Fonte: Fávero Prietto dos Santos et al: 2024, RadioGraphics
Invade o músculo ou não?
O carcinoma urotelial é cerca de 90% dos tumores de bexiga, 3 a 4 vezes mais comum no homem, quase
sempre depois dos 70 anos, e metade dos casos vem do tabagismo. A pergunta que muda tudo é se o tumor
invade a muscular própria (detrusor): o não invasivo (cerca de 80%) se trata com ressecção
transuretral (RTU) e, às vezes, BCG (bacilo de Calmette-Guérin, instilado na bexiga); o invasivo, com cistectomia radical ou protocolo de preservação. A
primeira RTU subestadia cerca de 50% dos tumores, e é aí que a RM com o VI-RADS (Vesical Imaging Reporting and Data System) entra.
T4a próstata, vesículas seminais, útero ou vagina · T4b parede pélvica ou abdominal
Os estágios T pela profundidade
Do Tis e Ta (na mucosa) ao T4a (órgão vizinho): T1 lâmina própria, T2 músculo, T3a e T3b gordura.
Fonte: Fávero Prietto dos Santos J, Ghezzi CLA, Pedrollo IM, et al. RadioGraphics 2024;44(3):e230149, Fig. 3. Ver artigo
não é exame de hematúria
A RM multiparamétrica da bexiga é feita quando já se sabe que há tumor, antes da RTU ou até 2 semanas
depois dela. Não substitui a uro-RM na investigação da hematúria nem a cistoscopia.
Preparo e protocolo
Preparo
Como
Quando
Antes da RTU, da biópsia ou do BCG, ou pelo menos 2 semanas depois · 2 a 3 dias depois de cistoscopia ou retirada de sonda
Bexiga
Cerca de 300 mL: a parede superior deve ficar convexa no localizador sagital
Antiespasmódico
Endovenoso logo antes, contra o peristaltismo
Sequência
Detalhe
T2 (categoria estrutural, SC)
FSE/TSE (fast spin echo/turbo spin echo: spin eco rápido) 2D sem supressão de gordura, pelo menos dois planos, cortes de 3 a 4 mm · 3D opcional para reformatar na base do tumor
Difusão (DW)
EPI (echo planar imaging: aquisição ecoplanar) em respiração livre com supressão de gordura, dois planos · b 50, 500 e 1000 (b alto de 800 a 1000) · mapa de ADC (coeficiente de difusão aparente)
Contraste dinâmico (CE)
T1 3D com supressão · gadolínio 0,1 mmol/kg a 1,5 a 2,0 mL/s · 4 a 6 fases de 30 s · subtração
Extra
T1 com supressão sem contraste da pelve (sangue, metástase óssea) · 1,5 ou 3 T, bobina de pelo menos 16 canais
Difusão com três valores de b, homem de 61 anos (pT2)
Axial (em cima) e sagital (embaixo): b 50, 500 e 1000 e o mapa de ADC; o tumor fica claro no b alto e escuro no ADC (setas); VI-RADS 4.
Fonte: Fávero Prietto dos Santos J, Ghezzi CLA, Pedrollo IM, et al. RadioGraphics 2024;44(3):e230149, Fig. 6. Ver artigo
Contraste dinâmico, o mesmo paciente
T1 sem contraste e cinco fases de 30 s: o tumor realça cedo e entra no músculo (setas); VI-RADS 4.
Fonte: Fávero Prietto dos Santos J, Ghezzi CLA, Pedrollo IM, et al. RadioGraphics 2024;44(3):e230149, Fig. 7. Ver artigo
A parede e o tumor em cada sequência
Sequência
Camada interna (urotélio e lâmina própria)
Muscular própria
T2
Não aparece
Linha escura
Difusão e ADC
Não aparece
Linha de sinal intermediário
Contraste
Realce precoce e mantido, mais forte que o músculo no início
Realce progressivo · as duas se igualam em cerca de 90 s
Carcinoma urotelial pT2, homem de 61 anos
T2 axial: tumor de sinal intermediário na cúpula (seta).T2 sagital (seta).
Fonte: Fávero Prietto dos Santos J, Ghezzi CLA, Pedrollo IM, et al. RadioGraphics 2024;44(3):e230149, Fig. 4. Ver artigo
Achado
O que significa
Tumor
T2 intermediário entre urina e músculo · difusão alta e ADC baixo · realce precoce
Pedículo
Ligação linear entre o tumor e a parede, escura na difusão · sinal favorável
Camada interna espessa
Prediz músculo preservado
Tamanho
Menor ou maior que 1 cm, no maior eixo
Interrupção da linha escura
Invasão muscular · tumor na gordura: parede toda invadida
Crescimento
Exofítico (séssil ou pediculado), endofítico, plano ou misto
Lesão pequena, homem de 55 anos (pTa)
T2: lesão polipoide pequena na parede anterior direita (seta).Difusão: clara (seta).ADC: escura (seta); VI-RADS 1.
Fonte: Fávero Prietto dos Santos J, Ghezzi CLA, Pedrollo IM, et al. RadioGraphics 2024;44(3):e230149, Fig. 5. Ver artigo
Tumor com pedículo, homem de 60 anos (pT1)
T2: tumor exofítico (seta).Contraste: camada interna com realce.Difusão: o tumor claro e o pedículo escuro.ADC; VI-RADS 2.
Fonte: Fávero Prietto dos Santos J, Ghezzi CLA, Pedrollo IM, et al. RadioGraphics 2024;44(3):e230149, Fig. 9. Ver artigo
Camada interna espessa e pedículo, mulher de 72 anos (pTa)
Fonte: Fávero Prietto dos Santos J, Ghezzi CLA, Pedrollo IM, et al. RadioGraphics 2024;44(3):e230149, Fig. 16. Ver artigo
VI-RADS 3, homem de 73 anos (pT1)
T2: tumor maior que 1 cm sem pedículo (seta).Difusão (seta).ADC (seta).
Fonte: Fávero Prietto dos Santos J, Ghezzi CLA, Pedrollo IM, et al. RadioGraphics 2024;44(3):e230149, Fig. 17. Ver artigo
VI-RADS 4, homem de 73 anos (pT2)
T2: massa séssil de 4 cm na parede esquerda (seta).Difusão b 800: tumor entrando no músculo (seta).ADC (seta).
Fonte: Fávero Prietto dos Santos J, Ghezzi CLA, Pedrollo IM, et al. RadioGraphics 2024;44(3):e230149, Fig. 18. Ver artigo
VI-RADS 5, homem de 70 anos (diferenciação escamosa)
T2 sagital: tumor que atravessa a parede (seta) e câncer de próstata associado (linha amarela).Difusão.ADC.
Fonte: Fávero Prietto dos Santos J, Ghezzi CLA, Pedrollo IM, et al. RadioGraphics 2024;44(3):e230149, Fig. 19. Ver artigo
Escore final
Combinação
1
Os três em 1
2
SC 2 ou 3, CE e DW em 2
3
Os três em 3, ou SC 3 com CE ou DW 3 e o outro 2
4
SC 3 a 5, CE e/ou DW 4
5
SC 4 ou 5, DW e/ou CE 5
Parede curva, homem de 60 anos (pTa)
T2 coronal reformatado: falsa interrupção da linha muscular.Contraste axial: músculo preservado; VI-RADS 3.
Fonte: Fávero Prietto dos Santos J, Ghezzi CLA, Pedrollo IM, et al. RadioGraphics 2024;44(3):e230149, Fig. 20. Ver artigo
a difusão manda
O T2 dá a primeira impressão (útil de 1 a 3). A difusão é a categoria dominante quando tem boa
qualidade; o contraste assume quando a difusão é ruim. Invasão muscular se decide nos funcionais.
Com corte em 3 ou mais, a sensibilidade foi de 90 a 92% e a especificidade de 84 a 86% em metanálises;
AUC (area under the curve: área sob a curva, medida global de acurácia) de 0,94 no maior estudo prospectivo.
Armadilhas
Armadilha
Como lidar
Parede curva
Pseudo-interrupção no T2: reformatar o 3D e conferir na difusão e no contraste
Orifício ureteral
Ponto mais fundo mal visto, muita variação entre leitores · pode dilatar o ureter
Divertículo
Sem camada muscular: não usar o VI-RADS
Coágulo e debris
Amorfos ou lineares, podem brilhar na difusão, mas não realçam (subtração)
Depois de RTU ou BCG
Edema e inflamação realçam: decidir tumor residual pela difusão e ADC
Espessamento difuso
Provavelmente benigno
Ligamento umbilical mediano, ureter intramural
Nodularidade na inserção · abaulamento bilateral na junção ureterovesical sem massa
Tumor não urotelial
O VI-RADS é para carcinoma urotelial: cistoscopia
Tumor no orifício ureteral, homem de 65 anos
T2 coronal reformatado: tumor na junção ureterovesical esquerda entrando no ureter distal (setas).
Fonte: Fávero Prietto dos Santos J, Ghezzi CLA, Pedrollo IM, et al. RadioGraphics 2024;44(3):e230149, Fig. 21. Ver artigo
Debris, mulher de 91 anos
T2: material na bexiga (seta).ADC.Contraste: não realça.
Fonte: Fávero Prietto dos Santos J, Ghezzi CLA, Pedrollo IM, et al. RadioGraphics 2024;44(3):e230149, Fig. 22. Ver artigo
Inflamação focal pela sonda, 83 anos
Contraste: realce focal da parede (seta).
Fonte: Fávero Prietto dos Santos J, Ghezzi CLA, Pedrollo IM, et al. RadioGraphics 2024;44(3):e230149, Fig. 23. Ver artigo
Espessamento difuso depois de BCG, 71 anos
Contraste: parede espessa com realce difuso (setas).
Fonte: Fávero Prietto dos Santos J, Ghezzi CLA, Pedrollo IM, et al. RadioGraphics 2024;44(3):e230149, Fig. 24. Ver artigo
Tumor residual 22 dias depois da RTU, homem de 78 anos (pT2)
T2: parede alterada no leito (seta).Contraste: realce.ADC sagital: restrição que indica tumor residual (setas).
Fonte: Fávero Prietto dos Santos J, Ghezzi CLA, Pedrollo IM, et al. RadioGraphics 2024;44(3):e230149, Fig. 25. Ver artigo
Tecido prostático ectópico junto ao colo vesical, 76 anos
T2 coronal: nódulo junto ao colo (seta).Contraste axial (seta).
Fonte: Fávero Prietto dos Santos J, Ghezzi CLA, Pedrollo IM, et al. RadioGraphics 2024;44(3):e230149, Fig. 26. Ver artigo
＋ complemento · o laudo
Localizar no mapa da bexiga; com vários tumores, destacar o maior e o de pior aspecto; dizer tamanho
(menor ou maior que 1 cm), crescimento, pedículo ou camada interna espessa, interrupção da linha
muscular e extensão para a gordura, com o escore final. O trígono tem lâmina própria muito fina, e os
tumores ali e no colo invadem mais.
Pontos de prova: alto rendimento
Bexiga cheia
Cerca de 300 mL
Depois de RTU ou BCG
Pelo menos 2 semanas
T2
Sem supressão de gordura, 3–4 mm
Difusão
b 50, 500, 1000
Contraste
4–6 fases de 30 s
Músculo no T2
Linha escura
Camada interna
Realce precoce
Pedículo
Escuro na difusão, favorável
Corte de tamanho
1 cm
VI-RADS 1
Menor que 1 cm, linha contínua
VI-RADS 4
Tumor entra no músculo
VI-RADS 5
Até a gordura
Categoria dominante
Difusão; contraste se a difusão for ruim
Divertículo
Não usar VI-RADS
Coágulo
Não realça
Depois da RTU
Julgar pela difusão
Armadilhas e erros comuns
Erros
Fazer a RM logo depois da RTU ou do BCG
Usar supressão de gordura no T2
Decidir invasão só pelo T2
Chamar de invasão a pseudo-interrupção da parede curva
Aplicar VI-RADS em tumor de divertículo
Chamar coágulo de tumor sem olhar o realce
Chamar de tumor o realce da inflamação depois da RTU
Questões
Questões
uma passada rápida no que o caderno cobraQuestão 1 / 6
Questão 1
Para a RM de bexiga com VI-RADS, quanto tempo esperar depois de uma RTU ou de BCG intravesical?
O exame é feito antes da RTU ou pelo menos 2 semanas depois dela, da biópsia ou do BCG; depois de cistoscopia ou retirada de sonda, cerca de 2 a 3 dias. Edema e inflamação recentes imitam tumor.
No T2, como aparece a muscular própria normal da bexiga?
A muscular própria é a linha escura do T2; o tumor tem sinal intermediário e, quando a interrompe, invade o músculo. A camada interna não aparece no T2 e é a que realça precocemente.
Tumor exofítico de 1,5 cm com pedículo, linha muscular contínua no T2, na difusão e no contraste. O escore VI-RADS é:
Músculo preservado e tumor maior que 1 cm com pedículo (ou camada interna espessa) é 2. Com menos de 1 cm seria 1; sem pedículo nem camada interna, 3; interrompendo o músculo, 4.
Qual sequência é a categoria dominante do VI-RADS quando tem boa qualidade?
O T2 dá a primeira impressão, mas a difusão é a categoria dominante; o contraste dinâmico assume quando a difusão é ruim. A invasão muscular se decide nos funcionais.
Três semanas depois de uma RTU, a parede tem realce precoce difuso no local. Para decidir se há tumor residual, o mais útil é:
Depois de RTU ou BCG, edema e inflamação realçam e confundem o contraste. Tumor viável continua com difusão alta e ADC baixo: é a sequência que decide.
Fonte.
Fávero Prietto dos Santos J, Ghezzi CLA, Pedrollo IM, et al. Practical Guide to VI-RADS: MRI Protocols,
Lesion Characterization, and Pitfalls. RadioGraphics 2024;44(3):e230149. doi:10.1148/rg.230149
O artigo não dá a probabilidade de invasão em porcentagem por categoria (só de “muito improvável” a
“muito provável”) nem o nome e a dose do antiespasmódico. Os esquemas com texto em inglês (anatomia,
camadas, mapa, quadro das categorias e fluxograma) foram tirados; ficou o esquema dos estágios T, que
só tem as siglas. Conferido em 07/10/2026.
Blocos marcados com ＋ complemento são aprofundamentos opcionais, tirados da mesma fonte.
