Neurorradiologia · trauma

Trauma Cerebrovascular e da Junção Craniocervical

Fontes: Rutman et al: 2018 e Riascos et al: 2015, RadioGraphics

O pescoço que fratura também lesa a artéria

A lesão cerebrovascular contusa (BCVI, das carótidas e vertebrais cervicais) aparece em 1 a 1,6% dos traumatizados, e até 80% passam por um período latente (em média 72 horas) antes do AVC: é a janela em que a angio-TC muda o desfecho. As fraturas da coluna cervical, sobretudo de C1 a C3, são o fator de risco mais forte, e cerca de um terço das lesões cervicais está na junção craniocervical.

duas perguntas no trauma cervical alto O osso e os ligamentos estão estáveis? (TC com reconstruções de 1,25 mm ou menos; RM para ligamento e medula). A artéria vertebral ou a carótida estão lesadas? (angio-TC). Fratura que atravessa o forame transverso responde à primeira e levanta a segunda.

BCVI: quem rastrear e como

Quem rastrear	Achado
Sinais (urgência)	Sangramento arterial pelo pescoço, boca, nariz ou orelha · hematoma cervical em expansão · sopro cervical abaixo dos 50 anos · déficit focal (inclusive Horner) · AVC na imagem · déficit que a TC de crânio não explica
Fraturas	Coluna cervical: corpo vertebral, forame transverso, subluxação ou lesão ligamentar, qualquer fratura de C1 a C3 · base do crânio no canal carotídeo · Le Fort II ou III
Outros fatores	Lesão axonal difusa com Glasgow baixo · quase enforcamento com anóxia · lesão em "varal" com edema ou dor
Critérios ampliados	Fratura de mandíbula · fratura complexa do crânio · desenluvamento do couro cabeludo · lesão vascular torácica · TCE (traumatismo cranioencefálico) com lesão torácica

Dissecção vertebral após manipulação quiroprática, homem de 35 anos

Angio-TC axial: hematoma intramural na vertebral direita (pontas de seta) e trombo na esquerda (seta); AVC no território da cerebral posterior esquerda.

Fonte: Rutman AM, Vranic JE, Mossa-Basha M. RadioGraphics 2018;38(2):542-563, Fig. 1. Ver artigo

Mecanismos

Hiperextensão e rotação estiram a carótida interna sobre C1 a C3.

Carótida esmagada entre mandíbula e coluna.

Vertebral estirada entre vértebras subluxadas.

Fonte: Rutman AM, Vranic JE, Mossa-Basha M. RadioGraphics 2018;38(2):542-563, Fig. 2. Ver artigo

o sinal do cinto Abrasão do cinto de segurança estava nos critérios originais, mas depois se mostrou que, sozinha, não é fator de risco. Até 30% das BCVI aparecem na angio-TC sem nenhum fator de risco.

Modalidade	Papel
Angio-TC (32 canais ou mais)	Primeira linha; sensibilidade 66 a 98% e especificidade 92 a 100% contra a DSA (angiografia por subtração digital) (o que escapa é quase sempre grau I)
DSA	Referência histórica; hoje para angio-TC duvidosa ou negativa com suspeita alta; não mostra a parede
RM e angio-RM	Não serve para rastrear; o T1 com saturação de gordura mostra o crescente de hematoma em volta do flow void
RM de parede (black-blood)	Complemento para resolver dúvida (hematoma × artefato × placa) e no controle
Venografia por TC	Fratura que atinge seio dural ou bulbo jugular: até ~41% com trombose

Lesão da carótida após estrangulamento

Angio-TC axial: irregularidade focal da carótida interna direita (seta).

DSA: defeito de enchimento focal (seta), trombo ou hematoma intramural.

Fonte: Rutman AM, Vranic JE, Mossa-Basha M. RadioGraphics 2018;38(2):542-563, Fig. 4. Ver artigo

Dissecção da carótida interna na RM

T1 axial com saturação de gordura: crescente claro (seta) em volta do flow void da carótida direita, o falso lúmen.

DSA 3D: carótida cervical distal irregular e estreita (setas).

Fonte: Rutman AM, Vranic JE, Mossa-Basha M. RadioGraphics 2018;38(2):542-563, Fig. 5. Ver artigo

＋ complemento · mecanismos Hiperextensão com rotação estira a carótida interna sobre os processos transversos de C1 a C3; fratura ou subluxação estira a vertebral; fragmento ósseo lacera; flexão e fratura de mandíbula esmagam a carótida contra a coluna. Manipulação quiroprática é o exemplo clássico de trauma trivial.

Escala de Denver (Biffl)

Grau	Definição
I	Irregularidade da parede, dissecção ou hematoma intramural com estenose < 25%
II	Estenose > 25%, qualquer flap intimal elevado ou qualquer trombo intraluminal
III	Pseudoaneurisma
IV	Oclusão
V	Transecção ou fístula arteriovenosa

Os graus em desenho

Grau II: hematoma intramural acima de 25%.

Fonte: Rutman AM, Vranic JE, Mossa-Basha M. RadioGraphics 2018;38(2):542-563, Fig. 6. Ver artigo

Grau I

Angio-TC MIP (projeção de intensidade máxima) oblíqua: irregularidade leve, abaixo de 25% (setas).

Fonte: Rutman AM, Vranic JE, Mossa-Basha M. RadioGraphics 2018;38(2):542-563, Fig. 7. Ver artigo

Grau II por hematoma intramural

Angio-TC axial: carótida interna esquerda petrosa estreitada acima de 25% (setas).

Outro paciente, axial no nível de C1: V3 esquerdo espessado e estreito (seta).

Sagital: o mesmo V3, com trombo focal (setas).

Fonte: Rutman AM, Vranic JE, Mossa-Basha M. RadioGraphics 2018;38(2):542-563, Figs. 9, 10. Ver artigo

Grau II por flap, homem de 30 anos com Le Fort II

Angio-TC axial: flap na carótida comum direita (seta).

Fonte: Rutman AM, Vranic JE, Mossa-Basha M. RadioGraphics 2018;38(2):542-563, Fig. 11. Ver artigo

Flap e trombo na vertebral, com fratura do forame transverso

Axial: fratura do forame transverso (seta).

Sagital: trombo mural com flap na vertebral esquerda (seta).

Fonte: Rutman AM, Vranic JE, Mossa-Basha M. RadioGraphics 2018;38(2):542-563, Fig. 12. Ver artigo

Grau II por trombo

Sagital: estreitamento focal acima de 25% (seta).

Fonte: Rutman AM, Vranic JE, Mossa-Basha M. RadioGraphics 2018;38(2):542-563, Fig. 13. Ver artigo

Achado na imagem	Como aparece
Hematoma intramural	Espessamento longo da parede, excêntrico ou circular; na RM, crescente claro em T1 com saturação (isointenso nas primeiras 72 horas)
Flap e duplo lúmen	Defeito linear no lúmen; contraste no falso lúmen é patognomônico
Pseudoaneurisma	Evaginação focal, fusiforme ou sacular, que pode estreitar o lúmen
Oclusão	Carótida interna: afilamento antes de ocluir. Vertebral: corte abrupto
Transecção e fístula	Contraste fora do vaso, crescendo nas fases tardias; na DSA, veia cheia na fase arterial

Pseudoaneurisma (grau III)

MIP axial: evaginação sacular da carótida interna esquerda (seta).

Fonte: Rutman AM, Vranic JE, Mossa-Basha M. RadioGraphics 2018;38(2):542-563, Fig. 14. Ver artigo

Pseudoaneurisma que cresce

MIP sagital oblíqua: pseudoaneurisma da carótida interna direita (seta) estreitando o lúmen (ponta de seta).

Sete dias depois: um pouco maior (seta).

Fonte: Rutman AM, Vranic JE, Mossa-Basha M. RadioGraphics 2018;38(2):542-563, Fig. 15. Ver artigo

Oclusão da carótida (grau IV)

Angio-TC coronal: afilamento e oclusão da carótida interna proximal (seta).

Fonte: Rutman AM, Vranic JE, Mossa-Basha M. RadioGraphics 2018;38(2):542-563, Fig. 16. Ver artigo

Oclusão da vertebral (grau IV)

Sagital oblíqua: oclusão da vertebral direita proximal (seta).

Sagital: reconstituição em C3-C4 (seta branca) e fratura da faceta de C5 (seta preta).

RM axial T2: perda do flow void (ponta de seta).

Fonte: Rutman AM, Vranic JE, Mossa-Basha M. RadioGraphics 2018;38(2):542-563, Fig. 17. Ver artigo

Transecção da vertebral com dissociação atlanto-occipital (grau V)

TC axial: extravasamento num grande hematoma na junção craniocervical (setas).

MIP coronal: vertebral esquerda transeccionada em V3-V4 (setas).

Fonte: Rutman AM, Vranic JE, Mossa-Basha M. RadioGraphics 2018;38(2):542-563, Fig. 18. Ver artigo

Transecção e fístula da vertebral (grau V)

MIP coronal: extravasamento no forame transverso direito de C4 (seta).

Angiografia da vertebral direita: extravasamento ativo (seta).

Angiografia da vertebral esquerda: enchimento retrógrado da direita até a transecção (seta).

DSA da vertebral direita, fase arterial.

Drenagem venosa precoce: fístula arteriovenosa.

Fonte: Rutman AM, Vranic JE, Mossa-Basha M. RadioGraphics 2018;38(2):542-563, Fig. 19. Ver artigo

onde a lesão se esconde Carótida interna na base do crânio e no canal carotídeo, e o segmento V3 tortuoso da vertebral. Use as imagens axiais de origem, reconstruções fora do eixo e MIP.

Simuladores e armadilhas

Simulador	Pistas
Aterosclerose	Idoso, calcificação, origem da carótida comum, bulbo ou origem da vertebral; placa não é clara no T1 com saturação
Vasoespasmo	Igual ao grau I na primeira imagem; some em horas, a lesão persiste
Displasia fibromuscular	"Colar de contas", multifocal e bilateral
Alça ou redundância da carótida	Mascara ou imita pequena evaginação
Vertebral hipoplásica	Fina por inteiro, com forame transverso pequeno (comum)
Artefatos	Amálgama dentária (quase 5% das TCs) e material de coluna criam falsos flaps atrás da mandíbula e na base do crânio; bolo mal cronometrado e veias em volta da vertebral

Artefato, não lesão

Angio-TC coronal: irregularidade mínima aparente (setas).

RM T1 axial com saturação: parede normal (setas).

Fonte: Rutman AM, Vranic JE, Mossa-Basha M. RadioGraphics 2018;38(2):542-563, Fig. 8. Ver artigo

Aterosclerose imitando BCVI

MIP coronal: placa calcificada na origem da vertebral esquerda (seta).

Axial em C1: placa calcificada no V3 direito, imitando hematoma (seta).

Fonte: Rutman AM, Vranic JE, Mossa-Basha M. RadioGraphics 2018;38(2):542-563, Fig. 20. Ver artigo

Alça da carótida

MIP axial: pequeno pseudoaneurisma no segmento enovelado (seta).

Fonte: Rutman AM, Vranic JE, Mossa-Basha M. RadioGraphics 2018;38(2):542-563, Fig. 21. Ver artigo

Artefato de amálgama dentária

Angio-TC axial: lesão grau II da vertebral direita difícil de ver (seta); as estrias imitam flaps nas carótidas normais (pontas de seta).

Fonte: Rutman AM, Vranic JE, Mossa-Basha M. RadioGraphics 2018;38(2):542-563, Fig. 22. Ver artigo

Tratamento e controle

Conduta	Por grau
Antitrombótico	Graus I a IV, salvo contraindicação; aspirina é pelo menos tão eficaz quanto heparina e sangra menos
Intervenção	Grau III sintomático ou que cresce a 1,0 a 1,5 cm; grau V é de intervenção (cirurgia ou endovascular); grau IV sem benefício provado
Duração	Grau I: 3 a 6 meses · II e III: indefinida se estável, suspende se cicatrizar · IV: por toda a vida
Controle	Angio-TC em 7 a 10 dias nos graus I a III; persistiu, mais 3 meses e nova imagem; graus IV e V assintomáticos não precisam de controle de rotina

Pseudoaneurisma grande tratado com cirurgia

Angiografia lateral: grande dilatação da carótida interna esquerda (seta).

Depois da cirurgia: ponte da carótida interna para a cerebral média, pérvia (seta).

Fonte: Rutman AM, Vranic JE, Mossa-Basha M. RadioGraphics 2018;38(2):542-563, Fig. 23. Ver artigo

Evolução	No controle
Grau I	Até 75% cicatrizam; 8% pioram
Grau II	8% resolvem, 30% viram grau I, 40 a 43% progridem
Grau III	Só 11% melhoram; cerca de 25% pioram
Grau IV	Até 40% recanalizam

Cicatrização

MIP sagital oblíqua: hematoma intramural de 25 a 50% na carótida interna direita (seta).

Três meses de antiplaquetário: quase cicatrizado.

Fonte: Rutman AM, Vranic JE, Mossa-Basha M. RadioGraphics 2018;38(2):542-563, Fig. 24. Ver artigo

Piora, com fratura do côndilo occipital

Angio-TC oblíqua: hematoma intramural na vertebral direita (seta).

Sete dias depois: pequeno pseudoaneurisma (seta), progressão para grau III.

Fonte: Rutman AM, Vranic JE, Mossa-Basha M. RadioGraphics 2018;38(2):542-563, Fig. 25. Ver artigo

Dissecção da carótida e RM de parede

Angio-TC axial: estenose com fio de contraste (seta).

Cinco semanas depois, TOF (time-of-flight: angiografia por RM sem contraste em que o próprio fluxo gera o sinal): estreitamento residual mínimo (seta).

T1 black-blood axial: parede espessa e clara, hematoma subagudo (ponta de seta).

T1 black-blood coronal (pontas de seta).

Fonte: Rutman AM, Vranic JE, Mossa-Basha M. RadioGraphics 2018;38(2):542-563, Fig. 26. Ver artigo

o AVC cai com o tratamento Sem tratamento, o AVC chegava a 64% nas lesões carotídeas e 54% nas vertebrais; com antitrombótico, 6,8% e 2,6%. A lesão carotídea infarta mais que a vertebral.

Junção craniocervical: anatomia e imagem

Ligamento	Onde	Função
Transverso	Atrás do dente, preso às massas laterais do atlas	O mais forte; segura o dente contra o arco anterior
Alares	Do dente aos côndilos occipitais	Limitam a rotação e a flexão lateral
Apical	Da ponta do dente ao básio	Estabilizador menor
Membrana tectória	Continua o ligamento longitudinal posterior até o forame magno	Limita a extensão
Cruciforme	Transverso mais as cruzes superior e inferior	Fixa o dente

Ligamentos na RM

Sagital T2: atlanto-occipital anterior (seta branca), apical (ponta de seta branca), membrana tectória (setas pretas) e transverso (pontas de seta pretas).

Fonte: Riascos R, Bonfante E, Cotes C, et al. RadioGraphics 2015;35(7):2121-2134, Figs. 4, 5. Ver artigo

Ligamento transverso

RM axial T2: o transverso (seta) entre as massas laterais do atlas.

Fonte: Riascos R, Bonfante E, Cotes C, et al. RadioGraphics 2015;35(7):2121-2134, Fig. 6. Ver artigo

Lesões ligamentares em T2

Coronal: C1-C2 alargadas com líquido (pontas de seta).

Sagital: rupturas do apical, cruciforme e membrana tectória (seta), com lesão medular.

Axial: lesão do ramo direito do transverso (seta).

Fonte: Riascos R, Bonfante E, Cotes C, et al. RadioGraphics 2015;35(7):2121-2134, Fig. 7. Ver artigo

O atlas é um anel sem corpo e sem disco; a atlantoaxial é a porção mais móvel da coluna e depende dos ligamentos. A TC em cortes finos é o exame de escolha (reconstruções de 1,25 mm ou menos); a RM entra para ligamento e medula, e o ACR (American College of Radiology) a indica quando o exame neurológico não é possível por mais de 48 horas, mesmo com TC normal.

＋ complemento · cápsulas Lesão capsular tipo I é só atlantoaxial; tipo II junta atlantoaxial e atlanto-occipital e tem mais lesão medular. Ligamento normal é escuro em T2; lesado fica heterogêneo ou descontínuo.

Dissociação atlanto-occipital

Tipo de AOD	Deslocamento do crânio	Nota
I	Anterior	O mais comum
II	Vertical (distração)	O mais instável
III	Posterior

AOD tipos I e II

Tipo I, TC sagital: crânio deslocado para a frente (seta).

Tipo I, parassagital: côndilo à frente da massa lateral de C1 (seta).

Tipo II, TC coronal: avulsão dos côndilos (setas).

Tipo II, RM sagital T2: ruptura da membrana tectória (seta).

Fonte: Riascos R, Bonfante E, Cotes C, et al. RadioGraphics 2015;35(7):2121-2134, Figs. 9, 10. Ver artigo

AOD tipo III

TC sagital: crânio deslocado para trás, com fragmento junto ao básio (seta).

Parassagital: côndilo atrás da massa lateral de C1 (seta).

Fonte: Riascos R, Bonfante E, Cotes C, et al. RadioGraphics 2015;35(7):2121-2134, Fig. 11. Ver artigo

Lesão ligamentar com TC quase normal, menino de 17 anos

TC sagital: básio-dente normal (linha) e espaço espinolaminar C1-C2 alargado para 11 mm (seta dupla).

RM sagital T2 no dia seguinte: cápsula C1-C2 distendida com nível líquido (seta).

RM coronal T2: alares rotos (setas grossas) e cápsulas distendidas (setas finas).

Fonte: Riascos R, Bonfante E, Cotes C, et al. RadioGraphics 2015;35(7):2121-2134, Fig. 20. Ver artigo

a medida Distância básio-dente > 10 mm é altamente sugestiva de dissociação. Alargamento das articulações atlanto-occipitais (ou da soma dos dois lados) também leva ao diagnóstico. Alar e membrana tectória são os estabilizadores que importam aqui.

a criança A AOD (atlanto-occipital dissociation: dissociação atlanto-occipital) é muito mais comum em crianças, sobretudo abaixo de 8 a 10 anos: cabeça grande para o corpo, articulações rasas e ligamentos frouxos. Avulsão dos côndilos acompanha ruptura dos alares.

Fraturas dos côndilos occipitais

Côndilo	Anderson e Montesano	Tuli
Cominutiva, sem fragmento no forame magno (compressão)	I	1 (não desviada)
Linear do crânio que chega ao côndilo (golpe direto)	II	1
Avulsão do côndilo pelo ligamento alar	III	2A ou 2B

Anderson-Montesano tipo I

TC sagital: fratura cominutiva do côndilo direito (seta).

Fonte: Riascos R, Bonfante E, Cotes C, et al. RadioGraphics 2015;35(7):2121-2134, Fig. 13. Ver artigo

Anderson-Montesano tipo II

TC axial: fratura linear do côndilo direito (seta).

Coronal: o traço vem do occipital (seta).

Fonte: Riascos R, Bonfante E, Cotes C, et al. RadioGraphics 2015;35(7):2121-2134, Fig. 14. Ver artigo

Anderson-Montesano tipo III

TC coronal: fragmento de avulsão do côndilo esquerdo (seta).

RM coronal T2: alar esquerdo avulsionado (seta) e hipersinal no direito (ponta de seta).

RM axial T2: ruptura do lado esquerdo do transverso (seta).

Fonte: Riascos R, Bonfante E, Cotes C, et al. RadioGraphics 2015;35(7):2121-2134, Fig. 15. Ver artigo

Tuli	Definição	Conduta
1	Não desviada	Mesmo tratamento para I e II de Anderson-Montesano
2A	Desviada, sem instabilidade ligamentar	Pode pedir colar rígido
2B	Desviada, com instabilidade ligamentar	Cirurgia

Atlas, ligamento transverso e rotação

Atlas	Mecanismo e pontos
Arco posterior	Hiperextensão; tende a ser estável
Explosão (burst)	Carga axial; o anel quebra em mais de um ponto
Massa lateral	Flexão lateral, um lado
Frequência	2 a 13% das fraturas cervicais agudas
Sinal no coronal	Massas laterais de C1 para fora das bordas do corpo de C2 (antes, na radiografia de boca aberta)
Transverso	Ruptura com explosão ou massa lateral = instável: o dente vai para trás e pode comprimir o saco dural; pode romper sem fratura

Massas laterais para fora

Esquema coronal: as massas laterais de C1 passam das bordas de C2 (linhas tracejadas), sinal de fratura do atlas.

Fonte: Riascos R, Bonfante E, Cotes C, et al. RadioGraphics 2015;35(7):2121-2134, Fig. 17. Ver artigo

Explosão do atlas

TC axial: fratura do arco anterior de C1 (seta).

RM axial T2: ruptura do transverso (seta).

RM coronal T2: massas laterais afastadas (pontas de seta).

Fonte: Riascos R, Bonfante E, Cotes C, et al. RadioGraphics 2015;35(7):2121-2134, Fig. 18. Ver artigo

Rotação C1-C2	Pontos
Subluxação rotatória traumática	Flexão e rotação com lesão do alar; mais em crianças; rara
Predisposição	Frouxidão ligamentar (artrite reumatoide, Down, Morquio, Marfan) e anomalias do dente ou do transverso
Grisel	Subluxação sem trauma, em criança com infecção de faringe, amígdala, pescoço ou ouvido
Armadilha	Na TC, a rotação fisiológica chega a 79° e as facetas perdem até 74 a 85% do contato: aparência sozinha não faz o diagnóstico

Lesão do alar com trauma menor (Ehlers-Danlos)

TC coronal: dente fora do centro (seta).

RM coronal T2: alar esquerdo roto, com o espaço alargado (seta).

Fonte: Riascos R, Bonfante E, Cotes C, et al. RadioGraphics 2015;35(7):2121-2134, Fig. 19. Ver artigo

Subluxação rotatória

TC sagital: atlas deslocado para a frente à esquerda (seta).

TC axial: atlas rodado (seta) sobre o áxis (ponta de seta).

3D vista de baixo: faceta descoberta (seta).

Fonte: Riascos R, Bonfante E, Cotes C, et al. RadioGraphics 2015;35(7):2121-2134, Fig. 21. Ver artigo

Pontos de prova: alto rendimento

BCVI: fator de risco mais forte	Fratura cervical (C1 a C3)
Período latente	Até 80%, média 72 h
Rastreamento	Angio-TC de 32 canais ou mais
Grau II	Flap, trombo ou > 25%
Grau III	Pseudoaneurisma
Oclusão da vertebral	Corte abrupto
Tratamento graus I a IV	Antitrombótico
Controle	Angio-TC em 7 a 10 dias
Básio-dente	> 10 mm: AOD
AOD mais instável	Tipo II, vertical
Tuli 2B	Cirurgia
Explosão de C1 com transverso roto	Instável

Armadilhas e erros comuns

Erros

Não pedir angio-TC na fratura do forame transverso
Rastrear BCVI com RM ou Doppler
Chamar de grau I um flap ou trombo
Ler artefato de amálgama como flap
Deixar passar o V3 tortuoso e o canal carotídeo
Chamar de subluxação a rotação fisiológica de C1-C2

Questões

uma passada rápida no que o caderno cobraQuestão 1 / 6

Questão 1

Angio-TC após colisão: evaginação sacular focal da carótida interna cervical, sem oclusão. Grau na escala de Denver:

Pseudoaneurisma é grau III. Grau II é flap, trombo ou estenose acima de 25%; IV é oclusão; V é transecção ou fístula.

↑revisar esta parte do caderno · Escala de Denver (Biffl)

Questão 2

Pequeno flap intimal na vertebral, com estenose de 10%. Grau:

Qualquer flap elevado ou trombo intraluminal é grau II, qualquer que seja a estenose. O corte de 25% vale para irregularidade e hematoma.

↑revisar esta parte do caderno · Escala de Denver (Biffl)

Questão 3

Lesão carotídea grau II em politraumatizado sem contraindicação. Conduta padrão e controle:

Graus I a IV recebem antitrombótico (aspirina é tão eficaz quanto heparina). Graus I a III repetem a angio-TC em 7 a 10 dias: 40 a 43% dos grau II progridem.

↑revisar esta parte do caderno · Tratamento e controle

Questão 4

Fratura de C2 que atravessa o forame transverso, paciente sem déficit. Próximo exame:

Fratura do forame transverso e qualquer fratura de C1 a C3 pedem rastreamento com angio-TC, ainda no período latente. Doppler e angio-RM não servem para rastrear.

↑revisar esta parte do caderno · BCVI: quem rastrear e como

Questão 5

TC de trauma: distância entre o básio e a ponta do dente de 14 mm. O que sugere?

Básio-dente > 10 mm é altamente sugestiva de dissociação atlanto-occipital. O tipo II (vertical) é o mais instável.

↑revisar esta parte do caderno · Dissociação atlanto-occipital

Questão 6

Avulsão desviada do côndilo occipital, com RM mostrando instabilidade ligamentar. Pela classificação de Tuli:

Desviada com instabilidade ligamentar é Tuli 2B: cirurgia. Sem instabilidade é 2A (pode pedir colar rígido); não desviada é 1.

↑revisar esta parte do caderno · Fraturas dos côndilos occipitais

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106: Medula e Canal: Emergências e TumoresA medula que a RM procura.

Fontes.
1. Rutman AM, Vranic JE, Mossa-Basha M. Imaging and Management of Blunt Cerebrovascular Injury. RadioGraphics 2018;38(2):542-563. doi:10.1148/rg.2018170140
2. Riascos R, Bonfante E, Cotes C, et al. Imaging of Atlanto-Occipital and Atlantoaxial Traumatic Injuries: What the Radiologist Needs to Know. RadioGraphics 2015;35(7):2121-2134. doi:10.1148/rg.2015150035

A escala de Denver deixa sem grau a estenose de exatamente 25%, e as legendas da fonte 1 usam "25 a 50%" ora como grau II, ora como "I a II". A fonte 2 traz como medida com corte só a distância básio-dente; não apresenta intervalo básio-axial, razão de Powers, intervalo atlantodental nem as classificações de Dickman, Fielding e Anderson-D'Alonzo, e o caderno também não. Onde a fonte 2 escreve "atlanto-occipital" ao falar da rotação, o assunto é C1-C2. Tirei os diagramas com texto em inglês. Conferido em 07/10/2026.

Blocos marcados com ＋ complemento são aprofundamentos opcionais, tirados das mesmas fontes.