A revisão de Atlanta de 2012 não diz o que fazer com o paciente. Ela diz como nomear o que
se vê, e o texto é explícito: “esta revisão não pretende ser uma diretriz de manejo”. O que
ela entrega são definições com critérios de TC, e é isso que se cobra: o nome certo para a coleção
certa.
por que a de 1992 ficou para trás
A classificação original descrevia as coleções de forma confusa e não universal: todo
mundo chamava tudo de “pseudocisto”. A revisão separou quatro coleções distintas, criou uma
categoria intermediária de gravidade e passou a exigir critérios de imagem explícitos.
o diagnóstico exige dois de três1. Dor abdominal compatível: início agudo, persistente, epigástrica, com irradiação
frequente para o dorso. 2. Lipase (ou amilase) ≥ 3 vezes o limite superior da normalidade. 3. Achados característicos na TC com contraste (menos comumente na RM ou no ultrassom).
A consequência prática: com dor típica e enzima elevada, a TC não é necessária para
diagnóstico na emergência ou na admissão. Ela entra quando a enzima não subiu o suficiente,
o que acontece na apresentação tardia.
Os dois tipos
Tipo
Definição
Critérios de TC com contraste
Intersticial edematosa
Inflamação aguda do parênquima e dos tecidos peripancreáticos, sem necrose reconhecível
Parênquima realça pelo contraste intravenoso · sem achados de necrose peripancreática
Necrosante
Inflamação associada a necrose do parênquima e/ou dos tecidos peripancreáticos
Falha de realce do parênquima e/ou presença de necrose peripancreática (ANC (acute necrotic collection, a coleção necrótica aguda) ou WON (walled-off necrosis, a necrose delimitada))
os números e as formas
A maioria absoluta é intersticial edematosa: pâncreas difusamente aumentado por edema,
realce relativamente homogêneo, borramento da gordura peripancreática. Os sintomas costumam
resolver na primeira semana.
5 a 10% desenvolvem necrose. E ela tem três formas, em ordem de frequência: necrose do
pâncreas e dos tecidos peripancreáticos (a mais comum), necrose só peripancreática,
e, raramente, necrose só do parênquima.
a necrose só peripancreática não é benigna
Nesse subtipo o pâncreas realça normalmente (a TC parece a de uma intersticial edematosa), mas os tecidos ao redor estão necrosados. E esses pacientes têm morbidade e taxa
de intervenção maiores que os de pancreatite intersticial. É a leitura que mais se perde.
por que a TC precoce engana
A perfusão pancreática e os sinais de necrose peripancreática evoluem ao longo de vários
dias. Uma TC feita nos primeiros dias subestima a extensão final da necrose.
Daí a recomendação: quando necessária, a TC com contraste 5 a 7 dias após a admissão é mais
confiável para estabelecer presença e extensão da necrose.
As quatro coleções
A tabela que organiza a nomenclatura. À esquerda, o tipo de pancreatite; em cima, o tempo. O que
separa as colunas é o encapsulamento, que leva cerca de 4 semanas para se formar.
Coleção
Critérios de TC
APFC: coleção líquida peripancreática aguda
Ocorre só na intersticial edematosa · coleção homogênea, de densidade líquida · confinada pelos planos fasciais normais · sem parede definida · adjacente ao pâncreas, sem extensão intrapancreática
Pseudocisto
Bem circunscrito, geralmente redondo ou oval · densidade líquida homogênea · sem componente não líquido · parede bem definida, completamente encapsulado · maturação costuma exigir > 4 semanas, após intersticial edematosa
ANC: coleção necrótica aguda
Ocorre só na necrosante · densidade heterogênea e não líquida em graus variáveis (algumas parecem homogêneas no início) · sem parede definida · intra e/ou extrapancreática
WON: necrose encapsulada
Heterogênea, com densidade líquida e não líquida e graus variáveis de loculação · parede bem definida · intra e/ou extrapancreática · maturação costuma exigir 4 semanas após o início
os dois pares que nunca se cruzamAPFC e pseudocisto só existem na pancreatite intersticial edematosa. ANC e WON só existem na pancreatite necrosante.
Chamar de “pseudocisto” uma coleção que contém debris numa pancreatite necrosante é o erro mais
comum da matéria: aquilo é WON, e a diferença muda o manejo: drenar como pseudocisto uma
necrose não reconhecida predispõe à infecção.
o detalhe que separa APFC de ANC no início
Nos primeiros dias, uma ANC pode parecer homogênea: o texto diz isso literalmente. O que
decide não é o aspecto da coleção isolado, e sim o tipo de pancreatite: se o parênquima não
realça, ou há necrose peripancreática, a coleção é ANC, por mais líquida que pareça.
＋ complemento · infecção
Necrose pancreática e peripancreática pode permanecer estéril ou infectar, e a
distinção importa porque a infectada exige antibiótico e, provavelmente, intervenção ativa. O sinal
de imagem clássico é gás na coleção. Tanto a ANC quanto a WON podem ser estéreis ou
infectadas; o pseudocisto, por definição, tem mínima ou nenhuma necrose.
Gravidade
As três categorias. A intermediária (moderadamente grave) foi criada pela revisão de 2012.
Categoria
Definição
Leve
Ausência de falência orgânica e ausência de complicações locais ou sistêmicas. Costuma receber alta na fase precoce; imagem geralmente não é necessária e a mortalidade é muito rara
Moderadamente grave
Falência orgânica transitória (resolve em até 48 h) ou complicação local ou sistêmica, na ausência de falência persistente
Grave
Falência orgânica persistente (mais de 48 h) em um ou mais sistemas
falência orgânica, pelo Marshall modificado
Escore ≥ 2 em qualquer um dos três sistemas define falência:
Respiratório: PaO₂/FiO₂ ≤ 300 pontua 2; ≤ 200 pontua 3; ≤ 101 pontua 4. Renal: creatinina 1,9 a 3,6 mg/dL pontua 2. Cardiovascular: pressão sistólica < 90 mmHg que não responde a volume pontua 2.
Acometendo mais de um sistema, chama-se falência de múltiplos órgãos.
a dissociação que a classificação insiste em marcarA extensão das alterações morfológicas não é diretamente proporcional à gravidade da falência
orgânica. Necrose extensa numa TC não faz o caso ser grave, e caso grave pode ter pouca
alteração morfológica.
Por isso, na fase precoce, a gravidade é definida só pela presença e duração da
falência orgânica. Complicações locais podem existir, mas não determinam a categoria.
As duas fases
Fase precoce
Fase tardia
Duração
Geralmente a primeira semana; pode estender-se à segunda
De semanas a meses
O que domina
Resposta sistêmica à lesão pancreática: cascatas de citocinas, SIRS (síndrome da resposta inflamatória sistêmica)
Persistência dos sinais sistêmicos ou presença de complicações locais
O que define gravidade
Só presença e duração da falência orgânica
Critérios clínicos e morfológicos juntos, mas a falência persistente segue sendo o principal determinante
Em quem ocorre
Todos
Só em pacientes com doença moderadamente grave ou grave
as três razões para não pedir TC na primeira semana1. A presença e a extensão da necrose podem não estar definidas nos primeiros
dias. 2. A extensão morfológica não é proporcional à gravidade da falência orgânica. 3. Mesmo identificando coleções ou necrose nessa fase, em geral nenhum tratamento é
necessário naquele momento.
Quando a TC é necessária, o momento mais confiável é 5 a 7 dias após a admissão.
＋ complemento · reavaliar, e quando
Na fase precoce a gravidade pode ser reavaliada diariamente, enquanto o quadro evolui. Os
pontos convenientes de reavaliação citados pela classificação são 24 h, 48 h e 7 dias após a
admissão. Como a distinção entre falência transitória e persistente é o corte de 48 h, só
retrospectivamente se sabe em qual categoria o paciente estava.
Pontos de prova: alto rendimento
Diagnóstico
Dois de três: dor típica · lipase ou amilase ≥ 3× o limite superior · achados na TC com contraste
Quando a TC é necessária ao diagnóstico
Quando a enzima não subiu 3×: tipicamente na apresentação tardia
Melhor momento da TC
5 a 7 dias após a admissão
Intersticial edematosa
Parênquima realça, sem necrose
Necrosante
Falha de realce e/ou necrose peripancreática · 5 a 10% dos casos
Forma mais comum de necrose
Pâncreas e tecidos peripancreáticos juntos
Necrose só peripancreática
Pâncreas realça normal, mas há mais morbidade e intervenção que na intersticial
APFC
Só na intersticial · homogênea · sem parede · até 4 semanas
Pseudocisto
Só na intersticial · encapsulado · sem componente não líquido · > 4 semanas
ANC
Só na necrosante · heterogênea · sem parede · até 4 semanas
WON
Só na necrosante · encapsulada · heterogênea · 4 semanas ou mais
O que separa as colunas
Encapsulamento, que leva cerca de 4 semanas
Leve
Sem falência orgânica e sem complicação local ou sistêmica
Moderadamente grave
Falência transitória (≤ 48 h) ou complicação local ou sistêmica
Grave
Falência orgânica persistente: mais de 48 h
Falência orgânica
Marshall modificado ≥ 2 em respiratório, renal ou cardiovascular
Fase precoce
Primeira semana · gravidade definida só pela falência orgânica
Fase tardia
Ocorre só em moderadamente grave ou grave
A dissociação
Extensão da necrose não é proporcional à gravidade clínica
Armadilhas e erros comuns
Erros de nomenclatura
Chamar de pseudocisto uma coleção com debris na pancreatite necrosante: é WON
Chamar de APFC uma coleção que surge em pancreatite necrosante: é ANC
Usar “pseudocisto” como termo guarda-chuva, como fazia a classificação de 1992
Descrever coleção com extensão intrapancreática como APFC: a APFC é adjacente, não invade o pâncreas
Erros de julgamento
Concluir pancreatite grave por necrose extensa na TC: gravidade é falência orgânica
Descartar necrose por TC precoce normal: a perfusão evolui ao longo de dias
Tratar necrose só peripancreática como equivalente à intersticial: a morbidade é maior
Esquecer que ANC pode parecer homogênea no início; o que decide é o tipo de pancreatite
Erros de indicação
Pedir TC na admissão em quadro com dor típica e enzima ≥ 3×: o diagnóstico já está feito
Pedir TC na primeira semana para documentar complicação local, que ainda não se define e não muda conduta
Deixar de pedir TC quando a enzima não subiu e o diagnóstico depende da imagem
Questões
Questões
uma passada rápida no que o caderno cobraQuestão 1 / 6
Questão 1
Paciente no 35º dia de pancreatite aguda com necrose pancreática documentada. TC mostra coleção de parede bem definida, conteúdo heterogêneo, com áreas líquidas e não líquidas e algumas loculações. Como nomear?
Duas perguntas resolvem toda a nomenclatura de Atlanta: há necrose? e já se passaram 4 semanas?
Aqui há necrose e já se passaram mais de 4 semanas: é WON, a necrose encapsulada. Heterogênea, com densidade líquida e não líquida, graus variáveis de loculação e parede bem definida.
O erro clássico é chamar isso de pseudocisto. Mas o pseudocisto, por definição, tem densidade líquida homogênea e nenhum componente não líquido, e só ocorre após pancreatite intersticial edematosa. A distinção muda o manejo: drenar como pseudocisto uma necrose não reconhecida predispõe à infecção.
Os pares nunca se cruzam: APFC e pseudocisto só existem na intersticial; ANC e WON, só na necrosante. E o que separa cada par é o encapsulamento, que leva cerca de 4 semanas. Vale notar que “abscesso pancreático” foi um termo abandonado pela revisão de 2012.
Paciente com pancreatite aguda e necrose de cerca de 50% do parênquima na TC do sétimo dia. Está hemodinamicamente estável, sem hipoxemia, com creatinina normal, e assim permaneceu desde a admissão. Como classificar a gravidade?
A classificação insiste num ponto que a intuição contraria: a extensão das alterações morfológicas não é diretamente proporcional à gravidade. Necrose extensa na TC não faz o caso ser grave.
Grave exige falência orgânica persistente (mais de 48 h), definida por escore de Marshall modificado ≥ 2 em respiratório, renal ou cardiovascular. Não é o caso.
Leve exige ausência de falência orgânica e ausência de complicações locais ou sistêmicas. A necrose é uma complicação local, então também não é.
Sobra moderadamente grave: falência transitória ou complicação local ou sistêmica, sem falência persistente. Foi justamente para casos assim que a revisão de 2012 criou a categoria intermediária: antes eles caíam artificialmente em “grave”.
TC com contraste no quarto dia de pancreatite: o pâncreas realça por completo, mas há tecido heterogêneo, não líquido, no retroperitônio peripancreático. O residente conclui pancreatite intersticial edematosa. Onde está o erro?
O critério de TC da pancreatite necrosante tem duas metades ligadas por “e/ou”: falha de realce do parênquimae/oupresença de necrose peripancreática. Basta uma.
A necrose só peripancreática é a forma em que o pâncreas realça normalmente (a TC se parece com a de uma intersticial) e é justamente por isso que escapa. Mas o artigo é explícito: esses pacientes têm morbidade e taxas de intervenção aumentadas em relação aos de pancreatite intersticial edematosa.
As três formas de necrose, em ordem de frequência: pâncreas e tecidos peripancreáticos (a mais comum), só peripancreática, e (raramente) só do parênquima.
Sobre o tempo: a TC precoce subestima a necrose, porque a perfusão evolui ao longo de dias; daí a preferência por 5 a 7 dias. Mas isso não impede classificar o que já se vê.
Homem com dor epigástrica intensa há 4 dias, irradiando para o dorso. Lipase 1,8 vez o limite superior da normalidade. Qual a conduta diagnóstica?
O diagnóstico exige dois de três critérios: dor abdominal compatível; lipase ou amilase ≥ 3 vezes o limite superior; achados característicos na TC com contraste (menos comumente RM ou ultrassom).
Aqui há um critério: a dor. A enzima ficou abaixo do corte, o que é típico da apresentação tardia, e o artigo aponta exatamente esse cenário: se a dor sugere fortemente pancreatite mas a enzima está abaixo de 3×, a imagem será necessária para confirmar o diagnóstico.
A recíproca também vale, e é a que mais gera exame desnecessário: com dor típica e enzima ≥ 3×, a TC não é necessária para diagnóstico na emergência ou na admissão.
Já para estadiar a necrose, o momento é outro: 5 a 7 dias após a admissão.
No terceiro dia de internação, a equipe pede TC com contraste para “documentar as complicações locais” em paciente estável. Quais são as razões pelas quais a classificação desaconselha isso?
A classificação lista as três razões, e elas se somam.
1. A presença e a extensão da necrose pancreática e peripancreática podem não estar claramente definidas nos primeiros dias: a perfusão evolui ao longo do tempo. 2. A extensão das alterações morfológicas não é diretamente proporcional à gravidade da falência orgânica. 3. Mesmo que a imagem identifique coleções ou necrose nessa fase, em geral nenhum tratamento é necessário naquele momento.
Cuidado com a alternativa sobre critérios morfológicos: ela inverte o texto. Na fase precoce, a gravidade se define só pela presença e duração da falência orgânica. São os critérios morfológicos e clínicos juntos que caracterizam a fase tardia.
Quando a TC é necessária, o momento mais confiável é 5 a 7 dias após a admissão.
Segunda semana de pancreatite intersticial edematosa. TC mostra coleção homogênea, de densidade líquida, adjacente ao corpo do pâncreas, sem parede definida, contida pelos planos fasciais. Qual o nome e qual a evolução esperada?
É APFC: coleção líquida peripancreática aguda. Os critérios do artigo, todos presentes: ocorre no contexto de pancreatite intersticial edematosa; coleção homogênea de densidade líquida; confinada pelos planos fasciais normais; sem parede encapsulando; e adjacente ao pâncreas, sem extensão intrapancreática.
O termo se aplica apenas às primeiras 4 semanas. Persistindo e desenvolvendo parede inflamatória bem definida (o que costuma exigir mais de 4 semanas), passa a ser pseudocisto.
Repare no detalhe da contenção: a APFC é limitada pelas fáscias e não invade o pâncreas. Coleção com extensão intrapancreática não é APFC.
E a armadilha do enunciado seria concluir necrose pelo tempo de evolução: o que decide o par de nomes é o tipo de pancreatite, não a semana.
Fonte: Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, et al. Classification of acute
pancreatitis: 2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international
consensus. Gut. 2013;62(1):102–111. doi:10.1136/gutjnl-2012-302779
Todas as definições, critérios de TC e categorias de gravidade foram transcritos do artigo. A
classificação segue vigente: conferido em 24/08/2026.
Os diagramas são próprios. Blocos marcados com ＋ complemento são acréscimos do autor, além do texto da fonte.