Cadernos QRad 114 · Anomalias Congênitas do Trato Urinário Superior
Geniturinário · congênito

Anomalias Congênitas do Trato Urinário Superior

Fonte: Houat et al: 2021, RadioGraphics

O sistema que mais nasce diferente

O trato urinário superior é o sistema mais atingido por anomalias congênitas: 3 a 11% da população, metade de todas as anomalias congênitas, e dois terços dos pacientes têm anomalia de outro sistema (e, com frequência, genital, pela origem comum). O US é o primeiro exame; a uretrocistografia miccional avalia refluxo; uro-TC e uro-RM mostram o sistema coletor inteiro (a uro-RM é a preferida na criança).

SemanaEvento
4ªPronefro (cervical, some) e mesonefro (toracolombar)
5ªMetanefro (sacral): o broto ureteral sai do ducto mesonéfrico e induz o blastema
Broto ureteral formaUreter, pelve, cálices e túbulos coletores
Blastema formaNéfrons
6ª a 9ªAscensão da pelve até as adrenais, com rotação medial de 90° (hilo anteromedial) · a irrigação troca para ramos cada vez mais altos (ramos que persistem = artéria acessória)
a anomalia conta a semana Defeito no broto ou na indução: anomalias de número e do sistema coletor (5ª semana). Defeito na subida: anomalias de posição e de rotação (4ª a 9ª). Rins que se tocam ao passar entre as artérias umbilicais: fusão. Lobos que não se fundem: variantes de forma.

Variantes de forma (pseudotumores)

VarianteFrequênciaImagem
Lobulação fetal persistenteCerca de 4%Sulcos lisos entre as pirâmides · a cicatriz fica sobre a pirâmide e afina o córtex
Coluna de Bertin hipertrofiadaAté 50%; bilateral em 20%Córtex entrando no seio entre os cálices superior e médio, mais à esquerda, com ecogenicidade, atenuação e realce iguais ao parênquima
Corcova de dromedárioCerca de 0,5%Abaulamento lateral do rim esquerdo (impressão do baço), igual ao parênquima
As três variantes de forma
Desenhos: lobulação fetal persistente (seta), coluna de Bertin hipertrofiada (asterisco) e corcova de dromedário (triângulo).
Desenhos: lobulação fetal persistente (seta), coluna de Bertin hipertrofiada (asterisco) e corcova de dromedário (triângulo).
Fonte: Houat AP, Guimarães CTS, Takahashi MS, et al. RadioGraphics 2021;41(2):462-486, Fig. 4. Ver artigo
As variantes na imagem
TC, mulher de 36 anos: lobulação fetal (seta).
TC, mulher de 36 anos: lobulação fetal (seta).
US, mulher de 30 anos: coluna de Bertin (asterisco).
US, mulher de 30 anos: coluna de Bertin (asterisco).
RM T2, homem de 40 anos: corcova de dromedário (ponta de seta) junto ao baço (seta curva).
RM T2, homem de 40 anos: corcova de dromedário (ponta de seta) junto ao baço (seta curva).
Fonte: Houat AP, Guimarães CTS, Takahashi MS, et al. RadioGraphics 2021;41(2):462-486, Fig. 6. Ver artigo
tumor tem outra cor Todas as três são parênquima normal: igual ao córtex em todas as fases. Tumor difere em atenuação, sinal ou realce em pelo menos uma fase. Na dúvida do US, TC ou RM evitam a biópsia.

Fusão: ferradura e panqueca

FusãoDadosImagem e complicações
Rim em ferraduraA anomalia mais comum (1 em 400) · homens 2:1 · polos inferiores em 90% · associada a outras anomalias em 70%Istmo (parênquima ou fibroso) preso sob a artéria mesentérica inferior: rins baixos, pelves anteriores · obstrução da JUP (junção ureteropélvica), cálculos (20 a 60%), infecção, trauma, mais Wilms, carcinoma e carcinoide
Rim em panquecaRaro (1 em 65 mil a 375 mil)Fusão completa na pelve, sem septo; dois ureteres curtos que não cruzam · infecção e cálculo
Desenhos da fusão
Rim em ferradura (à esquerda) e rim em panqueca (à direita).
Rim em ferradura (à esquerda) e rim em panqueca (à direita).
Fonte: Houat AP, Guimarães CTS, Takahashi MS, et al. RadioGraphics 2021;41(2):462-486, Fig. 5. Ver artigo
Rim em ferradura
US, lactente de 10 semanas: o istmo (seta) na frente da aorta (asterisco).
US, lactente de 10 semanas: o istmo (seta) na frente da aorta (asterisco).
TC, homem de 31 anos: o istmo (seta).
TC, homem de 31 anos: o istmo (seta).
Volume renderizado (asterisco).
Volume renderizado (asterisco).
Fonte: Houat AP, Guimarães CTS, Takahashi MS, et al. RadioGraphics 2021;41(2):462-486, Fig. 7. Ver artigo
Rim em panqueca, homem de 59 anos
TC coronal e axial: fusão completa na pelve (setas).
TC coronal e axial: fusão completa na pelve (setas).
Fonte: Houat AP, Guimarães CTS, Takahashi MS, et al. RadioGraphics 2021;41(2):462-486, Fig. 8. Ver artigo

Posição e rotação

PosiçãoDadosImagem
Má rotação1 em 2.000 autópsiasNão rotação (hilo anterior, a mais comum), reversa (vasos passam na frente), hiper-rotação (vasos por trás), sagital (rara)
Rim pélvicoA ectopia mais comum (1 em 2.200 a 3.000); bilateral em 10%Diante do sacro, abaixo da bifurcação aórtica, mal rodado · hidronefrose, infecção, cálculo, dor atípica
Rim torácico ou subdiafragmáticoMenos de 5% das ectopias, mais à esquerdaAcima ou logo abaixo do diafragma
Ectopia cruzadaCerca de 7,5 em 10 mil; esquerda para a direita 2 a 3 vezes mais; fundida em 90%O rim está do outro lado, mas o ureter cruza a linha média e entra na bexiga no lado de origem
Desenhos da ectopia
Ectopia simples (à esquerda) e ectopia cruzada (à direita).
Ectopia simples (à esquerda) e ectopia cruzada (à direita).
Fonte: Houat AP, Guimarães CTS, Takahashi MS, et al. RadioGraphics 2021;41(2):462-486, Fig. 9. Ver artigo
Tipos de rotação
Normal, não rotação ou rotação incompleta, rotação reversa (em cima); hiper-rotação e rotação sagital (embaixo).
Normal, não rotação ou rotação incompleta, rotação reversa (em cima); hiper-rotação e rotação sagital (embaixo).
Fonte: Houat AP, Guimarães CTS, Takahashi MS, et al. RadioGraphics 2021;41(2):462-486, Fig. 10. Ver artigo
Má rotação bilateral, homem de 68 anos
TC: hilos voltados para a frente (setas).
TC: hilos voltados para a frente (setas).
Volume renderizado (setas).
Volume renderizado (setas).
Fonte: Houat AP, Guimarães CTS, Takahashi MS, et al. RadioGraphics 2021;41(2):462-486, Fig. 11. Ver artigo
Rim pélvico
US, lactente de 5 meses: rim (ponta de seta) atrás da bexiga.
US, lactente de 5 meses: rim (ponta de seta) atrás da bexiga.
TC sagital, homem de 93 anos: rim pélvico mal rodado (asterisco) com JUP obstruída (seta).
TC sagital, homem de 93 anos: rim pélvico mal rodado (asterisco) com JUP obstruída (seta).
Fonte: Houat AP, Guimarães CTS, Takahashi MS, et al. RadioGraphics 2021;41(2):462-486, Fig. 12. Ver artigo
Rim direito subdiafragmático, mulher de 53 anos
RM T1 pós-contraste coronal (seta).
RM T1 pós-contraste coronal (seta).
Fonte: Houat AP, Guimarães CTS, Takahashi MS, et al. RadioGraphics 2021;41(2):462-486, Fig. 13. Ver artigo
Tipos de ectopia cruzada
Com fusão, sem fusão, de rim solitário e bilateral.
Com fusão, sem fusão, de rim solitário e bilateral.
Fonte: Houat AP, Guimarães CTS, Takahashi MS, et al. RadioGraphics 2021;41(2):462-486, Fig. 14. Ver artigo
Ectopia cruzada fundida, homem de 40 anos
TC coronal: o rim esquerdo no flanco direito, fundido (asterisco, ponta de seta, seta).
TC coronal: o rim esquerdo no flanco direito, fundido (asterisco, ponta de seta, seta).
Volume renderizado: o ureter cruza a linha média (seta curva).
Volume renderizado: o ureter cruza a linha média (seta curva).
Fonte: Houat AP, Guimarães CTS, Takahashi MS, et al. RadioGraphics 2021;41(2):462-486, Fig. 15. Ver artigo
As seis formas de fusão
Fusão inferior, em S, em bolo (em cima); em L, em disco e fusão superior (embaixo).
Fusão inferior, em S, em bolo (em cima); em L, em disco e fusão superior (embaixo).
Fonte: Houat AP, Guimarães CTS, Takahashi MS, et al. RadioGraphics 2021;41(2):462-486, Fig. 16. Ver artigo
Ectopia cruzada fundidaForma
Fusão inferior (a mais comum)Polo superior do ectópico com o polo inferior do normal
Em S (sigmoide)Pelves voltadas para lados opostos
Em boloMassa única de um lado
Em LEctópico deitado abaixo do normal
Em discoFusão pelas bordas mediais
Fusão superiorEctópico acima do normal

Número: agenesia e rim supranumerário

NúmeroDados
Agenesia bilateral1 em 3.000 a 4.000 · incompatível com a vida · sequência de Potter (hipoplasia pulmonar)
Agenesia unilateral1 em 2.000, assintomática · rim do outro lado com refluxo (cerca de 25%) ou JUP · procurar anomalia genital
Mayer-Rokitansky-Küster-HauserÚtero e 2/3 superiores da vagina ausentes, ovários e cariótipo normais (amenorreia primária) · trato urinário alterado em cerca de 40% (agenesia 23 a 28%, ectopia 17%)
Zinner (homem)Agenesia renal + cisto de vesícula seminal + ducto ejaculatório obstruído, do mesmo lado · 2ª e 3ª décadas · o cisto pode ter hipersinal em T1 (sangue)
Rim supranumerárioRaro; em geral abaixo do rim esquerdo, com cápsula, artéria e sistema coletor próprios · diferencial: duplicação do sistema coletor
Desenhos de número
Agenesia renal (à esquerda) e rim supranumerário (à direita).
Agenesia renal (à esquerda) e rim supranumerário (à direita).
Fonte: Houat AP, Guimarães CTS, Takahashi MS, et al. RadioGraphics 2021;41(2):462-486, Fig. 17. Ver artigo
Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser tipo II, mulher de 55 anos
RM T2 coronal: só o rim esquerdo.
RM T2 coronal: só o rim esquerdo.
Sagital: útero ausente (seta).
Sagital: útero ausente (seta).
Fonte: Houat AP, Guimarães CTS, Takahashi MS, et al. RadioGraphics 2021;41(2):462-486, Fig. 18. Ver artigo
Síndrome de Zinner, homem de 36 anos
RM T2 coronal: agenesia renal direita.
RM T2 coronal: agenesia renal direita.
Axial: cistos da vesícula seminal (setas).
Axial: cistos da vesícula seminal (setas).
Sagital: ducto ejaculatório dilatado (ponta de seta).
Sagital: ducto ejaculatório dilatado (ponta de seta).
Fonte: Houat AP, Guimarães CTS, Takahashi MS, et al. RadioGraphics 2021;41(2):462-486, Fig. 19. Ver artigo
Rim supranumerário, mulher de 26 anos
RM coronal: dois rins à esquerda (asteriscos) e o ureter (seta).
RM coronal: dois rins à esquerda (asteriscos) e o ureter (seta).
Axial: as artérias (seta, ponta de seta).
Axial: as artérias (seta, ponta de seta).
Fonte: Houat AP, Guimarães CTS, Takahashi MS, et al. RadioGraphics 2021;41(2):462-486, Fig. 20. Ver artigo

Sistema coletor

Sistema coletorDadosImagem
Divertículo pielocalicinal0,3%; cálculo em 9,5 a 50%Cisto ligado a um cálice por colo estreito que enche na fase excretora · cálculo que muda com o decúbito
MegacalicoseRaraCálices grandes e numerosos, pirâmides achatadas, pelve normal, sem obstrução
Obstrução da JUPA causa mais comum de hidronefrose pós-natal · 1 em 750 a 1.500 · mais em meninos, à esquerda · bilateral até 16%Pelve dilatada com afilamento abrupto na JUP · procurar vaso polar inferior · crise de Dietl · grau de obstrução pela cintilografia com MAG3 (mercaptoacetiltriglicina marcada com tecnécio) ou uro-RM funcional
DuplicaçãoA anomalia ureteral mais comum (0,8%)Completa: dois ureteres até a bexiga · incompleta: pelve bífida ou ureter bífido · US: rim maior com parênquima cruzando o seio
Desenhos do sistema coletor
Megacalicose.
Megacalicose.
Obstrução da JUP.
Obstrução da JUP.
Duplicação completa.
Duplicação completa.
Pelve bífida.
Pelve bífida.
Duplicação incompleta.
Duplicação incompleta.
Ureter ectópico.
Ureter ectópico.
Megaureter.
Megaureter.
Ureterocele.
Ureterocele.
Fonte: Houat AP, Guimarães CTS, Takahashi MS, et al. RadioGraphics 2021;41(2):462-486, Fig. 21. Ver artigo
Divertículo pielocalicinal, mulher de 35 anos
TC sem contraste: cisto com focos densos (seta).
TC sem contraste: cisto com focos densos (seta).
Fase excretora: o contraste enche o divertículo (ponta de seta).
Fase excretora: o contraste enche o divertículo (ponta de seta).
Fonte: Houat AP, Guimarães CTS, Takahashi MS, et al. RadioGraphics 2021;41(2):462-486, Fig. 22. Ver artigo
Megacalicose, homem de 34 anos
TC excretora: cálices grandes (seta) com pelve normal (ponta de seta).
TC excretora: cálices grandes (seta) com pelve normal (ponta de seta).
Fonte: Houat AP, Guimarães CTS, Takahashi MS, et al. RadioGraphics 2021;41(2):462-486, Fig. 23. Ver artigo
Obstrução da JUP
US, lactente de 1 mês: pelve dilatada (asterisco).
US, lactente de 1 mês: pelve dilatada (asterisco).
TC coronal, homem de 40 anos: afilamento abrupto na junção ureteropélvica (seta).
TC coronal, homem de 40 anos: afilamento abrupto na junção ureteropélvica (seta).
Fonte: Houat AP, Guimarães CTS, Takahashi MS, et al. RadioGraphics 2021;41(2):462-486, Fig. 24. Ver artigo
Duplicação completa, mulher de 35 anos
Volume renderizado: dois ureteres até a bexiga (setas).
Volume renderizado: dois ureteres até a bexiga (setas).
Fonte: Houat AP, Guimarães CTS, Takahashi MS, et al. RadioGraphics 2021;41(2):462-486, Fig. 25. Ver artigo
Pelve bífida, mulher de 32 anos
TC excretora: as duas pelves se juntam logo abaixo (setas).
TC excretora: as duas pelves se juntam logo abaixo (setas).
Fonte: Houat AP, Guimarães CTS, Takahashi MS, et al. RadioGraphics 2021;41(2):462-486, Fig. 26. Ver artigo
Ureter bífido, mulher de 48 anos
Volume renderizado: a fusão acima da bexiga (ponta de seta).
Volume renderizado: a fusão acima da bexiga (ponta de seta).
Fonte: Houat AP, Guimarães CTS, Takahashi MS, et al. RadioGraphics 2021;41(2):462-486, Fig. 27. Ver artigo
Weigert-Meyer Na duplicação completa o ureter do polo superior entra mais baixo e medial (ectópico) e tende a obstruir, muitas vezes com ureterocele; o do polo inferior entra no lugar normal e tende ao refluxo.

Ureter: megaureter, ectópico e ureterocele

UreterDadosImagem
MegaureterNormal menos de 0,5 cm; anormal mais de 0,7 cm persistentePrimário obstrutivo (segmento distal adinâmico, como acalasia) · primário refluxivo · primário nem refluxivo nem obstrutivo (o mais comum no recém-nascido, autolimitado) · secundário: bexiga neurogênica, válvula de uretra posterior
Ureter ectópicoMulher 5:1; em duplicação na maioria (até 20% em sistema único)Menina: pode entrar abaixo do esfíncter (uretra, vagina): gotejamento contínuo · menino: sempre acima do esfíncter (uretra prostática, vesícula seminal, deferente): sem incontinência · uro-RM é o melhor exame; US normal não afasta
Ureterocele1 em 4.000 crianças; meninas 4 a 6:1Cisto do ureter dentro da bexiga · ortotópica (adulto, sistema único, achado) × ectópica (criança, duplicação em até 80%, mais baixa e medial) · na uretrocistografia, falha de enchimento redonda que muda com o enchimento
Ureter ectópico
TC, mulher de 74 anos: duplicação com polo superior atrófico (asterisco) e o ureter dele (setas).
TC, mulher de 74 anos: duplicação com polo superior atrófico (asterisco) e o ureter dele (setas).
O ureter entra na uretra (ponta de seta).
O ureter entra na uretra (ponta de seta).
RM T2, homem de 43 anos: ureter na uretra prostática (seta curva).
RM T2, homem de 43 anos: ureter na uretra prostática (seta curva).
Desenho: inserção na uretra prostática.
Desenho: inserção na uretra prostática.
Fonte: Houat AP, Guimarães CTS, Takahashi MS, et al. RadioGraphics 2021;41(2):462-486, Fig. 28. Ver artigo
Ureterocele em duplicação, lactente de 4 meses
US: polo superior dilatado e ureterocele na bexiga (setas, pontas de seta).
US: polo superior dilatado e ureterocele na bexiga (setas, pontas de seta).
Fonte: Houat AP, Guimarães CTS, Takahashi MS, et al. RadioGraphics 2021;41(2):462-486, Fig. 29. Ver artigo
Refluxo para o polo inferior, lactente de 3 meses
Uretrocistografia: o contraste sobe só para o polo inferior (pontas de seta).
Uretrocistografia: o contraste sobe só para o polo inferior (pontas de seta).
Fonte: Houat AP, Guimarães CTS, Takahashi MS, et al. RadioGraphics 2021;41(2):462-486, Fig. 30. Ver artigo
Megaureter obstrutivo
US, lactente de 3 meses: ureter dilatado (asterisco) e segmento final estreito (seta).
US, lactente de 3 meses: ureter dilatado (asterisco) e segmento final estreito (seta).
RM T2, menino de 1 ano (seta, ponta de seta).
RM T2, menino de 1 ano (seta, ponta de seta).
Fonte: Houat AP, Guimarães CTS, Takahashi MS, et al. RadioGraphics 2021;41(2):462-486, Fig. 31. Ver artigo
Megaureter refluxivo, lactente de 3 meses
Doppler: fluxo nos dois sentidos na junção com a bexiga (seta curva).
Doppler: fluxo nos dois sentidos na junção com a bexiga (seta curva).
US com contraste na micção: refluxo (setas).
US com contraste na micção: refluxo (setas).
Uretrocistografia: refluxo bilateral (pontas de seta).
Uretrocistografia: refluxo bilateral (pontas de seta).
Fonte: Houat AP, Guimarães CTS, Takahashi MS, et al. RadioGraphics 2021;41(2):462-486, Fig. 32. Ver artigo
Ureterocele
RM T2, homem de 40 anos: cistos dos ureteres dentro da bexiga (pontas de seta).
RM T2, homem de 40 anos: cistos dos ureteres dentro da bexiga (pontas de seta).
Uretrocistografia, menina de 9 anos: falha de enchimento redonda (asterisco).
Uretrocistografia, menina de 9 anos: falha de enchimento redonda (asterisco).
Fonte: Houat AP, Guimarães CTS, Takahashi MS, et al. RadioGraphics 2021;41(2):462-486, Fig. 33. Ver artigo
a ureterocele evertida Durante a micção a ureterocele pode se everter para dentro do ureter e parecer um divertículo paraureteral na uretrocistografia. Imagens contínuas (US, fluoroscopia) evitam o erro.

Pontos de prova: alto rendimento

Broto ureteralUreter, pelve, cálices, túbulos coletores
Coluna de BertinIgual ao córtex, entre cálices
CorcovaRim esquerdo, baço
Ferradura1/400, polo inferior, sob a AMI (artéria mesentérica inferior)
FerraduraCálculos e Wilms
Ectopia mais comumPélvica
Ectopia cruzadaUreter cruza, 90% fundida
Agenesia unilateralRefluxo no outro rim
ZinnerAgenesia + cisto de vesícula seminal
MRKH (síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser)Útero ausente, rim em 40%
DivertículoEnche na fase excretora
JUPVaso polar inferior
Weigert-MeyerSuperior obstrui, inferior reflui
Ureter ectópico na meninaGotejamento contínuo
Megaureter neonatalNem obstrui nem reflui

Armadilhas e erros comuns

Erros

  • Chamar coluna de Bertin de tumor
  • Confundir lobulação fetal com cicatriz
  • Procurar só a fossa renal num rim ausente
  • Esquecer a vesícula seminal na agenesia renal do homem
  • Laudar cisto num divertículo sem fase excretora
  • Não procurar o vaso polar na JUP
  • Afastar ureter ectópico com US normal

Questões

Questões

uma passada rápida no que o caderno cobraQuestão 1 / 6
Questão 1

No US, tecido entrando no seio renal entre os cálices superior e médio, com a mesma ecogenicidade e vascularização do córtex. O diagnóstico:

Coluna de Bertin: córtex que entra no seio entre os cálices superior e médio, igual ao parênquima em todos os métodos. A corcova abaula a borda lateral do rim esquerdo.
↑revisar esta parte do caderno · Variantes de forma (pseudotumores)
Questão 2

No rim em ferradura, a subida dos rins para porque o istmo fica preso sob:

O istmo (em 90% dos polos inferiores) fica preso sob a artéria mesentérica inferior: rins baixos, pelves anteriores, rotação incompleta.
↑revisar esta parte do caderno · Fusão: ferradura e panqueca
Questão 3

Na ectopia renal cruzada, é característico:

O rim está do outro lado, mas o ureter cruza a linha média e entra no lado original. Funde-se em 90%; da esquerda para a direita é 2 a 3 vezes mais comum.
↑revisar esta parte do caderno · Posição e rotação
Questão 4

Homem jovem com agenesia renal direita, disúria e dor perineal; RM com cisto na vesícula seminal direita. A síndrome:

Zinner: agenesia renal + cisto de vesícula seminal + ducto ejaculatório obstruído, do mesmo lado. MRKH e Herlyn-Werner-Wunderlich são femininas.
↑revisar esta parte do caderno · Número: agenesia e rim supranumerário
Questão 5

Na duplicação completa do sistema coletor, pela regra de Weigert-Meyer, o ureter do polo superior:

Polo superior: inserção inferior e medial, ectópica, com obstrução e ureterocele. Polo inferior: inserção normal ou lateral, com refluxo.
↑revisar esta parte do caderno · Sistema coletor
Questão 6

Menina que urina normalmente, mas vive com a calcinha molhada (gotejamento contínuo). Pensar em:

Na menina o ureter ectópico pode entrar abaixo do esfíncter (uretra, vagina): micções normais com gotejamento contínuo. No menino ele entra sempre acima do esfíncter e não dá incontinência.
↑revisar esta parte do caderno · Ureter: megaureter, ectópico e ureterocele
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Fonte.
Houat AP, Guimarães CTS, Takahashi MS, et al. Congenital Anomalies of the Upper Urinary Tract: A Comprehensive Review. RadioGraphics 2021;41(2):462-486 (DASA, Barueri, SP). doi:10.1148/rg.2021200078

A fonte enuncia a regra de Weigert-Meyer pelos locais de inserção; o caderno usa a forma clássica (superior obstrui, inferior reflui), que a própria figura do refluxo ao polo inferior ilustra. A legenda da figura da JUP fala em junção ureterovesical (erro). A fonte não trata de rim multicístico displásico, hipoplasia, Herlyn-Werner-Wunderlich nem ureter retrocava. Os desenhos de forma, fusão, posição e número entraram com rótulos curtos em inglês (traduzidos nas legendas); os de anatomia e embriologia, com muito texto, ficaram de fora. Conferido em 07/10/2026.