Portable Chest Radiography: Must-Know Findings and Mimics.
RadioGraphics Fundamentals: artigo e apresentação de slides.
O caderno do plantão
O portátil é tecnicamente inferior ao PA (posteroanterior) em ortostase e, ainda assim, é o exame que você mais vai
interpretar. A proposta do artigo é justamente essa: aceitar as limitações e aprender a separar achado
verdadeiro de artefato. Metade do conteúdo é sobre mimetizadores, e é isso que evita TC
desnecessária, procedimento desnecessário e diagnóstico perdido.
as quatro perguntas técnicas
Antes de qualquer achado: AP (anteroposterior) ou PA? · Rodado? · Lordótico? · Inspiração adequada?
Cada uma dessas tem um falso achado associado, e todas são checáveis em segundos.
Técnica: o que muda no portátil
A radiografia portátil é pedida sem parar no pronto-socorro e na enfermaria porque dispensa transporte e
dá resposta em tempo real. O preço é a interpretação: projeção AP, decúbito ou semissentado e
distorções por dificuldade de posicionamento.
Técnica: no portátil AP o feixe entra de anterior para posterior e o detector fica atrás do paciente; no PA em ortostase é o inverso.
como saber se é AP ou PA
A posição das bordas mediais das escápulas resolve: no PA elas ficam mais lateralizadas.
PA × AP portátil no mesmo paciente
PA: as bordas mediais das escápulas ficam mais laterais, fora dos pulmões (linhas tracejadas).AP portátil semissentado: coração magnificado, volumes pulmonares menores e escápulas projetadas sobre os pulmões (linhas tracejadas).
Fonte: Strickland CD et al. RadioGraphics 2023;43(9):e220132, apresentação, slide 8. Ver artigo
Projeção AP
o coração fica maior
Na projeção AP o coração está mais distante do detector e é magnificado. O índice cardiotorácico (maior diâmetro do coração sobre o maior diâmetro interno do tórax) deve ser <50% no PA e
espera-se que seja maior no AP. Interprete o tamanho cardíaco no portátil com cautela.
O alargamento mediastinal também aumenta no portátil, em parte por pior esforço inspiratório.
Projeção AP e índice cardiotorácico
AP portátil em pé: o coração fica mais longe do detector e é magnificado; índice cardiotorácico acima de 50% (linha vermelha, coração; linha preta, tórax).PA em pé: o coração fica perto do detector, mais próximo do tamanho real; índice abaixo de 50%.
Fonte: Strickland CD et al. RadioGraphics 2023;43(9):e220132, apresentação, slide 9. Ver artigo
Decúbito
O decúbito dorsal dificulta a avaliação de derrame pleural e de pneumotórax, porque o líquido
e o ar se dispõem em camadas, e ainda alarga a sombra mediastinal. No decúbito, o ar do pneumotórax se acumula na região anterior e basal, e a pista é o sinal do sulco profundo (caderno 03).
Decúbito dorsal e derrames em camada
Radiografia AP em decúbito dorsal: os derrames pleurais se espalham em camada e só deixam os pulmões difusamente mais opacos.TC do mesmo dia: os derrames pleurais bilaterais.
Fonte: Strickland CD et al. RadioGraphics 2023;43(9):e220132, apresentação, slide 10. Ver artigo
Rotação
como medir
As bordas mediais das clavículas devem ficar equidistantes dos processos espinhosos. A distância
aumenta no sentido da rotação.
Situação
Efeito
Rotação para a direita
Subestima os contornos cardíaco e mediastinal
Bem alinhado
Contornos não são super nem subestimados
Rotação para a esquerda
Superestima os contornos cardíaco e mediastinal
Rotação do paciente e os contornos cardiomediastinais
Rotação para a direita: as bordas mediais das clavículas não ficam equidistantes dos processos espinhosos (linhas tracejadas).Paciente bem alinhado: contornos cardíacos e mediastinais sem distorção.Rotação para a esquerda.TC correspondente à rotação para a direita.TC do paciente bem alinhado.TC correspondente à rotação para a esquerda. A rotação superestima ou subestima o tamanho dos contornos cardíacos e mediastinais.
Fonte: Strickland CD et al. RadioGraphics 2023;43(9):e220132, apresentação, slide 12. Ver artigo
⚠ dois mimetizadores da rotação“Pseudo-borramento” do seio costofrênico, por aumento de partes moles, simulando derrame ou doença
do espaço aéreo. Hemitórax hiperlucente: o lado rodado tem menor distância de tecido e transmite mais raios X,
simulando opacificação do hemitórax oposto ao sentido da rotação.
Efeitos da rotação
Pseudo-borramento do seio costofrênico (círculo) pelo excesso de partes moles, que pode simular derrame pleural ou consolidação.Hemitórax direito hiperlucente na rotação para a direita (seta): o lado girado atravessa menos tecido. Pode simular opacificação do hemitórax oposto.
Fonte: Strickland CD et al. RadioGraphics 2023;43(9):e220132, apresentação, slide 13. Ver artigo
Angulação lordótica
A incidência lordótica é obtida de propósito com o feixe angulado para cima, mas no portátil ela costuma
acontecer por acidente, quando o feixe está horizontal e o paciente inclinado para trás.
como reconhecerClavículas projetadas acima do primeiro arco costal · costelas de aspecto mais horizontal ·
clavícula perde o formato em S.
Consequências: alargamento do coração e do mediastino, obscurecimento das bases, perda do contorno
da cúpula diafragmática esquerda e projeção falsamente mais alta das estruturas anteriores em relação
às posteriores.
Incidência lordótica inadvertida
Portátil semissentado com angulação lordótica: clavículas acima da primeira costela, costelas horizontalizadas, coração e mediastino alargados.Repetição sem angulação.Corte sagital de TC com o feixe lordótico: as estruturas anteriores são projetadas falsamente mais altas que as posteriores.
Fonte: Strickland CD et al. RadioGraphics 2023;43(9):e220132, apresentação, slide 15. Ver artigo
Ar anormal e seus mimetizadores
Prega cutânea × pneumotórax
Artefato de prega cutânea
Pneumotórax
Interface
Opacidade com interface lateral larga, às vezes estendendo-se sobre as partes moles
Linha fina e nítida seguindo o trajeto esperado da pleura
Além da borda
Sem aumento de lucência periférica; trama pulmonar frequentemente preservada
Aumento de lucência além da borda
＋ complemento · efeito Mach
As pregas cutâneas são comuns no portátil pelo decúbito e pela posição semissentada, e o que as torna
convincentes é o efeito Mach: ilusão óptica que exagera o contraste nas bordas entre tons de cinza por
um mecanismo de realce de borda da retina. O mesmo efeito produz uma linha lucente entre a borda cardíaca e
o parênquima, simulando pneumomediastino. Na dúvida, repita a radiografia.
Prega cutânea × pneumotórax
Prega cutânea: opacidade com interface lateral larga (seta laranja dupla), sem hiperlucência periférica e com a trama pulmonar preservada além dela (estrela).Pneumotórax: linha fina e nítida que segue o trajeto da pleura (seta laranja), com hiperlucência além dela (estrela).
Fonte: Strickland CD et al. RadioGraphics 2023;43(9):e220132, apresentação, slide 18. Ver artigo
Pneumomediastino e perfuração esofágica
o sinal e a conduta
O sinal do V de Naclerio é produzido pelo ar em camada entre o mediastino medial e o diafragma esquerdo.
Ar nessa localização é comumente visto na lesão esofágica.
A perfuração esofágica é potencialmente fatal. A maioria dos casos é iatrogênica ou espontânea
(vômitos ou ânsia intensos) ou pós-traumática. Havendo suspeita, deve-se fazer estudo
fluoroscópico ou TC com contraste hidrossolúvel.
Pneumomediastino por perfuração esofágica
Radiografia portátil: faixas lineares de ar (setas pretas), com coleção de ar em V no ângulo cardiofrênico esquerdo.Detalhe: ar entre o mediastino medial e o hemidiafragma esquerdo (setas vermelhas), o sinal do V de Naclerio, comum na lesão esofágica.TC coronal: pneumomediastino.TC axial após contraste oral: extravasamento pela perfuração esofágica.
Fonte: Strickland CD et al. RadioGraphics 2023;43(9):e220132, apresentação, slide 20. Ver artigo
Pneumoperitônio e pseudopneumoperitônio
Pneumoperitônio pode indicar perfuração de víscera oca, que é emergência cirúrgica. A radiografia de tórax
em ortostase é a mais sensível para ar livre, mas a maioria dos portáteis é feita em decúbito ou
semissentado.
conduta
Alta suspeita clínica sem cirurgia recente → TC.
Suspeita de pseudopneumoperitônio → decúbito lateral esquerdo do abdome ou radiografia de tórax
em ortostase.
Pneumoperitônio e seus simuladores
Pseudopneumoperitônio: alças colônicas volumosas sob o diafragma.Detalhe do mesmo paciente: atelectasia linear na base (seta).Pneumoperitônio verdadeiro: ar sob o diafragma delineando o ligamento falciforme (seta).TC do mesmo dia do pseudopneumoperitônio: as alças colônicas sob o diafragma.Decúbito lateral esquerdo do pseudopneumoperitônio: sem ar livre (seta).TC do mesmo dia do pneumoperitônio: ar livre anterior ao fígado (seta).
Fonte: Strickland CD et al. RadioGraphics 2023;43(9):e220132, apresentação, slide 22. Ver artigo
Opacidades agudas do espaço aéreo
volumes pequenos simulam doençaVolumes pulmonares pequenos causam aglomeração de vasos, simulando infecção ou edema (sobretudo nas
bases) e levam a superestimar o tamanho cardíaco.
o padrão de inspiração adequada
Devem ser vistos 9 a 10 arcos costais posteriores e 5 a 6 arcos anteriores cruzando a linha
hemiclavicular no nível do diafragma.
Inspiração ruim simulando opacidades difusas
Inspiração ruim: só quatro arcos costais anteriores acima do diafragma na linha hemiclavicular (linha tracejada). Os vasos se aglomeram e simulam infecção ou edema.Inspiração adequada no mesmo paciente: seis arcos anteriores.
Fonte: Strickland CD et al. RadioGraphics 2023;43(9):e220132, apresentação, slide 25. Ver artigo
Edema hidrostático × por permeabilidade
O edema pulmonar é a causa mais comum de opacidades difusas agudas. Diferenciar hidrostático de
permeabilidade frequentemente não é possível só pela imagem, mas alguns achados ajudam, junto com a
evolução temporal e a história.
Hidrostático
Permeabilidade
Coração
Cardiomegalia
Vasos hilares
Borramento
Bem definidos
Derrame pleural
Presente
Ausente
Broncogramas aéreos
Presentes
Resposta ao tratamento
Clareia rapidamente
Mudança mínima mesmo com melhora clínica
Outras causas de opacidade difusa aguda: hemorragia, infecção multifocal e aspiração grave, e, no CTI (centro de terapia intensiva),
frequentemente combinação de condições.
Edema hidrostático × edema por permeabilidade
Edema hidrostático: cardiomegalia, hilos borrados, espessamento septal e cissural e derrames pleurais.Edema por permeabilidade: broncogramas aéreos, sem derrame e com vasos hilares bem definidos.
Fonte: Strickland CD et al. RadioGraphics 2023;43(9):e220132, apresentação, slide 26. Ver artigo
Opacificação de hemitórax
Causa
Volume e desvio
Outros achados
Derrame pleural
Ganho de volume, desvio de mediastino e traqueia para longe da opacificação
Acúmulo rápido após passagem de acesso venoso central sugere fortemente hemotórax
Colapso pulmonar
Perda de volume, desvio em direção à opacificação
Consolidação (rara)
Sem desvio
Broncogramas aéreos
Causas crônicas de opacificação de hemitórax: neoplasia e alterações pós-pneumonectomia.
Opacificação aguda de hemitórax
Colapso pulmonar: perda de volume, com mediastino e traqueia desviados para o lado opaco (seta).Consolidação: opacificação sem desvio e com broncogramas aéreos.Derrame pleural: ganho de volume, com mediastino e traqueia desviados para o lado oposto (seta).O mesmo paciente 12 horas antes, antes da passagem do acesso jugular interno direito.TC do mesmo dia: o derrame volumoso. Acúmulo rápido de líquido pleural depois da passagem de acesso é muito suspeito de hemotórax.
Fonte: Strickland CD et al. RadioGraphics 2023;43(9):e220132, apresentação, slide 28. Ver artigo
Colapsos lobares e doença cavitária
Colapso do lobo inferior esquerdo
o que procurar
Mais difícil que o do lobo inferior direito no portátil, por causa da sombra cardíaca. Procure:
opacidade triangular medial esquerda · apagamento do hemidiafragma esquerdo · perda volumétrica
à esquerda · preservação da borda cardíaca esquerda (o LIE (lobo inferior esquerdo) não a toca; apagá-la aponta para a língula).
Sinais adicionais: retificação da borda cardíaca esquerda (sinal da cintura plana) e
deslocamento inferior do hilo esquerdo.
Colapso do lobo inferior esquerdo no portátil da UTI
Radiografia portátil: opacidade triangular retrocardíaca, hemidiafragma esquerdo apagado e borda cardíaca esquerda retificada, a cintura plana (estrela).TC coronal: o lobo inferior esquerdo colapsado.Detalhe: hilo esquerdo rebaixado (seta).Comparação normal.
Fonte: Strickland CD et al. RadioGraphics 2023;43(9):e220132, apresentação, slide 30. Ver artigo
Colapso combinado de lobo médio e inferior direitos
a combinação mais frequente
Como o pulmão direito tem três lobos, três combinações de atelectasia são possíveis, e a de
lobo médio + lobo inferior é de longe a mais frequente, pela via comum do brônquio intermédio.
Costuma ser confundida com colapso isolado do lobo inferior e com derrame volumoso.
Como reconhecer: apagamento do hemidiafragma direito e da borda cardíaca direita;
hipovascularização do lobo superior hiperexpandido e hilo direito pequeno. O que separa do colapso isolado do
lobo inferior é a extensão da opacidade até o seio costofrênico lateral.
Colapso combinado dos lobos médio e inferior direitos
Rolha mucosa: hemidiafragma direito e borda cardíaca direita apagados (setas vermelhas), com a opacidade chegando ao seio costofrênico lateral (seta preta).Um dia depois, após broncoscopia: resolução.Para comparação, colapso isolado do lobo inferior direito: opacidade triangular medial, que não alcança o seio lateral.
Fonte: Strickland CD et al. RadioGraphics 2023;43(9):e220132, apresentação, slide 32. Ver artigo
Doença cavitária
achado novo de cavitação → TC, e maisNódulos cavitários bilaterais, história de uso de drogas intravenosas ou dispositivo infectado →
ecocardiograma para endocardite. Cavitação de predomínio nos lobos superiores → isolamento e pesquisa laboratorial de
micobactéria. Nódulo cavitário único ou bilateral com imunossupressão → TC imediata, terapia antifúngica e
investigação laboratorial para aspergilose conforme o resultado.
Mimetizadores comuns: pneumatoceles, bolhas e bronquiectasias císticas.
Êmbolos sépticos
Radiografia: múltiplos nódulos periféricos.TC: nódulos em estágios diferentes, alguns sólidos e outros cavitados.TC: vegetações na valva tricúspide, num paciente com endocardite.
Fonte: Strickland CD et al. RadioGraphics 2023;43(9):e220132, apresentação, slide 34. Ver artigo
Dispositivos de suporte
Tubo endotraqueal
a medida
Posição adequada do TOT (tubo orotraqueal) padrão: 5 ± 2 cm acima da carina.
Ventilação monopulmonar é rotina em certas cirurgias e, menos comumente, serve para evitar
contaminação pelo pulmão contralateral em hemorragia ou abscesso unilateral, ou para não ventilar uma fístula
broncopleural. O dispositivo usual é o tubo de duplo lúmen: o tubo traqueal maior, de alto volume e
baixa pressão, fica acima da carina; o brônquico, menor, de baixo volume e alta pressão, fica
abaixo da carina, antes da emergência dos brônquios lobares. Suspeitando de ventilação monopulmonar
intencional, confirme com a equipe a posição desejada.
Tubo de duplo lúmen para ventilação monopulmonar
Radiografia: tubo de duplo lúmen, com os lúmens traqueal e brônquico separados (setas pretas), isolando o pulmão direito num paciente com hemoptise.Angiografia: o pseudoaneurisma de artéria pulmonar que sangrava (seta vermelha).
Fonte: Strickland CD et al. RadioGraphics 2023;43(9):e220132, apresentação, slide 37. Ver artigo
Cateter venoso central
quando suspeitar de posição arterial
Sempre que a linha cruzar a linha média ou ficar à esquerda da linha média, e/ou seguir o
trajeto esperado da aorta ou de seus ramos.
Acessos por via subclávia com posicionamento arterial tendem a cursar acima do tubérculo do
escaleno da primeira costela.
Confirmação: curva de transdutor de pressão ou gasometria colhida do cateter; TC para resolver o caso.
posição idealJunção cavoatrial superior, que fica aproximadamente dois corpos vertebrais abaixo da carina.
Cateter venoso central em posição arterial
Acessos subclávios: o trajeto arterial passa acima do tubérculo do escaleno da primeira costela (setas vermelhas); à direita, o trajeto venoso.Acesso jugular interno mal posicionado na carótida comum e no tronco braquiocefálico direitos, com ponta na aorta (seta amarela).TC: a ponta do cateter na aorta (seta amarela).Posição ideal do cateter venoso central: na junção cavoatrial, cerca de dois corpos vertebrais abaixo da carina (quadrados e seta preta).
Fonte: Strickland CD et al. RadioGraphics 2023;43(9):e220132, apresentação, slide 39. Ver artigo
Cateter de artéria pulmonar
Item
Referência
Função
Medir a pressão capilar pulmonar
Posição ideal da ponta
Artéria pulmonar principal, esquerda, direita ou interlobar direita proximal
Regra prática
A ponta não deve projetar-se mais de 2 cm além da sombra cardiomediastinal
Balão
Só deve ser insuflado durante a medida
Ponta distal demais
Se prolongado: infarto pulmonar, pseudoaneurisma de artéria pulmonar, dissecção, ruptura
Ponta proximal demais
No ventrículo direito, risco de arritmia
Cateter de artéria pulmonar mal posicionado
Ponta do cateter num ramo distal da artéria pulmonar direita (seta). Os quadrados marcam as posições aceitáveis: tronco, artérias principais e interlobar direita proximal.Meses depois: pseudoaneurisma da artéria pulmonar aparecendo como nódulo pulmonar novo (seta).
Fonte: Strickland CD et al. RadioGraphics 2023;43(9):e220132, apresentação, slide 41. Ver artigo
Balão intra-aórtico
as duas marcas
Marcador metálico superior: 2 cm acima da carina. Marcador inferior: nível aproximado de T11–T12, em geral não visualizado na radiografia de tórax. O balão não pode ocluir os ramos do arco aórtico nem os vasos mesentéricos abdominais.
Balão intra-aórtico
Posicionamento inicial correto: marcador superior projetado no arco aórtico (círculo preto) e inferior na aorta abdominal (círculo vermelho).Controle com posição errada: marcadores sobre o arco proximal e a aorta ascendente (círculo preto) e a descendente (círculo vermelho); a TC (detalhe) mostra o balão insuflado nas aortas ascendente e descendente, cobrindo os vasos do arco.
Fonte: Strickland CD et al. RadioGraphics 2023;43(9):e220132, apresentação, slide 43. Ver artigo
ECMO
VV (venovenosa) dá suporte apenas respiratório; VA (venoarterial) dá suporte respiratório e hemodinâmico. A VV drena e devolve o sangue por veia; a VA drena por veia e devolve por artéria. Acompanhe nas radiografias
mau posicionamento, migração e dobra das cânulas.
VV com cânula única: ponta distal na veia cava inferior, idealmente acima das veias
hepáticas; orifícios de drenagem nas cavas superior e inferior; o sangue oxigenado retorna por um segundo lúmen no átrio direito.
VV com dupla cânula: drenagem pela cava inferior e retorno no átrio direito.
ECMO venovenosa
Cânula única: fenestrações de entrada na veia cava superior e na inferior (setas vermelhas) e saída do sangue oxigenado no átrio direito (seta preta).Dupla cânula: entrada na veia cava inferior (seta vermelha) e saída no átrio direito (seta preta).
Fonte: Strickland CD et al. RadioGraphics 2023;43(9):e220132, apresentação, slide 45. Ver artigo
Deiscência esternal
emergência cirúrgica
O achado mais comum é o deslocamento dos fios, mas fios rotos ou rodados também ocorrem.
Compare sempre com a radiografia do pós-operatório imediato. Associa-se frequentemente a
osteomielite e mediastinite.
Informe a equipe: os achados radiográficos sutis podem preceder os sinais clínicos.
Deiscência esternal
Quinto dia pós-operatório: separação dos fios de cerclagem esternal (setas vermelhas).Pós-operatório imediato do mesmo paciente: fios bem alinhados.TC: deiscência esternal (setas vermelhas) com coleções na parede torácica anterior e no pericárdio, mediastinite.
Fonte: Strickland CD et al. RadioGraphics 2023;43(9):e220132, apresentação, slide 47. Ver artigo
Pontos de prova: alto rendimento
AP × PA
Bordas mediais das escápulas mais lateralizadas no PA.
Índice cardiotorácico
<50% no PA; espera-se maior no AP. Interprete o tamanho cardíaco no portátil com cautela.
Rotação, como medir
Bordas mediais das clavículas equidistantes dos processos espinhosos; a distância aumenta no sentido da rotação.
Rotação à esquerda
Superestima os contornos cardiomediastinais. À direita, subestima.
Hemitórax hiperlucente por rotação
O lado rodado fica hiperlucente: simula opacificação do lado oposto.
Lordose, como reconhecer
Clavículas acima do primeiro arco, costelas horizontalizadas, clavícula sem o S.
Prega cutânea
Interface larga, sem hiperlucência além da borda, trama preservada.
Pneumotórax
Linha fina e nítida com hiperlucência além da borda.
Efeito Mach
Realce de borda da retina: cria prega cutânea convincente e linha lucente simulando pneumomediastino.
V de Naclerio
Ar entre mediastino medial e diafragma esquerdo: pensar em lesão esofágica.
Suspeita de perfuração esofágica
Fluoroscopia ou TC com contraste hidrossolúvel.
Pseudopneumoperitônio
Confirmar com decúbito lateral esquerdo do abdome ou tórax em ortostase.
Inspiração adequada
9–10 arcos posteriores e 5–6 anteriores na linha hemiclavicular.
Broncogramas · hilos bem definidos · sem derrame · muda pouco.
Opacificação de hemitórax
Desvio para longe = derrame · em direção = colapso · sem desvio com broncograma = consolidação.
Hemotórax
Acúmulo rápido de líquido pleural após passagem de acesso.
Colapso do LIE
Triângulo medial esquerdo, hemidiafragma apagado, borda cardíaca preservada, cintura plana, hilo rebaixado.
Colapso combinado direito
LM (lobo médio) + LI (lobo inferior) é a combinação mais frequente: via comum do brônquio intermédio. Extensão ao seio costofrênico lateral o separa do LI isolado.
Cavitação nova
Sempre TC. Bilateral + drogas IV (intravenosas) → ecocardiograma. Ápices → isolamento e pesquisa de micobactéria.
TOT
5 ± 2 cm acima da carina.
Tubo de duplo lúmen
Traqueal acima da carina; brônquico abaixo, antes dos lobares.
CVC (cateter venoso central) ideal
Junção cavoatrial superior ≈ dois corpos vertebrais abaixo da carina.
CVC arterial
Suspeitar se cruzar ou ficar à esquerda da linha média; subclávia arterial cursa acima do tubérculo do escaleno.
Cateter de artéria pulmonar
Ponta no tronco ou ramos proximais; não mais que 2 cm além da sombra cardiomediastinal.
Balão intra-aórtico
Marcador superior 2 cm acima da carina; inferior em T11–T12.
ECMO (oxigenação por membrana extracorpórea) VV cânula única
Ponta na VCI (veia cava inferior) acima das veias hepáticas; saída no átrio direito.
Deiscência esternal
Emergência cirúrgica; o deslocamento dos fios pode preceder a clínica.
Armadilhas e erros comuns
Técnicos
Diagnosticar cardiomegalia em AP portátil.
Chamar de derrame o pseudo-borramento do seio costofrênico por rotação.
Chamar de opacificação o hemitórax contralateral quando o achado é hiperlucência do lado rodado.
Não reconhecer a lordose inadvertida e laudar mediastino alargado.
Interpretar volumes pequenos como edema ou infecção nas bases.
Não repetir a radiografia quando a dúvida é prega cutânea × pneumotórax.
De conteúdo
Descartar pneumotórax em decúbito por não haver linha pleural apical: o ar se dispõe em camada.
Não procurar o V de Naclerio em paciente pós-endoscopia ou com vômitos.
Reportar pneumoperitônio sem considerar alças, atelectasia linear e gordura subdiafragmática.
Confundir colapso combinado LM+LI com derrame volumoso ou com colapso isolado do LI.
Não conferir a posição de todos os dispositivos em cada exame de CTI.
Deixar de comunicar deslocamento de fio esternal por parecer sutil.
Questões
Questões
uma passada rápida no que o caderno cobraQuestão 1 / 6
Questão 1
Paciente na UTI, radiografia portátil em posição semissentada, inclinado para trás. O exame mostra clavículas projetadas acima do primeiro arco costal, costelas de aspecto mais horizontal e clavícula que perdeu o formato em S, além de mediastino alargado e bases obscurecidas. O que aconteceu?
A incidência lordótica é obtida de propósito com o feixe angulado para cima, mas no portátil ela costuma ocorrer por acidente, com o feixe horizontal e o paciente inclinado para trás. Reconhece-se pelas clavículas acima do primeiro arco costal, costelas horizontalizadas e perda do S clavicular; as consequências são alargamento do coração e do mediastino, obscurecimento das bases e perda do contorno da cúpula diafragmática esquerda. A rotação se mede pelas bordas mediais das clavículas em relação aos processos espinhosos, e a alternativa da TC de urgência é a armadilha: laudar mediastino alargado sem reconhecer a lordose é erro clássico de portátil.
Idoso em decúbito, portátil semissentado. Na periferia do hemitórax direito há uma opacidade com interface lateral larga, que se estende sobre as partes moles; não há aumento de lucência além da borda e a trama pulmonar está preservada. Qual a interpretação e a conduta?
Na prega cutânea a interface é larga e às vezes se estende sobre as partes moles, sem hiperlucência além da borda e com a trama pulmonar preservada; o pneumotórax, ao contrário, é linha fina e nítida seguindo o trajeto esperado da pleura, com aumento de lucência além da borda. O que torna a prega convincente é o efeito Mach, ilusão óptica de realce de borda da retina que exagera o contraste entre tons de cinza, e o mesmo efeito cria linha lucente junto à borda cardíaca simulando pneumomediastino. Pregas são comuns no portátil pelo decúbito e pela posição semissentada; na dúvida, repita a radiografia antes de drenar um tórax.
Paciente de CTI com opacidades difusas agudas: broncogramas aéreos presentes, vasos hilares bem definidos, sem derrame pleural e coração de tamanho normal. Três dias depois, apesar da melhora clínica, a radiografia muda pouco. Qual conjunto de achados é o que melhor caracteriza esse quadro?
A tabela do caderno separa os dois edemas: o por permeabilidade tem broncogramas aéreos, vasos hilares bem definidos, ausência de derrame pleural e mudança mínima mesmo com melhora clínica; o hidrostático tem cardiomegalia, borramento hilar, derrame pleural e clareia rapidamente com o tratamento. Essa é a armadilha: quem memoriza só “opacidade difusa aguda” escolhe o hidrostático, mas o enunciado nega cardiomegalia e derrame e descreve evolução lenta.
Portátil de CTI: opacidade em base direita com apagamento do hemidiafragma direito e da borda cardíaca direita, hilo direito pequeno e lobo superior hiperexpandido hipovascularizado; a opacidade se estende até o seio costofrênico lateral. Qual o diagnóstico?
Como o pulmão direito tem três lobos, três combinações de atelectasia são possíveis, e a de lobo médio + lobo inferior é de longe a mais frequente, pela via comum do brônquio intermédio. O que a separa do colapso isolado do lobo inferior é a extensão da opacidade até o seio costofrênico lateral; os achados comuns são o apagamento do hemidiafragma e da borda cardíaca direitos, o hilo pequeno e o lobo superior hiperexpandido hipovascularizado. Ela costuma ser confundida com colapso isolado do LI e com derrame volumoso, mas derrame ganha volume e desvia o mediastino para longe, não em direção à opacificação.
Paciente de CTI com cateter venoso central passado por via subclávia: a ponta cruza a linha média em direção à esquerda e segue trajeto compatível com a aorta, cursando acima do tubérculo do escaleno da primeira costela. Como confirmar o posicionamento arterial?
Deve-se sempre suspeitar de posição arterial quando a linha cruza ou fica à esquerda da linha média e/ou segue o trajeto esperado da aorta ou de seus ramos; pelas vias subclávias, o posicionamento arterial tende a cursar acima do tubérculo do escaleno da primeira costela. A confirmação é feita com curva de transdutor de pressão ou gasometria colhida do cateter, reservando a TC para resolver o caso. A alternativa do “dois corpos vertebrais abaixo da carina” cita a posição ideal (a junção cavoatrial superior) mas é justamente ela que o cateter arterial não alcança.
Paciente em decúbito dorsal na UTI, com piora súbita da saturação após punção de acesso venoso central. A radiografia portátil não mostra linha pleural apical. Qual o raciocínio correto?
O decúbito dorsal dificulta a avaliação tanto de derrame pleural quanto de pneumotórax, porque o líquido e o ar se dispõem em camadas: o ar anteriorizado pode não gerar a linha pleural apical clássica. Descartar pneumotórax em decúbito por não haver linha pleural apical é o erro clássico; procure o sinal do sulco profundo. A prega cutânea é mimetizador real do portátil, mas no contexto de piora súbita após punção a prioridade é não normalizar um exame tecnicamente limitado.
