Abdome · classificação de risco

Massas Císticas Renais: Bosniak 2019

Fonte: Silverman et al, Radiology 2019;292(2):475–488

Uma classificação que passou a medir

A classificação de Bosniak nasceu em 1986, só para TC, e sobreviveu trinta anos usando palavras como “fina”, “poucos”, “espessa” e “irregular” sem nunca dizer quanto isso valia em milímetros. A versão de 2019 fez exatamente isso: definiu cada termo, incorporou formalmente a RM e criou espaço para que mais massas caiam nas classes baixas.

o problema que a atualização quer resolver O carcinoma de células renais cístico é superdiagnosticado e supertratado. Cerca de metade das massas Bosniak III ressecadas é benigna, e boa parte dos cânceres císticos é indolente. Como a doença renal crônica aumenta a mortalidade cardiovascular, toda cirurgia que custa néfrons pode reduzir a sobrevida.

Os quatro objetivos declarados: enfrentar o superdiagnóstico e o supertratamento do CCR (carcinoma de células renais) cístico, reduzir a variabilidade interobservador, tornar mais precisas as taxas de malignidade de cada classe e diminuir o tratamento desnecessário de massas benignas, melhorando a especificidade.

as mudanças estruturais 1. A RM entra formalmente na classificação, com coluna própria.
2. Cada termo de imagem ganha definição quantitativa: fino, poucos, espesso, irregular, nódulo.
3. Massas incompletamente caracterizadas, mas muito provavelmente benignas, passam a ter lugar (classe II).
4. Uma definição única de realce vale para todas as classes: acabou a distinção entre realce “percebido” e “mensurável”.
5. Mais massas passam a caber nas classes mais baixas.

é uma proposta, e ela diz isso O título do artigo é “An Update Proposal and Needs Assessment”. A Society of Abdominal Radiology endossa, mas o próprio texto afirma que a versão 2019 precisará ser testada antes da implementação clínica ampla, e que trabalhos científicos devem citar a versão usada. Em prova, cobra-se a v2019; na prática, ainda convivem as duas.

As cinco classes

As cinco classes na coluna da TC, com o que define cada uma e a conduta correspondente. O que separa IIF de III é a espessura (3 mm × ≥ 4 mm) ou a irregularidade da parede ou do septo; o que separa III de IV é o nódulo, definido pelo tamanho e pelas margens da protrusão.

Classe	TC: versão 2019	RM: versão 2019
I	Bem definida, parede lisa e fina (≤ 2 mm) · líquido simples homogêneo (−9 a 20 HU (unidades Hounsfield)) · sem septos nem calcificações · a parede pode realçar	Parede lisa e fina (≤ 2 mm) · líquido simples homogêneo, com sinal semelhante ao do líquor · sem septos nem calcificações · a parede pode realçar
II	Seis tipos, todos bem definidos e com parede lisa e fina (≤ 2 mm): 1. septos finos (≤ 2 mm) e poucos (1 a 3), que podem realçar; pode haver calcificação de qualquer tipo 2. massa homogênea ≥ 70 HU na TC sem contraste 3. massa homogênea > 20 HU sem realce, em protocolo de massa renal; pode haver calcificação de qualquer tipo 4. massa homogênea de −9 a 20 HU na TC sem contraste 5. massa homogênea de 21 a 30 HU na fase portal 6. massa homogênea hipoatenuante pequena demais para caracterizar	Três tipos, todos com parede lisa e fina: 1. septos finos e poucos (1 a 3) com realce, ou septos sem realce em qualquer número; pode haver calcificação de qualquer tipo 2. massa homogênea acentuadamente hiperintensa em T2 (semelhante ao líquor), sem contraste 3. massa homogênea acentuadamente hiperintensa em T1 sem contraste (≈ 2,5× o sinal do parênquima normal)
IIF	Parede com espessamento liso mínimo (3 mm) e realce · ou espessamento liso mínimo (3 mm) de um ou mais septos com realce · ou muitos (≥ 4) septos finos (≤ 2 mm), lisos, com realce	Dois tipos: 1. os mesmos critérios da TC 2. massa cística heterogeneamente hiperintensa em T1 com saturação de gordura, sem contraste
III	Uma ou mais paredes ou septos espessos (≥ 4 mm) com realce · ou irregulares, isto é, exibindo protrusão convexa ≤ 3 mm de margens obtusas	Idêntico à TC
IV	Um ou mais nódulos com realce: protrusão convexa ≥ 4 mm de margens obtusas, ou protrusão convexa de qualquer tamanho com margens agudas	Idêntico à TC

as quatro regras de aplicação, no rodapé da tabela 1. A classificação só se aplica depois de excluídas etiologias infecciosa, inflamatória e vascular, e massas sólidas necróticas.
2. Havendo achados de mais de uma classe, atribui-se a classe mais alta. Uma massa com poucos septos espessos é III (septo espesso), não II (poucos septos).
3. Raramente, uma combinação incomum e não prevista de achados pode justificar Bosniak IIF.
4. Fora do diagnóstico do cisto simples Bosniak I, o papel do ultrassom (com ou sem contraste) na atribuição de classe é incerto.

quando a TC não basta e a RM entra O rodapé indica RM antes de atribuir classe quando a TC mostra: calcificações espessas ou nodulares abundantes, que podem encobrir elementos com realce · massa hiperatenuante, homogênea, sem realce e maior que 3 cm · ou massa heterogênea (incluindo quatro ou mais septos sem realce, ou septo/parede sem realce ≥ 3 mm).

A lógica é simples: a RM é mais sensível ao realce que a TC, e as imagens de subtração resolvem o que a atenuação esconde.

Calcificação grossa na TC, RM resolve: Bosniak II, mulher de 73 anos com câncer de pulmão

TC axial sem contraste: massa renal direita com calcificações grossas.

TC na fase nefrográfica: sem realce, mas a calcificação grossa pode esconder realce. Por isso, RM.

RM T1 na fase nefrográfica: poucos septos (3), finos (2 mm), com realce.

Subtração: os mesmos septos. Bosniak IIF na classificação antiga (pela calcificação grossa) e II na versão 2019. Estável há mais de 11 anos.

Fonte: Silverman SG et al. Radiology 2019;292(2):475–488, Fig. 4. Ver artigo

Massa heterogênea na TC, RM mostra nódulo: Bosniak IV, homem de 68 anos

TC axial sem contraste e na fase nefrográfica: massa renal esquerda heterogênea, parcialmente calcificada, sem realce mensurável. Pela heterogeneidade, RM.

RM coronal T2: massa com hipossinal em relação ao córtex.

RM coronal T1 com supressão de gordura: hipersinal heterogêneo.

Subtração na fase corticomedular: realce inequívoco em vários nódulos.

Subtração na fase nefrográfica: o realce nodular (seta), Bosniak IV. A biópsia mostrou carcinoma papilífero hemorrágico. Sem o realce, seria IIF na versão 2019, pelo hipersinal heterogêneo em T1 com supressão de gordura.

Fonte: Silverman SG et al. Radiology 2019;292(2):475–488, Fig. 6. Ver artigo

O vocabulário, agora em milímetros

Termo	Definição na versão 2019
Septo	Estrutura linear ou curvilínea dentro de uma massa cística que conecta duas superfícies
Poucos	1 a 3 septos: característica de um cisto Bosniak II
Muitos	4 ou mais septos: quando realçam, característica de Bosniak IIF. O termo “mais que poucos” foi abolido
Fino	≤ 2 mm: parede do cisto simples e parede ou septos do Bosniak II. Substitui “fino como fio de cabelo” e “fino como traço de lápis”
Minimamente espessado	3 mm: parede ou septo com realce, característica do Bosniak IIF
Espesso	≥ 4 mm: parede ou septo com realce, característica do Bosniak III
Espessamento irregular	Protrusão convexa focal ou difusa, com realce, ≤ 3 mm, de margens obtusas com a parede ou septo: Bosniak III
Nódulo	Protrusão convexa focal com realce de qualquer tamanho com margens agudas, ou protrusão convexa focal ≥ 4 mm com margens obtusas: Bosniak IV
Homogêneo	Atenuação, intensidade de sinal ou ecogenicidade semelhantes em toda a massa; parede fina é permitida, mas não pode haver septos nem calcificações. É preciso garantir que não há elementos heterogêneos sutis ou periféricos
Líquido simples	TC: atenuação homogênea de −9 a 20 HU, com ou sem contraste · RM: sinal homogêneo semelhante ao do líquor em T2 · US: anecoico com reforço acústico posterior
Realce	Definição única para todas as classes: ou é inequivocamente percebido (visível ao comparar as fases sem e com contraste da mesma técnica) ou é mensurável pelos limiares estabelecidos

Contando septos na versão 2019 (régua em mm)

Cisto Bosniak II: dois septos finos (até 2 mm), cada um numa cor. Septo é a estrutura linear ou curvilínea que liga duas superfícies.

Massa cística Bosniak IIF: cinco septos finos, cada um numa cor.

Fonte: Silverman SG et al. Radiology 2019;292(2):475–488, Fig. 1. Ver artigo

Espessura de parede e de septo em massas císticas de 30 mm (em escala)

Paredes: lisa e fina, de 2 mm (Bosniak I e II); minimamente espessada, de 3 mm (IIF); espessada, de 4 mm ou mais, com realce (III).

Septos de 2 mm (II), 3 mm (IIF) e 4 mm (III), numa massa de parede de 1 mm.

Fonte: Silverman SG et al. Radiology 2019;292(2):475–488, Fig. 2. Ver artigo

os limiares quantitativos de realce TC: aumento de ≥ 20 HU em relação à aquisição sem contraste.
RM: aumento de ≥ 15% na intensidade de sinal em relação à aquisição sem contraste.

A sequência lógica é: o achado realça visivelmente? Se sim, realça. Se não, ele é grande o bastante para caber um ROI (region of interest: região de interesse) convencional? Se sim, mede-se. Se não é mensurável nem visivelmente realça, é considerado sem realce.

por que acabou o realce “percebido” Na classificação antiga, realce percebido era característica de II e IIF, e realce mensurável obrigava a III ou IV. Isso não tem base biológica: aplicar um critério a umas classes e outro a outras é complexidade desnecessária, e a medida pixel a pixel em estruturas pequenas (um septo fino) é propensa a erro.

Consequência direta: na v2019, septo e parede de massas I a IIF podem realçar sem que isso as promova a III ou IV. O que promove é a morfologia (espessura e protrusão), não o realce.

os milímetros são balizas, não dogma O texto reconhece que medir diferenças de 1 mm pode não ser factível na prática, e que observadores vão discordar: um mede 3 mm, outro 4 mm; um vê três septos, outro quatro. Os critérios quantitativos são “balizas, e não expressões absolutas”. Definir “espesso” como 4 mm em vez de 3 mm foi uma escolha deliberada por especificidade: menos massa benigna ressecada.

Nódulo ou espessamento irregular

Duas perguntas resolvem: as margens são obtusas ou agudas? E, se obtusas, qual o tamanho?

o algoritmo em uma linha Toda protrusão convexa com realce, saindo de parede ou septo, é nódulo ou espessamento irregular.

Margens agudas → nódulo, de qualquer tamanho → Bosniak IV.
Margens obtusas e ≥ 4 mm → nódulo → Bosniak IV.
Margens obtusas e ≤ 3 mm → espessamento irregular → Bosniak III.

como se mede A medida é feita perpendicular à parede ou ao septo de origem.

Se houver protrusões dos dois lados da mesma parede ou septo, usa-se a distância perpendicular cumulativa, excluindo a espessura da parede ou septo subjacente.

Espessamento irregular × nódulo em massas císticas de 30 mm (em escala)

Protrusões convexas com realce saindo da parede: à esquerda, achados de Bosniak III; à direita, de IV. Em laranja, margens agudas (nódulo de qualquer tamanho, IV); em azul, margens obtusas (até 3 mm é espessamento irregular, III; 4 mm ou mais é nódulo, IV).

O mesmo nos septos. A medida é perpendicular à parede ou ao septo de origem; com protrusões dos dois lados, soma-se a distância perpendicular, sem a espessura do septo.

Fonte: Silverman SG et al. Radiology 2019;292(2):475–488, Fig. 3. Ver artigo

os dois erros clássicos aqui 1. Chamar de nódulo o espessamento focal que ocorre na confluência de dois ou mais septos: a definição de nódulo foi escrita justamente para separar isso.
2. Deixar passar a protrusão pequena de margens agudas. Ela é IV com 2 mm. A margem aguda vale mais que o tamanho.

O que mudou em relação à clássica

Achado	Classificação clássica	Versão 2019
Calcificação espessa ou nodular	Bosniak IIF	Calcificação de qualquer morfologia é achado Bosniak II: isoladamente, tem pouco valor preditivo
Massa hiperatenuante homogênea sem realce > 3 cm	Bosniak IIF	O critério de tamanho foi removido: passa a ser Bosniak II, independentemente do tamanho
Massa hiperatenuante	> 20 HU, ≤ 3 cm, homogênea, sem realce	≥ 70 HU na TC sem contraste, ou > 20 HU e sem realce em protocolo de massa renal
Massa pequena demais para caracterizar	Fora da classificação	Bosniak II, se homogênea, bem definida e hipoatenuante
Realce	“Percebido” em II–IIF · “mensurável” em III–IV	Definição única para todas as classes
RM	Não incorporada formalmente	Coluna própria na tabela

o que é “pequeno demais para caracterizar” Adaptando o teorema de amostragem de Nyquist: a massa é pequena demais para caracterizar quando a espessura do corte é maior que metade do diâmetro da massa.

Mas o rótulo também se aplica por outros motivos técnicos: massas intrarrenais menores que 1,5 cm adjacentes a parênquima que realça avidamente podem sofrer pseudo-realce na TC, o que as torna incaracterizáveis mesmo com corte fino suficiente.

as faixas de atenuação que passaram a ser benignas Massas homogêneas e bem definidas que a v2019 aceita como muito provavelmente benignas: −9 a 20 HU ou ≥ 70 HU na TC sem contraste; 21 a 30 HU na fase portal.

O texto acrescenta que, na fase portal, massas ≤ 40 HU também são provavelmente benignas, mas que o limiar ótimo é incerto: ≤ 30 HU parece seguro, e foi esse que entrou na tabela.

cisto ou massa cística: o texto pede rigor no nome Use “cisto” apenas para o Bosniak I simples e para as massas Bosniak II diagnosticadas como cisto. Para as demais Bosniak II e para todas as outras classes, use “massa cística”: o termo massa é agnóstico à histologia.

Termos coloquiais como “cisto complicado” e “cisto complexo” confundem e devem ser evitados.

Malignidade e laudo

Classe	Probabilidade de malignidade	Conduta geral
I	Cisto simples benigno	Nenhum seguimento
II	Muito baixa: < 1%, provavelmente indistinguível de zero	Nenhum seguimento
IIF	Verdadeira prevalência desconhecida; a grande maioria é benigna e, quando maligna, quase sempre indolente	Seguimento por imagem
III	Aproximadamente 50% (séries variam de 25% a 100%)	Probabilidade intermediária: considerar avaliação urológica
IV	Aproximadamente 90% (séries de 56% a 100%)	Considerar ressecção ou ablação

o esquema de seguimento do IIF, como o artigo redige Imagem aos 6 meses e aos 12 meses, depois anualmente, por um total de 5 anos, para avaliar mudança morfológica.

A justificativa: cerca de 10% dos IIF progridem à imagem, e os que progridem têm aproximadamente 85% de probabilidade de serem malignos, proporção comparável à do Bosniak IV.

as frases sugeridas para o laudo Bosniak I: “Cisto renal simples benigno, sem necessidade de seguimento.”

Bosniak II (duas opções): “Cisto renal Bosniak II benigno, sem necessidade de seguimento” (para os confirmados como cistos, como os de poucos septos finos) ou “Massa renal Bosniak II provavelmente benigna, sem necessidade de seguimento” (para os não definitivamente caracterizados, como os pequenos demais para caracterizar).

Bosniak IIF: “Massa renal cística Bosniak IIF. A grande maioria é benigna; quando maligna, quase sempre indolente. Geralmente segue-se com imagem aos 6 e 12 meses, depois anualmente, por 5 anos.”

Bosniak III: “…probabilidade intermediária de malignidade. Se ainda não obtida, considerar avaliação urológica.”

Bosniak IV: “…a grande maioria é maligna. Se ainda não obtida, considerar avaliação urológica.”

Ressalva do próprio artigo: esse texto se destina à população geral, não a portadores de síndromes de carcinoma renal.

as síndromes são a exceção que anula o “benigno” Em von Hippel-Lindau, na leiomiomatose hereditária com carcinoma de células renais e nas demais síndromes de CCR (carcinoma de células renais), cistos de aparência benigna podem ser ou vir a se tornar câncer. A tranquilidade estatística das classes I e II não vale nesses pacientes.

o que se acompanha no IIF não é o tamanho Uma vez em vigilância, o que mais importa não é a mudança de tamanho global, e sim a mudança de morfologia ou o crescimento de elementos sólidos ao longo do tempo. Tamanho e velocidade de crescimento não entraram na classificação.

O que a classificação não resolve

Lacuna	O que o artigo diz
Papel do US	O US em escala de cinza permite diagnosticar o cisto simples Bosniak I: anecoico, bordas lisas e bem definidas, reforço acústico posterior. Fora disso, o papel é incerto. Massas que não são cistos simples ao US geralmente exigem TC ou RM com protocolo de massa renal. O US com contraste eleva a classe em cerca de um quarto das massas classificadas por TC, por mostrar mais septos, mais espessos, e realce antes não detectado
O que é “cístico”	A v2019 considera cística a massa em que menos de aproximadamente 25% é composta por tecido com realce. A intenção é evitar que uma massa sólida agressiva com necrose seja chamada de Bosniak IV
Necrose × degeneração cística	Não são distinguíveis com segurança à imagem. Elementos líquidos aparecem em cerca de 15% dos CCR. Em geral, a necrose tende a ser central, com anel sólido periférico espessado e área central mal definida sem realce
Tamanho e crescimento	Não entram na classificação. Massa pequena pode ser maligna e massa grande, benigna, mas quanto menor, mais provável que seja benigna
Valor de cada achado isolado	Não se sabe se o risco cresce a cada aumento de espessura, ou se há um ponto de inflexão. O volume total de tecido com realce pode ser o indicador mais preditivo
Comportamento biológico	A classificação prediz probabilidade de câncer, não agressividade. Ela não separa câncer clinicamente significativo de câncer indolente

a frase que resume o alcance da classificação É um sistema de predição de malignidade, não um algoritmo de manejo. Idade, comorbidades, expectativa de vida, preferências e tolerância a risco entram na decisão e desautorizam recomendações simples por classe.

Ainda assim, o texto admite que ignorar I e II, observar IIF e considerar ressecção ou ablação em IV devem permanecer os pilares. O que fica indefinido é se as massas III são mais bem servidas por observação ou por tratamento na população geral.

raridades que a classificação erra por construção O texto avisa: algumas massas não se encaixam nos critérios de nenhuma classe, e apresentações raras de entidades cancerosas (o CCR que não realça é o exemplo dado) podem ser mal classificadas. A classificação é um guia, e o radiologista pode usar julgamento clínico para se afastar dela em pacientes individuais.

Pontos de prova: alto rendimento

Fino	≤ 2 mm: parede ou septo de I e II
Minimamente espessado	3 mm: parede ou septo com realce do IIF
Espesso	≥ 4 mm: parede ou septo com realce do III
Poucos septos	1 a 3: Bosniak II
Muitos septos	≥ 4: quando realçam, Bosniak IIF
Septo	Estrutura linear ou curvilínea que conecta duas superfícies
Espessamento irregular	Protrusão ≤ 3 mm de margens obtusas → III
Nódulo	Margens agudas de qualquer tamanho, ou ≥ 4 mm de margens obtusas → IV
Como medir a protrusão	Perpendicular à parede ou septo de origem; dos dois lados, soma-se e desconta-se a espessura
Líquido simples na TC	−9 a 20 HU, homogêneo
Hiperatenuante benigna	≥ 70 HU na TC sem contraste
Fase portal	21 a 30 HU homogênea é Bosniak II
Realce, definição única	Inequivocamente percebido ou mensurável: vale para todas as classes
Limiar de realce	≥ 20 HU na TC · ≥ 15% de sinal na RM
Calcificação	De qualquer morfologia agora é achado Bosniak II
Pequeno demais para caracterizar	Corte > metade do diâmetro · agora é Bosniak II
Pseudo-realce	Massas intrarrenais < 1,5 cm na TC
T1 na RM	Homogênea e ≈ 2,5× o parênquima é II · heterogeneamente hiperintensa em T1 com saturação de gordura é IIF
Malignidade	II < 1% · III ≈ 50% · IV ≈ 90%
Seguimento do IIF	6 e 12 meses, depois anual, total de 5 anos
Progressão do IIF	≈ 10% progridem · dos que progridem, ≈ 85% são malignos
Regra da classe mais alta	Achados de mais de uma classe → a mais alta
Definição de cística	< 25% da massa composta por tecido com realce
Papel do US	Só firme para o cisto simples Bosniak I

Armadilhas e erros comuns

Erros de medida e de nomeação

Trocar ≤ 3 mm (irregular, III) por ≥ 4 mm (nódulo, IV) nas margens obtusas
Ignorar a protrusão pequena de margens agudas: é IV com qualquer tamanho
Chamar de nódulo o espessamento na confluência de septos
Medir a protrusão paralelo à parede, e não perpendicular a ela
Somar protrusões dos dois lados sem descontar a espessura da parede

Erros de classe

Manter em IIF a massa com calcificação espessa ou nodular: hoje é II
Manter em IIF a hiperatenuante homogênea sem realce > 3 cm: o critério de tamanho caiu
Promover a III ou IV uma massa só porque a parede ou o septo realça: o que promove é morfologia
Atribuir a classe mais baixa quando há achados de mais de uma: a regra é a mais alta
Aplicar Bosniak a abscesso, infarto ou massa sólida necrótica

Erros de conduta e de contexto

Dar alta a um Bosniak II em paciente com von Hippel-Lindau ou síndrome de CCR
Escrever “cisto complexo” ou “cisto complicado” no laudo
Classificar por ultrassom algo que não seja um cisto simples
Seguir tamanho no IIF em vez de morfologia e elementos sólidos
Tratar a v2019 como validada: o próprio artigo diz que ela precisa ser testada

Questões

uma passada rápida no que o caderno cobraQuestão 1 / 6

Questão 1

Massa cística renal em TC com protocolo de massa renal. Há uma protrusão convexa focal de 3 mm saindo de um septo, com realce inequívoco, e as margens da protrusão com o septo são obtusas. Não há outros achados. Qual a classe de Bosniak, versão 2019?

Toda protrusão convexa com realce que sai de parede ou septo é nódulo ou espessamento irregular, e duas perguntas separam as duas coisas.

Primeira: as margens com a parede ou o septo são obtusas ou agudas? Aqui, obtusas.

Segunda: sendo obtusas, qual o tamanho? A versão 2019 define espessamento irregular como protrusão convexa focal ou difusa, com realce, de 3 mm ou menos, com margens obtusas, e isso é Bosniak III. Só a partir de 4 mm com margens obtusas a protrusão vira nódulo, e a massa vira IV.

O 3 mm do IIF é outra coisa: é o espessamento liso e mínimo da parede ou do septo, sem protrusão convexa. O que muda a classe aqui é a protrusão.

E o realce, isolado, não classifica: na v2019 parede e septos de massas I a IIF podem realçar. Quem promove a classe é a morfologia: espessura e protrusão.

A medida, por fim, é feita perpendicular à parede ou ao septo de origem.

↑revisar esta parte do caderno · Nódulo ou espessamento irregular

Questão 2

Massa cística renal bem definida, de parede lisa e fina, com cinco septos, todos lisos e com 2 mm ou menos de espessura, e todos realçam. Não há protrusões. Qual a classe?

A versão 2019 quantificou o que antes era adjetivo. Poucos passou a ser 1 a 3 septos: achado de Bosniak II. Muitos passou a ser 4 ou mais, e, quando realçam, é achado de Bosniak IIF. O termo intermediário “mais que poucos” foi abolido.

Cinco septos finos que realçam é, portanto, IIF.

Repare que a espessura está normal: ≤ 2 mm é fino, achado de II, e ainda assim o número sobe a classe. Bastaria também um único septo com espessamento liso mínimo de 3 mm com realce para chegar ao mesmo IIF.

O realce mensurável, por si, não leva a III. Isso valia na classificação antiga, em que realce “mensurável” obrigava a III ou IV. A v2019 adotou definição única de realce para todas as classes justamente para desfazer essa amarração, e o texto explicita que a parede e os septos de um IIF precisam realçar.

Um septo, aqui, é a estrutura linear ou curvilínea que conecta duas superfícies: definição que a v2019 também precisou escrever.

↑revisar esta parte do caderno · As cinco classes

Questão 3

Massa renal de 4 cm, bem definida, homogênea, com 85 HU na TC sem contraste, sem realce no protocolo de massa renal, e com calcificação nodular espessa na parede. Pela versão 2019, como classificá-la?

As duas coisas que empurrariam essa massa para IIF na classificação clássica caíram na versão 2019, e é por isso que ela é uma questão de prova.

1. Calcificação. Espessa ou nodular era achado de IIF. Hoje, calcificação de qualquer morfologia é achado Bosniak II: isoladamente, ela tem pouco valor preditivo.

2. Tamanho. A massa hiperatenuante, homogênea, sem realce e maior que 3 cm era IIF. O critério de tamanho foi removido: os autores não observaram câncer nessas massas quando verdadeiramente homogêneas.

E os números batem com o II: ≥ 70 HU na TC sem contraste, ou > 20 HU sem realce em protocolo de massa renal.

Uma ressalva que o próprio artigo faz: calcificações espessas ou nodulares abundantes, e também a massa hiperatenuante homogênea maior que 3 cm, podem encobrir elementos com realce, e nesses casos convém RM com subtração antes de fechar a classe, porque a RM é mais sensível ao realce e é insensível à calcificação.

Bosniak I está fora porque exige líquido simples homogêneo de −9 a 20 HU, sem calcificações.

↑revisar esta parte do caderno · O que mudou em relação à clássica

Questão 4

Massa cística renal com septos finos e uma protrusão convexa de 2 mm, com realce, cujas margens com o septo são agudas. Todo o restante da massa preenche critérios de Bosniak II. Qual a classe final?

Duas regras se somam nesta questão.

A primeira é a definição de nódulo: protrusão convexa focal com realce de qualquer tamanho que tenha margens agudas com a parede ou o septo, ou protrusão ≥ 4 mm de margens obtusas. O critério de 3 mm ou menos, do espessamento irregular, só se aplica a margens obtusas. Com margem aguda, o tamanho é irrelevante: 2 mm já é nódulo, e nódulo é Bosniak IV.

A segunda está no rodapé da tabela: havendo achados de mais de uma classe, atribui-se a classe mais alta. Não importa que o resto da massa seja II.

É a mesma lógica do exemplo que o artigo dá: massa com poucos septos espessos é III (septo espesso), não II (poucos septos).

Dois cuidados práticos: a medida é perpendicular à parede ou septo de origem; e havendo protrusões dos dois lados, soma-se a distância perpendicular e desconta-se a espessura da parede ou septo subjacente.

Por fim, o espessamento focal que ocorre na confluência de dois ou mais septos não é nódulo: a definição foi escrita em parte para separar essas duas coisas.

↑revisar esta parte do caderno · Nódulo ou espessamento irregular

Questão 5

Você classificou uma massa como Bosniak IIF em paciente da população geral, sem síndrome de carcinoma renal. Qual conduta e qual justificativa numérica o artigo oferece?

A frase que o artigo sugere para o laudo é literal: os IIF são seguidos por imagem aos 6 e aos 12 meses, depois anualmente, por um total de 5 anos, para avaliar mudança morfológica.

A justificativa: cerca de 10% dos IIF progridem à imagem, e, entre os que progridem, aproximadamente 85% são malignos, proporção comparável à do Bosniak IV. É a progressão, e não a classe inicial, que sinaliza câncer.

A prevalência verdadeira de malignidade no IIF é desconhecida, e as taxas publicadas (0% a 38%) sofrem viés: a maioria dos IIF não é ressecada nem biopsiada, então quem vira espécime cirúrgico é justamente quem progrediu.

As demais classes, para comparação: II tem malignidade < 1%, provavelmente indistinguível de zero; III, cerca de 50%; IV, cerca de 90%.

Sobre o seguimento, dois detalhes: uma vez em vigilância, o que importa não é a mudança de tamanho, e sim a mudança de morfologia e o crescimento de elementos sólidos. E toda essa tranquilidade não vale em portadores de von Hippel-Lindau, leiomiomatose hereditária com CCR e demais síndromes: o próprio artigo ressalva que as frases de laudo se destinam à população geral.

↑revisar esta parte do caderno · Malignidade e laudo

Questão 6

Ultrassom de rotina mostra lesão renal com alguns septos e conteúdo não totalmente anecoico. O médico solicitante pede que você atribua a classe de Bosniak pelo ultrassom. Qual a resposta correta segundo a versão 2019?

O rodapé da tabela é explícito: fora do diagnóstico do cisto simples Bosniak I, o papel do ultrassom (com ou sem contraste) na atribuição de uma classe de Bosniak é incerto.

O que o US em escala de cinza pode fazer é diagnosticar o cisto simples: anecoico, bordas lisas e bem definidas, com reforço acústico posterior. Massas que não são cistos simples ao US geralmente exigem TC ou RM com protocolo de massa renal, com a possível exceção das massas de septos finos e poucos, que já seriam Bosniak II.

O contraste microbolhas não resolve o impasse: ele eleva a classe em cerca de um quarto das massas previamente classificadas por TC contrastada, por mostrar septos mais numerosos e mais espessos e realce antes não detectado. Isso é informação relevante, mas justamente por isso a equivalência entre os métodos não está estabelecida: é uma das lacunas que o artigo lista.

Classificar “por precaução” numa classe alta contraria a estratégia declarada da atualização, que é aumentar a especificidade das classes altas para reduzir ressecção de massas benignas.

↑revisar esta parte do caderno · O que a classificação não resolve

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Fonte: Silverman SG, Pedrosa I, Ellis JH, et al. Bosniak Classification of Cystic Renal Masses, Version 2019: An Update Proposal and Needs Assessment. Radiology. 2019;292(2):475–488. doi:10.1148/radiol.2019182646

Todas as classes, definições, limiares e frases de laudo foram transcritos das Tabelas 1 a 4 e do texto do artigo. A proposta é endossada pela Society of Abdominal Radiology e segue sendo a versão vigente: conferido em 24/08/2026. O próprio artigo declara que a atualização precisa ser validada antes de implementação clínica ampla.

Os diagramas são próprios.