Abdome · emergência

Isquemia Mesentérica e Sangramento Digestivo na TC

Fontes: Lee et al., RadioGraphics 2025 · Guglielmo et al., RadioGraphics 2021

Dois diagnósticos que dependem da TC

A isquemia mesentérica aguda é rara (menos de 1 em cada 1.000 internações) e mata 50 a 80%. Não há exame de laboratório que a diagnostique cedo, e a clínica engana: a dor é desproporcional ao exame físico, porque a lesão começa na mucosa e só no fim chega à serosa. Quem dá o diagnóstico, muitas vezes, é o radiologista, e às vezes numa TC pedida sem essa suspeita.

O sangramento digestivo é comum. A TC acha o ponto que sangra, mostra a causa e orienta para onde vai o paciente: endoscopia, arteriografia ou cirurgia.

o tempo é a doença A mucosa sofre com 20 a 60 minutos de fluxo baixo; a necrose transmural vem em 8 a 12 horas. Tratada nas primeiras 24 horas, a isquemia mata 11%; depois disso, 73%. Um lactato normal no início não afasta o diagnóstico, e é um fator independente de atraso diagnóstico: o lactato sobe tarde, depois do infarto.

Isquemia mesentérica: os quatro mecanismos

Lee et al. defendem ler a isquemia pela fisiopatologia, não por uma lista de sinais: o mesmo achado tem peso diferente conforme a causa.

Mecanismo	Causa	Frequência
Entrada insuficiente	Oclusão arterial: embolia ou trombose da mesentérica superior	55 a 70% (a mais comum das causas de fluxo)
Saída insuficiente	Trombose venosa mesentérica	5 a 20%
Hipoperfusão global	Isquemia não oclusiva (choque, vasopressor)	20 a 30% (provavelmente subdiagnosticada)
Obstrução estrangulada	Alça fechada por brida ou hérnia	Isquemia secundária: a causa mais comum de isquemia intestinal no geral

a ordem da leitura Primeiro os vasos: há trombo na artéria ou na veia mesentérica superior? Com trombo e sem obstrução estrangulada, a causa está dada. Sem trombo, pense em isquemia não oclusiva, trombo oculto ou doença de pequenos vasos. Depois, o intestino e o que está fora dele, para medir extensão e gravidade. O que muda a conduta é reconhecer a necrose transmural, e os preditores dela mudam com a causa.

Necrose transmural	Mortalidade
Arterial	74%
Não oclusiva	69% (30 a 93% no total)
Venosa	42 a 44%

Território e colaterais

A mesentérica superior irriga o intestino médio e é para ele o que a carótida é para o cérebro. As colaterais protegem quando a doença é lenta (aterosclerose), mas não dão conta de uma oclusão aguda.

Segmento da mesentérica superior	Vai de
S1 proximal	Origem até a pancreaticoduodenal inferior (colateral com o tronco celíaco)
S2 médio	Pancreaticoduodenal inferior até a ileocólica (jejunais, cólica direita e cólica média)
S3 distal	Além da ileocólica

Colateral ou zona	Liga
Arcadas pancreaticoduodenais, arco de Bühler, arco de Barkow	Tronco celíaco e mesentérica superior
Artéria marginal de Drummond, arco de Riolan	Mesentérica superior e inferior
Zona de Griffith (flexura esplênica)	Cólica média com a cólica esquerda: zona de divisa
Zona de Sudeck (retossigmoide)	Retal superior com as retais média e inferior: zona de divisa

＋ complemento · colite isquêmica não é isquemia mesentérica A colite isquêmica vem de hipoperfusão local e transitória, segmentar, mais no cólon esquerdo e nas zonas de divisa. É outra entidade. A exceção que preocupa: colite isquêmica só do cólon direito tem pior evolução e se associa à isquemia mesentérica (o cólon direito é território da mesentérica superior).

Protocolo e o que a TC acha

A angio-TC multifásica é o exame de escolha (ACR, American College of Radiology, e sociedades vasculares), com sensibilidade e especificidade de 90 a 100%: fase arterial e portal, com ou sem fase sem contraste. A técnica de bolo dividido (dois bolos e uma aquisição) junta artéria e veia numa fase só, com menos radiação.

a TC portal também diagnostica Muitos pacientes fazem só a fase portal. Realce reduzido, parede fina, dilatação e até a oclusão arterial aparecem nela (a oclusão com mais falso-positivo). O diagnóstico é feito com mais frequência quando a suspeita está escrita no pedido: a isquemia é subdiagnosticada quando ninguém a pediu. Nada de contraste oral: atrasa e o paciente pode não tolerar.

＋ complemento · dupla energia Imagens monoenergéticas de 40 keV e mapas de iodo destacam a parede que realça menos. Na isquemia não oclusiva, o mapa de iodo na fase arterial tardia melhorou a acurácia. E a TC acha o diagnóstico alternativo: numa série de 959 angio-TC por suspeita de isquemia, 19% eram isquemia e 61% outra coisa (obstrução, colite infecciosa, pneumonia, colecistite, diverticulite).

Oclusão arterial: embolia e trombose

	Embolia	Trombose
Frequência	A causa mais comum de isquemia primária	15 a 35% (em alta)
Paciente	Mais jovem, cardiopata (fibrilação atrial, infarto)	Mais velho, aterosclerótico, com colaterais
Onde	3 a 15 cm da origem, poupando a mesentérica proximal e a cólica média	Na origem, sobre placa calcificada e estenose
Intestino	Jejuno distal, íleo e cólon direito · jejuno proximal poupado	Mais extenso (até o transverso): o pior prognóstico
Outros órgãos	Êmbolos sincrônicos em 20 a 68% (rim, baço)

Êmbolos em vários órgãos, mulher de 66 anos

Angio-TC axial e coronal: rim direito sem realce, infartado (seta em A), trombo mural na aorta (ponta de seta em A), oclusão extensa no segmento médio da mesentérica superior (círculo em C) e alças hipocaptantes do jejuno distal e do íleo (setas em B e C), com o jejuno proximal preservado. O espessamento das alças sugere algum grau de reperfusão. (D) Reconstrução 3D: corte abrupto do segmento médio (seta).

Fonte: Lee MH et al. RadioGraphics 2025;45(10):e250012, Fig. 8. Ver artigo

O êmbolo é um defeito de enchimento hipoatenuante, com corte abrupto do vaso. O laudo precisa dizer onde está a oclusão: numa revisão, o local não foi citado em 62% dos laudos e estava errado em 13%.

Embolia da mesentérica superior, dois pacientes

Mulher de 63 anos. Angio-TC sagital: êmbolo hipoatenuante (seta) além da origem da mesentérica superior, poupando a porção proximal, como é típico.

Reconstrução 3D: corte abrupto no segmento médio (seta), no êmbolo oclusivo.

Homem de 60 anos depois de retirar um enxerto aortobifemoral infectado. Angio-TC axial: êmbolo oclusivo no segmento médio (seta) e pequenos infartos no rim direito (círculo).

Arteriografia: o mesmo corte abrupto no segmento médio (seta).

Fonte: Lee MH et al. RadioGraphics 2025;45(10):e250012, Figs. 6, 7. Ver artigo

No intestino	O que significa
Realce reduzido ou ausente	A marca da isquemia arterial (especificidade de 97 a 99%) · isquemia "pálida" · com transição nítida para a alça normal
Alça contraída	Íleo espástico reflexo, no início
Mesentério limpo	Borramento em só 10% (contra 79 a 93% na não oclusiva e na estrangulada): ausência de inflamação não afasta isquemia arterial

Trombose da mesentérica superior, mulher de 55 anos transplantada renal

Sagital: trombo hipoatenuante na mesentérica superior (seta contínua), com aterosclerose calcificada.

Axial: alças de jejuno sem realce no abdome esquerdo (círculo), com transição nítida para as alças que realçam (seta tracejada); realce peritoneal discreto ao lado (ponta de seta).

Fonte: Lee MH et al. RadioGraphics 2025;45(10):e250012, Fig. 11. Ver artigo

Embolia com parede fina como papel, homem de 83 anos com fibrilação atrial

Angio-TC axial: trombo no segmento médio da mesentérica superior (seta).

Alças de jejuno distal e íleo dilatadas, cheias de líquido, sem realce e com parede imperceptível (oval); transição nítida para as alças que realçam (seta).

Outro nível: o mesmo achado (oval e setas). A parede fina como papel prediz necrose transmural.

Reconstrução 3D: corte abrupto do segmento médio (ponta de seta).

Fonte: Lee MH et al. RadioGraphics 2025;45(10):e250012, Fig. 12. Ver artigo

o que prediz necrose transmural na causa arterial Estenose acima de 70% ou oclusão completa, pneumatose, dilatação das alças e parede fina como papel (sensibilidade de 38%, especificidade de 98%). O realce reduzido sozinho não prediz: a parede pode ainda ser viável. Num estudo prospectivo, falência de órgão, lactato acima de 2 mmol/L e alça acima de 2,5 cm foram preditores independentes de ressecção.

dilatação não é íleo simples Na oclusão arterial, alça dilatada prediz necrose e costuma vir antes da pneumatose (às vezes com o estômago dilatado também). Diante de um "íleo" na TC de quem não foi operado, pense em isquemia.

Trombose da mesentérica superior, dois pacientes

Homem de 77 anos. Sagital: trombose e oclusão na origem da mesentérica superior, com aterosclerose grave (seta).

Mesmo paciente, axial em janela de partes moles: alças sem realce no centro e à esquerda (pontas de seta) e alças normais à direita (setas).

Mesmo paciente, janela de pulmão: pneumatose extensa no delgado (setas).

Homem de 49 anos. Sagital: oclusão na origem (ponta de seta), com alças dilatadas, de parede fina, sem realce e cheias de líquido (setas). A dilatação aqui prediz necrose, não é íleo simples.

Segundo paciente, axial: as alças dilatadas e sem realce (setas).

Fonte: Lee MH et al. RadioGraphics 2025;45(10):e250012, Figs. 9, 10. Ver artigo

Trombose venosa mesentérica

Paciente mais jovem, com estado de hipercoagulabilidade ou inflamação local, e sintomas que crescem em dias a semanas. O trombo começa nas veias pequenas e sobe.

Achado	Detalhe
Trombo	Defeito hipoatenuante na veia, com realce da parede em volta · agudo: expansivo e hiperatenuante sem contraste · mesentérica superior em 95%
Segmento	Íleo (64 a 83%), jejuno (50 a 81%) · trombose periférica, com menos colaterais, tem mais risco de necrose
Parede espessa	Até 1,5 cm (normal 0,3 a 0,5 cm), com estratificação em alvo: mucosa e muscular realçando, submucosa edemaciada
Mesentério	Borramento, edema e líquido muito mais evidentes que na arterial

Trombose venosa mesentérica, mulher de 37 anos

TC portal axial: trombo hipoatenuante expansivo na veia mesentérica superior (seta contínua), com realce da parede da veia em volta (seta tracejada).

Axial: alças do delgado com parede espessa, estratificação, edema do mesentério e pouco líquido entre as alças (oval).

Coronal: o mesmo achado (círculo), bem visível na fase portal.

TC 12 meses depois, com anticoagulação: colaterais (pontas de seta).

Fonte: Lee MH et al. RadioGraphics 2025;45(10):e250012, Fig. 13. Ver artigo

o que prediz necrose na causa venosa Realce reduzido ou ausente (razão de chances diagnóstica 8,2) e dilatação (3,1). O grau de espessamento e o que se vê fora do intestino não se correlacionam com a gravidade. Estratificação na causa arterial, por outro lado, sugere reperfusão.

Isquemia não oclusiva

É a isquemia do doente crítico: choque (hemorrágico, cardiogênico, séptico), vasopressores, que sobem a pressão sem melhorar o fluxo mesentérico, cocaína, hipotensão na hemodiálise. Não há oclusão.

Achado	Na TC
Vasos	Mesentérica superior pérvia, mas fina e irregular · ramos com estreitamento e dilatação alternados: "salsichas em fila" · comparar o calibre com TC anterior
Intestino	Isquemia descontínua, em vários territórios, com áreas isquêmicas, reperfundidas e necróticas lado a lado
Fora do intestino	Vários órgãos: infartos renais, fígado, complexo de hipoperfusão (intestino de choque) · borramento e ascite comuns

Isquemia não oclusiva no choque hemorrágico, homem de 79 anos

Coronal: isquemia descontínua e disseminada, em delgado e cólon.

Axial: alças com realce baixo ou ausente (seta contínua), de parede fina e cheias de líquido, comparadas ao duodeno que realça (seta tracejada). Infartos renais (círculos), sinal de comprometimento de vários órgãos, e hiper-realce renal do choque. Morreu no dia seguinte.

Fonte: Lee MH et al. RadioGraphics 2025;45(10):e250012, Fig. 14. Ver artigo

Isquemia não oclusiva no choque hemorrágico, mulher de 83 anos

Angio-TC coronal: mesentérica superior pérvia, mas fina e irregular (seta).

Coronal: isquemia disseminada, segmentar, em vários territórios (oval), com realce menor que o delgado à direita.

Axial: alça isquêmica de parede fina e cheia de líquido (círculo) e infartos renais (setas).

Coronal 3 dias antes: alças normais. Comparar com exames anteriores ajuda. Morreu 3 dias depois.

Fonte: Lee MH et al. RadioGraphics 2025;45(10):e250012, Fig. 15. Ver artigo

preditores e o escore de Calame Associados à necrose transmural: realce ausente, parede fina, dilatação, pneumatose, gás no mesentério e gás portal. O escore de Calame soma quatro fatores: realce ausente, parede fina, bicarbonato ≤ 15 mmol/L e atividade de protrombina < 40%. Com três, 88% tinham necrose irreversível; com os quatro, 100%. Isquemia mais proximal (até o estômago) é pior sinal.

a dilatação engana no doente crítico Na não oclusiva, alça dilatada pesa menos: o paciente de UTI tem muitos motivos para íleo. O achado mais consistente de necrose aqui é a ausência de realce.

Obstrução estrangulada e alça fechada

Cerca de 10% das obstruções de delgado se complicam com isquemia, quase sempre por alça fechada (obstruída em dois pontos), por brida ou hérnia. A alça sofre por compressão do pedículo, distensão e pressão na parede: primeiro a veia, depois a artéria.

Sinal	O que é
Bico duplo	Os dois pontos de afilamento da alça fechada
Alça em C ou U	Alça presa e dilatada
Balões num barbante	Alças dilatadas em disposição radial, convergindo
Redemoinho	Vasos do mesentério torcidos: volvo

Alça fechada, homem de 77 anos

Axial: alça em U, cheia de líquido, presa na pelve, com conteúdo denso (setas contínuas) e borramento e edema do mesentério (seta tracejada).

Coronal: o mesmo achado. Na cirurgia, a alça estava torcida em volta de uma brida e com aspecto hemorrágico; 75 cm de intestino infartado foram ressecados.

Fonte: Lee MH et al. RadioGraphics 2025;45(10):e250012, Fig. 16. Ver artigo

três achados decidem a cirurgia Na obstrução por brida: realce da parede reduzido em relação à alça normal, borramento difuso do mesentério e alça fechada. Dois ou três sugerem cirurgia; nenhum tem valor preditivo negativo de 97% para estrangulamento. Sozinho, o realce reduzido é o achado mais específico (95%), e o líquido no mesentério da alça tem sensibilidade de 89%.

＋ complemento · conteúdo denso na alça fechada Comparado à alça dilatada a montante, conteúdo da alça fechada mais denso (diferença acima de 8 UH, unidades Hounsfield) teve especificidade de 99% para necrose, e parede mais densa (acima de 5,8 UH), 92%: é sangue saindo da parede que necrosa.

Alça fechada com necrose, mulher de 85 anos

TC sem contraste: alças dilatadas na pelve; conteúdo denso (40 UH) na alça fechada contra 8 UH na alça a montante.

TC com contraste: a densidade do conteúdo não muda (40 e 9 UH): é sangue, não contraste. Na cirurgia, alça fechada com necrose do delgado.

Fonte: Lee MH et al. RadioGraphics 2025;45(10):e250012, Fig. 17. Ver artigo

Reperfusão e pneumatose

Parede espessa é resposta sensível e pouco específica. Na isquemia arterial, sobretudo depois da revascularização endovascular (até 44%), costuma ser lesão de reperfusão: parede de cerca de 0,9 cm, edema da submucosa, hiper-realce da mucosa e borramento. Imita isquemia nova, mas não piorou a sobrevida em curto prazo: reconhecê-la evita cirurgia.

Reperfusão depois de embolia, homem de 68 anos

Angio-TC axial: alças da pelve finas e sem realce (setas).

TC 3 semanas depois: as mesmas alças com parede espessa (oval), pela lesão de reperfusão.

Fonte: Lee MH et al. RadioGraphics 2025;45(10):e250012, Fig. 18. Ver artigo

pneumatose não se lê sozinha Pneumatose, gás portomesentérico e pneumoperitônio são os sinais clássicos de necrose, mas a TC acha pneumatose pequena também em parede viável e em causas benignas. Numa série de isquemia não oclusiva, ninguém com pneumatose e realce normal tinha necrose, contra 77% com realce ausente. Pneumatose em faixa e pneumatose com gás portal se associam fortemente ao infarto; distensão, peritonite e acidose lática pesam a favor de operar.

Necrose com pneumatose, homem de 72 anos com fibrilação atrial

Axial em partes moles: pneumatose extensa (seta).

Axial em janela de pulmão: a pneumatose (oval).

Coronal: gás na veia porta (seta preta), líquido livre e pequenos focos de pneumoperitônio (seta branca). Na cirurgia, 260 cm de intestino necrótico.

Fonte: Lee MH et al. RadioGraphics 2025;45(10):e250012, Fig. 19. Ver artigo

Sangramento digestivo: os termos

Termo	Definição
Alto	Acima do ligamento de Treitz · o mais comum (100 a 200 por 100 mil por ano)
Baixo	Abaixo do ligamento de Treitz (20,5 a 27 por 100 mil)
Do delgado (médio)	Da papila de Vater à valva ileocecal · 5 a 10% dos casos
Suspeito do delgado	Sem fonte depois de endoscopia alta e colonoscopia
Obscuro	Sem fonte depois de investigar todo o tubo (endoscopia avançada e imagem) · o delgado responde por cerca de 75%
Visível (overt)	Hematêmese, hematoquezia, melena · termo preferido a "agudo"
Oculto	Sangue oculto nas fezes ou anemia ferropriva
Maciço	Instabilidade (PAS, pressão arterial sistólica, < 90 mmHg, taquicardia, choque) ou mais de 4 unidades de hemácias em 24 h

Na suspeita de sangramento baixo, a fonte está no tubo alto em 11 a 15% e no delgado em 2 a 15%: sangramento alto volumoso pode sair como hematoquezia.

Termo do laudo	Significado
Extravasamento	Foco hiperatenuante na luz numa fase com contraste, ausente na fase sem contraste ou anterior · patognomônico de sangramento ativo (na impressão, "sangramento ativo")
Arterial × venoso	O arterial aparece na fase arterial (o lento, só na venosa) · o venoso, só na venosa ou depois
Coágulo sentinela	O sangue mais denso na luz, em geral o mais perto do ponto que sangra
Pseudoaneurisma	Foco lobulado junto a uma artéria que acompanha o sangue em todas as fases sem mudar de forma

Coágulo sentinela e extravasamento, mulher de 65 anos 12 dias depois de Whipple

Sem contraste: coágulo sentinela no estômago (setas brancas); sonda nasoenteral (ponta de seta).

Fase arterial: extravasamento na pancreaticojejunostomia (seta azul).

Fase portal: o extravasamento muda de tamanho, densidade e forma (seta azul).

Fonte: Guglielmo FF et al. RadioGraphics 2021;41(6):1632–1656, Fig. 1. Ver artigo

Os dois protocolos

O objetivo muda com o tipo de sangramento: no visível, achar o sangue e o extravasamento; no oculto ou suspeito do delgado, sangramento lento, achar a causa. Por isso há dois protocolos.

	Angio-TC (sangramento visível)	Enterotomografia (oculto ou do delgado)
Contraste venoso	125 mL de 350 a 375 mgI/mL, 4 a 5 mL/s, com soro	O mesmo
Contraste oral	Nenhum	Neutro, 1.350 a 2.000 mL em uma hora
Fases	Sem contraste (ou virtual) · arterial tardia (10 s depois de 150 UH na aorta) · venosa (70 a 90 s)	Arterial tardia, entérica (50 s) e venosa tardia (90 s), ou uma ou duas fases
Cobertura	Cúpula hepática ao trocânter menor	O mesmo

por que nada pela boca na angio-TC O contraste oral atrasa o exame (e o sangramento intermitente pode parar), aumenta o risco de aspiração na sedação para arteriografia ou cirurgia, o positivo esconde o extravasamento, que tem densidade parecida, e o neutro dilui o sangue.

＋ complemento · como ler Ligue as três fases e os três planos e role em sincronia. Ache o sangue denso na fase sem contraste, procure o extravasamento na arterial e confirme na venosa; reveja a venosa atrás do sangramento venoso. MIP (projeção de intensidade máxima) ajuda nos vasos. Na dupla energia, a imagem virtual sem contraste substitui a fase sem contraste, e 40 a 60 keV e o mapa de iodo destacam o extravasamento.

Dupla energia em fase única, homem de 83 anos com sangue nas fezes

Imagem mista (axial): focos densos no sigmoide (seta), presentes no mapa de iodo (detalhe superior) e ausentes na imagem virtual sem contraste (detalhe inferior): é extravasamento. Doença diverticular do sigmoide.

Fonte: Guglielmo FF et al. RadioGraphics 2021;41(6):1632–1656, Fig. 7. Ver artigo

Sangramento diverticular na dupla energia, homem de 72 anos

Fase portal, imagem mista: vários focos de extravasamento no sigmoide (pontas de seta), alguns dentro de divertículos. Nos detalhes: conteúdo denso na fase sem contraste e extravasamento mais evidente a 50 keV e no mapa de iodo.

Fonte: Guglielmo FF et al. RadioGraphics 2021;41(6):1632–1656, Fig. 8. Ver artigo

Os sinais e as armadilhas

Conteúdo na luz	Densidade
Conteúdo habitual	0 a 15 UH
Sangue não coagulado	30 a 45 UH
Sangue coagulado	45 a 70 UH
Sangramento recente provável	> 60 UH

O extravasamento aparece como foco, jato, nuvem ou borrão, em geral na fase arterial, e na fase seguinte muda de tamanho, densidade, forma e posição, andando a jusante. Um foco que muda de densidade mas não de forma é lesão vascular (aneurisma, pseudoaneurisma, angiectasia). E a angio-TC só é negativa depois de olhar a fase venosa.

Sangramento ativo no duodeno, homem de 71 anos em choque

Fase arterial: extravasamento no duodeno proximal (seta).

Fase portal: o extravasamento muda de tamanho, densidade e forma (seta). As úlceras vistas na endoscopia não apareciam na TC.

Fonte: Guglielmo FF et al. RadioGraphics 2021;41(6):1632–1656, Fig. 2. Ver artigo

Falso-positivo	Falso-negativo
Material denso na luz (fezes, contraste oral antigo, comprimidos): a armadilha mais comum · confira se já estava na fase sem contraste	Alça cheia de líquido dilui o sangue
Corpos estranhos: sondas, drenos, stents, clipes, material de embolização	Sangramento lento abaixo do limiar
Artefato de feixe cônico na interface ar e líquido (bem mais denso que a aorta)	Sangramento intermitente, parado na hora do exame
Mucosa normal colabada que realça, parede doente, massa hipervascular

Material denso imitando extravasamento, homem de 90 anos

Fase arterial: material denso no ceco posterior, até a base do apêndice (pontas de seta brancas). No detalhe sem contraste, o material já estava lá: são resíduos, não extravasamento. O líquido denso no ceco (ponta de seta azul) é provavelmente sangue; o extravasamento verdadeiro estava no íleo distal (não mostrado).

Fonte: Guglielmo FF et al. RadioGraphics 2021;41(6):1632–1656, Fig. 5. Ver artigo

Artefato de feixe cônico

Fase portal (axial e detalhes coronal e sagital): foco denso na interface entre o ar e o líquido da alça (ponta de seta). Pistas: 271 UH, bem acima da aorta (107 UH), artefato em faixa ao lado e degrau na parede abdominal pelo movimento (setas nos detalhes).

Fonte: Guglielmo FF et al. RadioGraphics 2021;41(6):1632–1656, Fig. 6. Ver artigo

As causas, de cima a baixo

Alto	Frequência
Úlcera péptica e doença erosiva	55 a 74%
Varizes	5 a 14% · 50 a 60% no cirrótico
Mallory-Weiss	2 a 7%
Neoplasia	2 a 5%
Lesões vasculares (angiectasia, Dieulafoy, ectasia vascular antral)	2 a 3%
Hemobilia, fístula aortoentérica, hemosuccus pancreaticus	Raras

Úlcera duodenal sangrando, homem de 54 anos com melena

Fase arterial: falha do realce da mucosa do duodeno proximal (seta), a cratera da úlcera, com parede espessa e borramento; focos de realce (ponta de seta) ausentes na fase sem contraste (detalhe superior) e que mudam na fase venosa (detalhe inferior): sangramento ativo. A arteriografia mostrou sangramento de ramo da gastroduodenal, embolizado.

Fonte: Guglielmo FF et al. RadioGraphics 2021;41(6):1632–1656, Fig. 10. Ver artigo

Mallory-Weiss sangrando, mulher de 30 anos com vômitos e hematêmese

Fase arterial: esôfago distal espessado (setas), com borramento, líquido na luz e foco linear de extravasamento na parede posterior (ponta de seta), ausente na fase sem contraste (detalhe superior) e que muda na fase portal (detalhe inferior).

Fonte: Guglielmo FF et al. RadioGraphics 2021;41(6):1632–1656, Fig. 13. Ver artigo

Varizes esofágicas, homem de 63 anos com cirrose descompensada

Fase portal: varizes na submucosa do esôfago (seta branca) e paraesofágicas (setas azuis), ascite volumosa (asterisco) e pequenos derrames pleurais (pontas de seta).

Fonte: Guglielmo FF et al. RadioGraphics 2021;41(6):1632–1656, Fig. 12. Ver artigo

Baixo	Frequência
Doença diverticular	30 a 65%
Colite isquêmica	5 a 20%
Hemorroidas	5 a 20%
Neoplasia colorretal	2 a 15%
Angiectasia	5 a 10%
Pós-polipectomia	2 a 7%

Divertículo do ceco sangrando, mulher de 46 anos

Fase arterial: extravasamento dentro de um divertículo do ceco (seta). Detalhe superior, sem contraste: coágulo sentinela no ceco e no divertículo. Detalhe inferior, fase portal: mais contraste acumulado na luz (pontas de seta).

Fonte: Guglielmo FF et al. RadioGraphics 2021;41(6):1632–1656, Fig. 19. Ver artigo

Colite isquêmica, mulher de 48 anos com fator V de Leiden

MIP coronal na fase arterial e detalhes: espessamento circunferencial do cólon transverso com borramento da gordura em volta (pontas de seta). A colonoscopia confirmou lesão isquêmica.

Fonte: Guglielmo FF et al. RadioGraphics 2021;41(6):1632–1656, Fig. 20. Ver artigo

Angiectasia do ceco sangrando e GIST do jejuno, homem de 73 anos

Enterotomografia coronal e axial na fase portal e axial na arterial: extravasamento no ceco que aparece na fase arterial e muda na portal (seta), por angiectasia confirmada na colonoscopia. Massa exofítica hipervascular no jejuno (pontas de seta), um GIST (tumor estromal gastrointestinal).

Fonte: Guglielmo FF et al. RadioGraphics 2021;41(6):1632–1656, Fig. 25. Ver artigo

Delgado	Mais comum
Até 40 anos	Doença inflamatória intestinal, divertículo de Meckel
40 anos ou mais	Angiectasia, enteropatia por anti-inflamatório
Qualquer idade	Neoplasias, lesão de Dieulafoy

Crohn do delgado sangrando, homem de 29 anos instável

Coronal na fase portal (e sem contraste no detalhe): parede espessa e hiper-realçante na borda mesentérica de um segmento do jejuno distal (ponta de seta branca), com extravasamento (seta). Outros segmentos inflamados no jejuno e no íleo (pontas de seta azuis).

Fonte: Guglielmo FF et al. RadioGraphics 2021;41(6):1632–1656, Fig. 27. Ver artigo

Lesão	O que lembrar na TC
Dieulafoy	Artéria submucosa que rompe por um defeito de 2 a 5 mm · em geral na pequena curvatura, até 6 cm da junção esofagogástrica · realça só na fase arterial: sem ela, passa
Divertículo	Mais no sigmoide, mas sangra mais no cólon direito · hematoquezia indolor · extravasamento dentro do divertículo
Colite isquêmica	Segmentar, nas zonas de divisa · reto poupado (dupla irrigação) · a do cólon direito evolui pior
Varizes	Melhor na fase portal · retais (acima da linha denteada) × hemorroidas (abaixo)
Fístula aortoentérica	Aneurisma ou enxerto aórtico encostado no duodeno, sangramento maciço
Meckel	Fundo cego no íleo médio ou distal · mucosa gástrica ectópica · siga o delgado de trás para a frente desde a valva
Enteropatia por anti-inflamatório	Várias estenoses curtas em diafragma, agrupadas, no íleo

Lesão de Dieulafoy sangrando, homem de 62 anos com hematêmese maciça

Coronal na fase arterial: pequena lesão hiper-realçante no estômago proximal (ponta de seta) com extravasamento junto (seta), que muda na fase portal (detalhe direito) e não existe na fase sem contraste (detalhe esquerdo).

Fonte: Guglielmo FF et al. RadioGraphics 2021;41(6):1632–1656, Fig. 17. Ver artigo

Fístula aortoduodenal, homem de 77 anos com melena

Fase arterial: extravasamento no duodeno distal (seta) junto de um aneurisma da aorta com trombo excêntrico (ponta de seta).

Fase venosa tardia: o extravasamento muda de tamanho, densidade e forma (setas).

Fonte: Guglielmo FF et al. RadioGraphics 2021;41(6):1632–1656, Fig. 3. Ver artigo

Varizes retais, mulher de 80 anos com cirrose

Fase portal: veias distendidas que realçam no reto e em volta dele (setas) e pouca ascite à frente (ponta de seta).

Fonte: Guglielmo FF et al. RadioGraphics 2021;41(6):1632–1656, Fig. 21. Ver artigo

Divertículo de Meckel, homem de 40 anos com sangramento oculto

Enterotomografia coronal e axial na fase portal: estrutura tubular de fundo cego, hiper-realçante, com parede discretamente espessa, saindo do íleo distal (pontas de seta). Na cirurgia, Meckel inflamado.

Fonte: Guglielmo FF et al. RadioGraphics 2021;41(6):1632–1656, Fig. 41. Ver artigo

Enteropatia por anti-inflamatório, homem de 63 anos

Enterotomografia coronal: três das várias estenoses curtas em diafragma no delgado médio (seta e pontas de seta).

Fonte: Guglielmo FF et al. RadioGraphics 2021;41(6):1632–1656, Fig. 29. Ver artigo

Lesão vascular do delgado	Arterial	Entérica	Tardia
Angiectasia (tipo 1, comum)	Igual à parede	Mais realce	Realce menor
Dieulafoy e malformação arteriovenosa (tipos 2 e 3)	Realce intenso	Igual	Igual
Lesão venosa (tipo 4: varizes, malformação venosa, hemangioma)	Igual	Mais realce	Realce máximo

Angiectasias do delgado, mulher de 76 anos com melena e endoscopias negativas

MIP coronal na fase entérica: focos nodulares e discoides de realce no jejuno, mais evidentes nesta fase (setas); nos detalhes, as fases arterial e venosa de 90 s (pontas de seta).

Fonte: Guglielmo FF et al. RadioGraphics 2021;41(6):1632–1656, Fig. 31. Ver artigo

Malformação arteriovenosa do íleo, mulher de 40 anos

Enterotomografia coronal na fase arterial: ramo ileal aumentado, a artéria nutridora (seta branca), vasos tortuosos na parede (pontas de seta) e drenagem venosa precoce (seta azul).

Fonte: Guglielmo FF et al. RadioGraphics 2021;41(6):1632–1656, Fig. 30. Ver artigo

Hemangioma do delgado com flebólitos, homem de 48 anos

Enterotomografia (fases tardia, arterial e entérica): massa do delgado com realce progressivo (seta branca) e flebólitos calcificados (setas azuis), melhor vistos na fase mais precoce.

Fonte: Guglielmo FF et al. RadioGraphics 2021;41(6):1632–1656, Fig. 33. Ver artigo

tumores do delgado Metástase é o tumor maligno mais comum do delgado (cerca de 50%). Entre os primários, o neuroendócrino (íleo distal; placa hiper-realçante, depois massa mesentérica espiculada com cálcio e retração), o adenocarcinoma (duodeno e jejuno; anel que estreita a luz), o GIST (exofítico, hipervascular, pode sangrar) e o linfoma (espessamento com dilatação aneurismática da luz, linfonodos volumosos).

Tumores neuroendócrinos em placa, mulher de 60 anos

Enterotomografia na fase entérica: duas das várias lesões em placa hiper-realçantes no delgado médio (seta e ponta de seta).

Fonte: Guglielmo FF et al. RadioGraphics 2021;41(6):1632–1656, Fig. 34. Ver artigo

Neuroendócrinos múltiplos com metástase mesentérica, mulher de 52 anos

Axial na fase portal: massas hiper-realçantes no íleo (seta branca), metástase mesentérica espiculada com calcificações grosseiras (seta azul) puxando as alças, e parede espessa por congestão venosa (ponta de seta).

Fonte: Guglielmo FF et al. RadioGraphics 2021;41(6):1632–1656, Fig. 36. Ver artigo

Adenocarcinoma do jejuno, mulher de 46 anos com sangue oculto

Fase arterial (e detalhes sem contraste e portal): massa de 3,2 cm que envolve a luz do jejuno proximal, com bordas elevadas (pontas de seta).

Fonte: Guglielmo FF et al. RadioGraphics 2021;41(6):1632–1656, Fig. 37. Ver artigo

GIST exofítico sangrando, homem de 50 anos

Coronal na fase arterial: massa exofítica hipervascular na junção jejunoileal (seta) com extravasamento para a luz (pontas de seta), ausente na fase sem contraste (detalhe esquerdo) e que muda na fase portal (detalhe direito).

Fonte: Guglielmo FF et al. RadioGraphics 2021;41(6):1632–1656, Fig. 38. Ver artigo

Linfoma do delgado, homem de 55 anos com anemia

Fase arterial axial e coronal: espessamento difuso de um segmento do íleo distal com dilatação aneurismática da luz (seta). Linfoma difuso de grandes células B na peça.

Fonte: Guglielmo FF et al. RadioGraphics 2021;41(6):1632–1656, Fig. 39. Ver artigo

＋ complemento · o que a TC não vê Úlcera péptica pequena, lesão de Cameron (hérnia hiatal grande), Mallory-Weiss e úlceras do delgado costumam não aparecer. Aí, o extravasamento ou o sangue denso mostram onde procurar. O painel da SAR (Society of Abdominal Radiology) tem um modelo de laudo estruturado (radreport.org, modelo 50829).

Pontos de prova: alto rendimento

Isquemia mesentérica	Mortalidade 50–80% · dor desproporcional ao exame
Lactato	Normal no início: sobe tarde e atrasa o diagnóstico
Tempo	Mucosa 20–60 min · transmural 8–12 h · < 24 h: 11% × > 24 h: 73%
Mecanismos	Arterial 55–70% · venoso 5–20% · não oclusiva 20–30% · estrangulada
Embolia	3–15 cm da origem, poupa a proximal e a cólica média
Trombose arterial	Na origem, sobre placa · intestino extenso · pior prognóstico
Êmbolos sincrônicos	20–68%
Marca da arterial	Realce reduzido (especificidade 97–99%), mesentério limpo
Necrose na arterial	Oclusão ou > 70%, pneumatose, dilatação, parede fina
Parede fina	Sensibilidade 38% · especificidade 98%
Trombose venosa	Parede até 1,5 cm, alvo, mesentério edemaciado · íleo
Necrose na venosa	Realce reduzido e dilatação · espessura não conta
Não oclusiva	Vasos finos, salsichas em fila, vários territórios e órgãos
Calame	Realce ausente, parede fina, HCO3 (bicarbonato) ≤ 15, protrombina < 40%
Alça fechada	Bico duplo, C ou U, redemoinho
Estrangulamento	Realce reduzido, borramento difuso, alça fechada · VPN (valor preditivo negativo) 97%
Reperfusão	Parede ~0,9 cm, hiper-realce mucoso · até 44% após endovascular
Pneumatose	Com realce normal, sem necrose · em faixa + gás portal: infarto
Alto × baixo	Ligamento de Treitz
Delgado	Papila de Vater à valva ileocecal · 75% do obscuro
Maciço	PAS < 90 ou > 4 unidades em 24 h
Angio-TC	Sem oral · sem contraste, arterial tardia, venosa
Sangue na luz	> 60 UH: sangramento recente
Extravasamento	Muda de forma e posição na fase seguinte
Lesão vascular	Muda a densidade, não a forma
Falso-positivo	Material denso já presente na fase sem contraste
Dieulafoy	Pequena curvatura · só fase arterial
Divertículo	Sangra mais à direita
Angiectasia	Fase entérica · tipo 1 de Yano
Malformação arteriovenosa	Veia de drenagem precoce
Delgado maligno	Metástase ~50% · linfoma: dilatação aneurismática

Armadilhas e erros comuns

Erros na isquemia

Afastar isquemia pelo lactato normal
Esperar borramento do mesentério na oclusão arterial
Não dizer onde está a oclusão
Chamar de íleo a dilatação da isquemia arterial
Ler a pneumatose sem olhar o realce
Chamar de isquemia nova a reperfusão depois do tratamento
Dar contraste oral na suspeita de isquemia

Erros no sangramento

Dar contraste oral na angio-TC
Chamar de extravasamento o material que já estava na fase sem contraste
Encerrar o exame sem a fase venosa
Fazer a TC sem fase arterial e perder a Dieulafoy
Chamar de extravasamento o pseudoaneurisma que não muda de forma

Questões

uma passada rápida no que o caderno cobraQuestão 1 / 6

Questão 1

Mulher de 74 anos com fibrilação atrial e dor abdominal intensa há 4 horas, com abdome pouco doloroso à palpação. A angio-TC mostra falha de enchimento na mesentérica superior a 6 cm da origem, com a porção proximal e a cólica média preservadas. O mais provável é:

O êmbolo para 3 a 15 cm da origem e poupa a mesentérica proximal e a cólica média; o paciente costuma ser cardiopata (fibrilação atrial). A trombose arterial começa na origem, sobre placa. Lembre de procurar êmbolos em outros órgãos (20 a 68%).

↑revisar esta parte do caderno · Oclusão arterial: embolia e trombose

Questão 2

Na isquemia por oclusão arterial, qual achado na TC é o mais forte preditor de necrose transmural?

Parede fina como papel (especificidade de 98%), dilatação, pneumatose e oclusão completa ou estenose acima de 70% predizem necrose. O realce reduzido é a marca da isquemia arterial, mas sozinho não prediz necrose: a parede ainda pode ser viável. Alça contraída é o íleo espástico do início; estratificação sugere reperfusão.

↑revisar esta parte do caderno · Oclusão arterial: embolia e trombose

Questão 3

Na trombose venosa mesentérica, qual destes achados se correlaciona com necrose transmural?

Na causa venosa, os preditores são realce reduzido ou ausente (razão de chances diagnóstica 8,2) e dilatação. O grau de espessamento e os achados fora do intestino, que costumam ser exuberantes, não se correlacionam com a gravidade.

↑revisar esta parte do caderno · Trombose venosa mesentérica

Questão 4

Obstrução de delgado por brida. Qual combinação de achados na TC mais indica estrangulamento e cirurgia?

Realce reduzido em relação à alça normal, borramento difuso do mesentério e alça fechada: dois ou três sugerem cirurgia, e nenhum tem valor preditivo negativo de 97%. Os outros achados descrevem a obstrução, não o sofrimento da alça.

↑revisar esta parte do caderno · Obstrução estrangulada e alça fechada

Questão 5

Angio-TC por hematoquezia: foco hiperatenuante no cólon direito na fase arterial, com a mesma forma e tamanho na fase venosa, só acompanhando a densidade do sangue. Esse foco sugere:

O extravasamento muda de tamanho, forma e posição na fase seguinte, andando a jusante. O foco que muda só de densidade e mantém a forma é lesão vascular (pseudoaneurisma, aneurisma, angiectasia). O coágulo e as fezes já estariam na fase sem contraste.

↑revisar esta parte do caderno · Os sinais e as armadilhas

Questão 6

Hematêmese maciça. A angio-TC mostra um pequeno foco de realce na pequena curvatura do estômago proximal, visível só na fase arterial, com extravasamento junto. O diagnóstico mais provável é:

A Dieulafoy é uma artéria submucosa calibrosa que rompe por um defeito pequeno, em geral na pequena curvatura até 6 cm da junção esofagogástrica, e realça só na fase arterial: TC sem essa fase pode perdê-la. Varizes e angiectasias realçam melhor nas fases venosa e entérica.

↑revisar esta parte do caderno · As causas, de cima a baixo

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60: Síndromes Aórticas Agudas na Angio-TCProtocolo de angio-TC e a dissecção que estende para os ramos viscerais.

Fontes.
[A] Lee MH, Pickhardt PJ, Sorensen AM, et al. Acute Mesenteric Ischemia: Pathophysiology-based Approach to Imaging Findings and Diagnosis. RadioGraphics 2025;45(10):e250012. doi:10.1148/rg.250012
[B] Guglielmo FF, Wells ML, Bruining DH, et al. Gastrointestinal Bleeding at CT Angiography and CT Enterography: Imaging Atlas and Glossary of Terms. RadioGraphics 2021;41(6):1632–1656. doi:10.1148/rg.2021210043

A isquemia mesentérica vem de [A]; o sangramento digestivo, de [B] (painel de sangramento digestivo da Society of Abdominal Radiology). Conferido em 06/10/2026.

Blocos marcados com ＋ complemento são aprofundamentos opcionais, tirados das mesmas fontes.