Fontes: Sharbidre et al: 2024 e Sailer et al: 2025, RadioGraphics
A linha de vida do paciente em diálise
A hemodiálise responde por 80 a 90% das diálises, e o acesso ideal é uma ligação direta entre
artéria e veia, com fluxo suficiente e que se punciona com facilidade várias vezes por semana.
A fístula arteriovenosa (FAV) é a preferida: dura mais (3 a 7 anos, contra 12 a 18 meses do
enxerto), infecta, trombosa e rouba menos, e custa menos. Em troca, demora para amadurecer e
falha mais no começo (50% contra 15%). O enxerto (prótese) pode ser usado em dias, e o
cateter venoso central é o último recurso.
Ordem de preferência
Detalhe
1. Radiocefálica (punho)
Preserva o braço para depois · fluxo menor
2. Braquiocefálica (cotovelo, braço)
Amadurece mais, fluxo maior · mais roubo
3. Braquiobasílica com transposição da basílica
A basílica é funda e medial: precisa ser trazida para a superfície
4. Enxertos
Alça no antebraço · reto ou em alça no braço até a axilar · coxa
Endovascular (percutânea)
Anastomose em ângulo de quase 0° entre artéria e veia profundas do antebraço, por uma veia perfurante · mais reintervenções no 1º ano
a regra do braço
Começa no braço não dominante e o mais distal possível, subindo no mesmo braço quando
falha. A veia cefálica (superficial, lateral) vem antes da basílica. E o acesso venoso central
(cateter) lesa e estenosa as veias centrais: nunca pela subclávia, que é a saída do braço.
Mapeamento antes da cirurgia
O KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative: diretriz da National Kidney Foundation) 2019 indica o mapeamento por US para quem tem mais risco de falha, veias puncionadas
muitas vezes, estenose central conhecida ou provável, ou exame físico difícil.
Item
Como
Posição
Sentado, com garrote para medir as veias do braço · sala e gel aquecidos (evita vasoconstrição)
Medida
Diâmetro interno anteroposterior no transversal, sem pressão do transdutor · profundidade da parede anterior da veia
Artéria
Mais de 2 mm · calcificação (grave: sutura difícil, amadurece pior) · bifurcação alta da braquial (a variante mais comum; falha mais) · fluxo da braquial normal de 30 a 120 mL/min
Veia para FAV
Mais de 2,0 a 2,5 mm (com garrote) · sem trombo nem alteração pós-trombótica · para enxerto, pelo menos 4,0 mm
Veias centrais
Onda monofásica na subclávia e na jugular interna sugere estenose ou oclusão do tronco braquiocefálico; dos dois lados, da veia cava superior · confirmar com venografia
Teste de Allen com Doppler
Transdutor na eminência tenar, compressão da radial: o fluxo do arco palmar se inverte = arco completo · fluxo some = arco incompleto, risco de isquemia da mão
FAV endovascular
Radial ou ulnar e perfurante de 2 mm ou mais perto do cotovelo
Como medir a veia no mapeamento
US transversal da cefálica no punho: diâmetro interno anteroposterior (linha azul) e profundidade da parede anterior a partir da pele (seta laranja). Rótulos da imagem em inglês.
Fonte: Sharbidre KG, Alexander LF et al. RadioGraphics 2024;44(1):e230053, Fig. 4. Ver artigo
Artéria calcificada
US longitudinal da radial com calcificação aterosclerótica grave (setas): sutura difícil, risco de êmbolo e menor chance de amadurecer.
Fonte: Sharbidre KG, Alexander LF et al. RadioGraphics 2024;44(1):e230053, Fig. 5. Ver artigo
Mapeamento para fístula endovascular
US transversal 2 cm abaixo do cotovelo: diâmetros internos da artéria e das veias radiais, a menos de 2 mm uma da outra.
Fonte: Sharbidre KG, Alexander LF et al. RadioGraphics 2024;44(1):e230053, Fig. 6. Ver artigo
Teste de Allen com Doppler
Transdutor na eminência tenar: o fluxo do arco palmar se inverte na compressão da radial (seta). Arco completo.Outro paciente: sem inversão na compressão. Arco incompleto.
Fonte: Sharbidre KG, Alexander LF et al. RadioGraphics 2024;44(1):e230053, Fig. 8. Ver artigo
Maturação
FAV madura é a que se punciona com duas agulhas em 75% das sessões por 4 semanas seguidas.
Falha de maturação é não servir 12 semanas depois da cirurgia: acontece em 24 a 65% (até 70% nas
radiocefálicas).
Critério
Valor
Regra dos 6 (6 semanas depois)
Veia de 6 mm (recentemente aceito 4 a 5 mm), até 6 mm de profundidade, 6 cm retos para duas agulhas, fluxo de 500 a 600 mL/min
Prático
Veia de mais de 4 mm e fluxo de mais de 500 mL/min: 95% de chance de servir
Veia funda demais
Mais de 6 mm da pele: superficialização
onde e como medir o fluxo
Na veia de drenagem, cerca de 10 cm acima da anastomose (a zona de punção), num trecho reto,
sem estenose nem turbulência · na fístula com enxerto, no meio dos ramos arterial e venoso.
Amostra cobrindo toda a luz, ângulo de até 60° paralelo à parede, diâmetro perpendicular, média de
3 ciclos, repetido. Faça o exame mais de 24 horas depois de uma sessão de diálise e sem apertar a
veia com o transdutor.
Fístula madura
Cefálica de mais de 6 mm, a menos de 6 mm da pele.Fluxo a 10 cm da anastomose acima de 600 mL/min.
Fonte: Sharbidre KG, Alexander LF et al. RadioGraphics 2024;44(1):e230053, Fig. 12. Ver artigo
Por que não amadurece
Pista
Estenose justa-anastomótica
A causa mais comum na radiocefálica (25 a 64% das falhas)
Veias acessórias
Ramos que desviam fluxo (mais de 25% do fluxo, ou um terço do calibre da veia principal) nos primeiros 10 cm · mola ou ligadura
Estenose na saída
Veia de drenagem, arco da cefálica, central
Artéria ruim
Pequena, calcificada, com estenose
Fístula que não amadureceu por veia acessória
Veia acessória grande (seta) saindo a 2 cm da anastomose.Fluxo da veia de drenagem a 10 cm: 382 mL/min.Depois de fechar a acessória: sombra das molas.
Fonte: Sharbidre KG, Alexander LF et al. RadioGraphics 2024;44(1):e230053, Fig. 13. Ver artigo
＋ complemento · veia acessória e colateral
A veia acessória é um ramo natural da veia de saída; a colateral nasce para contornar uma
estenose a jusante. As duas transformam o circuito em série (uma saída) num circuito em paralelo
(várias), e o fluxo em cada veia cai. Antes de fechar uma colateral, procure a estenose que a
criou.
O exame da fístula pronta
Segmento
Normal
Artéria antes da anastomose
Baixa resistência, alta amplitude (o fluxo da braquial sobe cerca de 10 vezes depois da fístula)
Artéria depois da anastomose
Alta resistência, para a mão
Anastomose
Velocidade alta e aliasing; pode ser normal sem estreitamento no modo B
Veia de saída
"Arterializada": fluxo pulsátil com alargamento espectral, que vai virando venoso ao subir
Enxerto
Parede em "trilho" (duas linhas ecogênicas)
Paredes no US
Enxerto: parede em "trilho", duas linhas ecogênicas (setas).Stent na veia de uma fístula: parede ecogênica serrilhada (setas).
Fonte: Sharbidre KG, Alexander LF et al. RadioGraphics 2024;44(1):e230053, Fig. 11. Ver artigo
Varredura: terço distal da artéria de entrada, anastomose arterial (e venosa no enxerto), toda a
veia ou o enxerto até onde der nas veias centrais. Use o aliasing do Doppler colorido como mapa
para pôr a amostra espectral, e meça a velocidade de pico em cada estreitamento e 2 cm antes dele.
Estenose e trombose
A estenose é a causa mais comum de disfunção e quase sempre está por trás da trombose (mais de
90%). Vem de hiperplasia neointimal nos pontos em que o fluxo faz curva.
Acesso
Onde estreita mais
Relação de velocidade de pico
Radiocefálica
Justa-anastomótica (até 2 cm da anastomose)
3:1
Braquiocefálica
Arco da cefálica (30 a 77%) ou veia de saída
2:1
Braquiobasílica transposta
Ponto de giro (onde a basílica transposta volta a ser profunda; 70 a 75%)
2:1
Enxerto
Anastomose venosa (70%)
2:1
Estenose justa-anastomótica, homem de 48 anos com fístula braquiobasílica
Doppler colorido: aliasing na estenose perto da anastomose.Velocidade de pico de 286 cm/s, contra 54 cm/s na braquial: relação de cerca de 5.Fluxo da basílica: só 52 mL/min.
Fonte: Sharbidre KG, Alexander LF et al. RadioGraphics 2024;44(1):e230053, Fig. 15. Ver artigo
Enxerto disfuncionante, mulher de 44 anos
Braquial 2 cm antes: velocidade de pico de 164 cm/s.Anastomose arterial: 718 cm/s, relação de cerca de 4,4.Fluxo na extremidade venosa: 465 mL/min.
Fonte: Sharbidre KG, Alexander LF et al. RadioGraphics 2024;44(1):e230053, Fig. 16. Ver artigo
Estenose central, mulher de 55 anos com fístula no braço direito
Subclávia direita: onda monofásica, fluxo lento.Jugular interna do outro lado: fasicidade normal.Fluxo da veia de saída: 189 mL/min.Angiografia: estenose moderada a grave do tronco braquiocefálico direito (seta).Depois da angioplastia: sem estenose residual, fluxo melhor.
Fonte: Sharbidre KG, Alexander LF et al. RadioGraphics 2024;44(1):e230053, Fig. 17. Ver artigo
Critério
Valor
Estreitamento
Mais de 50% no modo B (difícil de medir: estenoses excêntricas)
Velocidade
Mais de 400 a 500 cm/s no ponto estreito
Relação
Velocidade no estreitamento ÷ 2 cm antes · os valores variam entre as fontes (de 2:1 a 4:1 conforme o local)
Fluxo
Menos de 600 mL/min, ou queda de 25% em relação ao anterior
estenose sem sintoma não se trata
O KDOQI não recomenda vigilância por imagem de quem está bem. Estenose só pede intervenção com
sinal clínico: edema, pulso ou frêmito alterados, punção difícil, coágulo na aspiração, diálise
ruim, sangramento prolongado. Frêmito pulsátil aponta estenose a jusante; veias do tórax e do
pescoço dilatadas, estenose central (cateteres e marca-passos antigos).
Trombose
O que saber
US
Trombo ecogênico sem cor nem onda na veia ou no enxerto
Sinal indireto
A artéria antes da anastomose perde a baixa resistência: onda de alta resistência, às vezes com diástole invertida ("onda de batida")
Fluxo e risco
Enxerto abaixo de 600 mL/min trombosa mais · a FAV pode ficar pérvia com 300
Tratamento
Trombectomia endovascular e tratamento da estenose por trás · salvar em 24 horas melhora a patência da fístula · não em acesso infectado ou recém-criado
Trombose da fístula, mulher de 52 anos com dor e perda do frêmito
Braquial: onda de alta resistência com diástole invertida ("onda de batida").Cefálica com trombo ecogênico oclusivo, sem fluxo (setas).
Fonte: Sharbidre KG, Alexander LF et al. RadioGraphics 2024;44(1):e230053, Fig. 18. Ver artigo
Roubo, alto débito, aneurismas e coleções
Complicação
Imagem
Conduta
Síndrome do roubo
Fluxo invertido na artéria depois da anastomose (para dentro da fístula) mais sintomas distais (mão fria, dormência na diálise, dor, perda de tecido) · comprimir a fístula devolve o fluxo para a mão
Leve: aquecer, ajustar anti-hipertensivo · estenose de entrada: angioplastia · alto fluxo: bandagem · fechar a fístula em último caso
Roubo fisiológico
Fluxo invertido sem sintoma · comum
Nada
Alto débito
Fluxo do acesso acima de 2.000 mL/min ou mais de 30 a 35% do débito cardíaco
Insuficiência cardíaca de alto débito · bandagem
Aneurisma verdadeiro
As três camadas, mais de 18 mm ou 3 vezes a veia, fluxo circular lento
Decide a clínica, não o tamanho
Pseudoaneurisma
Coleção com colo, sinal do yin-yang (vai e vem) · mais no enxerto, nos pontos de punção
Rompe mais · pele fina e brilhante, sangramento prolongado: tratar
Seroma
Anecoico, sem fluxo, perto da anastomose arterial do enxerto (2 a 4% no 1º mês)
Aspirar se comprimir
Hematoma × abscesso
Ambos hipoecogênicos e sem fluxo · ar sugere infecção
A clínica decide
Roubo fisiológico, homem de 54 anos sem sintoma
Braquial acima da fístula: baixa resistência, monofásica.Abaixo da fístula: fluxo invertido.
Fonte: Sharbidre KG, Alexander LF et al. RadioGraphics 2024;44(1):e230053, Fig. 19. Ver artigo
Síndrome do roubo, mulher de 62 anos com dor e dormência na mão
Radial acima da fístula radiocefálica: fluxo para a frente.Abaixo da anastomose: fluxo invertido, que volta para a mão com a compressão manual da fístula.
Fonte: Sharbidre KG, Alexander LF et al. RadioGraphics 2024;44(1):e230053, Fig. 20. Ver artigo
Síndrome do roubo, homem de 64 anos
Braquial abaixo da anastomose: fluxo invertido.Fistulografia: veia de saída dilatada e tortuosa (seta branca) e nenhum fluxo distal (seta tracejada no trajeto esperado da radial).Com a saída comprimida: fluxo braquial distal para a frente (seta). Tratado com bandagem.
Fonte: Sharbidre KG, Alexander LF et al. RadioGraphics 2024;44(1):e230053, Fig. 21. Ver artigo
o roubo depende da altura
Quanto mais proximal a anastomose, mais roubo: braquial muito mais que radiocefálica (5 a 10% contra
1 a 2%; os slides dão 5 a 20% contra 1%). Outros riscos: mulher, mais de 60 anos, diabetes,
aterosclerose, arco palmar incompleto. Fluxo invertido ou bidirecional sozinho é sinal de acesso de
alto fluxo, não de síndrome.
Aneurisma verdadeiro na anastomose, homem de 75 anos
Aneurisma com as três camadas e trombo mural não oclusivo (seta).Doppler: fluxo dentro. 20 mm contra veia de 6 mm.
Fonte: Sharbidre KG, Alexander LF et al. RadioGraphics 2024;44(1):e230053, Fig. 22. Ver artigo
Pseudoaneurisma de enxerto, mulher de 35 anos
B-flow: comunicação com o enxerto (setas).
Fonte: Sharbidre KG, Alexander LF et al. RadioGraphics 2024;44(1):e230053, Fig. 23. Ver artigo
Pseudoaneurisma de fístula, homem de 64 anos
Pseudoaneurisma grande (asterisco) saindo da parede posterior (seta); a linha tracejada marca o defeito.Doppler colorido: fluxo em redemoinho (asterisco).Espectral: vai e vem, o sinal do yin-yang.
Fonte: Sharbidre KG, Alexander LF et al. RadioGraphics 2024;44(1):e230053, Fig. 24. Ver artigo
Abscesso
Coleção complexa com ar (seta), com infecção clínica.Sem fluxo dentro.
Fonte: Sharbidre KG, Alexander LF et al. RadioGraphics 2024;44(1):e230053, Fig. 25. Ver artigo
Seroma
Coleção anecoica com septos finos, sem fluxo, perto da anastomose arterial de um enxerto.
Fonte: Sharbidre KG, Alexander LF et al. RadioGraphics 2024;44(1):e230053, Fig. 26. Ver artigo
Hematoma em volta do enxerto
Coleção lobulada com ecos, envolvendo parte do enxerto (seta).Sem fluxo. Parece abscesso, mas não havia infecção.
Fonte: Sharbidre KG, Alexander LF et al. RadioGraphics 2024;44(1):e230053, Fig. 27. Ver artigo
O tratamento endovascular
Ferramenta
Quando e como
Angioplastia
Primeira linha para estenose (inclusive central) · balão cerca de 1 mm maior que a veia normal vizinha, alta pressão até sumir a "cintura" · na justa-anastomótica, trate a saída antes
Balão de corte
Segunda linha quando sobra mais de 30%
Balão farmacológico
Mais tempo até a próxima intervenção em vários estudos (pré-dilatar com balão comum)
Stent revestido
Estenose da anastomose venosa do enxerto e reestenose · cruzar o cotovelo e zonas de punção · stent metálico não revestido não deve ser usado · não fechar outras saídas nem estender para a axilar
Trombectomia
Saída, entrada, retoques: trombolítico e maceração, cateter de Fogarty na anastomose, depois tratar as estenoses · pela jugular interna, com sucesso acima de 95%
Colaterais
Molas ou ligadura percutânea com fio da veia que compete
＋ complemento · quando pedir imagem
Pressão venosa alta, recirculação de 15% ou mais, taxa de redução da ureia abaixo de 60%, punção
difícil, coágulo na aspiração, abaulamento em volta do enxerto, sangramento depois da diálise, mão
isquêmica, fístula que não amadurece. Complicações da intervenção: maiores em 1%, menores em 10%
(sangramento, ruptura, dissecção, embolia arterial).
Pontos de prova: alto rendimento
FAV × enxerto
Dura mais, infecta e trombosa menos · demora a amadurecer
Medir a veia sem garrote ou apertando com o transdutor
Medir o fluxo num trecho com estenose ou turbulência
Fazer o exame logo depois da diálise
Chamar de estenose o aliasing normal da anastomose
Esquecer as veias acessórias nos primeiros 10 cm
Chamar de síndrome do roubo o fluxo invertido sem sintoma
Não olhar o arco da cefálica na braquiocefálica
Indicar tratamento de estenose em quem está sem sintoma
Colocar stent metálico nu em zona de punção
Questões
Questões
uma passada rápida no que o caderno cobraQuestão 1 / 6
Questão 1
No mapeamento antes de uma fístula arteriovenosa, a veia cefálica deve ser medida:
Mede-se o diâmetro interno anteroposterior no transversal, sem pressão do transdutor, com o paciente sentado e garrote, em sala e gel aquecidos. Para fístula, a veia deve ter mais de 2,0 a 2,5 mm; para enxerto, pelo menos 4 mm. O longitudinal serve para calcificação e Doppler.
Seis semanas depois de uma fístula radiocefálica, qual conjunto indica que ela amadureceu?
Pela regra dos 6: veia de cerca de 6 mm, no máximo 6 mm de profundidade, 6 cm retos e fluxo de 500 a 600 mL/min ou mais, medido a cerca de 10 cm da anastomose. Veia funda demais precisa de superficialização, e fluxo acima de 2.000 mL/min é acesso de alto débito.
Em qual local a estenose é mais típica de uma fístula braquiocefálica?
Na braquiocefálica, o ponto típico é o arco da cefálica (30 a 77%), onde ela entra na axilar ou na subclávia. A radiocefálica estreita perto da anastomose; a basílica transposta, no ponto de giro; o enxerto, na anastomose venosa.
Paciente com fístula braquiocefálica perdeu o frêmito. No US, a artéria braquial antes da anastomose tem onda de alta resistência com diástole invertida. Isso indica:
Com a fístula aberta, a artéria de entrada tem baixa resistência. Quando o acesso trombosa, ela volta a ter alta resistência, às vezes com diástole invertida ("onda de batida"), sinal indireto que se confirma pelo trombo sem fluxo na veia. O tratamento deve vir em até 24 horas.
Mulher com fístula braquiocefálica tem dor e dormência na mão durante a diálise. A artéria depois da anastomose tem fluxo invertido, que volta para a mão quando se comprime a fístula. O diagnóstico é:
Fluxo invertido na artéria distal à anastomose com sintomas isquêmicos é síndrome do roubo; a compressão da fístula devolver o fluxo para a mão confirma. Sem sintomas, o fluxo invertido é roubo fisiológico, comum. Anastomose proximal (braquial) rouba mais que a radiocefálica.
Paciente em diálise sem queixa, com fístula funcionando bem, tem no US de rotina uma estenose de 55% na veia de saída. A conduta recomendada é:
O KDOQI não recomenda vigilância por imagem do acesso sem sintoma, e estenose sem sinal clínico (edema, frêmito alterado, punção difícil, coágulo, diálise ruim) não pede intervenção. Com sinal clínico, a primeira linha é a angioplastia.
Fontes.
Sharbidre KG, Alexander LF, Varma RK, et al. Hemodialysis Access: US for Preprocedural Mapping
and Evaluation of Maturity and Access Dysfunction. RadioGraphics 2024;44(1):e230053.
doi:10.1148/rg.230053
Sailer A, et al. Imaging of Arteriovenous Fistulas: Maturation, Maintenance, and Declotting.
RadioGraphics 2025;45(7):e230082. doi:10.1148/rg.230082 (artigo e apresentação de slides)
As recomendações são as do KDOQI 2019 citadas pelas fontes. Onde as duas fontes dão números
diferentes (relação de velocidade, roubo, estenose justa-anastomótica), o caderno diz. Conferido em
06/10/2026.
Blocos marcados com ＋ complemento são aprofundamentos opcionais, tirados das mesmas
fontes.
