Trauma de tornozelo e pé está entre os atendimentos mais comuns do pronto-socorro, e a radiografia é o
primeiro exame. As fraturas que se perdem são pequenas: avulsões, Lisfranc, Chopart, o processo lateral
do tálus, a base do 5º metatarso. O antídoto é um roteiro fixo e saber o mecanismo, que prevê o
que mais procurar. Limiar baixo para TC quando a radiografia é normal ou duvidosa e a suspeita é alta.
Série
Incidências
O que conferir na técnica
Tornozelo
AP (anteroposterior), mortise, perfil
Mortise: espaço articular limpo, sem sobrepor os maléolos · perfil: cúpulas do tálus sobrepostas, subtalar aberta, com a base do 5º metatarso
Pé
Dorsoplantar, oblíqua, perfil
Oblíqua: bases do 3º ao 5º sem sobreposição, seio do tarso visível · perfil: com o calcâneo e os arcos
Calcâneo
Axial (Harris) e perfil
Lisfranc
AP, oblíqua de 30° e perfil, dos dois lados
Com carga quando a sem carga é normal
O roteiro do tornozelo
Perfil
AP e mortise
Tibiotársica, subtalar, Chopart
Espaço da mortise: medial, superior e lateral
Maléolo posterior, maléolo lateral e fíbula
Sindesmose: sobreposição e distância
Processo lateral do tálus
Maléolo medial (fratura, edema, fragmento)
Calcâneo posterior, triângulo de Ward, processo anterior
Cúpula do tálus
Base do 5º metatarso
Fíbula: abaixo, na altura ou acima da sindesmose
Gordura de Kager, derrame ("lágrima")
Partes moles perimaleolares
O roteiro na mortise, homem de 28 anos (normal)
Partes moles (1), maléolo medial (2), espaço da mortise (3), sindesmose (4), cúpula do tálus (5), fíbula (6), processo lateral do tálus (7) e base do 5º metatarso (8).
Fonte: Pal D, Raniga SB, Mittal AK, et al. RadioGraphics 2024;44(12):e240104, Fig. 1. Ver artigo
Medida
Normal
Espaço claro medial, superior e lateral
4 mm · medial abaixo de 4 mm indica estabilidade
Distância tibiofibular (1 cm acima da mortise)
Até 6 mm
Sobreposição tibiofibular
Cerca de 6 mm no AP e 1 mm na mortise (valores mínimos)
três zonas de estabilidadeMedial (maléolo medial e deltoide), sindesmose e lateral (fíbula e ligamentos laterais). Uma zona
lesada: estável. Duas ou mais: instável (bimaleolar, trimaleolar, fratura-luxação, tálus desviado, espaço
claro medial alargado). Estável vai para tratamento conservador; instável, para TC e cirurgia.
Weber e Lauge-Hansen
Weber olha a fíbula em relação à sindesmose; Lauge-Hansen olha o mecanismo (posição do pé + direção
da força), que dá uma sequência previsível de lesões. A supinação começa do lado lateral; a
pronação, do medial.
Weber
Lauge-Hansen
Fíbula
Sequência
A
Supinação-adução
Abaixo da sindesmose, transversa (avulsão)
Lateral primeiro; o maléolo medial vertical vem por último (estádio 2, instável)
Medial transverso ou espaço alargado primeiro → sindesmose → fíbula → maléolo posterior
Supinação-rotação externa, estádio 1
AP: avulsão do tubérculo de Tillaux-Chaput (seta azul) e os subtibiale (seta verde).Perfil, TC coronal e axial: o fragmento do ligamento tibiofibular anterior (setas azuis); RM: lesão da sindesmose (seta laranja).
Fonte: Pal D, Raniga SB, Mittal AK, et al. RadioGraphics 2024;44(12):e240104, apresentação, slide 19. Ver artigo
as regras da busca secundária
Maléolo medial vertical sozinho: procure a fratura lateral escondida (supinação-adução). Medial e
lateral fraturados no Weber B: há lesão da sindesmose ou fratura do maléolo posterior. Maléolo medial
transverso ou espaço claro medial alargado sem fratura distal da fíbula: procure a fratura
proximal da fíbula, a Maisonneuve (instável).
Fratura de Maisonneuve
Perna: fratura da fíbula proximal (seta verde).Tornozelo: espaço claro medial alargado (linha e seta azuis) e sindesmose aberta (seta laranja), sem fratura distal da fíbula.
Fonte: Pal D, Raniga SB, Mittal AK, et al. RadioGraphics 2024;44(12):e240104, apresentação, slide 28. Ver artigo
Estabilidade
Conduta
Supinação-adução 1, supinação-rotação externa 1 e 2
Estáveis · Weber B isolado que alarga o espaço medial sem carga e normaliza com carga é estável
Pronação-rotação externa 1
Estável só com desvio de menos de 2 mm
Os demais
Instáveis: TC e cirurgia
a avulsão pesa mais que o tamanho
Avulsões pequenas (tubérculo de Tillaux-Chaput no ligamento tibiofibular anterior, maléolo posterior,
processo lateral do tálus, base do 5º metatarso) contam para a estabilidade, permitem consolidação osso
com osso e, perdidas, podem impedir a redução da fíbula.
Ossículos que imitam fratura
Ossículo
Imita
Os trigonum
Fratura do processo posterior do tálus (de Stieda)
Os peroneum
Avulsão da base do 5º metatarso
Navicular acessório
Avulsão do tibial posterior na tuberosidade do navicular
Apófise da base do 5º metatarso
Avulsão do fibular curto (a apófise é longitudinal)
Apófise do calcâneo
Pode ser esclerótica e fragmentada normalmente
Os calcaneus secundarius
Avulsão do processo anterior do calcâneo
Os intermetatarseum
O fragmento do sinal de Lisfranc
Ossículos que imitam fratura
Os trigonum (seta).Os peroneum (seta laranja) e navicular acessório (seta amarela).
Fonte: Pal D, Raniga SB, Mittal AK, et al. RadioGraphics 2024;44(12):e240104, apresentação, slide 33. Ver artigo
Mais variantes
Apófise do calcâneo (seta azul) e apófise da base do 5º metatarso (seta laranja).Os calcaneus secundarius (seta amarela).Os intermetatarseum (seta verde).
Fonte: Pal D, Raniga SB, Mittal AK, et al. RadioGraphics 2024;44(12):e240104, apresentação, slide 34. Ver artigo
ossículo ou fratura
Ossículo: redondo, com cortical em toda a volta, margem esclerótica e lisa, que não encaixa no osso
vizinho (ou é maior que o "defeito"), sem dor no lugar. Fratura: triangular, sem cortical, borda em
zigue-zague, encaixa como peça de quebra-cabeça.
Lisfranc
A articulação tarsometatársica é um arco romano com a pedra-chave no 2º metatarso encaixado entre
os cuneiformes. O ligamento de Lisfranc vai do cuneiforme medial à base do 2º metatarso.
Incidência
Alinhamento normal
AP
Borda lateral do 1º metatarso com a do 1º cuneiforme · borda medial do 2º metatarso com a do 2º cuneiforme · distância C1-M2 (do 1º cuneiforme ao 2º metatarso) e M1-M2 (do 1º ao 2º metatarso) de menos de 2 mm
Oblíqua
Borda medial do 3º metatarso com a do 3º cuneiforme · borda medial do 4º metatarso com a do cuboide · 5º metatarso ultrapassando menos de 3 mm
Perfil
Sem degrau dorsal · ângulo tarsometatársico de menos de 15°
Fratura-luxação de Lisfranc, homem de 37 anos
AP: base do 2º metatarso desalinhada do 2º cuneiforme (linha amarela), C1-M2 alargada (linha laranja) e fragmento no espaço (o sinal do fleck, no detalhe); 1º metatarso alinhado com o 1º cuneiforme (linha preta).
Fonte: Pal D, Raniga SB, Mittal AK, et al. RadioGraphics 2024;44(12):e240104, Fig. 2. Ver artigo
o sinal do fragmento (fleck)
Pequeno fragmento entre o cuneiforme medial e a base do 2º metatarso: avulsão do ligamento de Lisfranc.
Junto com C1-M2 alargado e o 2º metatarso desalinhado do 2º cuneiforme, é lesão de Lisfranc. Fraturas
das bases do 2º ao 4º metatarso, mesmo sem desvio, pedem TC.
Próximo passo
Quando
TC
Desalinhamento, fragmento, fraturas das bases ou do cuboide (mapa cirúrgico) · radiografia normal com suspeita alta
RM
Lesão só ligamentar, trauma de baixa energia
Radiografia com carga
Instabilidade sutil: aumenta a diástase · instável se C1-M2 ou M1-M2 passa de 5 mm, ou diferença de mais de 1 mm para o outro lado
Calcâneo
Ângulo no perfil
Normal
Fratura com afundamento da faceta posterior
Böhler
24 a 40°
Diminui (menos de 20°)
Gissane (crítico)
95 a 145°
Aumenta (mais de 145°)
Ângulos do calcâneo
Em cima, Böhler diminuído na fratura intra-articular (1); embaixo, Gissane aumentado na intra-articular (3).Em cima, Böhler normal na fratura extra-articular (2); embaixo, Gissane normal na extra-articular (4).
Fonte: Pal D, Raniga SB, Mittal AK, et al. RadioGraphics 2024;44(12):e240104, apresentação, slide 46. Ver artigo
Os dois ângulos ficam normais na fratura extra-articular. A primeira pergunta é se a faceta
posterior está acometida: se não, é extra-articular (processo anterior, sustentáculo, tuberosidade,
avulsão do Aquiles); se sim, intra-articular, e a TC conta as linhas pela faceta (classificação de
Sanders) e diz se é em língua ou de afundamento articular. Fratura por estresse ou insuficiência:
RM.
Chopart
A articulação de Chopart é a talonavicular (medial) mais a calcaneocuboide (lateral), ligadas pelo
ligamento bifurcado. Vem de trauma de alta energia, e as avulsões costumam não aparecer na radiografia:
TC. No AP e no perfil, as duas articulações formam uma linha em "S" suave (linha cima).
Mecanismo
Lado medial
Lado lateral
Inversão
Impacção: corpo do navicular, cabeça do tálus
Avulsão: processo anterior do calcâneo (bifurcado), cuboide dorsolateral, extensor curto dos dedos
Eversão
Avulsão: tuberosidade do navicular (tibial posterior)
Impacção: fratura em quebra-nozes do cuboide
Lesão de Chopart em inversão
TC: fratura do processo anterior do calcâneo (seta laranja), avulsão plantar do cuboide (seta azul) e avulsão lateral distal do calcâneo no extensor curto dos dedos (seta amarela).Radiografias do mesmo caso.
Fonte: Pal D, Raniga SB, Mittal AK, et al. RadioGraphics 2024;44(12):e240104, apresentação, slide 54. Ver artigo
Lesão de Chopart em eversão
TC: fratura da tuberosidade do navicular (seta laranja), quebra-nozes da calcaneocuboide (seta amarela) e fraturas das bases dos metatarsos (seta azul).Oblíqua: as mesmas lesões (setas).Perfil.
Fonte: Pal D, Raniga SB, Mittal AK, et al. RadioGraphics 2024;44(12):e240104, apresentação, slide 55. Ver artigo
Chopart e Lisfranc juntos
A eversão que arranca a tuberosidade do navicular e esmaga o cuboide pode vir com fraturas das bases dos
metatarsos e dos cuneiformes: olhe sempre as duas articulações.
Pontos de prova: alto rendimento
Tornozelo
AP, mortise, perfil
Espaço claro medial
4 mm
Distância tibiofibular
Até 6 mm
Instável
Duas zonas lesadas
Weber A
Abaixo, transversa · supinação-adução
Weber B
Na altura, oblíqua · supinação-rotação externa
Weber C
Acima · pronação-rotação externa
Medial vertical
Procure o lateral
Medial transverso sem fíbula distal
Maisonneuve
Tillaux-Chaput
Avulsão do tibiofibular anterior
Ossículo
Redondo, cortical, não encaixa
Os trigonum
Imita Stieda
Lisfranc AP
M2 medial com C2
Lisfranc oblíqua
M4 medial com cuboide
C1-M2
< 2 mm
Fleck
Lisfranc
Bases 2–4 fraturadas
TC
Böhler
24–40° · diminui
Gissane
95–145° · aumenta
Calcâneo
Faceta posterior acometida?
Chopart
Linha cima
Inversão
Processo anterior do calcâneo
Eversão
Navicular e quebra-nozes
Armadilhas e erros comuns
Erros
Ler o tornozelo sem roteiro e perder a base do 5º metatarso
Não procurar a fíbula proximal no medial isolado
Chamar de estável o Weber B com espaço medial alargado na carga
Desprezar a avulsão pequena
Chamar de fratura o os trigonum ou o os peroneum
Dar alta com radiografia normal e suspeita de Lisfranc
Medir Böhler sem procurar a faceta posterior na TC
Ver o Chopart e esquecer o Lisfranc
Questões
Questões
uma passada rápida no que o caderno cobraQuestão 1 / 6
Questão 1
Radiografia do tornozelo com fratura transversa do maléolo medial e espaço claro medial alargado, sem fratura distal da fíbula. O próximo passo é:
Maléolo medial transverso ou espaço medial alargado sem fratura distal da fíbula: procure a fratura proximal da fíbula, a Maisonneuve, com lesão da sindesmose. É instável (pronação-rotação externa).
Fratura oblíqua da fíbula na altura da sindesmose (Weber B) e fratura do maléolo medial. O que mais deve estar lesado?
No Weber B (supinação-rotação externa) a sequência é sindesmose anterior, fíbula, maléolo posterior e por último o lado medial. Se o medial está fraturado, a sindesmose ou o maléolo posterior também estão: estádio 4, instável.
Qual característica favorece ossículo acessório em vez de fragmento de fratura?
Ossículo é redondo, com cortical em toda a volta, margem esclerótica e lisa, e não encaixa no osso vizinho. Forma triangular, borda irregular e encaixe de quebra-cabeça são de fragmento de fratura.
No AP do pé, qual alinhamento normal confere a articulação de Lisfranc?
No AP, a borda medial do 2º metatarso se alinha com a do 2º cuneiforme (e a lateral do 1º com a do 1º cuneiforme). Na oblíqua, a borda medial do 4º metatarso com a do cuboide. Fragmento entre C1 e M2 é o sinal do fleck.
Na fratura intra-articular do calcâneo com afundamento da faceta posterior, os ângulos ficam:
O afundamento da faceta posterior diminui o Böhler (normal 24 a 40°; menos de 20° sugere fratura) e aumenta o Gissane (normal 95 a 145°). Na fratura extra-articular os dois ficam normais.
Trauma em eversão do pé com avulsão da tuberosidade do navicular. Qual outra fratura é típica desse mecanismo?
Na eversão, o lado medial avulsiona (tuberosidade do navicular, tibial posterior) e o lateral impacta: fratura em quebra-nozes do cuboide. Na inversão é o contrário: avulsão do processo anterior do calcâneo e impacção medial.
Fonte.
Pal D, Raniga SB, Mittal AK, Ahuja A, Panwar J, Kumaravel M. Ankle and Foot Injuries in the Emergency
Department: Checklist-based Approach to Radiographs. RadioGraphics 2024;44(12):e240104.
doi:10.1148/rg.240104 (artigo e apresentação de slides)
A maioria dos slides é esquema com texto em inglês (roteiros, mecanismos, estágios); ficaram os casos.
Alguns cortes de TC trazem o nome dos ossos em inglês (Calcaneum, Cuboid, Talus). As regras de Ottawa e as
fraturas do adolescente (Tillaux juvenil, triplanar) não estão na fonte. Conferido em 07/10/2026.
Blocos marcados com ＋ complemento são aprofundamentos opcionais, tirados da mesma fonte.
