, AJR 2021

O manguito antes da rotura

A rotura do manguito é a fonte mais provável de dor no ombro do adulto: prevalência acima de 20% na população geral. Quatro músculos o formam: o subescapular à frente e o trio posterior (supraespinal, infraespinal e redondo menor). Mas a inserção é uma estrutura contínua que abraça a cabeça umeral: o supraespinal insere num triângulo pequeno, e o infraespinal, num trapézio mais largo que o recobre por cima. Esse footprint compartilhado explica por que as lesões raramente são de “um tendão”, e por que a atrofia gordurosa do infraespinal é tão comum em roturas “isoladas” do supraespinal.

a arquitetura que explica os padrões Os dois ventres do supraespinal: o anterior é volumoso, bipenado e de tendão longo, e gera muito mais força num tendão proporcionalmente estreito, e por isso concentra as lesões tendíneas e miotendíneas.

As cinco camadas: a camada 2 (colágeno denso, elástica, vascularizada) desliza sobre a camada 3 (inelástica, mal vascularizada); é dessa interface que nascem as roturas parciais e a delaminação.

Cabo e crescente: o cabo rotador (camada 4, extensão do ligamento coracoumeral) é uma ponte pênsil que dissipa a carga do crescente lateral (a zona mais vulnerável) e freia a retração. Melhor visto em artro-RM e na posição de abdução com rotação externa (ABER).

O subescapular: o maior e mais forte; insere em vírgula na tuberosidade menor, com os 2/3 superiores tendíneos (fortes) e o 1/3 inferior muscular (fraco), e por isso as roturas respeitam terços.

Os dois ventres do supraespinal

RM axial DP (densidade de prótons) com supressão de gordura: o ventre anterior, com tendão longo e inserção própria (setas).

RM axial DP com supressão de gordura: o ventre posterior, com tendão mais largo (setas tracejadas).

Fonte: Yubran AP et al. Insights Imaging 2024;15(1):61, Fig. 1. CC BY 4.0. Ver artigo

O cabo do manguito

Fonte: Yubran AP et al. Insights Imaging 2024;15(1):61, Fig. 4. CC BY 4.0. Ver artigo

anterossuperior e posterossuperior As duas esquinas funcionais: o impacto subacromial castiga a região anterossuperior (supraespinal anterior + subescapular superior); o impacto interno do atleta de arremesso, a posterossuperior (supraespinal posterior + infraespinal anterior). Tratar “só o supraespinal” numa lesão anterossuperior, deixando o subescapular, termina em migração cranial da cabeça e mau resultado.

Tendinopatia com rotura intersticial pequena no impacto anterossuperior, homem de 42 anos que carrega peso no trabalho

RM coronal oblíqua T2 com supressão de gordura: footprint do supraespinal espessado, com hipersinal intrassubstancial, e pequena rotura intersticial (seta); pequeno esporão subacromial.

US longitudinal correspondente: degeneração hipoecogênica no tendão, junto ao footprint, com a pequena rotura intersticial (seta). O impacto foi confirmado nas manobras dinâmicas.

Fonte: Zoga AC et al. AJR Am J Roentgenol 2021;217(6):1390–1400, Fig. 5. Ver artigo

Quem faz a primeira imagem

A radiografia vem sempre primeiro (3 incidências; axilar no trauma): não quantifica a rotura, mas identifica as outras causas de dor, e a artrose glenoumeral avançada, que muda o destino do paciente do reparo para a artroplastia. Depois dela, RM e US são ambos razoáveis como primeira linha, e a escolha é mais de prática do que de evidência.

	RM	US
A favor	Maior reprodutibilidade para tamanho e retração · preferida para planejamento cirúrgico · vê osso, cartilagem, lábio e achados à distância	Custo menor · correlação com o ponto doloroso · exame dinâmico (vê o impacto acontecendo) · comparação contralateral · intervenção guiada no mesmo tempo · sem contraindicações
Contra	Custo, fila, claustrofobia, dispositivos e obesidade extrema	Operador-dependente (exige treinamento formal) · cego para o osso e limitado no lábio
Números	Mesmo sem contraste, acurácia um pouco maior que a do US	Sensibilidade e especificidade ~90% para roturas transfixantes

o ranking da meta-análise (144 estudos) Artro-RM (1,5 ou 3 T) > RM 3 T > US de alta frequência (≥ 7,5 MHz) > RM 1,5 T > US de baixa frequência: para roturas articulares e transfixantes.

A ressalva que muda a prática: o ganho da artro-RM sobre a RM simples é de ~5%, o que nem sempre paga a injeção. O nicho claro da artro-RM é o paciente com menos de 40 anos, em que rotura de alto grau é rara e a suspeita real é o lábio; depois dos 50, a estabilização passa do lábio para o manguito e a artro perde valor como primeira linha.

situações especiais Artro-TC: a saída de quem não pode fazer RM (dispositivo, claustrofobia) sem US disponível; boa para transfixantes, ruim para bursais e intersticiais, e irradia o tórax.

Artro-RM indireta (contraste IV (intravenoso) com aquisição tardia): valor limitado no manguito; o realce difuso esconde as parciais.

Pós-operatório: RM sem contraste ou US nas mãos certas; a artro perde valor porque até reparo íntegro deixa o contraste extravasar.

Artro-TC do footprint do supraespinal em três pacientes

Homem de 50 anos: footprint íntegro (seta), sem rotura e sem contraste nas bursas.

Mulher de 65 anos com cardiodesfibrilador: o contraste intra-articular mostra rotura parcial intrassubstancial de baixo grau nascendo no footprint e estendendo-se medialmente até a zona crítica (setas); bursas sem contraste.

Homem de 78 anos com claustrofobia: rotura transfixante na zona crítica (seta amarela), medial ao footprint, com contraste nas bursas subacromial e subdeltoidea (setas vermelhas).

Fonte: Zoga AC et al. AJR Am J Roentgenol 2021;217(6):1390–1400, Fig. 2. Ver artigo

Roturas parciais

Divididas pela face acometida, e cada face tem personalidade própria:

Tipo	Quem é	O que muda
Articular	A mais comum (15–60% das roturas). Fibras profundas, inelásticas, mal vascularizadas, sob maior tensão	Alto grau tende a progredir; artro-RM (e a posição ABER) mostra a extensão horizontal escondida
Bursal	~18% das parciais; fibras junto à bursa subacromial	Mais DOLOROSA que muitas transfixantes · não cicatriza espontaneamente · costuma falhar no conservador (há quem indique cirurgia direta)
Intersticial	Dentro da substância do tendão; possivelmente mais comum que a articular	Pode ser INVISÍVEL à artroscopia: é a RM que a diagnostica; se alto grau, completa-se a rotura para reparar

Rotura parcial da face articular do supraespinal

Artro-RM coronal oblíqua DP com supressão de gordura: descontinuidade e irregularidade da face articular (seta), em mais de 50% da espessura.

Fonte: Yubran AP et al. Insights Imaging 2024;15(1):61, Fig. 6. CC BY 4.0. Ver artigo

Rotura parcial articular em ABER, em dois pacientes

Artro-RM em abdução e rotação externa (ABER), DP com supressão de gordura: a rotura articular parcial (seta).

Artro-RM em ABER, T1: rotura articular com extensão horizontal para dentro do tendão, preenchida pelo contraste (seta).

Fonte: Yubran AP et al. Insights Imaging 2024;15(1):61, Fig. 7. CC BY 4.0. Ver artigo

Rotura parcial da face bursal do supraespinal

RM coronal oblíqua DP com supressão de gordura: descontinuidade da face bursal (seta), em mais de 50% da espessura.

Fonte: Yubran AP et al. Insights Imaging 2024;15(1):61, Fig. 8. CC BY 4.0. Ver artigo

Rotura parcial intrassubstancial do supraespinal

Artro-RM coronal oblíqua DP com supressão de gordura: rotura contida dentro do tendão espessado (seta).

Fonte: Yubran AP et al. Insights Imaging 2024;15(1):61, Fig. 9. CC BY 4.0. Ver artigo

a regra dos 50% O divisor de conduta é a fração da espessura: rotura de alto grau (> 50%) tem 55% de chance de virar transfixante; a de baixo grau, só 14%. Baixo grau começa conservador; alto grau articular pode ir direto ao reparo, exceto no atleta de arremesso, em que a cirurgia rouba amplitude e o conservador vale até roturas de 75% da espessura.

os nomes que envelheceram PASTA (partial articular supraspinatus tendon avulsion) e “rim rent” batizam a parcial articular da inserção: a nomenclatura não muda o tratamento e vem caindo em desuso. Descreva face, fração da espessura e extensão; o rótulo é opcional.

Roturas transfixantes e sua gramática

Transfixante = da face articular à bursal, o que não implica pegar toda a largura anteroposterior do tendão. Sem tratamento não cicatriza: progride, infiltra gordura e desorganiza a cinemática do ombro. O consenso da International Society of Arthroscopy, Knee Surgery and Orthopaedic Sports Medicine (ISAKOS) pede à RM três respostas: padrão, extensão e retração.

Rotura transfixante do supraespinal

RM coronal oblíqua DP com supressão de gordura: rotura que comunica a face articular (seta branca) com a bursal (seta preta).

Fonte: Yubran AP et al. Insights Imaging 2024;15(1):61, Fig. 10. CC BY 4.0. Ver artigo

Extensão da rotura transfixante (classificação de Snyder)

C1: rotura pequena, puntiforme (seta), artro-RM sagital oblíqua.

C2: retração pequena, menor que 2 cm (seta dupla).

C3: rotura grande, com retração em geral de 3 a 4 cm (seta dupla), de um só tendão.

C4: rotura completa de dois ou mais tendões, aqui supraespinal e infraespinal (setas).

Fonte: Yubran AP et al. Insights Imaging 2024;15(1):61, Fig. 12. CC BY 4.0. Ver artigo

Os graus de retração da rotura transfixante do supraespinal

Artro-RM coronal oblíqua: retração pequena (seta).

Artro-RM coronal oblíqua: fibras retraídas até o vértice da cabeça umeral (seta).

RM coronal oblíqua: fibras retraídas até a margem superior da glenoide (seta).

Fonte: Yubran AP et al. Insights Imaging 2024;15(1):61, Fig. 13. CC BY 4.0. Ver artigo

Os padrões geométricos de Davidson e Burkhart: o item mais difícil de acertar na RM, e o que decide a técnica de reparo.

O trio prognóstico: extensão (Snyder), retração (Patte) e gordura (Goutallier); os três números que todo laudo de rotura transfixante precisa entregar.

como o cirurgião usa Crescente: margem ao footprint sem tensão. U e L: primeiro a convergência margem a margem, depois a fixação, com âncoras em fileira única ou dupla (a dupla é biomecanicamente melhor; clinicamente, equivalentes).

Os formatos da rotura transfixante

Artro-RM axial DP com supressão de gordura: rotura em crescente (seta).

Fonte: Yubran AP et al. Insights Imaging 2024;15(1):61, Fig. 11. CC BY 4.0. Ver artigo

Os padrões que os sistemas não previram

Quatro padrões descritos depois das classificações clássicas, e que precisam ser ditos no laudo porque mudam cirurgia e prognóstico:

Padrão	O que é	Por que importa
Delaminação	Fenda horizontal entre as camadas articular e bursal (interface das camadas 2–3), com ou sem retração de uma delas; 38–82% das roturas	Pior prognóstico; o reparo é em camadas separadas. A camada articular retrai mais e, excepcionalmente, vira para dentro da articulação. Até 80% das delaminações do supraespinal envolvem também o infraespinal
Fosbury flop	Na transfixante, o coto vira para trás sobre si mesmo e adere superomedialmente na face bursal	Reconheça o coto ESPESSADO de orientação superomedial: muda a mobilização cirúrgica
Cisto intramuscular	Líquido articular que dissecou pela rotura ao longo do eixo das fibras, até o ventre	Marcador de rotura subjacente, e pode ser oculto na artroscopia
Lesão miotendínea	Rara; jovem (30–50) com trauma recente; predileção pelo ventre ANTERIOR do supraespinal e pelo infraespinal	Graus I (estiramento) · II (parcial, o mais comum) · III (completa, com retração): a atrofia progride rápido e o reparo da junção não a impede

Classificação das roturas delaminadas

Transfixante, com a camada articular mais retraída que a bursal.

Transfixante, com a camada bursal mais retraída que a articular.

Transfixante, com as duas camadas igualmente retraídas.

Parcial articular com extensão horizontal.

Parcial bursal com extensão intratendínea.

Intrassubstancial com extensão intratendínea.

Fonte: Yubran AP et al. Insights Imaging 2024;15(1):61, Fig. 14. CC BY 4.0. Ver artigo

Roturas delaminadas do supraespinal na RM (coronal oblíqua DP com supressão de gordura)

Transfixante, camada articular mais retraída (seta).

Transfixante, camada bursal mais retraída (seta).

Transfixante, camadas igualmente retraídas (seta).

Parcial articular com extensão intratendínea e retração (seta).

Parcial bursal (seta) com extensão intratendínea (seta tracejada).

Intrassubstancial com extensão horizontal (seta).

Fonte: Yubran AP et al. Insights Imaging 2024;15(1):61, Fig. 15. CC BY 4.0. Ver artigo

Delaminada transfixante com a camada articular virada para dentro da articulação

RM coronal oblíqua DP com supressão de gordura: rotura completa do supraespinal (seta tracejada) com a camada articular dobrada para baixo, para o espaço articular (seta).

Fonte: Yubran AP et al. Insights Imaging 2024;15(1):61, Fig. 16. CC BY 4.0. Ver artigo

Fosbury flop: o coto do supraespinal dobrado sobre si mesmo

RM coronal oblíqua DP com supressão de gordura: rotura transfixante do supraespinal (seta).

Corte vizinho: o coto dobrado sobre si mesmo (seta).

Fonte: Yubran AP et al. Insights Imaging 2024;15(1):61, Fig. 17. CC BY 4.0. Ver artigo

Rotura da junção miotendínea do supraespinal

RM axial DP com supressão de gordura: edema do ventre anterior e rotura parcial da junção miotendínea (seta).

RM axial DP com supressão de gordura: rotura completa e retraída da junção miotendínea do ventre anterior (seta).

Fonte: Yubran AP et al. Insights Imaging 2024;15(1):61, Fig. 18. CC BY 4.0. Ver artigo

onde a RM vale mais que a artroscopia Delaminação parcial sem líquido entre as camadas, rotura intersticial e cisto intramuscular podem ser invisíveis ao artroscopista: se a RM os viu e o laudo não os disse, ninguém mais os dirá.

Subescapular: a rotura subestimada

Prevalência estimada de 20–37%, mas subdiagnosticada na RM e na artroscopia. A degenerativa começa no terço superior e desce; associa-se a rotura posterossuperior em até 25% dos casos. A isolada é incomum e sobretudo traumática: rotação externa ou hiperextensão do braço abduzido, junto à inserção na tuberosidade menor.

Subescapular normal, homem de 35 anos

RM sagital oblíqua T2 com supressão de gordura: os tendões entrelaçados do subescapular (SUB), supraespinal (SS) e infraespinal (IS); o subescapular com hipossinal estriado normal.

US em eixo curto correspondente: subescapular normal (seta), hiperecogênico, sem degeneração nem espessamento.

Artro-RM axial T1 com supressão de gordura: hipossinal normal do subescapular (seta).

US em eixo longo correspondente: padrão fibrilar hiperecogênico normal (seta).

Fonte: Zoga AC et al. AJR Am J Roentgenol 2021;217(6):1390–1400, Fig. 3. Ver artigo

Roturas do subescapular, tipos 1 a 3

Artro-RM sagital oblíqua: rotura parcial do terço superior (seta).

Artro-RM sagital oblíqua: rotura completa do terço superior (seta).

Artro-RM sagital oblíqua: rotura completa dos terços superior e médio (seta), com o terço inferior íntegro (seta tracejada).

Fonte: Yubran AP et al. Insights Imaging 2024;15(1):61, Fig. 19. CC BY 4.0. Ver artigo

Roturas do subescapular, tipos 4 e 5

RM axial DP com supressão de gordura: rotura transfixante do subescapular (seta) com retração (seta tracejada), com a cabeça centrada na glenoide.

RM sagital oblíqua: a mesma rotura (seta).

RM axial DP com supressão de gordura: tipo 5 (seta), com subluxação anterior da cabeça umeral (seta curva).

RM sagital oblíqua DP: infiltração gordurosa Goutallier 3.

Fonte: Yubran AP et al. Insights Imaging 2024;15(1):61, Fig. 20. CC BY 4.0. Ver artigo

Roturas traumáticas do subescapular

RM axial DP com supressão de gordura: rotura transfixante aguda com retração do tendão (seta).

RM axial DP com supressão de gordura: avulsão óssea aguda da inserção no tubérculo menor (seta).

Fonte: Yubran AP et al. Insights Imaging 2024;15(1):61, Fig. 21. CC BY 4.0. Ver artigo

Sinal da ponte

RM coronal oblíqua DP com supressão de gordura: porção cranial rota do subescapular desviada superomedialmente (seta), pela retração do complexo ligamentar coracoumeral e glenoumeral superior (asterisco).

Fonte: Yubran AP et al. Insights Imaging 2024;15(1):61, Fig. 22. CC BY 4.0. Ver artigo

A classificação de Lafosse, endossada pela ISAKOS: separa o reparável do irreparável, e o tipo 5 soma subluxação anterior, impacto coracoide e Goutallier ≥ 3.

como não perder na RM A sensibilidade é menor que para o resto do manguito, sobretudo no tipo 1. As armas: axial + sagital em alta resolução; o sinal sutil do líquido entre a tuberosidade menor e o tendão; artro-RM (e rotação externa durante o exame) para os casos duvidosos. Rotura alta do subescapular pede a checagem dos vizinhos: bíceps (luxação medial), intervalo rotador e margem anterior do supraespinal.

Gordura, rotura maciça e artropatia

A cronificação segue um roteiro: retração → atrofia → infiltração gordurosa, progressiva e irreversível. A gordura tira elasticidade e complacência do músculo, dificulta a mobilização cirúrgica e prediz re-rotura. O nervo supraescapular, esticado pela retração, acrescenta desnervação: mais um motivo para a gordura do infraespinal nas roturas do supraespinal.

Infiltração gordurosa pela classificação de Goutallier modificada (RM sagital oblíqua T1)

Grau 2: menos de 50% de gordura (mais músculo que gordura).

Grau 4: mais de 50% (mais gordura que músculo).

Fonte: Yubran AP et al. Insights Imaging 2024;15(1):61, Fig. 23. CC BY 4.0. Ver artigo

Rotura maciça, homem de 71 anos com dor crônica e fraqueza no braço direito

RM sagital oblíqua T2: cabeça umeral descoberta (setas vermelhas), com roturas completas do supraespinal e do infraespinal e rotura transfixante da metade superior do subescapular (seta amarela).

US em eixo curto do footprint do subescapular: rotura transfixante da metade superior (seta amarela), com fibras inferiores íntegras (seta vermelha).

RM coronal oblíqua T2 com supressão de gordura: rotura completa do supraespinal, retraído medialmente quase 5 cm (seta amarela).

US em eixo longo do supraespinal: cabeça umeral descoberta (asteriscos) e retração medial de vários centímetros (seta amarela), subestimada em relação à RM.

RM axial DP com supressão de gordura: infraespinal completamente roto e retraído até a altura da articulação (seta amarela).

US em eixo longo correspondente: rotura transfixante do infraespinal (seta laranja), com o coto (seta vermelha) junto à glenoide posterior (asterisco).

Fonte: Zoga AC et al. AJR Am J Roentgenol 2021;217(6):1390–1400, Fig. 6. Ver artigo

Atrofia muscular ao US, mulher de 66 anos

US panorâmico: atrofia dos ventres musculares, que ficam mais ecogênicos. A comparação com o outro lado ajuda. SS = supraespinal, IS = infraespinal, T Mi = redondo menor.

Fonte: Zoga AC et al. AJR Am J Roentgenol 2021;217(6):1390–1400, Fig. 7. Ver artigo

rotura maciça: qual definição usar A preferida dos cirurgiões é a de Gerber: transfixante de 2 ou mais tendões (a alternativa de DeOrio e Cofield, ≥ 5 cm no coronal, mede tamanho, não função). O desequilíbrio de forças deixa o deltoide sem antagonista, a cabeça migra para cima e o paciente perde a elevação ativa com a passiva preservada: é a pseudoparalisia.

＋ complemento · a artropatia do manguito (Hamada) A classificação de Hamada, na radiografia: 1, intervalo acromioumeral ≥ 6 mm; 2, ≤ 5 mm; 3, + acetabulização do acrômio; 4, + estreitamento da articulação glenoumeral; 5, colapso da cabeça umeral. O mecanismo por trás: a cabeça migra para cima, a cabeça longa do bíceps sofre atrito e pode romper, e acrômio e cabeça se remodelam (acetabulização e femoralização).

Hamada K et al. Clin Orthop Relat Res 1990;(254):92–96.
A tríade da artropatia: rotura maciça + degeneração glenoumeral + migração superior da cabeça.

Progressão radiográfica da doença do manguito, mulher de 78 anos com dor crônica

Radiografia inicial: leve migração cranial da cabeça umeral em relação à margem superior da glenoide (linha tracejada), sem artrose.

5 anos depois: mais migração cranial, osteófitos marginais (seta) e redução do espaço articular (asterisco).

13 anos depois: a cabeça umeral articula com a face inferior do acrômio, com remodelação óssea (pontas de seta), mais redução do espaço (asterisco) e osteófitos maiores (seta): artrose avançada. Reparo do manguito já não ajuda; candidata a artroplastia reversa.

Fonte: Zoga AC et al. AJR Am J Roentgenol 2021;217(6):1390–1400, Fig. 1. Ver artigo

Os estágios de Hamada da artropatia do manguito

Estágio 1: intervalo acromioumeral maior que 5 mm (seta dupla).

Estágio 2: intervalo menor que 5 mm (seta dupla).

Estágio 3: como o 2, com acetabularização da face inferior do acrômio (seta).

Estágio 4A: como o 2, com artrose glenoumeral (seta).

Estágio 4B: o 4A com acetabularização do acrômio (seta).

Estágio 5: osteonecrose no vértice da cabeça umeral (seta), RM sagital oblíqua T1.

Fonte: Yubran AP et al. Insights Imaging 2024;15(1):61, Fig. 24. CC BY 4.0. Ver artigo

o que o laudo decide aqui Reparável → reparo anatômico. Irreparável com alta demanda e Hamada I–III → cirurgias de salvamento: reconstrução capsular superior, transferências tendíneas (grande dorsal, trapézio inferior), enxertos de reforço, espaçador subacromial. Baixa demanda com Hamada IV–V → artroplastia reversa. Os números que separam esses caminhos (Goutallier, Patte, tendões envolvidos, redondo menor) saem todos da RM.

Pontos de prova: alto rendimento

Prevalência	> 20% da população geral · a causa mais provável de dor no ombro do adulto
Footprint	Supraespinal: triângulo pequeno · infraespinal: trapézio largo que o RECOBRE; inserção contínua
Ventre anterior do supraespinal	Bipenado, tendão longo e estreito → concentra lesões tendíneas e miotendíneas
Camadas 2 × 3	Elástica e vascularizada × inelástica e mal vascularizada: a interface da delaminação
Cabo rotador	Ponte pênsil (camada 4) que protege o crescente: melhor no artro/ABER
Subescapular	O mais forte · inserção em vírgula · 2/3 superiores tendíneos, 1/3 inferior muscular
Primeira imagem	Radiografia sempre (3 incidências; axilar no trauma): busca artrose e outras causas
RM × US	RM: reprodutibilidade e planejamento · US: ~90/90, dinâmico, barato, sem contraindicação
Ranking (meta-análise)	Artro-RM > RM 3T > US ≥ 7,5 MHz > RM 1,5T > US baixa freq · ganho da artro: só ~5%
Artro-RM: o nicho	< 40 anos (lábio) · após os 50, a estabilização passa do lábio ao manguito
Parcial articular	A mais comum (15–60%) · fibras profundas inelásticas · ABER mostra a extensão
Parcial bursal	~18% · mais dolorosa · NÃO cicatriza · costuma falhar no conservador
Parcial intersticial	Pode ficar oculta à artroscopia: diagnóstico é da RM
Regra dos 50%	Alto grau: 55% progridem a transfixante · baixo grau: 14%
Atleta de arremesso	Conservador até 75% da espessura: cirurgia rouba amplitude
Transfixante	Articular → bursal · NÃO implica toda a largura do tendão
Padrões (Davidson-Burkhart)	Crescente · U · L/L invertido · o L tem gap maior no coronal; crescente e U, no sagital
Snyder	C1 furo de alfinete · C2 < 2 cm/1 tendão · C3 retração 3–4 cm · C4 maciça
Patte	I junto à inserção · II no vértice da cabeça · III na glenoide ou além
Goutallier	0–4 no T1 sagital (coracoide) · 3 = músculo igual a gordura · irreversível: atrofia melhora, gordura não
Delaminação	Fenda horizontal entre camadas · 38–82% · reparo em camadas · camada articular retrai mais · 80% envolvem o infraespinal
Fosbury flop	Coto virado para trás, aderido superomedial: coto bursal espessado
Lesão miotendínea	Jovem + trauma · ventre anterior do supraespinal e infraespinal · graus I–III
Subescapular: Lafosse	1 parcial articular do terço superior · 2 terço superior completo · 3 + médio · 4 completa centrada · 5 + subluxação anterior e Goutallier ≥ 3
Sinal da vírgula	Subescapular cranial + complexo coracoumeral/glenoumeral superior retraídos e aderidos à margem anterior do supraespinal
Subescapular: pista sutil	Líquido entre a tuberosidade MENOR e o tendão
Rotura maciça (Gerber)	Transfixante de ≥ 2 tendões: a definição que os cirurgiões usam
Pseudoparalisia	Deltoide sem antagonista → migração superior → perda da elevação ativa com passiva livre
Hamada	1 IAU (intervalo acromioumeral) ≥ 6 mm · 2 ≤ 5 mm · 3 + acetabulização · 4 + estreitamento glenoumeral · 5 colapso da cabeça
Redondo menor	Na transfixante do infraespinal é o ÚNICO rotador externo: gordura nele muda conduta e desfecho
Pós-operatório	RM simples ou US · artro perde valor: reparo íntegro também extravasa contraste

Armadilhas e erros comuns

Erros de indicação

Artro-RM de rotina no > 50 anos: o ganho de ~5% raramente paga a injeção
US para estadiar retração e planejar cirurgia: é o ponto forte da RM
Ignorar a radiografia: artrose glenoumeral avançada muda o destino para artroplastia
Artro-RM no pós-operatório esperando que extravasamento = re-rotura

Erros de leitura

Laudar “rotura do supraespinal” sem olhar o subescapular e o intervalo: a inserção é contínua
Perder a delaminação sem líquido entre as camadas: procure a fenda horizontal
Chamar o coto do Fosbury flop de “tendão espessado” bursal
Esquecer o redondo menor no laudo da rotura maciça
Não reconhecer a lesão MIOTENDÍNEA no jovem com trauma: o problema não está na inserção

Erros de laudo

Rotura transfixante sem o trio Snyder · Patte · Goutallier
Descrever o padrão sem comparar os gaps coronal × sagital
“Alto grau” sem dizer a fração da espessura: é ela que decide a conduta
Sinal da vírgula presente e não dito: o cirurgião precisa dele para achar o subescapular retraído

Questões

uma passada rápida no que o caderno cobraQuestão 1 / 6

Questão 1

Homem de 62 anos, dor no ombro e fraqueza à abdução resistida, sem trauma. Radiografias sem artrose glenoumeral. O ortopedista pergunta qual o melhor próximo exame para diagnosticar e PLANEJAR o reparo de uma provável rotura do manguito. Qual a resposta mais alinhada à evidência?

A meta-análise de 144 estudos ranqueia artro-RM > RM 3 T > US de alta frequência > RM 1,5 T, mas o ganho da artro sobre a RM simples é de ~5%, o que raramente paga punção, custo e tempo. O nicho da artro-RM é o paciente com menos de 40 anos, em que a rotura de alto grau é rara e a suspeita real é o lábio; após os 50, a estabilização passa do lábio para o manguito. Para tamanho e retração (o que o cirurgião precisa para planejar) a RM tem a maior reprodutibilidade.

O US (~90/90 nas transfixantes) é excelente primeira linha barata e dinâmica, mas perde justamente no estadiamento reprodutível; a artro-TC é a saída de quem NÃO pode fazer RM (e é fraca nas bursais); e a artro-RM indireta esconde as parciais no realce difuso.

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Questão 2

Mulher de 55 anos, dor intensa ao elevar o braço. RM: rotura parcial da face bursal do supraespinal, acometendo ~60% da espessura. Sobre esse achado, qual a leitura correta?

A parcial bursal (~18% das parciais) tem duas marcas: costuma doer MAIS que muitas transfixantes (leva o paciente cedo ao médico) e não cicatriza espontaneamente; por isso vários autores indicam cirurgia direta. Somando a regra dos 50% (alto grau: 55% de progressão a transfixante contra 14% do baixo grau), esta lesão de 60% tem pouco a ganhar com conservador prolongado.

A mais comum é a articular (15–60% das roturas), e PASTA é justamente o apelido da articular da inserção, nomenclatura em desuso que não muda tratamento. A fração da espessura é o principal divisor de conduta das parciais.

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Questão 3

RM de rotura transfixante do supraespinal: gap de 3,2 cm no coronal oblíquo e de apenas 1,1 cm no sagital oblíquo. Pela lógica dos padrões geométricos, qual a forma mais provável e sua implicação cirúrgica?

A regra prática dos gaps: rotura em L tem gap maior no coronal oblíquo e menor no sagital; crescente e U mostram o inverso (gap maior no sagital). O padrão é o item mais difícil de acertar na RM, e é o que decide a técnica: U e L pedem convergência margem a margem para virar um crescente, e só então fixação ao footprint; o crescente puro vai direto à inserção sem tensão.

Fosbury flop tem assinatura própria (coto espessado, virado superomedialmente na face bursal) e a definição de maciça (Gerber: ≥ 2 tendões) fala de extensão, não de forma; nada no enunciado a sustenta.

↑revisar esta parte do caderno · Roturas transfixantes e sua gramática

Questão 4

RM de ombro: rotura transfixante do supraespinal com fenda horizontal separando as camadas articular e bursal, a camada articular retraída medialmente bem além da bursal. Por que esse detalhe precisa estar no laudo?

A delaminação (38–82% das roturas) nasce na interface das camadas 2–3, com elasticidade, vascularização e orientação de fibras diferentes. O líquido entre as camadas e a sinóvia hipertrofiada pioram a cicatrização; é fator prognóstico negativo e muda a cirurgia, que passa a ser o reparo em camadas, com a camada profunda fixada na margem medial do footprint e a superficial na lateral. A camada articular é a que mais retrai (e, excepcionalmente, pode virar para dentro da articulação).

Detalhe de vigilância: até 80% das delaminações do supraespinal envolvem também o infraespinal, e a parcial delaminada sem líquido entre as camadas pode ser invisível ao artroscopista. Se a RM não disser, ninguém dirá.

↑revisar esta parte do caderno · Os padrões que os sistemas não previram

Questão 5

RM de ombro com rotura extensa do manguito. No sagital, a porção cranial do subescapular está retraída junto com um cordão espesso que a une à margem anterior do supraespinal, atravessando o espaço subcoracóideo. Que estrutura é essa e o que ela indica?

É o sinal da vírgula (bridging sign): nas roturas combinadas, a porção cranial do subescapular, o ligamento coracoumeral e o glenoumeral superior retraem em bloco, aderidos à margem anterior do supraespinal, formando a ponte que cruza os espaços subcoracóideo e subacromial. Associa-se a dor mais crônica e a roturas mais graves, e, na cirurgia, é a referência que o artroscopista usa para ACHAR o coto retraído do subescapular (Lo e Burkhart, Arthroscopy 2003).

O bíceps luxado medialmente é vizinho frequente (checar sempre nas roturas altas do subescapular), mas é estrutura tubular no sulco/medial a ele, não o cordão que une os dois tendões. O laudo que só disser “rotura do supraespinal” aqui perde o que muda a cirurgia.

↑revisar esta parte do caderno · Subescapular: a rotura subestimada

Questão 6

Pré-operatório de rotura transfixante crônica: no T1 sagital ao nível do coracoide, o supraespinal mostra tanta gordura quanto músculo. O cirurgião pergunta se o reparo “recupera o músculo”. Qual a resposta correta?

Músculo = gordura é Goutallier 3 (escala 0–4, avaliada no T1 sagital no nível do coracoide, validada da TC para a RM). A resposta ao cirurgião tem dois tempos: a atrofia do ventre pode melhorar após o reparo; a infiltração gordurosa não regride. Ela é progressiva, irreversível, tira complacência do músculo e é forte preditor de falha estrutural (re-rotura).

Dois coadjuvantes do laudo prognóstico: o nervo supraescapular estirado pela retração (desnervação que acelera a gordura, inclusive no infraespinal em roturas “isoladas” do supraespinal) e o redondo menor, que na transfixante do infraespinal vira o único rotador externo; gordura grave nele piora o desfecho, até o das transferências tendíneas.

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40: Física e proteção radiológicaResolução, bobinas e o porquê do US de alta frequência.

Fontes.
[A] Perez Yubran A, Cerezal Pesquera L, Llopis San Juan E, et al. Rotator cuff tear patterns: MRI appearance and its surgical relevance. Insights Imaging 2024;15:61. doi:10.1186/s13244-024-01607-w
[B] Zoga AC, Kamel SI, Hynes JP, Kavanagh EC, O'Connor PJ, Forster BB. The Evolving Roles of MRI and Ultrasound in First-Line Imaging of Rotator Cuff Injuries. AJR Am J Roentgenol 2021;217(6):1390–1400. doi:10.2214/AJR.21.25606

Fora das fontes, citados no texto: Hamada K, Fukuda H, Mikasa M, Kobayashi Y. Roentgenographic findings in massive rotator cuff tears. Clin Orthop Relat Res 1990;(254):92–96 · Lo IK, Burkhart SS. The comma sign: an arthroscopic guide to the torn subscapularis tendon. Arthroscopy 2003;19(3):334–337.

A anatomia, os padrões de rotura, as classificações e o prognóstico vêm de [A]; a escolha da primeira imagem, o ranking de acurácia e o pós-operatório vêm de [B]. Conferido em 01/09/2026.

Os diagramas são próprios. Blocos marcados com ＋ complemento são acréscimos do autor, além do texto das fontes.