Neurorradiologia · emergência

TCE e Hemorragia Intracraniana

Fontes: Schweitzer et al, RadioGraphics 2019 · Heit et al, J Stroke 2017

A TC do plantão, e o que ela precisa responder

O traumatismo cranioencefálico (TCE) é diagnóstico clínico (cerca de 69 milhões de casos por ano no mundo), classificado pela escala de coma de Glasgow (GCS): 13–15 leve, 9–12 moderado, 3–8 grave. A correlação da escala com morbimortalidade é forte no extremo grave e fraca no leve: um Glasgow 15 não afasta lesão (6,9% dos pacientes com escore 15 têm achado agudo na TC). O papel da imagem é outro: identificar a lesão intracraniana que muda a conduta.

quem manda em cada fase TC sem contraste é o pilar do agudo: rápida, disponível, sensível para o que exige neurocirurgia (hemorragia volumosa, hérnia, infarto) e muito superior à RM para fratura. É recomendação classe I no TCE moderado e grave. No TCE leve, quem decide se a TC entra são as regras de decisão clínica: New Orleans, Canadian Head CT Rule e NEXUS-II (National Emergency X-Radiography Utilization Study II), incorporadas aos ACR (American College of Radiology) Appropriateness Criteria.

RM: classe I quando a TC é normal e o déficit neurológico persiste sem explicação. É mais sensível (nível Ib) para HED (hematoma extradural), HSD (hematoma subdural), contusões não hemorrágicas, lesões do tronco e lesão axonal: com SWI (imagem ponderada em suscetibilidade magnética) superando o eco-gradiente para micro-hemorragias e a difusão flagrando a lesão axonal não hemorrágica.

quando chamar a angio-TC Fratura atravessando o canal carotídeo, trauma penetrante, suspeita de vasoespasmo, e todo padrão de hemorragia atípico para trauma: HSA (hemorragia subaracnoide) isolada nas cisternas basais, HSA volumosa isolada na fissura sylviana ou na fissura inter-hemisférica anterior pedem investigação de aneurisma, mesmo com história de queda. Fratura cruzando seio venoso dural ou forame jugular: veno-TC; dois terços têm lesão venosa, e 23–41% trombosam.

＋ complemento · a técnica que muda a sensibilidade Reformatações coronais e sagitais maximizam a detecção de hemorragia fina, coleção extra-axial e hérnia: entram em todo protocolo de trauma. E a janela subdural (largura ~150–130, nível ~30 UH (unidades Hounsfield)) descola o HSD fino da tábua óssea que a janela de encéfalo padrão esconde.

Os quatro compartimentos

Cada compartimento tem forma e regras próprias, e é o par sutura × foice/tentório que separa os dois hematomas extra-axiais na prova.

Compartimento	Regras e detalhes que caem
HED (hematoma extradural): entre a tábua interna e a dura	Biconvexo. Não cruza suturas (a dura adere firme ali). Arterial clássico: artéria meníngea média, na região pterional, quase sempre com fratura. Venoso cruza foice e tentório: no vértex vem do seio sagital superior; o anterior temporal (seio esfenoparietal) tem curso benigno e em geral não se opera. Intervalo lúcido antes da deterioração. Tratamento: evacuação, ou embolização da meníngea média nos pequenos/médios estáveis
HSD (hematoma subdural): entre dura e aracnoide	Crescente. Cruza suturas, mas não cruza foice nem tentório, e escorre ao longo deles. Fonte: veias-ponte; fratura frequentemente ausente. Cresce mais devagar que o HED e aparece no idoso com trauma banal
HSA traumática: entre aracnoide e pia	Sulcal, pequeno volume, na convexidade, no local do impacto (coup) ou oposto (contrecoup). HSA na linha média (inter-hemisférica/perimesencefálica) é marcador de lesão axonal na RM subsequente (sensibilidade 61%, especificidade 82% para lesão grave). Vasoespasmo tardio é raro, mas chega a 30–40% no TCE grave
Hemorragia intraventricular	Veia subependimária rota, extensão de hematoma parenquimatoso ou refluxo da HSA. Na TC inicial, correlaciona-se com lesão axonal difusa na RM (razão de chances ~4)

Vários compartimentos num só trauma, homem de 19 anos agredido com taco de beisebol (Glasgow 15)

TC axial sem contraste: fraturas cominutivas maxilofaciais à esquerda (ponta de seta) e fratura afundada da escama do temporal esquerdo (seta).

TC axial sem contraste: hematoma extradural venoso na fossa média, junto à fratura do esfenoide (seta).

TC axial sem contraste: pequeno hematoma extradural arterial sob a fratura afundada do temporal (seta reta), hematoma subdural laminar na convexidade frontal (pontas de seta) e pequenas contusões hemorrágicas sob a fratura (seta curva).

TC sagital sem contraste: o extradural venoso da fossa média (seta) e o subdural laminar (ponta de seta).

Fonte: Schweitzer AD et al. RadioGraphics 2019;39(6):1571–1595, Fig. 1. Ver artigo

Fratura afundada focal, homem jovem atingido por um tijolo

Reconstrução 3D: fratura cominutiva afundada (seta).

TC coronal sem contraste: o afundamento (setas).

TC sagital: pequeno hematoma extradural lentiforme sob a fratura (setas), sem contusão nem HSA.

Fonte: Schweitzer AD et al. RadioGraphics 2019;39(6):1571–1595, Fig. 3. Ver artigo

Hematoma extradural venoso da fossa posterior, homem de 34 anos atingido na nuca (Glasgow 7)

TC axial sem contraste: fratura occipital mediana sem desvio (ponta de seta) que atravessa o côndilo occipital esquerdo até o canal carotídeo petroso e o seio esfenoidal (seta).

TC axial sem contraste: hematoma extradural venoso lentiforme (seta reta) comprimindo o quarto ventrículo (ponta de seta), e sangue no seio esfenoidal pela fratura (seta curva).

Venografia por TC: seio transverso direito elevado e comprimido, com provável laceração venosa (seta).

TC axial sem contraste: contusão hemorrágica de contragolpe no lobo frontal esquerdo (seta). Foi colocada derivação ventricular de urgência pela hidrocefalia não comunicante.

Fonte: Schweitzer AD et al. RadioGraphics 2019;39(6):1571–1595, Fig. 4. Ver artigo

Hematoma extradural hiperagudo com o sinal do redemoinho, mulher de meia-idade que caiu na escada (Glasgow 15)

TC axial sem contraste: extradural lentiforme frontoparietal esquerdo volumoso que não cruza as suturas coronal e lambdoide; a fratura sutil aparece na janela óssea do detalhe (seta curva). O sangue misto, com áreas hipodensas, é sangramento hiperagudo não coagulado, o sinal do redemoinho (seta reta).

TC coronal sem contraste: efeito de massa no lobo parietal esquerdo, compressão do ventrículo lateral e leve desvio subfalcino para a direita (seta), mais claros na reformatação coronal.

Fonte: Schweitzer AD et al. RadioGraphics 2019;39(6):1571–1595, Fig. 6. Ver artigo

Hematoma extradural hiperagudo e agudo com fratura e diástase da sutura coronal, homem de 24 anos agredido (Glasgow 15)

Reconstrução 3D: fratura parietotemporal direita sem desvio (seta reta) chegando à sutura coronal, que está diastática (seta curva).

TC axial sem contraste: extradural bilobulado lentiforme nas convexidades frontal e temporal direitas (seta).

TC axial sem contraste: no componente temporal, sangue misto hipo e hiperdenso, que sugere sangramento ativo ou não coagulado (seta reta); HSA na fissura sylviana direita (seta curva).

RM axial FLAIR (fluid-attenuated inversion recovery: T2 com o sinal do líquor suprimido) no controle: HSA residual (seta).

Difusão axial: produtos de degradação subagudos com restrição dentro do extradural (seta); efeito de massa um pouco menor.

SWI axial: sem contusão nem lesão axonal associadas.

Fonte: Schweitzer AD et al. RadioGraphics 2019;39(6):1571–1595, Fig. 7. Ver artigo

Fratura zigomaticoesfenoidal com hematoma extradural venoso do seio esfenoparietal, mulher de 78 anos (Glasgow 15)

TC axial da face, janela óssea: fraturas cominutivas do zigomático e do esfenoide à direita (setas), com ar na fossa temporal, hematoma na bochecha e exoftalmia direita.

TC axial da face, janela de partes moles: pequeno extradural venoso na parte anterior da fossa média (seta reta), por laceração do seio esfenoparietal, e hematoma subperiosteal extraconal na órbita (seta curva).

Fonte: Schweitzer AD et al. RadioGraphics 2019;39(6):1571–1595, Fig. 8. Ver artigo

HSA traumática em três pacientes com trauma leve (Glasgow 15)

TC axial sem contraste: pouca HSA no padrão de golpe (seta).

TC axial sem contraste: HSA no padrão de contragolpe (seta).

TC axial sem contraste: HSA de contragolpe em outro paciente (seta).

Fonte: Schweitzer AD et al. RadioGraphics 2019;39(6):1571–1595, Fig. 13. Ver artigo

Hemorragia em vários compartimentos, mulher de 24 anos atropelada (Glasgow 8)

TC axial sem contraste: HSA interpeduncular (seta branca), hemorragia intraventricular (seta vermelha), pequena contusão hemorrágica na ponta do temporal direito (ponta de seta) e pequeno higroma subdural na convexidade temporal esquerda (seta curva).

Fonte: Schweitzer AD et al. RadioGraphics 2019;39(6):1571–1595, Fig. 14. Ver artigo

Hemorragia traumática do septo pelúcido, idosa que caiu da própria altura (Glasgow 13)

TC axial sem contraste: hemorragia focal ao longo do septo pelúcido (seta), provavelmente por laceração de uma veia septal.

TC coronal sem contraste: a mesma hemorragia (seta).

TC axial sem contraste: pequena hemorragia intraventricular associada (seta).

Fonte: Schweitzer AD et al. RadioGraphics 2019;39(6):1571–1595, Fig. 15. Ver artigo

A evolução da atenuação do HSD, e por que ela é estimativa, não certidão de idade.

as três pegadinhas do HSD 1. Densidade mista não é sinônimo de agudo-sobre-crônico: componentes hipodensos podem ser sangue hiperagudo não coagulado, sobretudo no coagulopata (o swirl sign no HED tem a mesma lógica, de sangramento ativo).

2. HSD isodenso pode ser agudo no anêmico grave ou quando um rasgo de aracnoide mistura líquor ao sangue.

3. No subagudo formam-se membranas que realçam e ressangram (agudo-sobre-crônico com nível hematócrito); cronicamente, calcifica.

Tratamentos: trepanação, craniotomia, sistema de drenagem subdural ou embolização da meníngea média.

Hematoma subdural de sinal misto com herniação, idoso anticoagulado que caiu 2 semanas antes

RM axial T1: hematoma subdural hemisférico direito, crescente e volumoso, com produtos subagudos tardios com hipersinal (seta) e nível de hematócrito posterior (ponta de seta), compatível com coagulação ruim.

RM axial T2: o mesmo hematoma, com hipersinal (seta) e o nível de hematócrito (ponta de seta).

SWI axial: septos internos impregnados de hemossiderina (seta), que sugerem sangramentos repetidos.

RM coronal T1 pós-contraste: efeito de massa, leve herniação subfalcina para a esquerda (seta reta) e herniação uncal direita inicial (seta curva); realce dural e linear nos sulcos (pontas de seta), por congestão venosa. Não confundir com infecção.

Fonte: Schweitzer AD et al. RadioGraphics 2019;39(6):1571–1595, Fig. 9. Ver artigo

higroma não é hematoma, e efusão não é higroma Higroma subdural = líquor no espaço subdural por rasgo da aracnoide: coleção isodensa/isointensa ao líquor, sem membranas, que afasta os vasos corticais da tábua interna. Pode aparecer no 1º dia, mas o tempo médio é 9 dias. Efusão subdural é reativa (ex.: meningite). E no politrauma que recebeu contraste antes, a coleção pode ser iodo, não sangue: a TC de dupla energia resolve.

Higromas subdurais tardios

TC axial sem contraste depois de trauma leve, num idoso: laudada como normal. Ele voltou 6 dias depois da alta com cefaleia persistente.

TC axial sem contraste no retorno: higromas subdurais pequenos e novos (setas), com efeito de massa mínimo; sem herniação, pela atrofia prévia.

Fonte: Schweitzer AD et al. RadioGraphics 2019;39(6):1571–1595, Fig. 12. Ver artigo

Contusões e micro-hemorragias

Contusões são machucados do parênquima nos pontos em que o cérebro colide com o crânio: frontal inferior e temporal anterior-inferior, sobre as cristas dos giros, em padrão coup/contrecoup, porque a tábua interna é rugosa exatamente ali. A RM vê mais que a TC, sobretudo as não hemorrágicas e as pequenas.

a contusão floresce Contusões crescem nas primeiras 48 horas (“blossoming”): daí o controle tomográfico. Progressão significativa (contusão nova ou volume dobrado) associa-se a pior desfecho, e contusão temporal carrega pior recuperação funcional aos 6 meses que a frontal. Alta precoce do pronto-socorro com contusão pequena é o erro que o seguimento existe para evitar.

Contusão frontal que cresce e higromas subdurais, idosa que caiu na escada (Glasgow 13)

TC axial sem contraste inicial: pequena contusão frontal direita não hemorrágica (seta).

TC axial sem contraste 12 horas depois: a contusão maior e mais evidente (seta).

TC coronal sem contraste: higromas subdurais mínimo à direita e pequeno à esquerda (setas).

TC coronal sem contraste no controle: os higromas aumentaram (setas).

RM axial FLAIR no dia seguinte: a contusão frontal direita (seta).

SWI axial: micro-hemorragia dentro da contusão (seta), que não se via na TC.

RM axial FLAIR: higromas subdurais bilaterais crescendo (setas).

Difusão axial: foco de restrição na substância branca occipital esquerda (seta), lesão axonal de contragolpe.

Fonte: Schweitzer AD et al. RadioGraphics 2019;39(6):1571–1595, Fig. 11. Ver artigo

Evolução clássica de contusões hemorrágicas bifrontais, ciclista de 58 anos atropelado (Glasgow 13)

TC axial sem contraste: contusões hemorrágicas bifrontais (setas).

TC axial sem contraste: pequenos subdurais bifrontais (pontas de seta) e hemorragia intraventricular no corno occipital direito (seta curva).

TC axial sem contraste: HSA multifocal (setas).

TC coronal sem contraste: as contusões bifrontais (setas).

TC axial sem contraste dias depois: menos sangue nas contusões, mas o edema persiste (setas).

TC axial sem contraste: os subdurais bifrontais aumentaram (pontas de seta), e a hemorragia intraventricular também (seta curva).

TC axial sem contraste: a HSA desapareceu por redistribuição; os ventrículos aumentaram com a melhora do edema difuso.

TC coronal sem contraste: mais edema e menos sangue nas contusões (setas) e subdurais um pouco maiores (pontas de seta).

Fonte: Schweitzer AD et al. RadioGraphics 2019;39(6):1571–1595, Fig. 16. Ver artigo

Contusões frontais e temporais que crescem, mulher de 62 anos que caiu do cavalo (Glasgow 6)

TC axial sem contraste inicial: pequenas contusões hemorrágicas superficiais nos polos temporais (setas), o padrão típico do TCE moderado a grave.

TC axial sem contraste 24 horas depois: as contusões temporais muito maiores (setas).

RM axial T1 no controle: produtos de degradação agudos a subagudos precoces, com sinal intermediário a hipersinal (setas); sem lesão axonal.

TC axial sem contraste inicial: pequena contusão anteroinferior frontal esquerda (seta).

TC axial sem contraste 24 horas depois: aumento acentuado das contusões frontais e temporais (setas), com efeito de massa, sem herniação.

RM axial FLAIR: as contusões, predominantemente com hipossinal (setas).

TC coronal sem contraste inicial: as contusões temporais (setas).

TC coronal sem contraste 24 horas depois: as contusões maiores (setas) e pequeno subdural parafalcino anterior que cresceu (seta curva).

SWI axial: as contusões com hipossinal (setas).

Fonte: Schweitzer AD et al. RadioGraphics 2019;39(6):1571–1595, Fig. 17. Ver artigo

micro-hemorragias São a forma miúda da lesão parenquimatosa traumática: tipicamente na substância branca e na junção córtico-subcortical, ocultas na TC e evidentes no eco-gradiente/SWI como focos de blooming. Associam-se à lesão axonal, e sua carga e distribuição correlacionam-se com o desfecho.

Lesão axonal leve aguda, mulher de 34 anos passageira sem cinto num acidente de carro (Glasgow 14)

TC axial sem contraste: normal. A RM foi feita pela confusão persistente.

SWI axial: dois focos na substância branca frontal direita anterior (setas).

Mapa quantitativo de suscetibilidade: desvio de fase positivo nos focos (setas), indicando ferro, isto é, sangue.

RM axial FLAIR: focos com hipersinal (setas), gliose, nos mesmos pontos das micro-hemorragias.

Fonte: Schweitzer AD et al. RadioGraphics 2019;39(6):1571–1595, Fig. 19. Ver artigo

＋ complemento · contusão de tronco por golpe tentorial Aceleração/desaceleração grave pode contundir o mesencéfalo e o pedúnculo cerebelar superior contra a incisura do tentório: midríase persistente com TC normal merece RM também por isso (a lesão do III nervo aparece).

Contusão do pedúnculo cerebelar superior e lesão do oculomotor, homem de 48 anos com midríase direita (Glasgow 15)

TC axial sem contraste, com detalhe em janela óssea: fratura frontal direita sem desvio (seta no detalhe), sem hemorragia nem contusão intracraniana.

RM sagital FLAIR no controle: contusão hemorrágica focal do pedúnculo cerebelar superior direito (seta reta) e leve hipersinal no nervo oculomotor direito (seta curva), lesão traumática do nervo que explica a midríase.

Difusão axial: restrição focal no pedúnculo (seta).

SWI axial: micro-hemorragia no pedúnculo (seta).

Fonte: Schweitzer AD et al. RadioGraphics 2019;39(6):1571–1595, Fig. 18. Ver artigo

Lesão axonal difusa

A lesão axonal difusa (LAD) vem do estiramento e cisalhamento dos axônios nas interfaces entre tecidos de densidades diferentes, em traumas rotacionais e de aceleração/desaceleração. Os sítios característicos: junção córtico-subcortical (sobretudo frontal, porque o eixo de rotação da cabeça é posterior), corpo caloso (especialmente o esplênio), cápsulas internas e mesencéfalo dorsal/ponte.

Grau (Adams)	Onde	Nota
1	Substância branca subcortical	O mais leve
2	+ corpo caloso	Esplênio é o alvo clássico
3	+ tronco encefálico	O mais grave
	Tálamo	Fora da graduação, mas associado a mau prognóstico

Lesão axonal hemorrágica isolada do corpo caloso, mulher de 24 anos que caiu ao ser atingida por uma bicicleta (Glasgow 14)

TC axial sem contraste: hematoma subgaleal frontal esquerdo volumoso (ponta de seta), sem fratura, e hemorragia linear na margem direita do corpo anterior do corpo caloso (seta).

TC sagital sem contraste: a hemorragia calosa (seta).

RM sagital FLAIR: edema em volta (seta).

Difusão axial: restrição na margem da lesão (seta). Lesão axonal aguda focal, sem outras lesões.

Fonte: Schweitzer AD et al. RadioGraphics 2019;39(6):1571–1595, Fig. 20. Ver artigo

Lesão axonal difusa grave, sequela meses depois, homem de 25 anos após acidente de quadriciclo (Glasgow 3)

SWI axial: inúmeras micro-hemorragias crônicas na substância branca cerebelar direita.

SWI axial: micro-hemorragias na ponte dorsal e nos pedúnculos cerebelares superiores.

SWI axial: micro-hemorragias no corpo caloso.

SWI axial: micro-hemorragias na substância branca frontal.

RM sagital FLAIR: atrofia focal acentuada do corpo posterior do corpo caloso e do mesencéfalo (setas).

RM axial T2: degeneração olivar hipertrófica bilateral (setas), secundária à lesão axonal grave do tronco.

Fonte: Schweitzer AD et al. RadioGraphics 2019;39(6):1571–1595, Fig. 21. Ver artigo

a ponta do iceberg O que a TC mostra (e mesmo a RM) é fração da lesão axonal real: a clínica costuma ser pior que a imagem. LAD pode ser hemorrágica ou não: a não hemorrágica aparece na difusão; a hemorrágica, no SWI. Pela convenção dos Common Data Elements, ≤ 3 focos = lesão axonal traumática focal; ≥ 4 focos = LAD. Trata-se com manejo de pressão intracraniana: a morbimortalidade supera a das lesões extra-axiais.

hipersinal T2 na substância branca não é carimbo de trauma Num estudo multicêntrico de TCE leve em jovens, 27% tinham lesões de substância branca, mas menos de 2% eram atribuíveis ao trauma agudo (28% dos controles também tinham). Sem restrição à difusão ou micro-hemorragia associada, a lesão T2 é inespecífica. E a tractografia (DTI) segue investigacional (sensível, nada específica, sem normatização) e não serve para laudo individual.

Hérnias e lesões secundárias

A lesão secundária é o dano que o efeito de massa produz: infartos por compressão arterial, hidrocefalia por aprisionamento ventricular e as hemorragias de tronco. É a tabela que o plantão precisa saber de cor:

Hérnia	Infarto associado	Ventrículos e outros achados
Subfalcina (desvio de linha média)	Cerebral anterior, do lado do efeito de massa (comprimida contra a foice)	Ventriculomegalia do lado para onde a linha média desvia (forame de Monro ocluído)
Transtentorial descendente uni/assimétrica	Cerebral posterior ipsilateral	III nervo ipsilateral (midríase: pupila “estourada”); hemiparesia ipsilateral se houver fenômeno de Kernohan
Transtentorial descendente grave/bilateral	Perfurantes do polígono de Willis: hipotálamo e gânglios da base	Hemorragias de Duret no mesencéfalo/ponte
Transtentorial ascendente	Cerebelar superior (se grave)	Hidrocefalia não comunicante no aqueduto (cisterna quadrigeminal apagada)
Tonsilar	Cerebelar posteroinferior: PICA (se grave)	Hidrocefalia por obstrução da saída do IV ventrículo

Fratura de base, contusões frontais, edema difuso, herniação e hemorragias de Duret, mulher de 40 anos atropelada (Glasgow 3)

TC axial sem contraste: fratura occipital e de base do crânio à esquerda, sem desvio (setas), atravessando o canal carotídeo até o seio esfenoidal. A angio-TC não mostrou lesão da carótida.

TC axial sem contraste inicial: contusões hemorrágicas frontais volumosas (pontas de seta), que cresceram, e herniação central descendente, com apagamento da cisterna suprasselar e compressão do tronco (seta).

TC axial sem contraste: edema cerebral global, com perda difusa dos sulcos.

TC axial sem contraste: cateter de ventriculostomia frontal esquerdo; em seguida foram feitas craniectomias descompressivas bilaterais.

RM axial T2: involução das contusões temporais (seta).

RM axial T2: involução das contusões frontais (setas) e hidrocefalia em formação pela HSA.

SWI axial: as contusões frontais (setas).

SWI axial: hemorragias de Duret volumosas na ponte média e dorsal (seta), sequela da herniação.

Fonte: Schweitzer AD et al. RadioGraphics 2019;39(6):1571–1595, Fig. 5. Ver artigo

Infartos secundários à herniação, homem de 34 anos que caiu de andaime (Glasgow 4)

TC axial sem contraste: fratura frontal esquerda sem desvio (seta).

TC axial sem contraste: hematoma volumoso de densidade mista, hiperagudo e agudo, na convexidade esquerda (seta branca), com herniação subfalcina para a direita (pontas de seta).

TC coronal sem contraste: o mesmo hematoma, a herniação subfalcina (pontas de seta) e a herniação central descendente, com apagamento da cisterna suprasselar e compressão do tronco (seta vermelha).

TC coronal sem contraste depois da craniectomia descompressiva: melhora das herniações (setas).

Difusão axial: infarto no centro do mesencéfalo (seta) e no território da cerebral anterior esquerda (pontas de seta).

SWI axial: hemorragia no infarto do mesencéfalo (seta).

RM axial FLAIR: infarto extenso da cerebral anterior esquerda (pontas de seta).

Difusão axial: o território distal da cerebral anterior esquerda (pontas de seta), comprimida pela herniação, e focos de restrição de lesão axonal (seta curva).

RM axial FLAIR: os mesmos achados (pontas de seta e seta curva).

Fonte: Schweitzer AD et al. RadioGraphics 2019;39(6):1571–1595, Fig. 24. Ver artigo

edema cerebral difuso Perda de sulcos, apagamento de cisternas, perda da diferenciação córtico-subcortical: autorregulação e barreira hematoencefálica falham, com edema vasogênico e citotóxico combinados. É o cenário da craniectomia descompressiva.

Lesões vasculares

Lesão	Pista e conduta
Dissecção / oclusão	Fratura pelo canal carotídeo ou pelo forame transverso cervical: fratura de coluna cervical é o maior fator de risco de lesão cerebrovascular contusa. Angio-TC
Pseudoaneurisma	Mais comum na vertebral, depois na cerebral anterior
Fístula carótido-cavernosa	Proptose, quemose, veia oftálmica dilatada, seio cavernoso “arterializado”: pode ser oculta na TC inicial
Trombose venosa	Fratura cruzando seio dural/jugular: veno-TC (23–41% trombosam)
Extravasamento ativo	Hematoma com foco de contraste: cirurgia/embolização

Oclusão traumática da artéria vertebral, paciente após acidente de carro

Angio-TC axial do pescoço: fratura horizontal do corpo de C2 que atravessa o forame transverso direito (setas curvas).

Angio-TC coronal: oclusão do segmento V2 distal da vertebral direita (seta).

RM axial T2 no controle: sinal anormal na luz da vertebral direita (seta), fluxo lento ou trombo, e edema pré-vertebral, medular e muscular (pontas de seta) pela fratura.

RM coronal T2: o mesmo sinal anormal na vertebral (seta) e o edema (pontas de seta).

Angiografia digital: oclusão do V2 distal da vertebral direita (seta).

Reconstrução 3D da angio-TC em perfil: a fratura pelo forame transverso (setas curvas) e a oclusão da vertebral (seta reta).

Fonte: Schweitzer AD et al. RadioGraphics 2019;39(6):1571–1595, Fig. 22. Ver artigo

Fístula carótido-cavernosa direta traumática, homem de 50 anos encontrado inconsciente na calçada

TC coronal sem contraste: fraturas maxilofaciais, inclusive da órbita direita (seta reta) e do teto da órbita esquerda e do esfenoide (setas curvas).

Angio-RM axial no controle: realce arterializado acentuado nos seios cavernosos (pontas de seta), na veia oftálmica esquerda e no seio esfenoparietal (setas).

RM coronal T2: edema intraorbitário difuso (pontas de seta) e pequenos higromas subdurais bilaterais (setas).

RM axial T1: veias oftálmicas muito dilatadas (setas) e pequena contusão hemorrágica subaguda (ponta de seta).

RM axial T1 pós-gadolínio: proptose esquerda assimétrica (setas). O conjunto indica fístula carótido-cavernosa direta de alto fluxo.

Angiografia digital: fluxo direto da carótida cavernosa esquerda para o seio cavernoso esquerdo (seta reta), enchendo o direito pelas comunicações intersselares; fluxo arterializado na veia oftálmica esquerda (ponta de seta) e no seio esfenoparietal (seta curva).

Angiografia digital em outra incidência: os mesmos achados.

Fonte: Schweitzer AD et al. RadioGraphics 2019;39(6):1571–1595, Fig. 23. Ver artigo

＋ complemento · trauma penetrante de pescoço No penetrante cervical, a angio-TC é obrigatória em vários pontos do algoritmo da Western Trauma Association: em especial na zona III, acima do ângulo da mandíbula.

Quando não é trauma

O primeiro triage da hemorragia não traumática é topográfico: onde o sangue está aponta a causa mais provável, e o que investigar em seguida.

hipertensiva × amiloide Hipertensiva: gânglios da base, cerebelo, occipital; 6ª–7ª décadas; mortalidade 30–50%. O spot sign (foco de extravasamento de contraste dentro do hematoma na angio-TC) prediz expansão e pior desfecho. Pior prognóstico também com volume inicial, extensão intraventricular e crescimento em exames seriados.

Angiopatia amiloide cerebral: hemorragia lobar córtico-subcortical que poupa gânglios, fossa posterior e tronco; paciente > 60 anos; múltiplas micro-hemorragias no SWI. O diagnóstico provável usa os critérios de Boston (número e distribuição das hemorragias). Hemorragia cortical em jovem: pensar em malformação vascular ou tumor, não em hipertensão.

Spot sign num hematoma hipertensivo volumoso

TC sem contraste: hematoma hiperdenso volumoso centrado nos núcleos da base direitos (seta).

Angio-TC em fase arterial: foco arredondado de extravasamento de contraste dentro do hematoma, separado dos vasos vizinhos, o spot sign (seta).

Angio-TC em fase tardia: o contraste se acumula no mesmo ponto (seta), sangramento ativo.

Fonte: Heit JJ et al. J Stroke 2017;19(1):11–27, Fig. 7. CC BY-NC 3.0. Ver artigo

Hemorragia lobar por angiopatia amiloide cerebral

TC sem contraste: hemorragia intraparenquimatosa temporal e occipital direita (seta), em padrão lobar que não segue território arterial.

RM GRE (eco-gradiente): a mesma hemorragia (seta).

Fonte: Heit JJ et al. J Stroke 2017;19(1):11–27, Fig. 8. CC BY-NC 3.0. Ver artigo

O espectro da angiopatia amiloide na RM, em dois pacientes

FLAIR, paciente 1: hipersinal difuso da substância branca (seta), microangiopatia pelo depósito de beta-amiloide nas paredes arteriais.

GRE, paciente 1: micro-hemorragias antigas (pontas de seta) e hemorragia cortical (seta), com hipossinal.

FLAIR, paciente 2: hipersinal periventricular menos intenso (seta).

GRE, paciente 2: várias micro-hemorragias antigas (pontas de seta).

Fonte: Heit JJ et al. J Stroke 2017;19(1):11–27, Fig. 9. CC BY-NC 3.0. Ver artigo

Transformação hemorrágica do AVC isquêmico	Definição
HI1 (infarto hemorrágico 1)	Petéquias na margem do infarto
HI2 (infarto hemorrágico 2)	Petéquias confluentes dentro do infarto
PH1 (hematoma parenquimatoso 1)	Hematoma ≤ 30% do infarto, discreto efeito de massa
PH2 (hematoma parenquimatoso 2)	Hematoma > 30% com efeito de massa significativo: o único em geral clinicamente relevante

Transformação hemorrágica depois de trombectomia, em quatro pacientes (um por coluna)

Paciente 1, TC sem contraste: infarto agudo da cerebral média com hipoatenuação no núcleo lentiforme direito (seta).

Paciente 2, difusão: restrição no corpo do caudado direito (seta).

Paciente 3, difusão: restrição no corpo do caudado direito (seta).

Paciente 4, difusão: restrição no corpo do caudado esquerdo (seta).

Paciente 1, GRE no controle: HI1, foco puntiforme de hipossinal no lentiforme direito (seta).

Paciente 2, GRE no controle: HI2, hipossinal confluente no lentiforme direito (seta).

Paciente 3, TC: PH1, hiperdensidade com nível líquido no lentiforme direito (seta).

Paciente 4, TC: PH2, hiperdensidade volumosa nos núcleos da base esquerdos, com efeito de massa no parênquima e no ventrículo lateral esquerdo (seta).

Fonte: Heit JJ et al. J Stroke 2017;19(1):11–27, Fig. 10. CC BY-NC 3.0. Ver artigo

Transformação hemorrágica de infarto da PICA esquerda que exigiu descompressão da fossa posterior

Difusão na admissão: infarto agudo no território da PICA esquerda (seta).

TC 3 dias depois: transformação HI2 no infarto e edema que apaga o quarto ventrículo (ponta de seta).

TC depois da craniectomia suboccipital (seta): o quarto ventrículo descomprimido (ponta de seta).

Fonte: Heit JJ et al. J Stroke 2017;19(1):11–27, Fig. 11. CC BY-NC 3.0. Ver artigo

aneurisma, MAV e fístula dural Aneurisma roto: HSA de cisternas basais; a TC é ~100% sensível nas primeiras 6–24 h; a escala de Fisher modificada (espessura + extensão intraventricular) gradua o risco de vasoespasmo.

MAV (malformação arteriovenosa): causa clássica de hemorragia parenquimatosa no jovem, com risco anual de sangramento de 2–4%; toda MAV rota vai à angiografia por subtração digital (DSA) à procura de aneurisma nidal.

Fístula arteriovenosa dural (FAVD): shunt sem nido; o risco de sangrar é o refluxo venoso cortical (classificações de Cognard e Borden); SWI e arterial spin labeling ajudam a flagrar o shunt.

HSA difusa por aneurisma roto da comunicante anterior

TC sem contraste: HSA difusa, hiperdensidade nas cisternas da base (seta).

Angio-TC: aneurisma sacular no complexo da comunicante anterior (seta).

Angiografia 3D: o mesmo aneurisma (seta).

Fonte: Heit JJ et al. J Stroke 2017;19(1):11–27, Fig. 12. CC BY-NC 3.0. Ver artigo

Hemorragia por MAV pequena rota, paciente pediátrico

TC sem contraste: hematoma intraparenquimatoso hiperdenso frontal direito (seta).

Angio-TC em projeção de intensidade máxima: emaranhado de vasos na margem anterior do hematoma (seta).

Angiografia digital: MAV pequena (seta) com veia cortical de drenagem precoce sutil (ponta de seta).

Fonte: Heit JJ et al. J Stroke 2017;19(1):11–27, Fig. 13. CC BY-NC 3.0. Ver artigo

as duas que enganam o plantão Trombose venosa: hemorragia que não respeita território arterial, centrada na junção branco-cinzenta, com seio hiperdenso; confirmar com veno-TC/veno-RM.

HSA sulcal sem trauma: vasculite, aneurisma micótico (endocardite, vasos distais) ou amiloide; se a angio-TC vier negativa, o caminho é a DSA.

E no pós-trombectomia, hiperdensidade pode ser impregnação de contraste, não sangue, e a dupla energia separa.

Hemorragia por trombose do seio sagital superior, mulher com trombofilia

TC sem contraste: hematoma hiperdenso nos giros frontais superior e médio esquerdos (seta) e lesão isquêmica hipoatenuante no giro frontal médio direito (ponta de seta).

RM T2: o hematoma esquerdo, heterogêneo e com hipossinal, com edema em volta; outro hematoma no giro frontal médio direito, atrás da área isquêmica.

GRE: hipossinal dos hematomas e do seio sagital superior trombosado (ponta de seta).

RM pós-contraste volumétrica: falha de enchimento no seio sagital superior (ponta de seta), a causa, e trombo numa veia cortical anterior direita (seta).

Fonte: Heit JJ et al. J Stroke 2017;19(1):11–27, Fig. 15. CC BY-NC 3.0. Ver artigo

HSA sulcal por vasculite, mulher de meia-idade com cefaleia

FLAIR: hipersinal no sulco marginal direito (seta).

GRE: hipossinal no mesmo sulco, mais abaixo (seta).

Angiografia digital: irregularidades em rosário nos ramos M4 da cerebral média direita (setas), compatíveis com vasculite.

Angiografia digital ampliada: as mesmas irregularidades (seta).

Fonte: Heit JJ et al. J Stroke 2017;19(1):11–27, Fig. 16. CC BY-NC 3.0. Ver artigo

HSA sulcal por aneurisma micótico roto

FLAIR: hipersinal no sulco pré-central esquerdo (seta).

RM pós-contraste volumétrica: foco arredondado de realce ao longo dos vasos do sulco (seta), o aneurisma micótico.

Angiografia digital em AP (anteroposterior): aneurisma lobulado na artéria pré-central esquerda (seta).

Angiografia digital em perfil: o aneurisma (seta).

Perfil ampliado: o aneurisma, mais bem visto (seta).

Fonte: Heit JJ et al. J Stroke 2017;19(1):11–27, Fig. 17. CC BY-NC 3.0. Ver artigo

Prognóstico e o laudo

A TC de admissão carrega prognóstico: os escores Marshall, Rotterdam, Estocolmo e Helsinki predizem mortalidade em 6 meses, e o NIRIS (NeuroImaging Radiological Interpretation System) gradua a gravidade do TCE agudo. No TCE leve complicado (Glasgow 13–15 com achado na TC), os números que justificam a vigilância: deterioração clínica em 11,7%, neurocirurgia em 3,5%, morte em 1,4%.

o que a RM acrescenta No estudo TRACK-TBI (Transforming Research and Clinical Knowledge in Traumatic Brain Injury: estudo multicêntrico americano de TCE), contusão à RM ou ≥ 4 focos de lesão axonal hemorrágica pioraram o desfecho aos 3 meses mesmo controlando para a TC e fatores clínicos. No TCE grave, a RM precoce também agrega prognóstico: tálamo e tronco pesam mais.

＋ complemento · rumo ao laudo estruturado O TBI-RADS (TBI Reporting and Data System), iniciativa do ACR Head Injury Institute, combina achados da TC, demografia e história dirigida para padronizar laudo e destino do paciente (alta vigiada, enfermaria, UTI ou cirurgia). Ainda em construção, mas é a direção: menos variabilidade, dados agregáveis e comunicação melhor com quem decide.

Pontos de prova: alto rendimento

Glasgow	Leve 13–15 · moderado 9–12 · grave 3–8 · correlação boa só no grave
Glasgow 15	6,9% têm achado agudo na TC
TC sem contraste	Classe I no TCE moderado/grave · fratura é com TC, não RM
RM: quando	TC normal + déficit persistente inexplicado (classe I)
RM: melhor para	HED/HSD, contusão não hemorrágica, tronco, lesão axonal (Ib)
HED	Biconvexo · não cruza sutura · meníngea média + fratura · intervalo lúcido
HED venoso	Cruza foice/tentório · vértex (seio sagital) · anterior temporal é benigno
Swirl sign	Componente hipodenso no HED agudo = sangramento ativo
HSD	Crescente · cruza sutura · não cruza foice/tentório · veias-ponte
HSD: atenuação (medianas)	Hiper 1–2 d · iso 11 d · hipo 14 d
HSD misto	Não é obrigatoriamente agudo-sobre-crônico: hiperagudo/coagulopatia
HSD isodenso agudo	Anemia grave ou rasgo de aracnoide com líquor
Janela subdural	Largura ~150, nível ~30 UH + reformatações coronais
HSA traumática	Sulcal na convexidade, coup/contrecoup
HSA de linha média	Marcador de LAD (S 61% / E 82%)
HSA de cisternas basais	Investigar aneurisma, mesmo com trauma
Vasoespasmo pós-TCE	Até 30–40% no grave
Hemorragia intraventricular	Correlaciona com LAD (OR (razão de chances) ~4)
Contusão: onde	Frontal inferior e temporal anterior, cristas dos giros
Contusão: evolução	Floresce em 48 h · temporal tem pior desfecho que frontal
Higroma subdural	Líquor por rasgo de aracnoide · média de 9 dias · sem membranas
LAD: locais	Junção córtico-subcortical frontal · esplênio · cápsulas · tronco dorsal
LAD: graus	1 subcortical · 2 caloso · 3 tronco · tálamo = mau prognóstico
LAD: corte	≥ 4 focos = difusa (Common Data Elements)
Subfalcina	Infarto de cerebral anterior · ventrículo contralateral dilata
Descendente unilateral	Infarto de cerebral posterior · III nervo · Kernohan
Descendente grave	Perfurantes de Willis · hemorragias de Duret
Tonsilar	PICA + hidrocefalia do IV ventrículo
Fratura × vaso	Canal carotídeo → angio-TC · seio dural → veno-TC (23–41% trombosam)
Hipertensiva	Gânglios/cerebelo/occipital · spot sign prediz expansão
Amiloide	Lobar, poupa gânglios · > 60 anos · micro-hemorragias no SWI · Boston
Transformação hemorrágica	HI1/HI2/PH1/PH2: só a PH2 costuma ter relevância
Trombose venosa	Fora de território arterial · junção branco-cinzenta · seio hiperdenso
HSA sulcal sem trauma	Vasculite · micótico · amiloide: DSA se angio-TC negativa
TCE leve complicado	Deterioração 11,7% · cirurgia 3,5% · morte 1,4%

Armadilhas e erros comuns

Erros de leitura

Datar HSD só pela atenuação: misto ≠ agudo-sobre-crônico; iso pode ser agudo
Perder HSD fino por não usar janela subdural e coronais
Chamar higroma de hematoma crônico (higroma é líquor, sem membranas)
Aceitar “HSA traumática” nas cisternas basais sem angio-TC
Esquecer que a TC subestima a lesão axonal: clínica pior que imagem pede RM
Confundir impregnação de contraste pós-trombectomia com sangue

Erros de conduta

Alta precoce com contusão pequena: ela floresce em 48 h
Não pedir veno-TC quando a fratura cruza seio dural
Não pedir angio-TC no penetrante e na fratura do canal carotídeo
Tratar hemorragia lobar do idoso como hipertensiva sem SWI (amiloide muda a conversa sobre anticoagulação)
Laudar DTI individual como prova de lesão axonal: segue investigacional

Erros de raciocínio

Glasgow 15 como sinônimo de TC normal (6,9% têm achado)
Hemorragia cortical no jovem rotulada de hipertensiva: procurar MAV/tumor
Ignorar o ventrículo contralateral dilatado na subfalcina (Monro ocluído)
Hipersinal T2 de substância branca como carimbo de trauma: inespecífico sem difusão/SWI

Questões

uma passada rápida no que o caderno cobraQuestão 1 / 6

Questão 1

Homem de 28 anos, agressão com barra de ferro. Chegou falando (Glasgow 15), rebaixou 2 horas depois. TC: coleção biconvexa temporal direita, hiperdensa com áreas hipodensas de permeio, que não cruza a sutura coronal, com fratura escamosa adjacente. Qual o diagnóstico e o que o componente hipodenso significa?

A tríade da questão: forma biconvexa + respeito à sutura + fratura = hematoma extradural; no território pterional, a fonte clássica é a artéria meníngea média. O intervalo lúcido (falou, depois rebaixou) completa o quadro clássico.

O componente hipodenso dentro de um hematoma hiperagudo é o swirl sign: sangue ainda não coagulado, ou seja, sangramento ativo, achado que acelera a decisão cirúrgica.

O subdural é crescente, cruza suturas (e não cruza foice/tentório): o oposto do extradural. E densidade mista em coleção extra-axial não é sinônimo de cronicidade: hiperagudo e coagulopatia produzem o mesmo aspecto.

↑revisar esta parte do caderno · Os quatro compartimentos

Questão 2

Mulher de 52 anos encontrada caída ao pé da escada, Glasgow 13. TC: HSA preenchendo as cisternas basais e a fissura sylviana bilateralmente, pequena quantidade sulcal na convexidade, sem fratura. Qual a conduta correta?

A HSA traumática típica é sulcal, de pequeno volume, na convexidade (coup/contrecoup) e tende a poupar as cisternas basais. O padrão inverso (cisternas basais e fissuras cheias) é a distribuição do aneurisma roto, e a armadilha clínica é exatamente esta: o aneurisma rompe, o paciente desmaia e cai; a história vira “trauma” e a causa real fica para trás.

Por isso a regra do caderno: HSA isolada nas cisternas basais, volumosa na fissura sylviana ou na inter-hemisférica anterior = angio-TC, mesmo com trauma na história. HSA interpeduncular/perimesencefálica levanta ainda lesão de tronco. Esperar 6 horas é perder a janela de um ressangramento potencialmente fatal.

↑revisar esta parte do caderno · Os quatro compartimentos

Questão 3

Motociclista de 19 anos, colisão em alta velocidade, Glasgow 5 desde a cena. TC de crânio: apenas discreta HSA inter-hemisférica e uma petéquia na junção córtico-subcortical frontal. A equipe estranha o coma “desproporcional à TC”. Qual a explicação mais provável e o próximo exame?

Coma grave com TC quase normal após trauma rotacional de alta energia é a assinatura da lesão axonal difusa: o cisalhamento rompe axônios na junção córtico-subcortical (frontal, porque o eixo de rotação da cabeça é posterior), no corpo caloso (esplênio), nas cápsulas e no tronco dorsal. A TC (e mesmo a RM) mostra fração da lesão real: clínica pior que imagem é o padrão, não a exceção.

Dois reforços do caderno: a HSA de linha média na TC inicial é marcador de LAD grave na RM (S 61%/E 82%), e a graduação de Adams sobe de subcortical (1) para caloso (2) e tronco (3), com tálamo fora da escala mas de mau prognóstico. O exame que quantifica é a RM com SWI (focos hemorrágicos) e difusão (não hemorrágicos): ≥ 4 focos define a forma difusa.

↑revisar esta parte do caderno · Lesão axonal difusa

Questão 4

TC de controle de um HSD agudo esquerdo volumoso: desvio de linha média de 11 mm para a direita, e o ventrículo lateral direito (contralateral ao hematoma) está dilatado. Surgiu hipodensia parassagital esquerda. O que explica os dois achados novos?

É a fisiologia da hérnia subfalcina em dois tempos. O giro do cíngulo desliza sob a foice; o forame de Monro do lado para onde a linha média desvia oclui, e o ventrículo contralateral ao hematoma dilata: o clássico aprisionamento que engana quem espera ventrículos comprimidos dos dois lados. E a artéria cerebral anterior, comprimida contra a foice do lado do efeito de massa, infarta o território parassagital ipsilateral ao hematoma.

As outras hérnias têm outras assinaturas: descendente unilateral → cerebral posterior + III nervo (± Kernohan); descendente grave → perfurantes de Willis + hemorragias de Duret; ascendente → cerebelar superior + aqueduto; tonsilar → PICA + IV ventrículo.

↑revisar esta parte do caderno · Hérnias e lesões secundárias

Questão 5

Homem de 76 anos, normotenso de longa data, com hemorragia lobar parieto-occipital direita córtico-subcortical. SWI: dezenas de micro-hemorragias córtico-subcorticais bilaterais, nenhuma nos gânglios da base ou no tronco. Qual a causa mais provável?

O padrão é o da angiopatia amiloide cerebral: paciente > 60 anos, hemorragia lobar córtico-subcortical e micro-hemorragias com a mesma distribuição periférica, poupando gânglios da base, fossa posterior e tronco, exatamente o negativo da doença hipertensiva, que mora nos gânglios/cerebelo/occipital profundo. Os critérios de Boston usam o número e a distribuição dessas hemorragias para firmar o diagnóstico provável (o definitivo é histológico).

MAV seria hipótese forte num jovem; a trombose venosa produz hemorragia fora de território arterial com seio hiperdenso; metástases pedem massa com edema desproporcional e contexto oncológico. A distinção importa na prática: amiloide provável muda a conversa sobre anticoagulação.

↑revisar esta parte do caderno · Quando não é trauma

Questão 6

Mulher de 66 anos, queda da própria altura, Glasgow 15, assintomática além de cefaleia leve. TC: contusão hemorrágica de 1 cm no polo temporal esquerdo, sem outras lesões. O plantão propõe alta com orientações. Qual o problema dessa conduta?

Contusão é lesão evolutiva: o “blossoming” das primeiras 48 horas pode transformar um foco de 1 cm em hematoma com efeito de massa, e progressão significativa (lesão nova ou volume dobrado) associa-se a pior desfecho clínico. O caderno registra ainda que contusão temporal carrega pior recuperação funcional aos 6 meses que a frontal, e o TCE leve complicado (Glasgow 13–15 com achado na TC) tem deterioração em 11,7% e morte em 1,4%: baixo, mas não desprezível.

Alta precoce do pronto-socorro é exatamente o erro que o seguimento por imagem existe para evitar. Cirurgia de saída não se indica por uma contusão pequena, e nenhuma RM avançada substitui a simples TC de controle aqui.

↑revisar esta parte do caderno · Contusões e micro-hemorragias

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Fontes.
[A] Schweitzer AD, Niogi SN, Whitlow CJ, Tsiouris AJ. Traumatic Brain Injury: Imaging Patterns and Complications. RadioGraphics 2019;39(6):1571–1595. doi:10.1148/rg.2019190076
[B] Heit JJ, Iv M, Wintermark M. Imaging of Intracranial Hemorrhage. J Stroke 2017;19(1):11–27. doi:10.5853/jos.2016.00563

A parte traumática (compartimentos, contusões, lesão axonal, hérnias, vascular, prognóstico) vem de [A], com [B] complementando os compartimentos; o mapa das causas não traumáticas vem de [B]. Conferido em 31/08/2026.

Os diagramas são próprios. Blocos marcados com ＋ complemento são acréscimos do autor, além do texto das fontes.