Abdome · pâncreas

Lesões Císticas do Pâncreas

Fonte: Miller e Lopes Vendrami et al., RadioGraphics 2022

O cisto que ninguém procurou

Cisto de pâncreas é achado de rotina: aparece em 20 a 44% das RM de abdome, em até 3% das TC, em cerca de 10% da população e em até 30% de quem passou dos 70 anos. A maioria é benigna, mas alguns são pré-malignos (neoplasia mucinosa cística, IPMN: neoplasia mucinosa papilar intraductal) e outros já são malignos (neoplasia sólida pseudopapilar, tumor neuroendócrino cístico, adenocarcinoma de aspecto cístico).

O trabalho do radiologista é dizer o que é quando dá, apontar os sinais de alarme e lembrar que o IPMN marca o pâncreas inteiro: o câncer pode nascer longe do cisto.

o que descrever em todo cisto Tamanho, número, septos, parede e nódulo que realçam e a relação com o ducto pancreático principal (comunica? qual o calibre do ducto?). Na pancreatite, pense também em pseudocisto e necrose encapsulada.

A abordagem e a comunicação com o ducto

A RM com colangiopancreatografia é o melhor exame: o T2 mostra cistos minúsculos e a comunicação com o ducto, e o contraste mostra parede, septos e nódulos. A difusão não ajuda a separar cisto neoplásico de não neoplásico.

Achado	O que sugere
Comunica com o ducto principal	IPMN de ramo secundário (ou pseudocisto, na pancreatite)
Não comunica	Cistoadenoma seroso, neoplasia mucinosa cística, tumor sólido pseudopapilar, neuroendócrino · mas nem todo IPMN mostra a comunicação
Componente sólido que realça	Malignidade, qualquer que seja o tipo e o tamanho
Parede espessa que realça	Tumor neuroendócrino, adenocarcinoma, neoplasia mucinosa

a filha, a mãe e a avó Pela idade da mulher: o tumor sólido pseudopapilar é a lesão da filha (2ª a 4ª década), a neoplasia mucinosa cística, da mãe (4ª e 5ª) e o cistoadenoma seroso, da avó (5ª a 7ª). É só uma orientação: a sobreposição é grande. O dado mais útil é o sexo na neoplasia mucinosa, quase só em mulheres.

Os tipos de lesão cística

Lesão	Quem e onde	Imagem	Comporta-se
Cistoadenoma seroso	Mulher idosa · mais na cabeça · von Hippel-Lindau	Mais de 6 cistos de menos de 2 cm (favo de mel), contorno lobulado · cicatriz central com calcificação estrelada em até 30% (patognomônica) · pode parecer sólido e hipervascular	Benigno · sem controle se assintomático
Neoplasia mucinosa cística	Quase só mulher, 40 a 50 anos · corpo e cauda (95%)	Menos de 6 cistos, maiores de 2 cm, sem lobulação · cisto dentro de cisto · septos, nódulos · calcificação da parede · não comunica	Pré-maligna (malignidade 10 a 17%) · em geral operada
Tumor sólido pseudopapilar	Mulher jovem · qualquer parte	Grande (média 9 cm), bem delimitado, sólido e cístico · sangue: hipersinal em T1 · calcificação periférica	Maligno de baixo grau · operado · sobrevida em 5 anos de 71 a 97%
Neuroendócrino cístico	Homem e mulher · corpo e cauda	Parede espessa que realça muito (hipervascular) · PET (tomografia por emissão de pósitrons) com análogo de somatostatina	Maligno, menos agressivo que o sólido
IPMN	Homem e mulher, 60 a 70 anos · ramo secundário: processo uncinado	Comunica com o ducto · cacho de uva · múltiplo em 40%	Pré-maligno · ver as próximas seções

Cistoadenoma seroso, homem de 79 anos

T2 axial: lesão de 8,6 cm, lobulada, com muitos septos e hipersinal (seta).

Colangiopancreatografia: inúmeros cistos minúsculos com septos (seta); ducto principal normal e sem comunicação.

T1 com contraste: os septos realçam e os cistos não (seta).

Fonte: Miller FH, Lopes Vendrami C et al. RadioGraphics 2022;42(1):87–105, Fig. 2. Ver artigo

Neoplasia mucinosa cística com displasia de baixo grau, mulher de 43 anos

T2: cisto unilocular de 2,2 cm, bem delimitado, com hipersinal, na cauda (seta).

Fonte: Miller FH, Lopes Vendrami C et al. RadioGraphics 2022;42(1):87–105, Fig. 4. Ver artigo

Tumor sólido pseudopapilar, mulher de 25 anos

T1 sem contraste: massa de 2,6 cm na cabeça (seta), com focos de hipersinal de sangue (ponta de seta).

T1 com contraste: a massa (seta) com área cística que não realça, necrose (ponta de seta).

T2: a mesma área necrótica em hipersinal (ponta de seta).

Fonte: Miller FH, Lopes Vendrami C et al. RadioGraphics 2022;42(1):87–105, Fig. 7. Ver artigo

Tumor sólido pseudopapilar com metástases, mulher de 54 anos

TC com contraste: massa heterogênea na cabeça do pâncreas (seta).

T1 com contraste 2 anos depois da cirurgia: lesões hepáticas hipocaptantes (seta), metástases.

Difusão: as metástases restringem (seta), mais visíveis nesta sequência.

Fonte: Miller FH, Lopes Vendrami C et al. RadioGraphics 2022;42(1):87–105, Fig. 8. Ver artigo

Tumor neuroendócrino cístico, homem de 66 anos

T2: lesão cística de 4,2 cm na cauda (seta) com nodularidade sutil na parede (ponta de seta).

T1 com contraste: parede espessa que realça e a nodularidade (ponta de seta). Tumor neuroendócrino grau 1 na biópsia.

Fonte: Miller FH, Lopes Vendrami C et al. RadioGraphics 2022;42(1):87–105, Fig. 9. Ver artigo

quando o seroso engana O cistoadenoma seroso oligocístico (poucos cistos grandes, 15 a 20% dos grandes) imita a neoplasia mucinosa; o microcístico, de tão cheio de septos, parece sólido e hipervascular na TC e no US e imita tumor neuroendócrino. O T2 mostra os cistos.

Cistoadenoma seroso oligocístico, mulher de 70 anos

T2 axial: lesão unilocular de 10 cm, de contorno lobulado e com septos (seta), imitando neoplasia mucinosa.

Fonte: Miller FH, Lopes Vendrami C et al. RadioGraphics 2022;42(1):87–105, Fig. 3. Ver artigo

＋ complemento · a mucinosa maligna Na neoplasia mucinosa cística, sugerem malignidade: tamanho de 4 cm ou mais, parede espessa e irregular, componente sólido ou nódulo que realça, calcificação periférica, ducto dilatado, invasão e metástases (no fígado, em geral císticas). Abaixo de 4 cm e sem sinal de alarme, a malignização foi de 0,03%. Em homem, preocupa mais.

Neoplasia mucinosa cística maligna, mulher de 34 anos

T2: lesão cística complexa, com vários lóculos menores (seta).

T1 sem contraste: lóculos (seta) e focos de hipersinal de sangue (ponta de seta).

T1 com contraste: septos e nódulos que realçam (seta).

Fonte: Miller FH, Lopes Vendrami C et al. RadioGraphics 2022;42(1):87–105, Fig. 5. Ver artigo

Adenocarcinoma mucinoso com metástases hepáticas, mulher de 72 anos

T2: lesão lobulada de 3,2 cm no uncinado, com hipersinal (seta), e metástases hepáticas também claras (ponta de seta e oval).

T1 com contraste: lesão (seta) e metástases (ponta de seta e oval) hipocaptantes. O hipersinal em T2 vem da mucina.

Fonte: Miller FH, Lopes Vendrami C et al. RadioGraphics 2022;42(1):87–105, Fig. 6. Ver artigo

IPMN: ramo secundário, ducto principal e misto

Tipo	Quanto	Imagem	Risco de câncer
Ramo secundário	41 a 64%	Cisto ou cacho de cistos que comunica com o ducto principal normal · uncinado	3,3% em 5 anos, 15% em 15 anos (as séries cirúrgicas superestimam)
Ducto principal	15 a 21%	Dilatação segmentar ou difusa do ducto principal, sem outra causa · papila abaulada para o duodeno	O maior: cerca de 40% invasivo e 20% não invasivo nas séries cirúrgicas
Misto	22 a 38%	Os dois	Maior que o de ramo: olhe sempre o ducto diante de um IPMN de ramo

IPMN de ramo secundário, homem de 77 anos

Colangiopancreatografia: lesão de 3,2 cm (seta) que comunica com o ducto principal.

Fonte: Miller FH, Lopes Vendrami C et al. RadioGraphics 2022;42(1):87–105, Fig. 10. Ver artigo

IPMN do ducto principal, mulher de 88 anos

Colangiopancreatografia: ducto pancreático difusamente dilatado, com 1,7 cm (seta).

Fonte: Miller FH, Lopes Vendrami C et al. RadioGraphics 2022;42(1):87–105, Fig. 12. Ver artigo

o calibre do ducto principal Para suspeitar de IPMN do ducto principal, Fukuoka usa 5 mm (mais sensível) e o ACR (American College of Radiology), 7 mm. Quanto mais largo, maior o risco; um estudo achou o melhor corte em ≥ 9 mm na cabeça e ≥ 7 mm no corpo e na cauda. Antes, exclua massa, cálculo ou estenose: o IPMN focal afila; o tumor e o cálculo cortam.

o adenocarcinoma que parece cisto Um adenocarcinoma hipoatenuante no uncinado pode passar por IPMN de ramo na TC. Na RM ele não é claro como cisto no T2 e tem realce periférico; no US endoscópico, é sólido. Na pancreatite, uma lesão cística com componente sólido não deve ser assumida como necrose encapsulada.

Adenocarcinoma imitando IPMN de ramo, mulher de 56 anos

TC coronal: lesão hipoatenuante de 2,2 cm, de aspecto cístico, na cabeça (seta).

T2: discreto hipersinal (seta), sem a cara de cisto.

T1 com contraste: realce periférico evidente (seta).

US endoscópico: massa predominantemente sólida (seta). Adenocarcinoma pouco diferenciado na peça.

Fonte: Miller FH, Lopes Vendrami C et al. RadioGraphics 2022;42(1):87–105, Fig. 11. Ver artigo

Adenocarcinoma nascido de IPMN tomado por necrose encapsulada, homem de 53 anos

TC com contraste: pancreatite leve e massa cística complexa de 7,4 cm na cauda (seta), com partes moles no centro, e ducto proeminente (ponta de seta).

T1 com contraste: a massa lobulada (seta) com tecido que realça por dentro, comunicando com o ducto (ponta de seta).

TC 8 meses depois: o componente sólido persiste (seta), com prótese de cistogastrostomia. Adenocarcinoma invasivo nascido de IPMN.

Fonte: Miller FH, Lopes Vendrami C et al. RadioGraphics 2022;42(1):87–105, Fig. 13. Ver artigo

Sinais de alarme e estigmas de alto risco

Categoria (Fukuoka 2017)	Achados	Conduta
Sinais preocupantes	Cisto > 3 cm · nódulo mural que realça < 5 mm · parede espessa que realça · ducto principal de 5 a 9 mm · mudança abrupta do calibre do ducto com atrofia a montante · linfonodomegalia · crescimento ≥ 5 mm em 2 anos · CA 19-9 (antígeno carboidrato 19-9) alto	US endoscópico
Estigmas de alto risco	Icterícia obstrutiva · nódulo mural que realça ≥ 5 mm · ducto principal ≥ 10 mm sem outra causa	Ressecção

Nódulo mural que cresce, homem de 72 anos

T2 axial: lesão parcialmente cística de 1,9 cm no uncinado com nódulo mural de 0,7 cm (seta).

T2 coronal 4 anos depois: o componente sólido cresceu para 3,4 cm (seta); adenocarcinoma em IPMN do ducto principal na punção.

Colangiopancreatografia 2 anos depois: massa sólida de 3,6 cm no ducto principal dilatado (seta), agora com dilatação da via biliar.

Fonte: Miller FH, Lopes Vendrami C et al. RadioGraphics 2022;42(1):87–105, Fig. 14. Ver artigo

o nódulo pesa mais que o tamanho Componente sólido ou nódulo mural se associa fortemente a malignidade no IPMN e na neoplasia mucinosa, em qualquer tamanho. Já o tamanho sozinho falha: usar 3 cm como corte erraria em 14% dos assintomáticos e mandaria para cirurgia desnecessária 28% dos que têm cisto maior. O crescimento também tem dados conflitantes. Por isso a punção ajuda nesses casos.

Malignidade em IPMN de ramo pequeno, mulher de 70 anos

T2 coronal: lesão cística de 1,7 cm com componente interno (seta).

T1 com contraste: o componente realça (seta). Malignidade confirmada na cirurgia, num cisto menor que 3 cm.

T2 axial: outro IPMN de ramo no corpo (ponta de seta), estável por 10 anos.

Fonte: Miller FH, Lopes Vendrami C et al. RadioGraphics 2022;42(1):87–105, Fig. 15. Ver artigo

＋ complemento · o ducto do uncinado A dilatação do ducto dominante do processo uncinado foi fator de risco independente para displasia de alto grau ou câncer em pacientes com IPMN, mesmo com o IPMN no corpo ou na cauda.

O defeito de campo

O IPMN funciona como marcador de um pâncreas inteiro alterado, como a cirrose para o carcinoma hepatocelular ou o esôfago de Barrett: o adenocarcinoma pode surgir em outro ponto do pâncreas, junto com o cisto (sincrônico) ou depois (metacrônico). Numa série, câncer invasivo concomitante apareceu em 9,3% dos pacientes com IPMN.

Risco maior de câncer	Detalhe
Idade > 70 anos	Associada a câncer invasivo junto com o IPMN
Diabetes novo ou que piora	Sinal clínico que pede olhar o pâncreas todo
CA 19-9 alterado	Também entra entre os sinais preocupantes
Cistos em várias regiões do pâncreas	Multifocalidade: risco de IPMN e de câncer
História familiar de câncer de pâncreas	Único fator de recidiva depois da ressecção numa série · dois parentes de 1º grau já definem câncer familiar

Defeito de campo, homem de 79 anos

Colangiopancreatografia: IPMN de ramo de 2,2 cm na cabeça, sem septos nem nódulos (seta).

Um ano depois: o cisto quase não mudou (seta), mas o ducto principal dilatou e termina abruptamente no corpo (ponta de seta). Adenocarcinoma pouco diferenciado no corpo, longe do cisto.

Fonte: Miller FH, Lopes Vendrami C et al. RadioGraphics 2022;42(1):87–105, Fig. 16. Ver artigo

Adenocarcinoma e IPMNs de baixo grau ao mesmo tempo, homem de 81 anos

TC coronal: massa na cabeça (seta) com dilatação do colédoco.

Colangiopancreatografia: IPMNs de ramo na cauda (ponta de seta) e na cabeça (seta).

Fonte: Miller FH, Lopes Vendrami C et al. RadioGraphics 2022;42(1):87–105, Fig. 17. Ver artigo

Câncer metacrônico em outro ponto do pâncreas, mulher de 70 anos

Colangiopancreatografia: lesão cística na cauda envolvendo o ducto principal, com falha de enchimento (seta).

T1 com contraste: ducto dilatado com massa hipocaptante de 2,7 cm (seta). Adenocarcinoma em IPMN do ducto principal.

TC um ano depois da pancreatectomia distal: lesão nova de 1,7 cm no uncinado (seta).

US endoscópico: lesão sólida (seta). Novos focos de adenocarcinoma, também sobre IPMN.

Fonte: Miller FH, Lopes Vendrami C et al. RadioGraphics 2022;42(1):87–105, Fig. 18. Ver artigo

olhe o pâncreas todo Em todo controle de IPMN, examine o parênquima inteiro, não só o cisto conhecido: procure massa, mudança abrupta do ducto e atrofia. O risco continua depois da ressecção, mesmo de IPMN com displasia de baixo grau, e já se viu câncer irressecável mais de 10 anos depois.

Câncer longe de um IPMN pequeno, mulher de 61 anos

T2 coronal: pequeno cisto na cauda (seta), que até diminuiu, IPMN de ramo.

T1 sem contraste um ano depois: massa na cabeça (seta).

T1 com contraste: a massa realça de forma heterogênea (seta). Adenocarcinoma na punção.

Fonte: Miller FH, Lopes Vendrami C et al. RadioGraphics 2022;42(1):87–105, Fig. 19. Ver artigo

Diretrizes e protocolo de controle

Há cinco diretrizes principais (Fukuoka 2017, ACG (American College of Gastroenterology) 2018, ACR 2017, Grupo Europeu 2018 e AGA (American Gastroenterological Association) 2015), e elas divergem em intervalos, critérios e duração. A AGA encerra o controle de cisto estável em 5 anos e o ACR, em 10; as outras não têm fim definido, e há quem defenda 20 anos ou mais, porque o risco continua. A recomendação dos autores: radiologia, gastroenterologia e cirurgia escolhem juntas a regra da instituição e usam laudo padronizado (macro), para todos recomendarem o mesmo.

＋ complemento · protocolo curto RM sem contraste com T2 axial e coronal (HASTE: half-Fourier acquisition single-shot turbo spin echo, T2 ultrarrápido) e T1 3D com supressão de gordura teve o mesmo desempenho da RM com contraste para seguir o cisto, com menos tempo e custo e sem gadolínio. Mas não se sabe se ela detecta igual o câncer em outro ponto do pâncreas (o defeito de campo), sobretudo num pâncreas atrófico e escuro em T1; a instituição dos autores continua usando contraste.

Pontos de prova: alto rendimento

Prevalência	20–44% das RM · até 30% acima de 70 anos
Descrever	Tamanho, número, septos, parede e nódulo, ducto principal
Comunica com o ducto	IPMN (ou pseudocisto)
Filha, mãe, avó	Pseudopapilar, mucinosa, serosa
Seroso	> 6 cistos < 2 cm, lobulado · cicatriz calcificada central
Seroso: comportamento	Benigno · pode parecer sólido e hipervascular
Mucinosa	Mulher, corpo e cauda · < 6 cistos > 2 cm · não comunica
Mucinosa maligna	≥ 4 cm, nódulo, parede espessa, calcificação periférica
Pseudopapilar	Mulher jovem · grande · sangue: hipersinal em T1
Neuroendócrino cístico	Parede espessa hipervascular
IPMN de ramo	Uncinado · comunica · múltiplo em 40%
IPMN do ducto principal	Maior risco · Fukuoka 5 mm, ACR 7 mm
IPMN misto	Sempre olhar o ducto principal
Preocupantes	> 3 cm, nódulo < 5 mm, parede, ducto 5–9 mm, crescimento ≥ 5 mm/2 anos
Alto risco	Icterícia, nódulo ≥ 5 mm, ducto ≥ 10 mm
Conduta	Preocupante: US endoscópico · alto risco: ressecção
Nódulo × tamanho	Nódulo pesa mais
Defeito de campo	Câncer longe do cisto · 9,3% numa série
Risco de câncer	> 70 anos, diabetes novo, CA 19-9, cistos multifocais
Fim do controle	AGA 5 anos · ACR 10 · outras sem fim

Armadilhas e erros comuns

Erros na lesão

Chamar de mucinosa o seroso oligocístico
Chamar de neuroendócrino o seroso microcístico que parece sólido
Esquecer de olhar o ducto principal diante de um IPMN de ramo
Chamar de IPMN de ramo o adenocarcinoma hipoatenuante do uncinado
Chamar de necrose encapsulada a lesão cística com componente sólido

Erros no controle

Decidir só pelo tamanho do cisto
Olhar só o cisto conhecido e não o resto do pâncreas
Encerrar o controle cedo por estabilidade, sem regra da instituição
Recomendações diferentes para o mesmo cisto, sem laudo padronizado

Questões

uma passada rápida no que o caderno cobraQuestão 1 / 6

Questão 1

Mulher de 72 anos com lesão de 5 cm na cabeça do pâncreas: inúmeros cistos de poucos milímetros, contorno lobulado, cicatriz central com calcificação estrelada e sem comunicação com o ducto principal. A conduta mais adequada, se assintomática, é:

Microcistos (mais de 6, menores de 2 cm), contorno lobulado e cicatriz central com calcificação estrelada são do cistoadenoma seroso, a lesão da "avó", que é benigna. Assintomático e com diagnóstico seguro, não precisa de controle; a cirurgia fica para o que comprime órgãos vizinhos.

↑revisar esta parte do caderno · Os tipos de lesão cística

Questão 2

Mulher de 44 anos com lesão cística de 6 cm na cauda do pâncreas, com três loculos grandes, septos finos, calcificação na parede e sem comunicação com o ducto principal. O diagnóstico mais provável é:

Mulher de meia-idade, corpo ou cauda, poucos cistos grandes, septos, calcificação periférica e sem comunicação com o ducto: neoplasia mucinosa cística, a lesão da "mãe", pré-maligna, em geral operada. O IPMN comunica com o ducto; o seroso tem muitos cistos pequenos e calcificação central.

↑revisar esta parte do caderno · Os tipos de lesão cística

Questão 3

Mulher de 23 anos com massa de 9 cm no pâncreas, bem delimitada, sólida e cística, com áreas de hipersinal em T1 sem contraste. O diagnóstico mais provável é:

Mulher jovem (a lesão da "filha"), massa grande, sólida e cística, com sangue (hipersinal em T1): tumor sólido pseudopapilar, maligno de baixo grau e operado. Hemorragia é rara nas outras lesões císticas.

↑revisar esta parte do caderno · Os tipos de lesão cística

Questão 4

IPMN de ramo secundário de 2,5 cm com nódulo mural que realça medindo 6 mm e ducto principal de 4 mm. Pelos critérios de Fukuoka 2017, o achado é:

Nódulo mural que realça de 5 mm ou mais é estigma de alto risco, como a icterícia obstrutiva e o ducto principal de 10 mm ou mais: indica ressecção. Nódulo menor que 5 mm, cisto maior que 3 cm e ducto de 5 a 9 mm são sinais preocupantes, que levam à ecoendoscopia. O nódulo pesa mais que o tamanho do cisto.

↑revisar esta parte do caderno · Sinais de alarme e estigmas de alto risco

Questão 5

Paciente em controle de IPMN de ramo estável há anos na cauda. Na RM atual, o cisto não mudou, mas há mudança abrupta do calibre do ducto principal no corpo com atrofia a montante. A interpretação mais adequada é:

O IPMN marca um pâncreas inteiro de risco (defeito de campo): o adenocarcinoma pode surgir em outro ponto, junto ou depois do cisto. Mudança abrupta do ducto com atrofia a montante é sinal preocupante e pede investigação, mesmo com o cisto estável.

↑revisar esta parte do caderno · O defeito de campo

Questão 6

Sobre os tipos de IPMN, é correto afirmar:

O IPMN do ducto principal tem o maior risco (cerca de 40% invasivo e 20% não invasivo nas séries cirúrgicas), e o misto também supera o de ramo, por isso o ducto principal deve ser medido diante de todo IPMN de ramo. O IPMN focal afila (quem corta é tumor ou cálculo), e o de ramo é múltiplo em 40%.

↑revisar esta parte do caderno · IPMN: ramo secundário, ducto principal e misto

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45: Pancreatite Aguda: Atlanta 2012Pseudocisto e necrose encapsulada, os cistos da pancreatite.
46: Massas Císticas Renais: Bosniak 2019Outra classificação de cisto que vive de septos, parede e nódulo.

Fonte.
Miller FH, Lopes Vendrami C, Recht HS, et al. Pancreatic Cystic Lesions and Malignancy: Assessment, Guidelines, and the Field Defect. RadioGraphics 2022;42(1):87–105. doi:10.1148/rg.210056

Os critérios de alarme são os de Fukuoka 2017, como apresentados no artigo; as cinco diretrizes estão comparadas na tabela suplementar do artigo. Conferido em 06/10/2026.

Blocos marcados com ＋ complemento são aprofundamentos opcionais, tirados da mesma fonte.