1. Patel R, Tse JR, Shen L, Bingham DB, Kamaya A. Improving Diagnosis of Acute Cholecystitis with US: New Paradigms. RadioGraphics 2024;44(12):e240032. doi:10.1148/rg.240032 2. Konstantinoff KS, Feister KF, Mellnick VM. RadioGraphics Update: New Follow-up and Management Recommendations for Polypoid Lesions of the Gallbladder. RadioGraphics 2023;43(3):e220189. doi:10.1148/rg.220189
o que mudou desde esta referência · conferido em 2026-08-23
Os limiares da SRU, com a fonte primária em mãosfalta um critério cobrado
Os limiares deste caderno vêm do consenso da SRU (Society of Radiologists in Ultrasound) de 2022, que segue vigente. Com a fonte primária em mãos, vale fixar a estrutura: a SRU estratifica por morfologia, e o tamanho só decide dentro da categoria.
Risco extremamente baixo (pediculado em bola na parede, ball-on-the-wall, ou de pedículo fino): ≤ 9 mm sem seguimento; 10–14 mm com US aos 6, 12 e 24 meses; ≥ 15 mm vai a avaliação cirúrgica. Baixo risco (séssil, ou pediculado de pedículo espesso ou largo): ≤ 6 mm sem seguimento; 7–9 mm com US aos 12 meses; 10–14 mm com US aos 6, 12, 24 e 36 meses; ≥ 15 mm vai a avaliação cirúrgica. Na dúvida sobre a morfologia, usa-se esta categoria. Risco indeterminado (espessamento focal da parede adjacente ao pólipo, de 4 mm ou mais, não atribuível a outra causa): ≤ 6 mm com US aos 6, 12, 24 e 36 meses; ≥ 7 mm já vai a avaliação cirúrgica.
O gatilho de crescimento: aumento de ≥ 4 mm em 12 meses leva a consulta cirúrgica em qualquer categoria, assim como o pólipo alcançar 15 mm (ou 7 mm, no risco indeterminado). Se o pólipo diminuir 4 mm ou mais, o seguimento para.
＋ complemento · A escola europeia estratifica por outro eixo, e uma questão que não disser de qual diretriz fala provavelmente cobra a americana. Pela ESGAR/EAES/EFISDS/ESGE (a diretriz conjunta das sociedades europeias de radiologia gastrointestinal, cirurgia endoscópica, cirurgia digestiva e endoscopia digestiva) de 2022, o que decide é tamanho somado a fatores de risco, não morfologia: ≥ 10 mm é colecistectomia; 6–9 mm com pelo menos um fator de risco, também. Os fatores são quatro: idade acima de 60 anos, colangite esclerosante primária, etnia asiática e lesão séssil (incluindo espessamento focal da parede > 4 mm). Sem fator de risco e ≤ 5 mm, nenhum seguimento; 6–9 mm sem fator de risco, ou ≤ 5 mm com fator, US aos 6 meses, 1 e 2 anos, encerrando aos 2 anos sem crescimento. Crescer até 10 mm indica colecistectomia; crescer ≥ 2 mm dentro dos 2 anos manda reavaliar tamanho e fatores em discussão multidisciplinar, e não é cirurgia automática. Pólipo que desaparece encerra o seguimento. O detalhe que inverte tudo: ser séssil é categoria de risco baixo na americana e fator de risco na europeia.
Kamaya A, Fung C, Szpakowski JL, et al. Management of Incidentally Detected Gallbladder Polyps: Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Recommendations. Radiology. 2022;305(2):277–289. doi:10.1148/radiol.213079 · Foley KG, Lahaye MJ, Thoeni RF, et al. Management and follow-up of gallbladder polyps: updated joint guidelines between the ESGAR, EAES, EFISDS and ESGE. Eur Radiol. 2022;32(5):3358–3368. doi:10.1007/s00330-021-08384-w
Dois artigos que derrubam limiares antigos
Os dois textos deste caderno fazem a mesma coisa em territórios diferentes: mostram que o critério que
aprendemos não funciona como imaginávamos e propõem outro. Na colecistite, o par
“Murphy + cálculo” perde mais da metade dos casos, e entram sinais novos: fundo tenso, velocidade da artéria
cística, gordura ecogênica, descontinuidade mucosa. Nos pólipos, os limiares de 10 mm e 2 mm/ano eram
conservadores demais, e a estratificação passou a ser por morfologia.
o que une os dois
Ambos deslocam a decisão de um achado isolado para uma constelação de achados, e ambos são
recentes o bastante para que a prova cobre a diferença entre o antes e o depois.
Colecistite aguda: o paradigma que caiu
o número que justifica o artigo
Gerações de radiologistas aprenderam que o diagnóstico depende de dois achados simultâneos: sinal de
Murphy sonográfico positivo e cálculos. Usando apenas esses dois, o radiologista deixaria de
diagnosticar 52% a 76% dos pacientes com colecistite aguda.
O sinal de Murphy sonográfico tem sensibilidade de 33% e alta taxa de falso-negativo, por analgesia prévia e pela subjetividade da avaliação. Ajuda quando positivo; não serve para excluir.
Fisiopatologia: por que os achados novos existem
O aumento da pressão intraluminal induz fosfolipases da mucosa a hidrolisar lecitinas em
lisolecitinas tóxicas, que rompem a camada de muco glicoproteico da parede interna. Sem essa proteção,
a bile agride diretamente o epitélio por ação detergente. Ao mesmo tempo, a pressão intraluminal alta
compromete o fluxo sanguíneo mucoso. É esse duplo insulto (inflamação mais isquemia da mucosa) que produz a colecistite aguda.
calculosa × acalculosa
Cálculos são a causa em 90–95% dos casos. A acalculosa ocorre tipicamente em pacientes
criticamente enfermos, com episódios de hipotensão e estase vesicular prolongada por jejum ou nutrição
parenteral total. As duas têm achados de imagem e patológicos semelhantes: a única diferença é a
presença do cálculo.
＋ complemento · o que a clínica não entrega
Colecistite aguda precoce pode não ter febre nem leucocitose. E, tipicamente, ocorre sem
superinfecção bacteriana: bile aspirada e hemoculturas em geral são negativas. Ou seja: nem a clínica nem
o laboratório fecham o caso nas fases iniciais. É a imagem que precisa fazê-lo.
Fisiopatologia da colecistite aguda.Aspecto macroscópico: vesícula aumentada e edemaciada, com superfície fibrinopurulenta ou eritematosa.Correlação histológica: necrose e inflamação aguda começam na mucosa antes de acometer toda a espessura da parede.
Os novos achados sonográficos
o achado que exclui
Se a vesícula tem aspecto normal e não está distendida (diâmetro ≤ 2,2 cm), a colecistite aguda pode ser excluída com confiança. A vesícula consegue esvaziar.
Sinal
Critério
Fisiopatologia
Detalhe prático
Não distensão
Largura < 2,2 cm
Vesícula consegue esvaziar
Permite excluir colecistite aguda
Dilatação
≥ 4 cm transverso ou ≥ 8 cm longitudinal
Vesícula obstruída não esvazia
Vesícula dilatada exige avaliação cuidadosa. Pode não estar dilatada se já perfurou
Sinal do fundo tenso tensile fundus
Fundo exerce efeito de massa sobre a parede abdominal anterior
Gordura ao redor mais ecogênica que a subcutânea adjacente
Gordura inflamada fica ecogênica
Indica disseminação transmural e aumenta a chance de colecistite gangrenosa
Perda da sonorrefletividade mucosa
Áreas focais de redução não atribuíveis à técnica
Mucosa isquêmica reflete menos
Equivalente na RM/TC: hipo-realce focal da mucosa
Descontinuidade parietal
Descontinuidade focal de espessura total; pode haver líquido extravasado adjacente
Perfuração ou perfuração iminente
Frequentemente associada a descompressão da vesícula. No CEUS (ultrassonografia com contraste): realce parietal interrompido
Lama biliar
Material inspissado em camada no lume
Falta de esvaziamento periódico
Atípica no ambulatório: levanta suspeita de disfunção vesicular, inclusive colecistite
Os achados antigos, recolocados no lugar
Sinal
Critério
Limitação
Cálculos
Lesões ecogênicas intraluminais com sombra acústica posterior
Cálculo impactado no colo ou no ducto cístico é o que levanta suspeita
Murphy sonográfico
Ponto de dor máxima sob o transdutor posicionado sobre a vesícula
Sensibilidade 33%; falso-negativo por analgesia e subjetividade
Espessamento parietal
≥ 4 mm
Espessura varia conforme o local e não é específica de colecistite aguda
Espessamento parietal por insuficiência cardíaca, homem de 57 anos
US longitudinal: parede espessada, edemaciada e estriada (toda a espessura entre as setas), com a mucosa interna bem definida, o que seria atípico na colecistite aguda. O edema dentro da parede não é líquido pericolecístico.
Fonte: Patel R et al. RadioGraphics 2024;44(12):e240032, Fig. 19. Ver artigo
Sinal do fundo tenso, homem de 76 anos
US do quadrante superior direito: a vesícula dilatada abaula a parede abdominal anterior (seta cheia) e resiste ao transdutor na pesquisa do Murphy; espessamento parietal em uma área (seta vazada).TC com contraste duas horas antes: o mesmo fundo tenso (seta cheia) e densificação da gordura pericolecística (seta vazada).
Fonte: Patel R et al. RadioGraphics 2024;44(12):e240032, Fig. 5. Ver artigo
Colecistite aguda sem parede espessada, homem de 63 anos
US longitudinal: parede fina e sem líquido pericolecístico, mas com vesícula muito dilatada, fundo tenso sutil (seta cheia grossa), gordura pericolecística ecogênica junto ao fundo e no triângulo de Calot (setas vazadas), lama e cálculo impactado no colo (seta cheia fina).Doppler colorido: hiperemia moderada da artéria cística (seta).
Fonte: Patel R et al. RadioGraphics 2024;44(12):e240032, Fig. 4. Ver artigo
Perda focal da sonorrefletividade mucosa, homem de 37 anos
US: área focal sem a mucosa ecogênica normal (seta).TC com contraste: a mesma área com hiporrealce (seta), isquemia da mucosa.
Fonte: Patel R et al. RadioGraphics 2024;44(12):e240032, Fig. 13. Ver artigo
Perda da mucosa ecogênica e artéria cística limítrofe, homem de 46 anos
US com transdutor linear: parede do fundo espessada sem a mucosa ecogênica (seta cheia longa) e lama (seta vazada); poupança focal de gordura no fígado ao lado (seta curta).Doppler espectral: velocidade da artéria cística limítrofe, 37 cm/s.TC coronal com contraste: hiperemia hepática reativa em volta da vesícula (seta vazada) e densificação pericolecística (seta cheia), o equivalente na TC da gordura ecogênica.
Fonte: Patel R et al. RadioGraphics 2024;44(12):e240032, Fig. 12. Ver artigo
Gordura pericolecística ecogênica na colecistite gangrenosa, homem de 75 anos
US linear de alta resolução: gordura pericolecística muito ecogênica (setas cheias), inflamação transmural, e descontinuidade da mucosa do fundo com perda da sonorrefletividade (seta vazada).
Fonte: Patel R et al. RadioGraphics 2024;44(12):e240032, Fig. 11. Ver artigo
Velocidades ao Doppler
Artéria hepática
Deve ser amostrada onde corre paralela à veia porta principal. Velocidade sistólica de pico
≥ 100 cm/s está 2 desvios-padrão acima da média. Em paciente com dor no quadrante superior
direito, a velocidade hepática elevada correlaciona-se de forma estatisticamente significativa com colecistite
aguda, e é mais acurada que os cálculos ou que o Murphy sonográfico.
⚠ a limitação da artéria hepática
Ela perfunde vesícula e fígado. Doenças hepáticas (cirrose, hepatite alcoólica aguda, metástases) também elevam sua velocidade, tornando o achado menos útil.
Artéria cística: o marcador mais confiável
por que ela é melhor
A cística é o único suprimento arterial da vesícula. Alterações de perfusão vesicular se refletem
diretamente nela, com menos influência de processos hepáticos primários.
≥ 40 cm/s = elevada · 30–40 cm/s = limítrofe, exige avaliação cuidadosa do restante. No estudo de origem, ≥ 40 cm/s teve sensibilidade
de 72% e valor preditivo positivo de 92%, mas o limiar só foi validado em pacientes do pronto-socorro.
Anatomia da artéria hepática e da artéria cística
A artéria hepática comum sai do tronco celíaco e, depois da gastroduodenal, vira hepática própria, que se divide em direita e esquerda. A artéria cística (seta) sai da hepática direita. A estrela marca o triângulo de Calot, entre fígado, ducto cístico e ducto hepático comum.
Fonte: Patel R et al. RadioGraphics 2024;44(12):e240032, Fig. 7. Ver artigo
Artéria hepática com velocidade elevada, homem de 79 anos em choque séptico
US longitudinal: vesícula muito distendida (16,7 × 6,4 cm), com lama (seta amarela) e gordura pericolecística ecogênica junto ao fundo (seta vazada) e no triângulo de Calot (seta branca).Doppler: velocidade da artéria hepática de 202 cm/s (seta).
Fonte: Patel R et al. RadioGraphics 2024;44(12):e240032, Fig. 10. Ver artigo
Artérias hepática e cística com velocidade elevada, mulher de 49 anos
US longitudinal: vesícula dilatada com fundo tenso sutil (seta cheia) e cálculo impactado no colo (seta vazada).Doppler espectral da artéria hepática: 131,6 cm/s.Doppler espectral da artéria cística: 48,9 cm/s. O conjunto confirmou-se como colecistite aguda na cirurgia.
Fonte: Patel R et al. RadioGraphics 2024;44(12):e240032, Fig. 8. Ver artigo
Colecistite gangrenosa com progressão em dois dias, homem de 67 anos
US longitudinal: vesícula dilatada com lama e cálculos com sombra (seta cheia grossa), parede não espessada (seta vazada) e leve deformidade da parede abdominal anterior (seta cheia fina).Dois dias depois: parede estriada, espessada e hipervascularizada (seta).Doppler espectral dessa área: artéria cística a 58 cm/s (seta).Gordura pericolecística hiperecogênica mais evidente, inflamação transmural (seta).
Fonte: Patel R et al. RadioGraphics 2024;44(12):e240032, Fig. 9. Ver artigo
Gangrena e perfuração
achado definitivo de perfuraçãoLíquido complexo extravasado adjacente a um defeito parietal é definitivo para perfuração da parede
vesicular. Confirmada a suspeita, TC ou RM permitem avaliar a extensão completa da perfuração e outras
complicações.
A colecistite gangrenosa (ou necrosante) é a forma mais grave e tardia, com necrose extensa de
espessura total associada à inflamação aguda. A gordura pericolecística ecogênica indica disseminação
transmural e aumenta a probabilidade de gangrena.
⚠ a armadilha da vesícula que perfurou
A vesícula pode não estar dilatada se já houve perfuração: ela descomprime. Ou seja: ausência de
dilatação exclui colecistite apenas quando a vesícula está normal em todo o resto.
Colecistite gangrenosa com perfuração, homem de 63 anos
US em decúbito lateral esquerdo: vesícula dilatada com lama (seta vazada) e descontinuidade focal da mucosa (seta cheia), com líquido extraluminal ao lado.US longitudinal: outro ponto de descontinuidade (seta), com líquido extraluminal na área nua.
Fonte: Patel R et al. RadioGraphics 2024;44(12):e240032, Fig. 14. Ver artigo
Colecistite aguda perfurada, homem de 55 anos
US transversal: líquido extraluminal na área nua (seta cheia fina), gordura pericolecística ecogênica (setas cheias grossas) e lama ocupando toda a vesícula (seta vazada).US longitudinal: líquido pericolecístico (seta preta) separado do líquido da área nua, e descontinuidade da mucosa ecogênica (seta vazada).
Fonte: Patel R et al. RadioGraphics 2024;44(12):e240032, Fig. 20. Ver artigo
Perfuração com descompressão progressiva da vesícula, homem de 72 anos
US: defeito focal da parede com extrusão do conteúdo (seta cheia) e lama (seta vazada), com Murphy ultrassonográfico negativo.TC sem contraste horas depois: a vesícula descomprimiu ainda mais pela saída do conteúdo (seta).
Fonte: Patel R et al. RadioGraphics 2024;44(12):e240032, Fig. 15. Ver artigo
Colecistite confirmada com US com contraste, mulher de 58 anos
TC sem contraste: vesícula (*) com parede espessada (seta cheia) e densificação pericolecística (seta vazada).US: vesícula cheia de cálculos (*), sem distensão franca, com parede espessada (seta cheia) e heterogênea (seta vazada).US: gordura pericolecística ecogênica junto ao fundo (seta), o correlato da densificação da TC.CEUS (à esquerda) e modo B (à direita): defeito franco da parede (seta cheia), pequeno abscesso hepático (*) e hiperemia pericolecística (seta vazada).
Fonte: Patel R et al. RadioGraphics 2024;44(12):e240032, Fig. 16. Ver artigo
O que mudou nos pólipos: SRU 2022
a lógica da mudança
Os dados acumulados mostram que a enorme maioria dos pólipos é benigna, especialmente os pequenos, e que
os limiares antigos de tamanho e crescimento eram conservadores demais: seguíamos muitos pólipos sem
potencial maligno. E o manejo agressivo não é isento de dano: risco cirúrgico da colecistectomia,
ansiedade do paciente, custo e inconveniência.
Parâmetro
Antes
Agora (SRU, julho de 2022)
Estratificação
Só por tamanho
Por morfologia, e depois por tamanho dentro de cada categoria de risco
Corte cirúrgico
≥ 10 mm
≥ 15 mm, exceto no grupo de risco indeterminado, em que caiu para 7 mm
Crescimento que preocupa
2 mm/ano
4 mm/ano
Duração do seguimento
Até 5 anos
Máximo de 3 anos
As evidências por trás
Szpakowski e Tucker (2020), coorte de 20 anos: entre 2055 pacientes com pólipos maiores que
10 mm, a incidência de câncer de vesícula foi de 0,4%. Mais de 50% dos cânceres foram
diagnosticados nos primeiros 6 meses após a detecção do pólipo, e a taxa de detecção caiu para
quase zero aos 4 anos: o que fundamenta encurtar o seguimento.
Liu et al (2021): tamanho maior que 15 mm é fator de risco independente para pólipo
neoplásico.
Middleton et al (2022), inquérito com membros da SRU: em um total estimado de mais de 3 milhões
de exames de vesícula, nenhum respondente havia visto pólipo pediculado menor que 10 mm
comprovadamente maligno.
Walsh et al e Szpakowski e Tucker: o crescimento discreto (2–3 mm/ano) e as
flutuações de tamanho, inclusive redução, fazem parte da história natural, e o crescimento
não se associou a potencial maligno.
＋ complemento · por que o pólipo muda de tamanho
Nos pólipos de colesterol, o colesterol pode dissolver e precipitar da bile, ser fagocitado por
macrófagos, ou o próprio pólipo pode se desprender. Nos pediculados, a base do pedículo que
permanece pode servir de ninho para recrescimento. Some-se a isso fatores técnicos e o grau de distensão
da vesícula, que alteram a visualização.
Morfologia e algoritmo
estratificação por morfologiaRisco extremamente baixo: pediculado com morfologia “bola na parede” (ball-on-the-wall) e
pediculado com haste fina. Risco baixo: pediculado com haste espessa ou larga, e pólipo séssil. Risco indeterminado: espessamento parietal focal adjacente ao pólipo.
Na dúvida entre categorias, escolha a de menor risco, ou seja, a categoria de risco baixo.
A correlação patológica sustenta a divisão: pólipos de colesterol têm hastes muito finas, o que
corresponde às duas morfologias de risco extremamente baixo; pólipos verdadeiros, como os
fibromusculares, têm morfologia séssil de base larga. E os pólipos neoplásicos e os cânceres foram mais
frequentemente descritos como espessamento parietal focal: daí essa ser a categoria indeterminada.
Pólipo inflamatório pediculado em bola na parede
US transversal: pólipo de 11 mm em bola na parede, com lama pendente na vesícula.TC correspondente: o pólipo.Doppler colorido: haste vascular fina na base. A colecistectomia mostrou pólipo inflamatório.
Fonte: Konstantinoff KS et al. RadioGraphics 2023;43(3):e220189, Fig. 1. Ver artigo
Pólipos pediculados em bola na parede: risco extremamente baixo
Pólipo em bola na parede (seta), como uma bola apoiada numa superfície plana.Outro exemplo (seta).Outro exemplo (seta). Até 9 mm, sem seguimento; 10 a 14 mm, US aos 6, 12 e 24 meses; 15 mm ou mais, avaliação cirúrgica.
Fonte: Kamaya A et al. Radiology 2022;305(2):277–289, Fig. 3. Ver artigo
Pólipos pediculados de haste fina: risco extremamente baixo
Doppler colorido: a haste fina aparece pelo fluxo (seta).US com contraste: a haste realçando (seta).Escala de cinza: pólipo que balança no lugar, o que indica haste fina.
Fonte: Kamaya A et al. Radiology 2022;305(2):277–289, Fig. 4. Ver artigo
Pólipos sésseis: risco baixo
Pólipo séssil, plano ou em cúpula, de base larga e sem haste (seta).Outro exemplo (seta).Outro exemplo (seta). Até 6 mm, sem seguimento; 7 a 9 mm, US aos 12 meses; 10 a 14 mm, US aos 6, 12, 24 e 36 meses; 15 mm ou mais, avaliação cirúrgica.
Fonte: Kamaya A et al. Radiology 2022;305(2):277–289, Fig. 5. Ver artigo
Pólipos pediculados de haste espessa ou larga: risco baixo
Pólipo com haste espessa (seta).Outro exemplo; os sinais de mais delimitam o pólipo (seta).Outro exemplo (seta). Seguem as mesmas regras do pólipo séssil.
Fonte: Kamaya A et al. Radiology 2022;305(2):277–289, Fig. 6. Ver artigo
Risco indeterminado: espessamento parietal focal junto ao pólipo
Pólipo com espessamento focal da parede de 4 mm ou mais ao lado (entre as setas).Outro paciente, mesmo padrão (setas). Os dois pólipos tinham 7 mm ou mais e foram ressecados: eram adenocarcinomas.
Fonte: Kamaya A et al. Radiology 2022;305(2):277–289, Fig. 7. Ver artigo
Fluxograma adaptado das recomendações atualizadas da SRU para pólipos da vesícula.
regras de seguimento
No US de controle, indica-se consulta cirúrgica se o pólipo aumentar ≥ 4 mm em 12 meses ou menos,
ou se atingir o tamanho-limite da sua categoria.
Se diminuir ≥ 4 mm, pare de seguir.
Para pólipos de 10–14 mm, a consulta cirúrgica pode ser considerada conforme os fatores de risco do
paciente ou o crescimento no seguimento, e, no grupo de risco extremamente baixo, também pode ser apropriada
nessa faixa.
＋ complemento
As diretrizes europeias também foram atualizadas. Os detalhes diferem, mas os dois consensos caminharam
na mesma direção: estratificação de risco mais nuançada, com seguimento prolongado e colecistectomia
para menos pacientes.
Pontos de prova: alto rendimento
O erro do paradigma antigo
Murphy + cálculos deixaria de diagnosticar 52–76% dos casos.
Murphy sonográfico
Sensibilidade de 33%; falso-negativo por analgesia e subjetividade.
Achado que exclui
Vesícula normal e não distendida (<2,2 cm) exclui colecistite aguda.
Dilatação
≥ 4 × 8 cm (transverso × longitudinal), mas pode não estar dilatada se já perfurou.
Sinal do fundo tenso
Fundo exerce efeito de massa na parede abdominal; alta especificidade, baixa sensibilidade.
Velocidade da artéria cística
≥40 cm/s elevada; 30–40 limítrofe. Melhor marcador: único suprimento da vesícula.
Velocidade da artéria hepática
≥100 cm/s = 2 DP (desvios-padrão) acima da média; confundida por cirrose, hepatite alcoólica e metástases.
Gordura pericolecística ecogênica
Disseminação transmural; aumenta a chance de gangrena.
Perda da sonorrefletividade mucosa
Isquemia mucosa; equivale ao hipo-realce focal na TC/RM.
Perfuração: achado definitivo
Líquido complexo extravasado adjacente a defeito parietal. Complementar com TC ou RM.
Espessamento parietal
≥4 mm, mas não é específico e varia conforme o local.
Calculosa × acalculosa
Cálculos em 90–95%. A acalculosa ocorre no paciente crítico, com estase e hipotensão.
Clínica na fase precoce
Pode não haver febre nem leucocitose; culturas geralmente negativas.
Lama biliar no ambulatório
É atípica: levanta suspeita de disfunção vesicular.
Pólipos: corte cirúrgico
Subiu de 10 para 15 mm; no risco indeterminado, caiu para 7 mm.
Pólipos: crescimento
Limiar subiu de 2 para 4 mm/ano.
Pólipos: seguimento
Máximo de 3 anos (antes 5).
Pólipos >10 mm: risco de câncer
0,4% em coorte de 2055 pacientes.
Quando o câncer aparece
Mais de 50% nos primeiros 6 meses; quase zero aos 4 anos.
Risco extremamente baixo
Pediculado bola na parede e pediculado de haste fina: os de colesterol.
Risco indeterminado
Espessamento parietal focal adjacente ao pólipo.
Na dúvida entre categorias
Escolher a de menor risco.
Quando parar de seguir
Se o pólipo diminuir ≥4 mm.
Armadilhas e erros comuns
Colecistite
Excluir colecistite porque o Murphy é negativo: sensibilidade de 33%.
Exigir cálculo e Murphy para diagnosticar: perde-se a maioria dos casos.
Usar espessamento parietal isolado como critério: não é específico.
Excluir colecistite por vesícula não dilatada em paciente com sinais de perfuração.
Medir velocidade da artéria hepática em hepatopata e valorizá-la.
Não amostrar a artéria cística, que é o marcador mais direto.
Ignorar lama biliar em paciente ambulatorial com dor.
Pólipos
Aplicar os limiares antigos: 10 mm para cirurgia e 2 mm/ano de crescimento.
Seguir por 5 anos: o rendimento cai a quase zero depois de 4.
Estratificar só por tamanho, sem descrever a morfologia.
Não reconhecer que espessamento parietal focal muda a categoria e derruba o corte para 7 mm.
Interpretar flutuação de tamanho como sinal de malignidade: faz parte da história natural.
Aplicar o algoritmo da SRU em situações em que ele não se aplica: o fluxograma lista quais.
Questões
Questões
uma passada rápida no que o caderno cobraQuestão 1 / 7
Questão 1
Plantão do QSD: mulher com dor em quadrante superior direito, já recebeu analgesia no PS (pronto-socorro). US mostra vesícula dilatada com paredes espessadas e cálculos, mas o sinal de Murphy sonográfico é negativo. O R1 pede para liberar o exame como normal pelo Murphy negativo. Por que o raciocínio está errado?
O Murphy sonográfico tem sensibilidade de 33%: a analgesia prévia e a subjetividade da avaliação explicam os falsos-negativos. Ele ajuda quando positivo, mas não serve para excluir colecistite. Exigir o par “Murphy + cálculos” para diagnosticar deixaria de reconhecer 52% a 76% dos casos de colecistite aguda.
US de QSD em paciente com dor e febre: vesícula com diâmetro transverso de 2,0 cm, sem cálculos, com parede fina e contornos regulares, de aspecto globalmente normal. Qual a conduta correta quanto ao diagnóstico de colecistite aguda?
Vesícula de aspecto normal e não distendida (largura < 2,2 cm) permite excluir com confiança a colecistite aguda: uma vesícula que esvazia não está obstruída. A dilatação característica é > 4 × 8 cm. O detalhe de prova: se já houve perfuração, a vesícula descomprime e pode não estar dilatada; a exclusão só vale quando o restante do exame é normal.
Paciente com dor em QSD, cirrótico com suspeita de hepatopatia ativa. Ao Doppler, a artéria hepática amostrada onde corre paralela à veia porta principal mostra velocidade sistólica de pico de 110 cm/s, e a artéria cística mede 35 cm/s. Como interpretar?
Na artéria hepática, ≥ 100 cm/s está 2 desvios-padrão acima da média, mas ela perfunde vesícula e fígado, e cirrose, hepatite alcoólica aguda e metástases também elevam sua velocidade. Já a artéria cística é o único suprimento da vesícula e o marcador mais confiável: ≥ 40 cm/s é elevada (alto VPP: valor preditivo positivo) e 30–40 cm/s é limítrofe, exigindo avaliação cuidadosa do restante do exame.
Homem de 67 anos, segundo dia de dor em QSD. US mostra vesícula com cálculos, lama biliar, parede estriada e espessada, gordura pericolecística mais ecogênica que a subcutânea adjacente e uma área focal de descontinuidade parietal com líquido complexo ao lado. O achado e a consequência corretos são:
Líquido complexo extravasado adjacente a um defeito parietal é definitivo para perfuração da parede vesicular; confirmada a suspeita, TC ou RM avaliam a extensão completa. A gordura pericolecística ecogênica indica disseminação transmural e aumenta a probabilidade de colecistite gangrenosa: a forma mais grave e tardia, com necrose de espessura total. Armadilha: a vesícula perfurada descomprime e pode não estar dilatada.
Ambulatório: pólipo pediculado de 12 mm, morfologia “bola na parede”, achado incidental em paciente sem fatores de risco. A paciente pesquisou na internet que “pólipo maior que 10 mm = cirurgia”. Segundo a atualização da SRU (julho de 2022), o que mudou nos limiares?
A SRU (julho de 2022) abandonou a estratificação só por tamanho: o corte cirúrgico subiu de 10 para 15 mm ou mais, exceto no grupo de risco indeterminado, que caiu para 7 mm. O crescimento que preocupa passou de 2 para 4 mm/ano e o seguimento, de 5 para no máximo 3 anos (US aos 6, 12, 24 e 36 meses nos grupos de risco baixo e indeterminado; aos 6, 12 e 24 meses no extremamente baixo). Entre 2055 pacientes com pólipos > 10 mm, o câncer de vesícula teve incidência de apenas 0,4%, e mais de 50% dos cânceres surgiram nos primeiros 6 meses, com detecção quase zero aos 4 anos.
US de controle de pólipo vesicular: pólipo de 8 mm com espessamento parietal focal adjacente de 5 mm. Em outro caso, pólipo pediculado de haste fina, estável, de 12 mm. Quais as categorias de risco e as condutas correspondentes?
O espessamento parietal focal adjacente ao pólipo é a categoria de risco indeterminado (é a morfologia com que pólipos neoplásicos e cânceres foram mais frequentemente descritos) e ela derruba o corte cirúrgico para 7 mm. O pediculado com haste fina (ou “bola na parede”) é risco extremamente baixo, correspondendo aos pólipos de colesterol; nessa faixa de 10–14 mm a consulta cirúrgica também pode ser apropriada. E na dúvida entre categorias, escolhe-se a de menor risco: a baixa.
Homem de 64 anos, assintomático, com pólipo séssil de 7 mm em US de rotina, sem espessamento focal da parede adjacente e sem outros achados. Qual a conduta pela SRU de 2022 e pela diretriz europeia de 2022, e o que explica a divergência?
Mesmo paciente, duas condutas, e a diferença não é de rigor, é de eixo de estratificação.
SRU 2022: a morfologia manda. Pólipo séssil é baixo risco, e nessa categoria 7–9 mm recebe US aos 12 meses. O risco indeterminado (a única categoria com corte cirúrgico em 7 mm) exige espessamento focal da parede adjacente de 4 mm ou mais, que este caso não tem.
Europeia 2022: tamanho somado a fatores de risco.≥ 10 mm é colecistectomia; 6–9 mm com pelo menos um fator de risco, também. Os fatores são quatro: idade acima de 60 anos, colangite esclerosante primária, etnia asiática e lesão séssil (incluindo espessamento focal da parede > 4 mm). Este paciente tem dois deles.
O detalhe que inverte tudo: ser séssil é categoria de risco baixo na americana e fator de risco na europeia. E o gatilho de crescimento europeu é mais sutil do que costuma ser resumido: crescer até 10 mm indica cirurgia, mas crescer 2 mm ou mais dentro dos 2 anos manda reavaliar tamanho e fatores em discussão multidisciplinar, e não é cirurgia automática.
Fontes.Parte I: Patel R, Tse JR, Shen L, Bingham DB, Kamaya A. Improving Diagnosis of Acute
Cholecystitis with US: New Paradigms. RadioGraphics 2024;44(12):e240032. doi:10.1148/rg.240032. Parte II: Konstantinoff KS, Feister KF, Mellnick VM. RadioGraphics Update: New Follow-up and
Management Recommendations for Polypoid Lesions of the Gallbladder. RadioGraphics 2023;43(3):e220189 (doi:10.1148/rg.220189), que atualiza Mellnick VM et al., RadioGraphics 2015;35(2):387–399, e resume as recomendações da
Society of Radiologists in Ultrasound (julho de 2022).
