Transversal · osso e metabolismo

Densitometria Óssea

Fontes: ISCD, Official Positions 2023 (adulto) e 2019 (pediátrica) · ABRASSO, Adv Rheumatol 2022 (composição corporal)

Um exame que é quase todo regra

A densitometria é o exame em que quase nada depende de reconhecer um padrão de imagem e quase tudo depende de aplicar a regra certa: qual sítio medir, qual vértebra excluir, qual escore usar, quando a diferença entre dois exames é real. É conteúdo fechado, e é por isso que aparece tanto em prova e tão pouco na rotina de quem não faz densitometria.

a fonte As Posições Oficiais do ISCD (International Society for Clinical Densitometry) são o documento que organiza a prática. A versão vigente para adultos é a de 2023; para pediatria, a de 2019. Este caderno segue as duas, e marca em cada seção o que mudou.

a distinção que atravessa o caderno inteiro T-score e Z-score não são a mesma pergunta. O T-score compara com o pico de massa óssea do adulto jovem e responde “quanto osso se perdeu”. O Z-score compara com pares da mesma idade e sexo e responde “isto é esperado para esta pessoa”. Usar o escore errado é o erro mais frequente da matéria, e a classificação da OMS só existe para o T-score, em quem pode recebê-lo.

O que o DXA mede

O aparelho emite feixes em duas energias. Como osso e partes moles atenuam de forma diferente em cada uma, o sistema resolve duas equações e separa os dois compartimentos: daí o nome absorciometria de raios X de dupla energia.

O princípio do DXA

A fonte de raios X fica sob a mesa e emite feixes de alta e de baixa energia, captados pelos detectores no braço acima do paciente; a diferença entre os dois feixes separa os três compartimentos (osso, gordura e massa magra).

Fonte: Maeda SS et al. Adv Rheumatol 2022;62(1):7, Fig. 5. CC BY 4.0. Ver artigo

Grandeza	Unidade	O que é
CMO (BMC)	g	Conteúdo mineral ósseo: a massa de mineral na região
Área	cm²	A projeção da região sobre o plano da imagem
DMO (densidade mineral óssea) areal (aBMD)	g/cm²	CMO dividido pela área, não pelo volume

por que “areal” e não volumétrica O DXA (absorciometria por raios X de dupla energia) é uma projeção: ele não sabe a espessura do osso. Divide massa por área, e o resultado sai em g/cm²: uma densidade de superfície, não de volume.

A consequência é sistemática e cai em prova: osso grande parece mais denso; osso pequeno parece menos denso, com a mesma densidade volumétrica real. É por isso que criança baixa ou com atraso de crescimento precisa de ajuste pela estatura, e é a diferença de fundo entre DXA e QCT (TC quantitativa), que mede densidade volumétrica de verdade, em mg/cm³.

＋ complemento · ortografia que o ISCD padroniza DXA, não DEXA. T-score e Z-score, com hífen e maiúscula. E as casas decimais do laudo: DMO com 3 (0,927 g/cm²), T-score e Z-score com 1 (−2,3), CMO e área com 2, e a porcentagem em relação à base de referência como inteiro.

Quando pedir

Grupo	Indicação
Por idade	Mulheres com 65 anos ou mais · homens com 70 anos ou mais
Mulher < 65 anos, na pós-menopausa	Se houver fator de risco: baixo peso, fratura prévia, uso de medicação de risco, ou doença associada a perda óssea
Mulher na transição menopausal	Com fator de risco clínico: baixo peso, fratura prévia ou medicação de risco
Homem < 70 anos	Mesma lista de fatores de risco
Qualquer adulto	Com fratura por fragilidade
Qualquer adulto	Com doença ou condição associada a baixa massa óssea
Qualquer adulto	Em uso de medicação associada a baixa massa óssea
Decisão terapêutica	Quem está sendo considerado para tratamento farmacológico
Monitoramento	Quem já está em tratamento, para acompanhar o efeito
Vigilância	Quem não está tratando, mas em quem evidência de perda levaria a tratar

＋ complemento · e quem para o estrogênio Mulher que suspende terapia estrogênica deve ser considerada para densitometria segundo as mesmas indicações acima: a suspensão não é indicação isolada, mas costuma trazer junto um dos fatores da lista.

Sítios e regiões de interesse

a regra base Medir sempre coluna PA (posteroanterior) e quadril em todos os pacientes. O antebraço não é rotina: entra em três situações específicas.

Sítio	ROI a usar	Observação
Coluna	PA L1–L4	A coluna em perfil não serve para diagnóstico; pode ter papel no monitoramento
Quadril	Colo femoral ou fêmur total: o que estiver mais baixo	Pode ser medido em qualquer um dos quadris. Ward e trocanter maior não servem para diagnóstico
Antebraço	Rádio 33% (ou 1/3) do antebraço não dominante	As demais ROIs (regiões de interesse) de antebraço não são recomendadas

as três indicações do antebraço 1. Coluna e/ou quadril não podem ser medidos ou interpretados.
2. Hiperparatireoidismo: o osso cortical é o mais afetado, e o rádio 33% é predominantemente cortical.
3. Paciente muito obeso, acima do limite de peso da mesa do densitômetro.

diagnóstico × risco de fratura São duas perguntas distintas, e o ISCD as separa explicitamente. Para classificação diagnóstica, valem os sítios acima e a regra da OMS. Para estimar risco de fratura, qualquer técnica bem validada serve, inclusive medir mais de um sítio quando isso comprovadamente melhora a estimativa.

A região de interesse da coluna

À esquerda, o caso típico: L3 destoa em mais de 1,0 T-score das vizinhas (provavelmente alteração degenerativa elevando falsamente a densidade) e é excluída; o T-score final é derivado da DMO das três restantes.

as duas metades da regra O que autoriza excluir: a vértebra está alterada por mudança estrutural local ou artefato; está claramente anormal e não avaliável na resolução do sistema; ou difere em mais de 1,0 T-score das adjacentes.

Até onde se pode ir: usa-se L1–L4; não dando, três; não dando, duas. Sobrando uma só, o diagnóstico deve migrar para outro sítio válido. Vértebra isolada não serve para classificação nem para monitoramento.

novidade de 2023 O documento passou a ser explícito: a precisão piora progressivamente a cada vértebra a menos, contíguas ou não, e o LSC (least significant change: menor variação significativa) deve ser ajustado para a combinação de vértebras efetivamente usada. Comparar um exame de quatro vértebras com outro de duas, com o mesmo LSC, é comparação inválida.

o artefato que mais engana Alteração degenerativa, osteófito, esclerose facetária, calcificação aórtica e material de síntese elevam a densidade medida e podem mascarar osteoporose. Por isso a coluna do idoso é o sítio menos confiável, e por isso, quando coluna e quadril discordam, o quadril costuma ser o mais confiável.

A região de interesse do quadril

as quatro regras do quadril 1. Use colo femoral ou fêmur total: o que estiver mais baixo.
2. Pode-se medir qualquer um dos dois quadris; medir os dois é apropriado.
3. Com os dois medidos, a classificação diagnóstica usa o menor T-score entre colo e fêmur total, direito ou esquerdo: nunca a média dos dois lados.
4. No monitoramento, com os dois quadris medidos nos exames seriados, usa-se a média do fêmur total bilateral.

a inversão que a prova adora Diagnóstico: o menor. Monitoramento: a média. É contraintuitivo e é justamente por isso que cai. A lógica: para classificar, interessa o pior sítio, porque é ele que define risco; para acompanhar, interessa a medida mais estável, e a média de dois lados tem menos ruído que qualquer um isolado.

＋ complemento · terminologia O ISCD 2023 padroniza dizer “quadril” em vez de “fêmur” ou “fêmur proximal total”, e “quadris bilaterais” quando se refere aos dois. E, ao mencionar raça no laudo, prefere “branco” a “caucasiano”.

T-score e Z-score

A divisão que organiza toda a interpretação. À esquerda, quem recebe T-score e a quem a classificação da OMS se aplica; à direita, quem recebe Z-score, para quem ela não vale.

Escore	Compara com	Base de referência
T-score	O pico de massa óssea do adulto jovem	Colo femoral e fêmur total: NHANES III (National Health and Nutrition Examination Survey: inquérito populacional de saúde dos Estados Unidos), mulher branca de 20–29 anos. Coluna lombar: a base do próprio fabricante
Z-score	Pares de mesma idade e sexo	Deve ser específica para a população onde houver dados adequados; usa-se a etnia autorreferida pelo paciente

a base do T-score, ponto a ponto Use uma base normativa feminina, branca, não ajustada por raça ou etnia, para mulheres de todas as etnias, e a mesma base feminina também para homens de todas as etnias. Se houver dados locais de referência, eles devem ser usados apenas para calcular Z-scores, nunca T-scores.

o que não se pode concluir Homem com menos de 50 anos não recebe diagnóstico de osteoporose por DMO isolada. E Z-score ≤ −2,0 significa “abaixo do intervalo esperado para a idade”: é um alerta para investigar causa secundária, não um diagnóstico.

A classificação da OMS pode ser aplicada à mulher na transição menopausal.

A classificação da OMS

Categoria	T-score
Normal	≥ −1,0
Baixa massa óssea (osteopenia)	entre −1,0 e −2,5
Osteoporose	≤ −2,5
Osteoporose estabelecida	≤ −2,5 com fratura por fragilidade

o padrão internacional de referência O padrão da OMS para o diagnóstico de osteoporose é T-score de −2,5 ou menos no colo femoral, calculado contra a base NHANES III de mulheres brancas de 20 a 29 anos.

Na prática, o ISCD aceita diagnosticar osteoporose em mulheres na pós-menopausa e homens com 50 anos ou mais se o T-score de coluna lombar, fêmur total ou colo femoral for ≤ −2,5, e, em circunstâncias específicas, o rádio 33%.

o termo, e o que ele não significa O ISCD mantém a palavra “osteopenia”, mas prefere “baixa massa óssea” ou “baixa densidade óssea”. A razão é clínica: pessoas com baixa massa óssea não estão necessariamente sob alto risco de fratura, e a maioria absoluta das fraturas por fragilidade ocorre em quem não tem T-score de osteoporose, simplesmente porque há muito mais gente nessa faixa.

Precisão, LSC e seguimento

A mudança mínima significativa. Dentro da faixa do LSC, a diferença entre dois exames é indistinguível do erro de medida, e o laudo não pode afirmar que houve mudança.

como o LSC é obtido Cada serviço calcula o seu. O erro de precisão fornecido pelo fabricante não deve ser usado.

O procedimento: medir 15 pacientes 3 vezes, ou 30 pacientes 2 vezes, reposicionando a cada aquisição; calcular o desvio-padrão quadrático médio (RMS-SD) do grupo; e daí o LSC com intervalo de confiança de 95%.

Cada técnico faz uma avaliação completa depois de treinado e de cerca de 100 exames; repete se o aparelho for trocado ou se o nível de habilidade mudar.

Sítio	Precisão mínima aceitável	LSC correspondente
Coluna lombar	1,9%	5,3%
Fêmur total	1,8%	5,0%
Colo femoral	2,5%	6,9%

trocar ou acrescentar aparelho Troca de hardware, mesmo sistema: um técnico faz 10 varreduras de fantoma com reposicionamento, antes e depois. Diferença maior que 1% na DMO média manda chamar o fabricante.

Acrescentar um aparelho igual: um fantoma de coluna varrido em ambos, em 20 dias diferentes. Diferença maior que 0,5% manda chamar o fabricante.

Troca por tecnologia ou fabricante diferente: 30 pacientes, uma vez no antigo e duas no novo, dentro de 60 dias.

Sem calibração cruzada, nenhuma comparação quantitativa é possível: estabelece-se nova DMO basal. E o paciente deve voltar ao mesmo aparelho em que fez o exame anterior.

controle de qualidade e intervalo de repetição Fantoma ao menos uma vez por semana, com os dados plotados e revistos, e verificação da média após qualquer manutenção.

O intervalo entre exames é individualizado: idade, DMO basal, tipo de tratamento e fatores de perda óssea. Intervalos mais curtos quando há glicocorticoide, inibidor de aromatase, bloqueio androgênico, terapia osteoanabólica, má absorção, doença inflamatória sistêmica grave, imobilização prolongada, cirurgia bariátrica ou menopausa cirúrgica.

Novidade de 2023: repetir a densitometria antes de uma pausa programada de bisfosfonato e durante essa pausa. E o seguimento não deve atrasar o tratamento de prevenção secundária de fratura.

Avaliação de fratura vertebral

A VFA (vertebral fracture assessment) é a imagem lateral da coluna feita no próprio densitômetro para procurar fratura vertebral. Boa parte das fraturas vertebrais é assintomática, e encontrar uma muda a conduta: fratura vertebral por fragilidade é, por si só, critério de tratamento, independentemente do T-score.

quando fazer Imagem lateral da coluna (por radiografia ou VFA) está indicada quando o T-score é < −1,0 e houver pelo menos um dos seguintes:

· mulher com 70 anos ou mais, ou homem com 80 anos ou mais;
· perda histórica de estatura maior que 4 cm;
· fratura vertebral prévia autorreferida mas não documentada;
· glicocorticoide equivalente a ≥ 5 mg de prednisona por dia por ≥ 3 meses.

O método semiquantitativo de Genant, que o ISCD adota como técnica de escolha. O grau vem da perda de altura do corpo vertebral; a morfologia diz onde a altura se perdeu.

avaliação visual, não morfometria O diagnóstico deve ser visual e incluir grau e gravidade. Morfometria isolada não é recomendada: não é confiável para diagnóstico. A medida morfométrica pode confirmar a gravidade, se desejado, mas não substitui o olho.

quando a VFA não basta e pede outro exame · Lesão vertebral que não se explica por causa benigna
· Deformidade em paciente com malignidade conhecida relevante
· Fratura duvidosa
· Vértebras não identificáveis entre T7 e L4
· Alteração esclerótica ou lítica, ou achado sugestivo de outra condição

A VFA foi desenhada para detectar fratura vertebral, não outras anormalidades.

Fêmur inteiro e fratura atípica

A fratura femoral atípica (AFF) é a complicação rara e temida do uso prolongado de antirreabsortivo. O ISCD já recomendava procurá-la nas imagens de fêmur do DXA; em 2023 acrescentou como laudar a imagem de fêmur inteiro (FFI), com categorias de probabilidade.

a posição As imagens de fêmur no DXA devem ser revistas à procura de anormalidade cortical localizada no espectro da AFF. Quando o objetivo é rastrear, deve-se usar aquisição que gere imagem de fêmur inteiro bilateral (FFI), e o laudo deve declarar a presença ou a ausência dessas alterações.

Em quem considerar FFI bilateral: paciente em uso de bisfosfonato ou denosumabe, ou que o suspendeu no último ano, com exposição cumulativa de 3 anos ou mais, especialmente se também usa glicocorticoide.

Achado na FFI	Probabilidade	Conduta sugerida
Imagem inadequada	Não diagnóstica	Considerar radiografia dedicada
Espessamento cortical difuso isolado, ou nenhum achado	Baixa	Correlação clínica decide se há necessidade de radiografia
Espessamento cortical lateral focal duvidoso, sem linha lucente transversa	Moderada	Correlação clínica e radiografia dedicada para esclarecer
Espessamento cortical lateral focal definido com linha lucente transversa	Alta	Consulta urgente e investigação adicional

o par que importa Espessamento cortical difuso isolado é inespecífico. O que caracteriza alta probabilidade é a combinação de espessamento cortical lateral focal com linha lucente transversa. E o rastreio não depende de sintoma: a avaliação de dor prodrômica não é requisito para interpretar a FFI.

TBS e geometria do quadril

trabecular bone score O TBS (trabecular bone score) é uma análise de textura da imagem de coluna que estima microarquitetura, não densidade. As posições de 2023:

· Apropriado em adultos com 40 anos ou mais.
· Só dentro da faixa de IMC (índice de massa corporal) recomendada pelo fabricante, mas pode ser usado independentemente de sexo, raça/etnia e de tratamento prévio ou atual.
· Usar L1–L4 sem exclusões, inclusive na presença de alteração degenerativa moderada e de fratura por compressão crônica.
· Não reportar se houver artefato estrutural ou patológico grave: vértebra plana, laminectomia, material de síntese, lesão metastática.
· Associa-se a risco de fratura vertebral, de quadril e osteoporótica maior na mulher pós-menopausa; a risco de quadril e osteoporótica maior no homem acima de 50 anos; e a risco de fratura osteoporótica maior na mulher pós-menopausa com diabetes tipo 2.
· Não deve ser usado sozinho para decidir tratamento, e não se recomenda monitorar nem reportar a variação do TBS.

a assimetria da regra do TBS Repare no contraste com a densitometria: na DMO, a vértebra degenerada sai da conta; no TBS, fica (usa-se L1–L4 sem exclusões, mesmo com degeneração moderada). São medidas diferentes, com regras diferentes, no mesmo exame.

geometria do quadril: quase tudo não serve Apenas o comprimento do eixo do quadril (HAL) associa-se a risco de fratura de quadril em mulheres pós-menopausa. Os demais parâmetros geométricos derivados do DXA (CSA (área de secção transversal), OD (diâmetro externo), SM (módulo de secção), BR (razão de flambagem), CSMI (momento de inércia da secção transversal) e NSA (ângulo colo-diáfise)) não devem ser usados para avaliar risco.

E nenhum deles, incluindo o HAL, deve ser usado para iniciar tratamento ou para monitorar.

Pediatria

as três palavras proibidas no laudo pediátrico T-score não deve aparecer.
“Osteopenia” não deve aparecer.
“Osteoporose” não deve aparecer sem história de fratura clinicamente significativa.

O termo preferido quando o Z-score de CMO ou DMO areal é ≤ −2,0 é “baixa massa óssea” ou “baixa densidade mineral óssea”.

como se diagnostica osteoporose na criança Caminho 1: uma ou mais fraturas vertebrais por compressão, na ausência de doença local ou trauma de alta energia, já indicam osteoporose. Nesse caso a DMO acrescenta à avaliação, mas não é o que fecha o diagnóstico.

Caminho 2, sem fratura vertebral, exige as duas coisas: história de fratura clinicamente significativa e Z-score ≤ −2,0.

História clinicamente significativa é: duas ou mais fraturas de osso longo até os 10 anos, ou três ou mais fraturas de osso longo até os 19 anos.

E a recíproca não vale: Z-score acima de −2,0 não exclui fragilidade esquelética.

Tema	Posição pediátrica (ISCD 2019)
Sítios preferidos	Coluna PA e corpo inteiro menos cabeça (TBLH)
Baixa estatura ou atraso de crescimento	Ajustar: coluna por BMAD (bone mineral apparent density) ou pelo Z-score de estatura; TBLH pelo Z-score de estatura
Fêmur proximal	Só se houver dados de referência: útil em baixa descarga de peso e na transição para a vida adulta
Rádio 33%	Em criança deambulante que não pode ser medida em outros sítios
Fêmur distal lateral (LDF)	Em não deambulantes, e quando artefato não removível, dificuldade de posicionamento ou escoliose grave com torção impedem os outros sítios
Intervalo mínimo entre exames	6 a 12 meses
Lactente e criança pequena	Coluna lombar é factível de 0 a 5 anos; corpo inteiro a partir dos 3 anos. Abaixo de 3 anos, DMO areal de corpo inteiro não deve ser usada de rotina
VFA	Pode substituir a radiografia de coluna; usar o método de Genant também na criança

＋ complemento · quando não fazer O DXA não deve ser realizado se não for possível garantir posicionamento seguro e adequado da criança. Exame mal posicionado em pediatria não é exame ruim: é exame que induz conduta errada, porque o ajuste por estatura já é delicado.

O laudo

Laudo basal: mínimo obrigatório
Identificação	Nome, registro, data de nascimento, sexo · médico solicitante
Contexto	Indicação do exame · fabricante e modelo do aparelho
Medidas	DMO em g/cm² de cada sítio · sítios, ROIs e, quando cabível, o lado
Escores	T-score e/ou Z-score, conforme o caso
Risco	Identificar o calculador de risco usado e os componentes positivos incluídos
Conclusão	Classificação diagnóstica, com aplicação dos critérios da OMS quando cabível
Ressalvas	Por que algum exame adquirido não foi reportado, ou o que pode confundir o resultado
Seguimento	Necessidade e momento do próximo exame

no laudo de seguimento, some-se Qual estudo prévio e qual ROI estão sendo comparados · o LSC do serviço e a significância estatística da comparação · a mudança, quando significativa, em g/cm² e em porcentagem · comentário sobre estudo externo, com fabricante e modelo, e sobre a adequação da comparação.

o que não pode entrar no laudo · Afirmar que houve perda óssea sem conhecer densitometria anterior
· Qualificar como osteopenia ou osteoporose “leve”, “moderada” ou “acentuada”
· Dar diagnósticos separados por ROI: “osteopenia no quadril e osteoporose na coluna”
· Expressões como “ela tem ossos de uma pessoa de 80 anos”, se a paciente não tem 80
· Resultados de sítios tecnicamente inválidos
· A variação da DMO quando ela não é significativa pelo LSC

＋ complemento · itens opcionais Podem entrar: recomendação de outro exame (radiografia, TC, RM), recomendações terapêuticas farmacológicas e não farmacológicas, a porcentagem em relação à população de referência, recomendações específicas para investigar osteoporose secundária, e a menção de que avaliação médica para causas secundárias pode ser apropriada.

Além do DXA central

a regra que vale para todo método fora do DXA central T-scores obtidos fora do DXA central de colo femoral, fêmur total, coluna lombar ou rádio 33% não podem ser usados na classificação da OMS, com uma exceção: colo e fêmur total calculados de projeções 2D da QCT (ver a tabela). Eles não são equivalentes aos T-scores do DXA, e o laudo desses métodos deve declarar essa limitação explicitamente.

Medidas de aparelhos diferentes também não podem ser comparadas diretamente.

Método	O que o ISCD reconhece
QCT de coluna	Prediz fratura vertebral tão bem quanto a DMO de coluna ao DXA em mulheres pós-menopausa. Não há evidência suficiente para predizer fratura de quadril
QCT de fêmur	A DMO trabecular do fêmur total prediz fratura de quadril tão bem quanto o DXA em mulheres pós-menopausa e homens idosos
QCT: aquisição	Corte único: L1–L3. Tridimensional: L1–L2. O fêmur vai da cabeça à diáfise proximal
QCT: T-score	T-scores de colo e fêmur total calculados de projeções 2D dos dados de QCT são equivalentes aos do DXA para diagnóstico pela OMS
pQCT (TC quantitativa periférica) de antebraço	No rádio ultradistal prediz fratura de quadril, mas não de coluna, em mulheres pós-menopausa
TC oportunística	Rastrear baixa DMO em TC feita por outro motivo só é possível com pontos de corte validados para aquela máquina e estabilidade do equipamento comprovada · a atenuação de L1 ajuda a estimar a chance de osteoporose (< 100 UH (unidades Hounsfield)) ou de densidade normal (> 150 UH), para decidir quem investigar
Decisão terapêutica	O DXA central de coluna e fêmur é o método preferido; havendo os dois disponíveis e informação comparável, prefere-se o DXA para limitar dose

＋ complemento · composição corporal, e a referência brasileira O mesmo aparelho mede massa gorda, massa magra e massa óssea (os três compartimentos), e, por acurácia, precisão, custo e duração, o DXA é considerado padrão-ouro para composição corporal, sobretudo para massa gorda.

A referência nacional é a posição oficial da ABRASSO (Associação Brasileira de Avaliação Óssea e Osteometabolismo), publicada em duas partes em 2022. A parte I trata dos aspectos técnicos (conceitos gerais, indicações, aquisição, análise, controle de qualidade, preparo e remoção de artefatos externos); a parte II, de interpretação e laudo, inclusive dos critérios de massa magra baixa usados na sarcopenia, e de situações especiais, como criança e pessoa vivendo com HIV.

É um documento sobre composição corporal, não sobre DMO: não substitui o ISCD para o diagnóstico de osteoporose.

Gordura subcutânea e visceral na RM

RM axial do abdome: tecido adiposo subcutâneo (SAT) e visceral (VAT).

Fonte: Maeda SS et al. Adv Rheumatol 2022;62(1):7, Fig. 3. CC BY 4.0. Ver artigo

Linhas das regiões de interesse no corpo inteiro

Exame de corpo inteiro com as linhas de ROI de um dos fabricantes, separando cabeça, braços, tronco e pernas.

Fonte: Maeda SS et al. Adv Rheumatol 2022;62(1):7, Fig. 9. CC BY 4.0. Ver artigo

Paciente maior que o campo: varredura com o braço de fora

GE-Lunar: o braço esquerdo fica fora do campo (seta).

Laudo de composição corporal do GE-Lunar: o braço que ficou de fora é estimado pelo do outro lado, e os valores estimados vêm marcados com (e).

Fonte: Maeda SS et al. Adv Rheumatol 2022;62(1):7, Fig. 10. CC BY 4.0. Ver artigo

Pontos de prova: alto rendimento

Classificação da OMS	Normal ≥ −1,0 · baixa massa óssea entre −1,0 e −2,5 · osteoporose ≤ −2,5
Padrão internacional de referência	T-score ≤ −2,5 no colo femoral, base NHANES III, mulher branca de 20–29 anos
Quem recebe T-score	Mulher pós-menopausa · homem ≥ 50 anos · mulher na transição menopausal
Quem recebe Z-score	Mulher pré-menopausa · homem < 50 anos · criança
Corte do Z-score	≤ −2,0 = abaixo do esperado para a idade
Base do T-score	NHANES III no quadril; base do fabricante na coluna
ROI da coluna	PA L1–L4; perfil não serve para diagnóstico
Excluir vértebra	Diferença > 1,0 T-score das adjacentes, ou alteração/artefato local
Mínimo de vértebras	Duas. Sobrando uma, muda-se de sítio
ROI do quadril	Colo ou fêmur total, o menor. Ward e trocanter não servem
Dois quadris	Diagnóstico: o menor T-score. Monitoramento: a média do fêmur total
Antebraço	Rádio 33% não dominante · hiperparatireoidismo, obesidade acima do limite da mesa, ou coluna/quadril não avaliáveis
LSC: coluna / fêmur total / colo	5,3% · 5,0% · 6,9%
Precisão mínima: coluna / fêmur total / colo	1,9% · 1,8% · 2,5%
Estudo de precisão	15 pacientes × 3 ou 30 × 2, com reposicionamento; RMS-SD; LSC a 95%
Fantoma	Ao menos uma vez por semana
Calibração cruzada	Troca de hardware: > 1% chama o fabricante. Acrescentar aparelho igual: > 0,5%
VFA: gatilho	T-score < −1,0 mais um: mulher ≥ 70 ou homem ≥ 80 · perda de estatura > 4 cm · fratura vertebral autorreferida não documentada · prednisona ≥ 5 mg/dia por ≥ 3 meses
Método da VFA	Genant semiquantitativo, visual; morfometria isolada não serve
Graus de Genant	Leve 20–25% · moderado 25–40% · grave > 40%
FFI: alta probabilidade de AFF	Espessamento cortical lateral focal com linha lucente transversa
FFI: em quem considerar	Bisfosfonato ou denosumabe com ≥ 3 anos de exposição cumulativa
TBS	Adultos ≥ 40 anos · L1–L4 sem exclusões · não usar isolado nem monitorar
Geometria do quadril	Só o HAL associa-se a risco; nenhum parâmetro serve para tratar ou monitorar
Osteoporose na criança	Fratura vertebral por compressão ou (história significativa e Z ≤ −2,0)
História significativa na criança	2+ fraturas de osso longo até os 10 anos, ou 3+ até os 19
Sítios pediátricos	Coluna PA e corpo inteiro menos cabeça (TBLH)
Intervalo pediátrico mínimo	6 a 12 meses
Casas decimais	DMO 3 · T e Z 1 · CMO e área 2 · porcentagem inteira

Armadilhas e erros comuns

Erros de escore e diagnóstico

Dar T-score a mulher pré-menopausa, homem < 50 anos ou criança
Diagnosticar osteoporose em homem < 50 anos por DMO isolada: não se pode
Aplicar a classificação da OMS a T-score de QUS (ultrassom quantitativo), pQCT ou pDXA (DXA periférica): só vale para DXA central (e rádio 33%)
Tratar Z-score ≤ −2,0 como diagnóstico; ele é “abaixo do esperado para a idade”
Esquecer que a base do T-score da coluna é do fabricante, e a do quadril é NHANES III

Erros de ROI

Usar Ward ou trocanter para diagnóstico
Usar a média dos dois quadris para diagnosticar: é o menor; a média é para monitorar
Manter vértebra que difere > 1,0 T-score das vizinhas, mascarando osteoporose
Usar uma única vértebra para classificar ou para monitorar
Usar a coluna em perfil para diagnóstico
Excluir vértebra degenerada no TBS: ali se usa L1–L4 sem exclusões

Erros de seguimento e de laudo

Usar o erro de precisão do fabricante em vez do LSC do próprio serviço
Comparar exames de aparelhos diferentes sem calibração cruzada
Reportar variação de DMO abaixo do LSC como se fosse mudança
Escrever osteoporose “acentuada”, ou dar diagnósticos separados por ROI
Afirmar perda óssea sem exame anterior para comparar
Escrever “osteopenia” ou T-score em laudo pediátrico

Questões

uma passada rápida no que o caderno cobraQuestão 1 / 6

Questão 1

Homem de 42 anos, em corticoterapia crônica, faz densitometria: T-score de −2,7 na coluna lombar e Z-score de −2,4. O clínico pede que o laudo conclua osteoporose. Qual a conduta correta?

Duas regras se cruzam aqui.

Qual escore: T-score é para mulher na pós-menopausa, homem com 50 anos ou mais e mulher na transição menopausal. Antes disso (e na criança) o escore é o Z-score.

O que se pode concluir: o ISCD diz explicitamente que osteoporose não pode ser diagnosticada em homem com menos de 50 anos com base apenas na densidade óssea. Z-score ≤ −2,0 se lê como “abaixo do intervalo esperado para a idade”: é gatilho para procurar causa secundária, e aqui já há uma candidata evidente, o corticoide.

Repare também no que o laudo não pode dizer: qualificar osteopenia ou osteoporose como “leve”, “moderada” ou “acentuada” está entre os itens vetados.

↑revisar esta parte do caderno · T-score e Z-score

Questão 2

Densitometria de coluna em mulher de 68 anos. T-scores por vértebra: L1 −2,1 · L2 −2,3 · L3 −0,9 · L4 −2,4. L3 mostra osteófitos exuberantes e esclerose facetária. Como proceder?

L3 preenche dois critérios de exclusão ao mesmo tempo: tem alteração estrutural local e difere em mais de 1,0 T-score das vizinhas. Alteração degenerativa eleva a densidade medida e mascara osteoporose: por isso a exclusão puxa o resultado para o valor verdadeiro, não o contrário.

A escada da regra: usa-se L1–L4; não dando, três; não dando, duas. Sobrando uma só, o diagnóstico migra para outro sítio válido: vértebra isolada não serve nem para classificar nem para monitorar.

Duas ressalvas: a coluna em perfil não serve para diagnóstico, e desde 2023 o ISCD lembra que a precisão piora a cada vértebra a menos, de modo que o LSC deve ser ajustado à combinação efetivamente usada.

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Questão 3

Mulher de 71 anos com os dois quadris medidos. Colo direito −2,6, fêmur total direito −2,2, colo esquerdo −2,4, fêmur total esquerdo −2,1. Qual valor entra na classificação diagnóstica, e o que muda quando ela voltar para o exame de controle?

A regra do quadril tem uma inversão que costuma pegar.

Para diagnosticar, o menor: Usa-se colo femoral ou fêmur total, o que estiver mais baixo, e, com os dois lados medidos, o menor T-score entre eles. Nunca a média dos lados. Aqui, −2,6 do colo direito: osteoporose.

Para monitorar, a média: Com os dois quadris medidos nos exames seriados, usa-se a média do fêmur total bilateral, a medida mais estável, com menos ruído que qualquer lado isolado.

E vale lembrar o que fica de fora em qualquer cenário: área de Ward e trocanter maior não servem para diagnóstico.

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Questão 4

Controle de tratamento: a DMO de coluna lombar subiu 3,1% em relação ao exame de dois anos atrás, feito no mesmo aparelho. O LSC de coluna do serviço é 5,3%. O que o laudo deve dizer?

O LSC é a menor diferença que pode ser afirmada como real, com 95% de confiança, dado o erro de precisão do serviço. Variação abaixo do LSC não é ganho pequeno: é ausência de mudança demonstrável, e o ISCD lista explicitamente entre os itens que não devem constar do laudo a variação de DMO que não é significativa pelo LSC.

Os números de referência: precisão mínima aceitável por técnico de 1,9% na coluna (LSC 5,3%), 1,8% no fêmur total (LSC 5,0%) e 2,5% no colo femoral (LSC 6,9%).

E o LSC é do serviço, calculado com 15 pacientes medidos 3 vezes ou 30 medidos 2 vezes, com reposicionamento: o erro de precisão do fabricante não deve ser usado.

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Questão 5

Mulher de 72 anos, assintomática, T-score de −1,4 no fêmur total. Refere ter perdido cerca de 5 cm de estatura. Está indicada avaliação de fratura vertebral?

A indicação combina um limiar e um gatilho. O limiar é T-score < −1,0: não é preciso ter osteoporose. O gatilho é pelo menos um entre: mulher com 70 anos ou mais, ou homem com 80 ou mais; perda histórica de estatura maior que 4 cm; fratura vertebral autorreferida mas não documentada; ou glicocorticoide equivalente a ≥ 5 mg de prednisona por dia por ≥ 3 meses. Ela tem dois.

O achado muda conduta: fratura vertebral por fragilidade é critério de tratamento independentemente do T-score, e boa parte delas é assintomática.

Sobre o método: o ISCD adota o semiquantitativo de Genant, com diagnóstico visual e graduação de gravidade. Morfometria isolada não é recomendada: pode confirmar a gravidade, não fazer o diagnóstico.

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Questão 6

Menina de 9 anos com doença inflamatória crônica. DXA de coluna e corpo inteiro menos cabeça mostra Z-score de −2,3. Não há fratura vertebral e ela nunca fraturou osso longo. Como deve sair o laudo?

Na criança, quase tudo se inverte em relação ao adulto.

Três palavras não entram no laudo pediátrico: T-score, “osteopenia”, e “osteoporose” sem história de fratura clinicamente significativa. O termo correto quando o Z-score é ≤ −2,0 é “baixa massa óssea” ou “baixa densidade mineral óssea”.

Como se diagnostica osteoporose na criança: ou há uma ou mais fraturas vertebrais por compressão (na ausência de doença local e de trauma de alta energia), ou é preciso a combinação de história de fratura clinicamente significativa e Z-score ≤ −2,0. História significativa é duas ou mais fraturas de osso longo até os 10 anos, ou três ou mais até os 19.

Um detalhe técnico que muda o número: em criança de baixa estatura ou com atraso de crescimento, os resultados devem ser ajustados (coluna por BMAD ou pelo Z-score de estatura; corpo inteiro menos cabeça pelo Z-score de estatura).

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36: Maturação esqueléticaO outro eixo em que a idade do esqueleto muda a leitura.

Fontes.
Adulto: International Society for Clinical Densitometry. 2023 ISCD Official Positions, Adult. ISCD, agosto de 2023. Todas as posições citadas foram transcritas deste documento, inclusive as novidades de 2023: relato de menos de quatro vértebras, laudo da imagem de fêmur inteiro na fratura femoral atípica, posições revisadas de TBS e de seguimento.

Pediatria: International Society for Clinical Densitometry. 2019 ISCD Official Positions, Pediatric: Skeletal Health Assessment in Children from Infancy to Adolescence. ISCD, junho de 2019.

Composição corporal: Maeda SS, et al. Official Position of the Brazilian Association of Bone Assessment and Metabolism (ABRASSO) on the evaluation of body composition by densitometry. Parte I, aspectos técnicos: Adv Rheumatol. 2022;62:7, doi:10.1186/s42358-022-00241-8. Parte II, aspectos clínicos: Adv Rheumatol. 2022;62:11, doi:10.1186/s42358-022-00240-9.

O método semiquantitativo de Genant é adotado pelo ISCD como técnica de escolha; os cortes de perda de altura por grau são os do método original, de uso corrente.

Os diagramas são próprios, desenhados para este caderno. Blocos marcados com ＋ complemento são acréscimos do autor, além do texto da fonte.