Neurorradiologia · infecção

Infecções do SNC: Bactérias, Fungos e Parasitas

Fonte: Shih e Koeller 2015, RadioGraphics

A imagem sugere, o líquor confirma

As infecções do SNC se sobrepõem muito na imagem, e o diagnóstico definitivo vem do laboratório, sobretudo do líquor. O papel da TC e da RM é afastar herniação antes da punção, achar complicações e apontar o padrão. O risco cresce com transplantes e terapias imunossupressoras.

Padrão de realce meníngeo	Pensar em
Linear e fino nos sulcos	Bacteriana (piogênica) e viral
Espesso e nodular nas cisternas da base	Tuberculose, fungo, sarcoidose, carcinomatose, linfoma
Leptomeníngeo com nervos cranianos	Lyme, tuberculose

regra dos fungos O tamanho do fungo decide onde ele vai: levedura pequena (criptococo, cândida) entra pela microcirculação das meninges; hifa grande (aspergilo, mucor) para no parênquima e invade vasos (infarto, hemorragia, aneurisma micótico).

Meningite piogênica e complicações

Pneumococo, meningococo e H. influenzae são as grandes causas fora do período neonatal (o estreptococo do grupo B domina abaixo de 2 meses). Menos da metade tem a tríade febre, rigidez de nuca e alteração mental. O antibiótico não espera a punção nem a TC.

Meningite	Imagem
TC sem contraste	Sulcos apagados e levemente hiperatenuantes · falso-negativo frequente
FLAIR (fluid-attenuated inversion recovery: T2 com o sinal do líquor suprimido) e difusão	Hipersinal nos sulcos (proteína, pus); a difusão favorece bacteriana
Realce leptomeníngeo	Só em 50% · FLAIR pós-contraste e T1 tardio aumentam a sensibilidade
Ventriculite	Debris nos cornos occipitais com restrição, ventrículos dilatados, edema periventricular
Empiema	Coleção com realce periférico e restrição (separa de efusão simples) · subdural é urgência neurocirúrgica · epidural cruza a linha média por fora do seio sagital
Outras	Hidrocefalia, trombose venosa, infarto

Meningite bacteriana

FLAIR: hipersinal nos sulcos occipitais e cerebelares (pontas de seta).

T1 pós-contraste: realce leptomeníngeo (pontas de seta).

Outro paciente, difusão: hipersinal nos sulcos frontais (estreptococo do grupo B).

Fonte: Shih RY, Koeller KK. RadioGraphics 2015;35(4):1141-1169, Fig. 1. Ver artigo

Empiema epidural

T1 pós-contraste axial: coleção frontal em crescente com dura realçando (pontas de seta).

Coronal: cruza a linha média por fora do seio sagital (seta).

ADC (coeficiente de difusão aparente): restrição.

Fonte: Shih RY, Koeller KK. RadioGraphics 2015;35(4):1141-1169, Fig. 4. Ver artigo

TC antes da punção Abaixo de 60 anos, sem imunodeficiência, doença neurológica, convulsão recente, alteração mental ou déficit focal, a TC é quase sempre normal: a ausência dos seis fatores tem valor preditivo negativo de 97% para alteração na TC (não para meningite).

Cerebrite e abscesso

Estágio	Patologia	Imagem
Cerebrite precoce	Neutrófilos	Hipersinal em T2, difusão alta, realce em placas
Cerebrite tardia	Fibroblastos na margem	Anel que enche o centro na imagem tardia e diminui com corticoide
Cápsula precoce	Reticulina	Anel bem definido, hiperatenuante já sem contraste
Cápsula tardia	Colágeno maduro (2 a 4 semanas)	Anel que não enche nem cede ao corticoide · cápsula com hipersinal em T1 e hipossinal em T2

Cerebrite

FLAIR: hipersinal em áreas mal definidas (pontas de seta).

Pós-contraste: realce em placas (pontas de seta).

Fonte: Shih RY, Koeller KK. RadioGraphics 2015;35(4):1141-1169, Fig. 2. Ver artigo

Abscesso × tumor	Abscesso piogênico	Tumor necrótico
Difusão	Restrição no centro (pus)	Restrição na periferia, quando há
Parede	Lisa, contínua e fina (2 a 7 mm), mais fina na face medial (abscessos-filhos, ruptura no ventrículo)	Nodular e irregular · desmielinização: anel incompleto
Espectroscopia	Sem colina, creatina e NAA (N-acetilaspartato); aminoácidos em 0,9 ppm	Colina alta

Abscessos

T2: duas massas com cápsula escura e edema (setas).

T1: centro escuro e borda levemente clara (pontas de seta).

Fonte: Shih RY, Koeller KK. RadioGraphics 2015;35(4):1141-1169, Fig. 3. Ver artigo

restrição não é exclusiva Metástase, hematoma e qualquer cavidade com conteúdo viscoso podem restringir no centro. No seguimento, a restrição que persiste indica pus residual.

Tuberculose e espiroquetas

Tuberculose	Imagem
Meningite	Realce espesso e nodular nas cisternas da base e na fissura sylviana · hidrocefalia comunicante · infartos dos núcleos da base (vasculite das perfurantes) · nervos cranianos
Tuberculoma	A forma parenquimatosa mais comum · hipossinal em T2, realce sólido ou anelar · o "alvo" central já não é considerado patognomônico · espectroscopia com lipídios (0,9 a 2,8 ppm)
Abscesso tuberculoso	Raro, imunodeprimido · maior, mais edema · sem o pico de aminoácidos

Meningite tuberculosa

Pós-contraste: realce nodular nas cisternas da base e cornos temporais dilatados (setas).

Realce em volta das artérias cerebrais médias (pontas de seta).

Fonte: Shih RY, Koeller KK. RadioGraphics 2015;35(4):1141-1169, Fig. 5. Ver artigo

Abscesso tuberculoso

FLAIR: massa cerebelar com edema (pontas de seta).

Pós-contraste: anel liso e abscesso-filho (seta).

Fonte: Shih RY, Koeller KK. RadioGraphics 2015;35(4):1141-1169, Fig. 6. Ver artigo

Tuberculomas

T2: nódulo no mesencéfalo com borda escura e edema (seta).

Pós-contraste: realce periférico (seta).

T2: lesão maior com centro escuro (pontas de seta).

Pós-contraste: realce intenso e irregular.

Fonte: Shih RY, Koeller KK. RadioGraphics 2015;35(4):1141-1169, Fig. 7. Ver artigo

Espiroqueta	Imagem
Neurossífilis	Meningite espessa com gomas · arterite com estenoses e dilatações alternadas, infartos · latência: meníngea menos de 2 anos, vascular 5 a 7, paresia geral 10 a 20, tabes 15 a 20
Lyme	Muitas vezes normal · realce de leptomeninge e nervos · lesões de substância branca parecidas com EM (esclerose múltipla), mas com realce leptomeníngeo

Fungos

Fungo	Quem	Imagem
Criptococo	A infecção fúngica do SNC mais comum; imunodeprimido	Meningite · pseudocistos gelatinosos nos espaços perivasculares dos núcleos da base (hipossinal em T1, hipersinal em T2) · criptococomas · pouco realce na imunossupressão
Cândida	A fúngica nosocomial mais comum	Microabscessos de menos de 3 mm
Aspergilo	Imunodeprimido	Abscessos anelares com projeções escuras em T2 e no ADC, sem realce (hifas) · infarto, hemorragia
Mucor	Diabético e imunodeprimido	Rinocerebral, invasão de vasos e nervos, necrose dos núcleos profundos
Coccidioide	Sudoeste dos EUA e regiões áridas da América Latina	Meningite basal como a TB (tuberculose), vasculite em até 40%

Criptococoma

T2: nódulo heterogêneo com edema (setas).

Fonte: Shih RY, Koeller KK. RadioGraphics 2015;35(4):1141-1169, Fig. 8. Ver artigo

Pseudocistos gelatinosos do criptococo

T1: focos escuros nos núcleos lentiformes (pontas de seta).

T2: hipersinal nos espaços perivasculares (pontas de seta).

Fonte: Shih RY, Koeller KK. RadioGraphics 2015;35(4):1141-1169, Fig. 9. Ver artigo

Mucormicose

T1 pós-contraste no seguimento: lesões bilaterais dos núcleos profundos com realce mínimo.

Fonte: Shih RY, Koeller KK. RadioGraphics 2015;35(4):1141-1169, Fig. 10. Ver artigo

Neurocisticercose

Vem dos ovos eliminados por um portador da tênia (via fecal-oral), não da carne de porco (que dá a teníase intestinal). Convulsões em 50 a 70%, cefaleia em 43%, hidrocefalia em 30%; sintomas entre 15 e 40 anos.

Estágio da cisticercose	Imagem
Vesicular (larva viva)	Cisto com líquido igual ao líquor, sem realce, sem edema · escólex: ponto no cisto
Coloidal	Larva morrendo: conteúdo proteico (claro no FLAIR), edema e realce anelar
Granular nodular	Cisto retraído em nódulo granulomatoso
Nodular calcificado	Calcificação na TC, sem edema nem realce
Racemosa	Cistos em cacho de uva nas cisternas, sem escólex e sem realce

Neurocisticercose em quatro pacientes

Pós-contraste: cisto no ventrículo lateral junto ao forame de Monro, com dilatação (setas).

Pós-contraste: cistos racemosos nas cisternas, sem realce.

Pós-contraste: realce anelar (estágio coloidal).

TC: calcificações (nodular calcificado).

Fonte: Shih RY, Koeller KK. RadioGraphics 2015;35(4):1141-1169, Fig. 11. Ver artigo

estágios misturados Ter cistos em estágios diferentes no mesmo paciente é típico. Cisto intraventricular pode obstruir o fluxo de modo intermitente (síndrome de Bruns).

Toxoplasmose

A infecção oportunista mais comum do SNC na AIDS (síndrome da imunodeficiência adquirida): abscessos múltiplos com preferência pelos núcleos da base (solitária em 1/3), realce anelar e, em menos de 30%, o sinal do alvo excêntrico.

Toxoplasmose × linfoma	Toxoplasmose	Linfoma primário
Local	Subcortical, núcleos da base	Periventricular, corpo caloso
Sinal	Alvo excêntrico, edema acentuado	Hiperatenuante na TC, hipossinal em T2, restrição
Metabolismo	Baixo ou igual	Alto
Prova terapêutica	Reduz em 2 a 3 semanas	Não reduz: biópsia

Toxoplasmose

Coronal pós-contraste: nódulo excêntrico na borda (pontas de seta), o alvo excêntrico.

Fonte: Shih RY, Koeller KK. RadioGraphics 2015;35(4):1141-1169, Fig. 12. Ver artigo

Outros parasitas

Parasita	Imagem
Cisto hidático (E. granulosus)	Cisto grande, redondo, muitas vezes parietal, igual ao líquor, sem realce e quase sem edema · areia hidática (nível) · vários cistos sugerem ruptura
Equinococose alveolar	Massa sólido-cística calcificada com edema e realce em couve-flor; o fígado sugere
Ameba de vida livre (Acanthamoeba, Balamuthia)	Imunodeprimido · lesões necróticas e hemorrágicas que imitam tumor · mortalidade de 98% (Balamuthia)
*Naegleria fowleri*	Jovem sadio que nadou em água doce morna · meningoencefalite fulminante, edema, realce leptomeníngeo
Malária cerebral	Edema difuso, esplênio do corpo caloso com restrição, micro-hemorragias
Esquistossomose	S. mansoni, endêmico no Brasil · cérebro com realce arborizado · medula: cone e cauda equina (mielite)

Cisto hidático

T2: nível de debris, a areia hidática (pontas de seta).

Fonte: Shih RY, Koeller KK. RadioGraphics 2015;35(4):1141-1169, Fig. 13. Ver artigo

Encefalite por Acanthamoeba

T1: massa frontal mal definida com focos claros (sangue ou proteína) (setas).

Pós-contraste: realce leve do parênquima e das meninges (pontas de seta).

Fonte: Shih RY, Koeller KK. RadioGraphics 2015;35(4):1141-1169, Fig. 14. Ver artigo

Encefalite por Balamuthia

T1: focos escuros nos dois hemisférios e tálamo direito com sangue (setas).

Fonte: Shih RY, Koeller KK. RadioGraphics 2015;35(4):1141-1169, Fig. 15. Ver artigo

Meningoencefalite por Naegleria fowleri

Pós-contraste: realce leptomeníngeo difuso (setas).

TC sagital: cerebelo edemaciado comprimindo o tronco (pontas de seta).

Fonte: Shih RY, Koeller KK. RadioGraphics 2015;35(4):1141-1169, Fig. 16. Ver artigo

Malária cerebral

FLAIR: hipersinal no esplênio e na substância branca occipital (seta).

Fonte: Shih RY, Koeller KK. RadioGraphics 2015;35(4):1141-1169, Fig. 17. Ver artigo

Esquistossomose

T1 sagital: área escura parietal (seta).

Pós-contraste coronal: realce arborizado (setas).

Fonte: Shih RY, Koeller KK. RadioGraphics 2015;35(4):1141-1169, Fig. 18. Ver artigo

Pontos de prova: alto rendimento

Realce basal espesso	Tuberculose, fungo
Realce meníngeo	Só 50% na piogênica
Empiema	Restringe
Epidural	Cruza a linha média
Abscesso	Restrição central, parede lisa
Parede medial	Mais fina
Espectroscopia	Aminoácidos 0,9 ppm
Tuberculoma	T2 escuro, lipídios
Criptococo	Pseudocistos gelatinosos
Aspergilo	Projeções escuras sem realce
Mucor	Diabético, rinocerebral
Cisticercose viva	Cisto com escólex sem realce
Toxoplasmose	Alvo excêntrico
Linfoma	TC densa, restrição, PET (tomografia por emissão de pósitrons) alto
Esquistossomose	Realce arborizado, cone

Armadilhas e erros comuns

Erros

Afastar meningite por imagem normal
Chamar de tumor todo anel que restringe no centro
Confundir o alvo central do tuberculoma com o excêntrico da toxoplasmose
Laudar cisto aracnoide no cisto hidático
Esquecer de procurar o escólex
Não pedir prova terapêutica antes da biópsia na AIDS
Ignorar os seios paranasais num diabético com infarto

Questões

uma passada rápida no que o caderno cobraQuestão 1 / 6

Questão 1

Realce leptomeníngeo espesso e nodular nas cisternas da base, hidrocefalia e infartos nos núcleos da base. O agente mais provável:

Realce espesso e basal com hidrocefalia e infartos das perfurantes é a meningite tuberculosa (também fungos, sarcoidose, carcinomatose). A piogênica e a viral dão realce fino nos sulcos.

↑revisar esta parte do caderno · A imagem sugere, o líquor confirma

Questão 2

Lesão com realce anelar liso e fino, restrição à difusão no centro e cápsula com hipossinal em T2. O diagnóstico mais provável:

Restrição central (pus), parede lisa e fina e cápsula escura em T2 favorecem abscesso. O tumor tem parede nodular; a desmielinização, anel incompleto.

↑revisar esta parte do caderno · Cerebrite e abscesso

Questão 3

Por que o abscesso tende a romper no ventrículo e formar abscessos-filhos pelo lado medial?

A cápsula é mais fina na face medial (menos vasos e fibroblastos), o que favorece abscessos-filhos e ruptura intraventricular.

↑revisar esta parte do caderno · Cerebrite e abscesso

Questão 4

Paciente com AIDS e meningite; RM com múltiplos focos de hipersinal em T2 nos espaços perivasculares dos núcleos da base, sem realce. O agente:

Pseudocistos gelatinosos do criptococo, a infecção fúngica mais comum do SNC: espaços perivasculares dilatados por material mucoide.

↑revisar esta parte do caderno · Fungos

Questão 5

Cisto parenquimatoso com conteúdo igual ao líquor, ponto mural (escólex), sem realce e sem edema. O estágio:

Vesicular: larva viva, cisto como líquor com escólex, sem inflamação. O coloidal (larva morrendo) tem conteúdo proteico, edema e realce anelar.

↑revisar esta parte do caderno · Neurocisticercose

Questão 6

Paciente com AIDS e lesão periventricular única, hiperatenuante na TC, com restrição à difusão e hipermetabólica no PET. O mais provável:

Linfoma: periventricular, hiperatenuante, hipossinal em T2, restrição e hipermetabolismo. A toxoplasmose é subcortical, com alvo excêntrico e metabolismo baixo, e regride em 2 a 3 semanas de tratamento.

↑revisar esta parte do caderno · Toxoplasmose

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Fonte.
Shih RY, Koeller KK. Bacterial, Fungal, and Parasitic Infections of the Central Nervous System: Radiologic-Pathologic Correlation and Historical Perspectives. RadioGraphics 2015;35(4):1141-1169. doi:10.1148/rg.2015140317

A fonte não dá os dias de cada estágio da cerebrite (só 2 a 4 semanas para a cápsula tardia), não trata de Listeria, nocárdia, Whipple nem êmbolos sépticos, e não cita o Brasil para a cisticercose (só para a esquistossomose). Os números da malária são estimativas antigas. Tirei as peças de necrópsia e a histologia. Conferido em 07/10/2026.