Tórax · emergência

TEP na Angio-TC

Fontes: Wittram et al, RadioGraphics 2004;24(5):1219–1238 · ESC 2019, Eur Heart J 2020;41(4):543–603

o que mudou desde esta referência · conferido em 2026-09-29

Diretriz americana de TEP agudo (AHA (American Heart Association)/ACC (American College of Cardiology), 2026): as categorias clínicas nova classificação de gravidade

A diretriz de 2026 troca “maciço/submaciço” por categorias de A a E:
A: TEP (tromboembolia pulmonar) subclínico, incidental e assintomático.
B: sintomático com escore de gravidade baixo (PESI (Pulmonary Embolism Severity Index) I–II, sPESI (PESI simplificado) 0 ou Hestia 0).
C: sintomático com escore elevado (PESI III–V, sPESI ≥ 1 ou Hestia ≥ 1), subdividido pelo número de alterações do VD (ventrículo direito) na imagem e nos biomarcadores.
D: insuficiência cardiopulmonar incipiente (D1, hipotensão transitória; D2, choque normotenso).
E: insuficiência cardiopulmonar (E1, hipotensão persistente com choque cardiogênico; E2, choque refratário ou parada).
O sufixo R marca comprometimento respiratório (hipoxemia, taquipneia).

Para avaliar o VD, a diretriz prefere o ecocardiograma à TC; o laudo da angio-TC continua descrevendo a razão VD/VE (ventrículo direito/ventrículo esquerdo). A estratificação da ESC (European Society of Cardiology) 2019 ensinada neste caderno segue válida na Europa.

2026 AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/SCAI/SHM/SIR/SVM/SVN Guideline for the Evaluation and Management of Acute Pulmonary Embolism in Adults. Circulation. 2026. doi:10.1161/CIR.0000000000001415

O exame que decide o plantão

O TEP é a terceira doença cardiovascular aguda mais comum, atrás do infarto e do AVC, e mata justamente porque passa despercebido. A angio-TC de tórax virou o método de escolha: no Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis II (PIOPED II), sensibilidade de 83% e especificidade de 96%, com resultado inconclusivo em só 3–5% dos exames e, de quebra, a chance de mostrar o diagnóstico alternativo (pericardite, dissecção, pneumonia, pneumotórax) quando não há êmbolo.

o resultado vale conforme a probabilidade pré-teste O mesmo PIOPED II mostrou que o laudo não se interpreta no vácuo. Angio-TC negativa: valor preditivo negativo (VPN) de 96% na probabilidade clínica baixa, 89% na intermediária, mas só 60% na alta. Angio-TC positiva: valor preditivo positivo (VPP) de 92–96% quando a probabilidade é intermediária ou alta, mas só 58% quando é baixa.

Discordância entre a clínica e a TC pede mais investigação, nos dois sentidos.

indeterminado é laudo legítimo A conclusão de Wittram vale como regra de ouro do plantão. O radiologista precisa dizer duas coisas: se o exame tem qualidade e se há êmbolo. Se a qualidade é ruim, o laudo deve nomear quais artérias ficaram indeterminadas (e até que nível a árvore está normal), e se é necessário outro exame. Forçar um “sem TEP” num exame degradado é pior que assumir a indeterminação.

Antes da imagem

O caminho da suspeita ao exame, na diretriz de 2019 da European Society of Cardiology (ESC). A bifurcação inicial é a instabilidade hemodinâmica; no paciente estável, quem decide se o D-dímero entra é a probabilidade clínica.

A prevalência de TEP confirmado é de cerca de 10% na probabilidade baixa, 30% na intermediária e 65% na alta (Wells ou Genebra, tanto faz: desempenho semelhante, inclusive nas versões simplificadas). Na classificação em dois níveis: ~12% no “improvável” e 30% no “provável”.

Ferramenta	O que faz	O detalhe que cai
PERC (Pulmonary Embolism Rule-out Criteria)	Oito critérios clínicos que, se todos presentes, dispensam até o D-dímero	Só vale em probabilidade baixa: idade < 50, FC (frequência cardíaca) < 100, SaO₂ (saturação arterial de oxigênio) > 94%, sem edema unilateral, sem hemoptise, sem trauma/cirurgia recente, sem tromboembolismo venoso (TEV) prévio, sem hormônio oral
D-dímero (ELISA: ensaio imunoenzimático)	Sensibilidade ≥ 95%: negativo exclui TEP em probabilidade baixa ou intermediária	O valor preditivo positivo é baixo: D-dímero alto não confirma nada. Sobe com idade, câncer, internação, infecção e gestação
Corte ajustado à idade	Acima de 50 anos: idade × 10 µg/L	Nos ≥ 75 anos, quase quintuplica a fração de exclusões sem imagem (6,4% → 30%), sem falso-negativo adicional
YEARS (nome próprio da regra holandesa, não sigla)	Três itens (sinais de trombose venosa profunda, ou TVP; hemoptise; TEP como hipótese mais provável) mudam o corte: 1.000 sem itens, 500 com item	Evitou a angio-TC em 48% dos pacientes, contra 34% da estratégia fixa

na probabilidade alta, o D-dímero não entra Recomendação III A da ESC: com probabilidade clínica alta, não se dosa D-dímero, porque um resultado normal não exclui TEP com segurança nem com ensaio de alta sensibilidade. O caminho é direto para a angio-TC. O D-dímero existe para poupar imagem nos outros dois estratos.

o que confirma e o que exclui, por recomendação Angio-TC normal exclui TEP em probabilidade baixa/intermediária (I A), e deve ser considerada suficiente até na alta (IIa B). Defeito segmentar ou mais proximal confirma (I B). Cintilografia de perfusão normal exclui (I A); V/Q (ventilação/perfusão) de alta probabilidade confirma (IIa B). TVP proximal na compressão venosa confirma TEV e autoriza tratar (I A). Angio-RM: não usar (III A). Venografia por TC como adendo à angio-TC: não (III B).

＋ complemento · o eco no paciente instável No instável, a lógica inverte: eco à beira do leito ou angio-TC imediata, o que estiver disponível. A ausência de sobrecarga de VD ao eco praticamente exclui o TEP como causa do choque, e sinais inequívocos de sobrecarga (60/60, McConnell, trombo em câmara direita) autorizam reperfusão de emergência sem TC, se o paciente não puder ser transportado.

Técnica e janelas

O êmbolo, agudo ou crônico, é um defeito de enchimento com interface nítida com o contraste. Para cada pulmão, examinam-se as artérias principal, lobares, segmentares e subsegmentares, e o laudo classifica cada território como normal, com TEP agudo, com TEP crônico ou indeterminado, dizendo por quê.

Janela	Largura/nível (UH)	Para quê
Mediastino	400 / 40	Leitura geral, mas contraste muito denso esconde êmbolo pequeno
Específica de TEP	700 / 100	Separa o êmbolo de margem nítida do artefato mal definido; alternativa: largura = média da artéria pulmonar + 2 DP (desvios padrão), nível = metade disso
Pulmão	1500 / −600	Artefato de movimento (sinal da “gaivota”), mosaico, infarto

A janela muda o que se vê, homem de 59 anos com TEP agudo

Janela 400/40: trombo na artéria interlobar direita (seta).

Janela 552/276 (largura = média da artéria pulmonar + 2 DP; nível = metade): êmbolo no ramo segmentar medial do lobo médio (seta), que passou despercebido na janela anterior.

Janela 700/100: os trombos da interlobar direita e do ramo segmentar medial do lobo médio.

Fonte: Wittram C et al. RadioGraphics 2004;24(5):1219–1238, Fig. 25. Ver artigo

duas ferramentas que desfazem dúvida Reformatações multiplanares no eixo longo do vaso resolvem o vaso de curso axial e separam êmbolo de artefato. E o número mágico do artefato de fluxo: atenuação acima de 78 UH dentro do vaso indica sangue mal misturado, e não trombo.

a interrupção transitória do contraste A inspiração profunda no disparo puxa sangue não opacificado da cava inferior para as câmaras direitas, e as bases ficam sem contraste no momento exato da aquisição. Reconhece-se pelas margens mal definidas e pela atenuação alta; mas atenção: o vaso mal opacificado pode tanto ser normal quanto esconder um trombo. Se a dúvida persistir, repete-se com atraso maior.

TEP agudo

Os sinais do agudo e do crônico, lado a lado. A chave de leitura é dupla: o ângulo com a parede (agudo × obtuso) e o calibre da artéria (aumentada × menor que as vizinhas).

Critério de TEP agudo	Tradução
Oclusão total com falha de enchimento de toda a luz	A artéria pode estar aumentada em relação às vizinhas patentes
Polo mint (transversal) e railway track (longitudinal)	Defeito parcial central, rodeado de contraste por todos os lados
Defeito periférico com ângulos agudos com a parede	O trombo agudo excêntrico ainda “desencosta” da parede

TEP agudo: os sinais da falha de enchimento

Mulher de 32 anos com dor torácica: êmbolo no ramo basal posterior do lobo inferior direito (seta); a artéria ocluída está aumentada em relação às vizinhas pérvias.

Mulher de 45 anos com dor torácica: falha de enchimento parcial central no ramo basal lateral do lobo inferior direito, cercada de contraste, o sinal do polo mint (seta).

Mesma paciente: êmbolos agudos nos ramos subsegmentares do segmento basal lateral (setas).

Homem de 66 anos com dor e dispneia: falha parcial cercada de contraste no eixo longo do vaso, o sinal do trilho (railway track; seta), e outro êmbolo na artéria pulmonar esquerda (ponta de seta).

Fonte: Wittram C et al. RadioGraphics 2004;24(5):1219–1238, Figs. 4–6. Ver artigo

TEP agudo, mulher de 58 anos com dor torácica e dispneia

Angio-TC: falha de enchimento parcial excêntrica, cercada de contraste e formando ângulos agudos com a parede da artéria (setas).

Fonte: Wittram C et al. RadioGraphics 2004;24(5):1219–1238, Fig. 7. Ver artigo

achados ancilares: associados, não específicos Opacidade periférica em cunha (possível infarto) e bandas lineares têm associação estatística com TEP agudo, mas não fecham diagnóstico sozinhas. Vasos indeterminados com pulmões limpos: o caminho pode ser cintilografia V/Q, repetição da angio-TC ou angiografia.

Achados ancilares do TEP agudo, mulher de 58 anos

TC: área periférica em cunha com hiperatenuação no pulmão (seta), que pode ser infarto, e banda linear (ponta de seta).

Fonte: Wittram C et al. RadioGraphics 2004;24(5):1219–1238, Fig. 8. Ver artigo

o TEP que ninguém suspeitou Êmbolos aparecem em 1,5% das TCs contrastadas feitas por outros motivos, e o TEP central agudo pode aparecer até sem contraste, como hiperdensidade intravascular central. Achado incidental é achado real: muda conduta na hora.

TEP central em paciente assintomática de 87 anos

TC sem contraste: regiões sutis de hiperatenuação dentro das artérias (seta).

Angio-TC de confirmação: TEP agudo na artéria pulmonar direita e na interlobar esquerda.

Fonte: Wittram C et al. RadioGraphics 2004;24(5):1219–1238, Fig. 10. Ver artigo

＋ complemento · sinais de sobrecarga do VD na própria TC Além de confirmar o êmbolo, a mesma aquisição pode mostrar o coração à direita sofrendo: VD mais largo que o VE no eixo curto, desvio do septo interventricular para a esquerda, refluxo de contraste para as veias hepáticas, índice de obstrução vascular > 60%. É a ponte para a seção de gravidade.

Sobrecarga do ventrículo direito, homem de 42 anos com dor e dispneia grave

Angio-TC: o eixo curto do ventrículo direito (linha tracejada) é maior que o do esquerdo (linha contínua).

Fonte: Wittram C et al. RadioGraphics 2004;24(5):1219–1238, Fig. 9. Ver artigo

TEP crônico e CTEPH

Critério de TEP crônico	Tradução
Oclusão total em vaso menor que os vizinhos	O oposto do agudo, em que a artéria ocluída tende a aumentar
Defeito periférico em crescente, com ângulos obtusos	O trombo organizado “abraça” a parede
Recanalização	Contraste fluindo por artéria espessada e reduzida
Web ou flap intraluminal	Traves finas dentro do vaso contrastado
Sinais secundários	Colaterais brônquicas/sistêmicas, padrão em mosaico, calcificação no espessamento excêntrico

TEP crônico: oclusão, trombo excêntrico, recanalização e flap

Homem de 27 anos: oclusão completa de vasos do pulmão esquerdo, menores que os vizinhos pérvios (pontas de seta), e colateral de um ramo da artéria frênica direita (seta).

Homem de 62 anos: trombo excêntrico formando ângulos obtusos com a parede (setas) e artéria brônquica colateral dilatada (ponta de seta).

Mesmo paciente de 27 anos: artéria pulmonar pequena recanalizada, com contraste na luz central (seta).

Homem de 56 anos: flap (seta) dentro de uma artéria interlobar direita pequena e artéria brônquica colateral dilatada (ponta de seta).

Fonte: Wittram C et al. RadioGraphics 2004;24(5):1219–1238, Figs. 11–14. Ver artigo

TEP crônico: trombo central, calcificação e mosaico

Mesmo homem de 62 anos: grande trombo crônico no tronco e na artéria pulmonar esquerda (ponta de seta) e artérias brônquicas colaterais (setas).

Homem de 62 anos: calcificação da parede arterial (setas), sinal secundário de TEP crônico.

Mulher de 60 anos, janela de pulmão: padrão de perfusão em mosaico; as áreas escuras, hipoperfundidas, têm vasos menores (setas) que os do pulmão normalmente perfundido.

Fonte: Wittram C et al. RadioGraphics 2004;24(5):1219–1238, Figs. 15–17. Ver artigo

os ancilares da hipertensão pulmonar Artéria pulmonar > 33 mm e derrame pericárdico acompanham a hipertensão pulmonar do TEP crônico.

Hipertensão pulmonar por TEP crônico, o mesmo homem de 62 anos

Tronco da artéria pulmonar com 41 mm de diâmetro (linha preta), indicando hipertensão.

Derrame pericárdico (setas), associado à hipertensão pulmonar.

Fonte: Wittram C et al. RadioGraphics 2004;24(5):1219–1238, Figs. 18, 19. Ver artigo

CTEPH: o que a prova cobra A hipertensão pulmonar tromboembólica crônica (CTEPH, na sigla em inglês) é a sequela tardia potencialmente fatal do TEP. O diagnóstico exige ≥ 3 meses de anticoagulação efetiva + cateterismo com pressão arterial pulmonar (PAP) média ≥ 25 mmHg (ESC 2019; a diretriz ESC/ERS (European Respiratory Society) de hipertensão pulmonar de 2022 baixou para > 20 mmHg, com resistência vascular pulmonar > 2 unidades Wood) e capilar ≤ 15 mmHg + defeitos de perfusão mismatched.

A cintilografia V/Q é a primeira linha (sensibilidade 96–97%): angio-TC normal não exclui CTEPH sozinha. Na TC, os sinais específicos são estenoses em anel, webs/slits e oclusões crônicas totais, e o exame de um “TEP agudo” não deve deixar passar uma CTEPH que já estava lá.

Gravidade

Os quatro estratos da ESC 2019. O radiologista participa de dois deles diretamente: a angio-TC confirma o TEP do paciente instável (alto risco) e fornece o VD/VE que ajuda a separar os intermediários.

No paciente estável, a estratificação combina três eixos: clínica (o Pulmonary Embolism Severity Index, PESI, e sua forma simplificada, sPESI), imagem do VD (eco ou a própria angio-TC) e biomarcador (troponina). sPESI 0 significa mortalidade em 30 dias de ~1%; sPESI ≥ 1, ~11%. VD disfuncional e troponina elevada fazem o intermediário-alto quando o PESI é III–V ou o sPESI ≥ 1; com PESI I–II ou sPESI 0, VD alterado ou troponina elevada põem o paciente no intermediário-baixo, e não no baixo.

o número que o laudo deve trazer: VD/VE Na visão de quatro câmaras da angio-TC, a razão VD/VE ≥ 1,0 se associa a risco 2,5× maior de morte por qualquer causa e 5× maior de morte por TEP.

O corte de 0,9 existe na literatura, mas dilatação leve (pouco acima de 0,9) aparece em > 50% dos estáveis e significa pouco: 1,0 é o corte com melhor especificidade prognóstica. Refluxo de contraste para a cava inferior agrega informação.

o que o radiologista não deve concluir Disfunção de VD na TC não indica trombólise por si só: no estável com PESI III–V ou sPESI ≥ 1, VD alterado + troponina elevada classificam como intermediário-alto, que se trata com anticoagulação e monitorização, com reperfusão apenas de resgate. A reperfusão imediata é do paciente instável.

As armadilhas, em quatro famílias

Família	Armadilha	Como desfazer
Paciente	Movimento respiratório: a causa mais comum de exame indeterminado	Janela de pulmão: sinal da “gaivota”, vasos que “pulam” entre cortes
	Ruído (paciente grande)	Pixels sem margem definida; ajustar técnica
	Cateter de artéria pulmonar	Endurecimento de feixe; conferir na janela óssea e no escanograma
	Artefato de fluxo	Margens mal definidas, atenuação > 78 UH; repetir com atraso se necessário
Técnica	Janela inadequada	Contraste brilhante esconde êmbolo pequeno: usar 700/100
	Streak da cava superior	Radiado, não anatômico; flush de salina reduz
	Algoritmo de pulmão	Anel brilhante periarterial que some na reconstrução padrão
	Volume parcial	Vaso de curso axial; os cortes contíguos resolvem
	Stair-step	Linhas atravessando o vaso nas reformatações; não anatômicas
Anatomia	Linfonodos hilares	São extramurais: o contorno do vaso contrastado permanece liso; corte fino resolve
	Bifurcações	Linha curva rodeada de contraste; seguir nos contíguos
	Veias não opacificadas	Seguir o vaso até o nível atrial: a veia desemboca no átrio esquerdo; a artéria acompanha o brônquio
Patologia	Tampão mucoso	Está no brônquio; a artéria acompanhante normal entrega
	Edema perivascular (insuficiência cardíaca)	Espessamento peribroncovascular + septos + derrames: imita TEP crônico
	Resistência local aumentada	Consolidação/atelectasia atrasam o contraste do vaso regional; > 78 UH tranquiliza, mas pode esconder trombo
	Trombose in situ de coto	Pós-ressecção pulmonar: trombo só no sítio cirúrgico, sem êmbolos à distância

Artefato de movimento respiratório, homem de 61 anos

Janela de pulmão: imagens compostas dos vasos, o sinal da gaivota (setas).

Janela de mediastino: área de baixa atenuação por volume parcial entre o vaso e o pulmão (seta), que pode simular TEP.

Fonte: Wittram C et al. RadioGraphics 2004;24(5):1219–1238, Fig. 20. Ver artigo

Ruído de imagem, mulher de 39 anos

Angio-TC: pixels de ruído nas câmaras cardíacas contrastadas, cuja confluência pode parecer êmbolo (seta). Ao contrário do êmbolo verdadeiro, não formam falha de enchimento bem definida.

Fonte: Wittram C et al. RadioGraphics 2004;24(5):1219–1238, Fig. 21. Ver artigo

Endurecimento de feixe por cateter de artéria pulmonar, homem de 63 anos

Janela de mediastino: o cateter causa artefatos no tronco e na artéria pulmonar direita que imitam TEP (setas); há pequenos êmbolos verdadeiros na artéria pulmonar esquerda.

Janela óssea: o cateter fica evidente, com o artefato em volta.

Fonte: Wittram C et al. RadioGraphics 2004;24(5):1219–1238, Fig. 22. Ver artigo

Artefato de fluxo, mulher de 60 anos com dor pleurítica

Reformatação coronal da interlobar direita e do ramo basal posterior: contraste denso acima e abaixo de uma região de sangue mal opacificado (seta).

Fonte: Wittram C et al. RadioGraphics 2004;24(5):1219–1238, Fig. 23. Ver artigo

Artefato de fluxo, mulher de 73 anos com dor torácica

Angio-TC: opacificação pobre das artérias interlobar e do lobo médio pelo artefato de fluxo; mais distalmente as artérias estavam bem contrastadas. Esôfago dilatado e com líquido.

Angio-TC repetida: êmbolos segmentares nos ramos medial e lateral do lobo médio (setas).

Fonte: Wittram C et al. RadioGraphics 2004;24(5):1219–1238, Fig. 24. Ver artigo

Estrias do contraste denso na cava superior, mulher de 35 anos

Angio-TC: estrias a partir do contraste denso na veia cava superior (setas), reconhecidas pelo aspecto radiado, que não segue anatomia.

Fonte: Wittram C et al. RadioGraphics 2004;24(5):1219–1238, Fig. 26. Ver artigo

Artefato do algoritmo de pulmão, mulher de 70 anos

Reconstrução com filtro de realce de bordas: anel brilhante em volta das artérias que imita TEP agudo (setas).

Reconstrução com filtro padrão: o artefato desaparece. Não havia embolia.

Fonte: Wittram C et al. RadioGraphics 2004;24(5):1219–1238, Fig. 27. Ver artigo

Artefato de volume parcial, mulher de 52 anos

Corte de 3,75 mm: falsa falha, mal definida, no ramo anterior do lobo superior esquerdo (seta).

Corte contíguo abaixo: pulmão normal junto à artéria.

Corte contíguo logo acima: artéria cheia de contraste, o que confirma o volume parcial.

Fonte: Wittram C et al. RadioGraphics 2004;24(5):1219–1238, Fig. 28. Ver artigo

Artefato em degraus (stair-step), homem de 84 anos

Reformatação coronal: linhas de baixa atenuação atravessando o vaso (setas), sem padrão anatômico.

Fonte: Wittram C et al. RadioGraphics 2004;24(5):1219–1238, Fig. 29. Ver artigo

Linfonodos hilares normais

Junto às artérias interlobares direita e esquerda (setas).

Fonte: Wittram C et al. RadioGraphics 2004;24(5):1219–1238, Fig. 30. Ver artigo

Bifurcação vascular

Angio-TC: a bifurcação entre as artérias do lobo inferior esquerdo e da língula aparece como linha curva cercada de contraste (seta). Os cortes contíguos mostraram a natureza real.

Fonte: Wittram C et al. RadioGraphics 2004;24(5):1219–1238, Fig. 31. Ver artigo

Veias pulmonares não opacificadas

Angio-TC: veias pulmonares ainda sem contraste (setas), que podem imitar oclusão. Segui-las nos cortes contíguos até o átrio esquerdo resolve.

Fonte: Wittram C et al. RadioGraphics 2004;24(5):1219–1238, Fig. 32. Ver artigo

Tampões mucosos, mulher de 83 anos

Angio-TC: tampões mucosos (setas) que podem imitar TEP agudo; o brônquio basal posterior do lobo inferior direito está dilatado e cheio de muco. As artérias normais ao lado (pontas de seta) desfazem a dúvida.

Fonte: Wittram C et al. RadioGraphics 2004;24(5):1219–1238, Fig. 33. Ver artigo

Insuficiência cardíaca esquerda, mulher de 56 anos

Janela de mediastino: espessamento intersticial peribroncovascular por edema perivascular (seta), que pode imitar TEP crônico.

Janela de pulmão: espessamento peribroncovascular difuso, vidro fosco, espessamento liso dos septos interlobulares (setas) e derrames pleurais bilaterais.

Fonte: Wittram C et al. RadioGraphics 2004;24(5):1219–1238, Fig. 34. Ver artigo

Aumento localizado da resistência vascular, homem de 65 anos

Angio-TC: artefato de fluxo (seta) que imita TEP agudo, com derrame pleural esquerdo médio e atelectasia.

Corte logo acima: falsa falha mal definida (seta), de atenuação alta demais para êmbolo.

Corte logo abaixo: o mesmo achado (seta).

Angiografia: leve distorção do ramo basal posterior do lobo inferior esquerdo (seta), sem embolia.

Angiografia mais oblíqua da artéria pulmonar esquerda: sem embolia (seta).

Fonte: Wittram C et al. RadioGraphics 2004;24(5):1219–1238, Fig. 35. Ver artigo

Trombose in situ do coto, homem de 69 anos depois de pneumectomia direita

Angio-TC: trombose in situ do coto da artéria pulmonar direita (seta).

Fonte: Wittram C et al. RadioGraphics 2004;24(5):1219–1238, Fig. 36. Ver artigo

os dois mimetizadores que são doença grave Sarcoma de artéria pulmonar: massa unilateral, lobulada, heterogênea e que realça, com ângulos agudos e distensão do vaso. O crônico também realça, mas faz ângulos obtusos.

Êmbolos tumorais: os grandes (invasão de cava por hepatocarcinoma, rim, coriocarcinoma) imitam TEP maciço; os pequenos fazem dilatação e “beading” de artérias subsegmentares e padrão tree-in-bud vascular. Próstata e mama são as fontes clássicas dos microscópicos.

Sarcoma de artéria pulmonar, mulher de 65 anos

TC com contraste: massa lobulada com realce heterogêneo no tronco da artéria pulmonar (seta) e depósito metastático na artéria pulmonar direita (ponta de seta).

Fonte: Wittram C et al. RadioGraphics 2004;24(5):1219–1238, Fig. 37. Ver artigo

Êmbolos tumorais

Sarcoma do estroma endometrial invadindo a veia cava inferior, mulher de 78 anos: grande êmbolo tumoral na artéria do lobo inferior direito (seta).

Carcinoma de células renais, homem de 60 anos, janela de pulmão: dilatação e aspecto em contas das artérias subsegmentares do segmento basal posterior direito (seta).

Mesmo paciente: êmbolos tumorais em arteríolas do lóbulo secundário, com aspecto de árvore em brotamento (seta), raro na TC.

Fonte: Wittram C et al. RadioGraphics 2004;24(5):1219–1238, Figs. 38–40. Ver artigo

Gestação e situações especiais

O TEP segue entre as principais causas de morte materna direta em países de alta renda, e o diagnóstico é duplamente traiçoeiro: os sintomas se confundem com a gestação normal, e o D-dímero sobe fisiologicamente (no 3º trimestre, ~¼ das gestantes está acima do corte). Ainda assim, probabilidade + D-dímero + compressão venosa + angio-TC excluem TEP com segurança, inclusive com o YEARS adaptado à gestação, validado prospectivamente.

Passo na gestante	Racional
1 · RX (radiografia) de tórax	Barato, dose desprezível, e decide o próximo passo
2 · Compressão venosa se houver sintomas de perna	TVP proximal confirma TEV e dispensa irradiar
3 · RX normal → angio-TC ou cintilografia de perfusão	Igualmente seguras para excluir; decide a expertise local
3 · RX anormal → angio-TC	A cintilografia perde valor com parênquima anormal

as doses que caem em prova Feto: angio-TC 0,05–0,5 mGy; cintilografia de perfusão em dose baixa 0,02–0,2 mGy, ambas ordens de grandeza abaixo do limiar de dano fetal (50–100 mGy). Mama materna: angio-TC 3–10 mGy (técnicas modernas, 3–4); o aumento do risco de câncer materno é desprezível e não justifica evitar o exame. Angiografia convencional: evitar (2,2–3,7 mGy fetais).

superdiagnosticar a gestante também é dano Um rótulo de TEP na gestação carrega consequências para a vida inteira: anticoagulação com risco de sangramento no parto, contraindicação a estrogênio, profilaxia em toda gestação futura. Evitar o superdiagnóstico importa tanto quanto não perder o diagnóstico: o defeito duvidoso merece revisão por radiologista experiente, não benefício da dúvida.

＋ complemento · subsegmentar isolado e incidental no câncer Subsegmentar isolado: a relevância clínica é incerta e a concordância entre leitores é baixa, e a ESC sugere considerar exames adicionais antes de rotular (IIb C).

Incidental no oncológico: manejar como sintomático se acometer ramo segmentar ou mais proximal, múltiplos subsegmentares, ou um único subsegmentar com TVP demonstrada (IIa B).

Pontos de prova: alto rendimento

PIOPED II	Sensibilidade 83% · especificidade 96%
VPN da TC negativa	Probabilidade baixa 96% · intermediária 89% · alta 60%
VPP da TC positiva	Intermediária/alta 92–96% · baixa 58%
Prevalência por probabilidade	Baixa 10% · intermediária 30% · alta 65%
D-dímero	Exclui em probabilidade baixa/intermediária · não se dosa na alta (III A)
Corte ajustado à idade	Idade × 10 µg/L acima dos 50 anos
YEARS	Sem itens < 1.000 · com item < 500
TC normal	Exclui em baixa/intermediária (I A)
Defeito segmentar+	Confirma em intermediária/alta (I B)
Subsegmentar isolado	Considerar exames adicionais (IIb C)
Agudo: oclusão total	Artéria aumentada em relação às vizinhas
Agudo: sinais	Polo mint (transversal) · railway track (longitudinal) · ângulos agudos
Crônico: sinais	Vaso menor · ângulos obtusos · recanalização · web/flap · calcificação
Crônico: secundários	Colaterais sistêmicas · mosaico · AP (artéria pulmonar) > 33 mm · derrame pericárdico
Artefato de fluxo	Margens mal definidas · > 78 UH
Janela de TEP	700/100 UH
Movimento respiratório	Causa mais comum de exame indeterminado · sinal da gaivota
Sarcoma de artéria pulmonar	Unilateral · lobulado · realça · ângulos agudos · distende o vaso
Êmbolos tumorais	Dilatação + beading subsegmentar · tree-in-bud vascular
VD/VE na TC	≥ 1,0 na quatro câmaras: risco 2,5× (geral) e 5× (por TEP)
sPESI	0 = mortalidade ~1% · ≥ 1 = ~11% em 30 dias
Intermediário-alto	PESI III–V/sPESI ≥ 1 com VD disfuncional E troponina elevada · monitorar; reperfusão só de resgate
Alto risco	Instabilidade hemodinâmica · reperfusão imediata, sem PESI nem biomarcador
Gestante: algoritmo	RX primeiro · normal → TC ou perfusão · anormal → TC
Gestante: doses fetais	TC 0,05–0,5 mGy · perfusão 0,02–0,2 · limiar de dano 50–100 mGy
Gestante: mama	TC 3–10 mGy (modernas 3–4) · risco materno desprezível
TEP incidental	1,5% das TCs contrastadas por outros motivos
CTEPH: diagnóstico	≥ 3 meses de anticoagulação · PAPm (pressão arterial pulmonar média) ≥ 25 · capilar ≤ 15 · mismatch V/Q
CTEPH: imagem	V/Q é a 1ª linha (sens 96–97%) · TC não exclui sozinha · anéis, webs, oclusões

Armadilhas e erros comuns

Erros de leitura

Chamar de êmbolo o artefato de fluxo (mal definido, > 78 UH)
Perder êmbolo pequeno por janela com contraste muito brilhante
Chamar de êmbolo linfonodo hilar: é extramural, o contorno do vaso segue liso
Ler veia não opacificada como artéria ocluída
Confundir tampão mucoso com TEP: a artéria acompanhante normal entrega
Assumir agudo em defeito excêntrico de ângulos obtusos: isso é crônico
Rotular de crônico o sarcoma de AP que realça e faz ângulos agudos

Erros de estratégia

Dosar D-dímero em probabilidade alta
Ignorar a probabilidade pré-teste ao interpretar TC negativa (VPN de 60% na alta)
Não considerar V/Q, repetição ou angiografia quando o exame fica indeterminado
Excluir CTEPH com angio-TC normal: a triagem é V/Q
Adiar imagem na gestante por medo de dose: as doses fetais são ordens de grandeza abaixo do limiar

Erros de laudo

Não nomear quais artérias ficaram indeterminadas e até onde a árvore está normal
Omitir o VD/VE e o refluxo cavo no TEP confirmado
Não descrever sinais de cronicidade num “agudo” que já é CTEPH
Rotular subsegmentar isolado sem sugerir confirmação
Esquecer o diagnóstico alternativo quando não há êmbolo

Questões

uma passada rápida no que o caderno cobraQuestão 1 / 6

Questão 1

Homem de 62 anos, dispneia progressiva há meses. Angio-TC: defeito excêntrico em crescente na artéria interlobar direita, formando ângulos obtusos com a parede, em vaso menor que os vizinhos; artérias brônquicas dilatadas e padrão em mosaico. Qual a interpretação?

Cada elemento aponta para cronicidade: defeito excêntrico com ângulos obtusos (o trombo organizado “abraça” a parede), vaso menor que os vizinhos (no agudo, a artéria ocluída tende a aumentar), colaterais brônquicas e mosaico, sinais secundários clássicos.

O polo mint é defeito central rodeado de contraste, do agudo. O sarcoma realça, é lobulado e faz ângulos agudos. O artefato de fluxo tem margens mal definidas e atenuação > 78 UH.

Levantar CTEPH importa porque a conduta muda: cintilografia V/Q como triagem (sensibilidade 96–97%; a TC normal não exclui), cateterismo direito (PAP média ≥ 25 mmHg pela ESC 2019, > 20 mmHg pela diretriz de hipertensão pulmonar de 2022, com capilar ≤ 15) e o critério temporal de ≥ 3 meses de anticoagulação efetiva para separar do agudo.

↑revisar esta parte do caderno · TEP crônico e CTEPH

Questão 2

Mulher de 78 anos, dispneia leve. Probabilidade clínica baixa pelo escore de Genebra. D-dímero (ELISA): 620 µg/L (corte convencional 500). Qual a conduta pela diretriz ESC?

Acima dos 50 anos, o corte do D-dímero pode ser ajustado à idade: idade × 10 µg/L; aqui, 780. Com 620, o teste é negativo para essa paciente, e D-dímero negativo em probabilidade baixa ou intermediária exclui TEP sem imagem (o estudo de validação elevou as exclusões nos ≥ 75 anos de 6,4% para 30%, sem falso-negativo adicional).

O detalhe de prova na contramão: se a probabilidade fosse alta, o D-dímero nem deveria ser dosado (recomendação III A), porque negativo não excluiria, e o caminho seria direto para a angio-TC. O eco não participa do algoritmo do paciente estável.

↑revisar esta parte do caderno · Antes da imagem: probabilidade e D-dímero

Questão 3

Angio-TC com opacificação pobre das artérias basais bilaterais: área central de baixa atenuação de margens borradas, medindo 92 UH, com contraste denso acima e abaixo. O restante da árvore está bem opacificado. Qual a leitura?

O quadro é o do artefato de fluxo: a inspiração profunda no disparo puxa sangue não opacificado da cava inferior, que chega às artérias pulmonares no momento exato da aquisição. É tipicamente bilateral e basal.

Dois discriminadores contra trombo: margens mal definidas (êmbolo tem interface nítida com o contraste) e atenuação > 78 UH. Mas a resposta certa carrega a ressalva do artigo: vaso mal opacificado pode esconder trombo; não é “exame normal”, é dúvida a resolver, repetindo com atraso maior se necessário.

O sarcoma é unilateral e realça; “normal fisiológico” não explica contraste denso acima e abaixo do defeito.

↑revisar esta parte do caderno · Técnica e janelas

Questão 4

Homem de 55 anos, TEP confirmado, PA (pressão arterial) 128 × 84, FC 96, SaO₂ 88% em ar ambiente. Na angio-TC, VD/VE = 1,2 na visão de quatro câmaras, com refluxo de contraste para a cava inferior. Troponina elevada. Qual a classificação de risco e a conduta?

Alto risco é definido por instabilidade hemodinâmica, que este paciente não tem. No estável, a estratificação combina clínica (PESI/sPESI), imagem do VD e biomarcador. Aqui a SaO₂ < 90% já dá sPESI ≥ 1, e com VD disfuncional e troponina elevada o paciente é intermediário-alto → internar e monitorar, com reperfusão apenas de resgate.

A angio-TC vale como imagem do VD: VD/VE ≥ 1,0 na quatro câmaras associa-se a risco 2,5× maior de morte geral e 5× maior de morte por TEP, e 1,0 discrimina melhor que 0,9, porque dilatação leve aparece em mais da metade dos estáveis. O refluxo cavo agrega. PA normal não define risco baixo: baixo risco exige PESI I–II/sPESI 0 e ausência de disfunção de VD e de biomarcador alterado. E, com PESI I–II ou sPESI 0, o mesmo VD e a mesma troponina deixariam o paciente no intermediário-baixo.

↑revisar esta parte do caderno · Gravidade: o laudo além do sim/não

Questão 5

Gestante de 28 semanas com dispneia súbita e dor pleurítica, sem sintomas nos membros inferiores. D-dímero acima do corte. RX de tórax normal. A equipe hesita em prosseguir “pela dose no feto”. Qual a conduta correta?

Com RX normal, angio-TC e cintilografia de perfusão são igualmente seguras para excluir TEP na gestação: a escolha é pela expertise local. As doses fetais (TC 0,05–0,5 mGy; perfusão 0,02–0,2) ficam ordens de grandeza abaixo do limiar de dano fetal (50–100 mGy), e o risco materno adicional da TC moderna é desprezível: medo de dose não justifica não diagnosticar uma das principais causas de morte materna.

A compressão venosa entra antes quando há sintomas de perna (TVP proximal confirmaria sem irradiar), mas negativa não exclui TEP. Gadolínio na gestação tem efeitos fetais de longo prazo desconhecidos, e a angio-RM nem em não gestantes é recomendada (III A). Anticoagular às cegas e “esperar” são exatamente os dois erros que o algoritmo existe para evitar, inclusive porque o superdiagnóstico também cobra caro (parto anticoagulado, contracepção, profilaxia futura).

↑revisar esta parte do caderno · Gestação e situações especiais

Questão 6

Mulher de 65 anos, dispneia arrastada. Angio-TC: massa unilateral ocupando e distendendo o tronco e a artéria pulmonar esquerda, lobulada, com realce heterogêneo e ângulos agudos com a parede. Qual o diagnóstico mais provável?

A combinação é a assinatura do sarcoma de artéria pulmonar: massa unilateral, lobulada, com realce heterogêneo, que distende o vaso e pode se estender para fora dele.

Os discriminadores, um a um: o TEP agudo não realça. O crônico até realça (tecido organizado vascularizado), mas forma ângulos obtusos: o sarcoma faz ângulos agudos. O tampão mucoso mora no brônquio, com a artéria acompanhante normal. E os êmbolos tumorais microscópicos são o extremo oposto: doença subsegmentar, com dilatação, “beading” e tree-in-bud vascular, e não uma massa central.

↑revisar esta parte do caderno · As armadilhas, em quatro famílias

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03: Sinais clássicos na radiografia de tóraxWestermark, Hampton e a face radiográfica do mesmo êmbolo.
15: Radiografia de tórax portátilO plantão visto pelo outro exame, e os mimetizadores de lá.
40: Física e proteção radiológicaAs grandezas por trás das doses fetais e maternas desta página.

Fontes.
[A] Wittram C, Maher MM, Yoo AJ, et al. CT Angiography of Pulmonary Embolism: Diagnostic Criteria and Causes of Misdiagnosis. RadioGraphics 2004;24(5):1219–1238. doi:10.1148/rg.245045008
[B] Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2020;41(4):543–603. doi:10.1093/eurheartj/ehz405

Os critérios de imagem do agudo, do crônico e a taxonomia de armadilhas vêm de [A]; a estratégia diagnóstica, a estratificação de risco, a gestação e a CTEPH vêm de [B]. A diretriz ESC de 2019 segue vigente na Europa; em 2026 saiu a diretriz americana (quadro do topo). Conferido em 29/09/2026.

Os diagramas são próprios. Blocos marcados com ＋ complemento são acréscimos do autor, além do texto das fontes.