Freels P, Elsherif S, Gopireddy D, Lall C, Kumar S, Sharma S, Kee-Sampson J.
US of Extracranial Cerebral Vessels: A Primer. RadioGraphics Fundamentals 2022: artigo e
apresentação de slides (exposição educacional VAEE-13, RSNA 2021).
Por que este caderno importa
No Brasil, o US carotídeo é feito e interpretado pelo próprio radiologista: quem segura o transdutor responde pela aquisição e pelo laudo. Sem dominar como a imagem é obtida, não se consegue julgar se uma velocidade
elevada é estenose ou ângulo errado, se a ausência de cor é oclusão ou ganho baixo. Por isso o artigo começa
pela técnica e só depois chega aos critérios: a interpretação depende da aquisição.
Os três P: posição, sonda e protocolo
O US é móvel, barato, não invasivo, sem radiação e com critério de adequação 8 do ACR (American College of Radiology) na suspeita de
doença aterosclerótica extracraniana. O preço disso é a dependência de operador e de paciente. Os autores
organizam a técnica em três P (o mnemônico é do inglês, por isso a sonda entra como probe).
os três PPosição (Position): paciente em decúbito dorsal, pescoço estendido e apoiado; aparelho e paciente
alinhados com os ombros e a linha de visão do operador. Ergonomia não é detalhe: exame desconfortável é exame
incompleto. Sonda (Probe): transdutor linear de alta frequência. Protocolo (Protocol): todo exame inclui imagens em escala de cinzas, Doppler colorido e Doppler
espectral.
Sonda linear de alta frequência: localizar a carótida no corte transversal (jugular oval e compressível ao lado) e girar 90° para o eixo longo. Gel sem economia. · ver figura original
Física que muda a conduta
A frequência é inversamente proporcional ao comprimento de onda: ↑ frequência → ↓ comprimento de onda →
↑ atenuação → ↓ penetração. Aumentar a frequência melhora a resolução das estruturas superficiais e piora a
visualização das profundas, e o inverso também é verdadeiro.
Física do exame: a sonda transmite e recebe; λ = c/f (c = 1540 m/s). Aumentar a frequência melhora a resolução e reduz a penetração: o inverso também vale. · ver figura original
Dois princípios explicam por que a velocidade sobe na estenose:
Conservação da massa: o fluxo (Q) através do sistema é constante, independentemente do grau de
estreitamento: o que entra tem que sair. A mesma coluna de sangue atravessando uma área menor exige
aumento da velocidade.
Lei de Poiseuille: o fluxo depende da pressão e do raio elevado à quarta potência. Pequenas
mudanças no raio significam grandes mudanças no fluxo e na resistência. Distal à estenose, com o raio de volta
ao normal, a velocidade cai.
Conservação da massa e lei de Poiseuille aplicadas ao vaso como tubo de calibre variável: Q1 = Q2 = Q3. · ver figura originalA resistência aumenta com a redução do raio (quarta potência); a velocidade sobe na estenose e CAI distal a ela, quando o calibre normaliza. · ver figura original
Ajustes do aparelho e artefatos
Um exame padrão traz demografia, escalas de cinza e cor, profundidade com zona focal no ponto médio
(cada traço = 1 cm), marcador da sonda, escala de velocidade e a onda espectral. A zona focal é o ponto mais
estreito do feixe e onde a resolução lateral é maior. Monitorize os bioefeitos: índice térmico limite 0,6 e
índice mecânico limite 1,9.
A tela de um exame padrão e a localização de cada informação: dados do paciente, parâmetros, bioefeitos (TIS/MI: índice térmico de partes moles e índice mecânico), escalas, profundidade/foco e a onda espectral. · ver figura original
as duas regras de ouroÂngulo Doppler ≤ 60°: O sinal Doppler é proporcional ao cosseno do ângulo: a 90° o cosseno é zero
e o fluxo simplesmente não é detectado. Caliper no centro do lume, afastado da parede, para amostrar fluxo laminar e reduzir o artefato da
turbulência periférica. Convenção de cor: vermelho = em direção à sonda, azul = afastando-se:
e a onda acima da linha de base indica fluxo em direção à sonda.
Convenções do espectral: ângulo de até 60°, caliper no centro do lúmen, vermelho = em direção ao transdutor, azul = afastando-se; PSV (pico de velocidade sistólica) e EDV (velocidade diastólica final) marcados no traçado. · ver figura original
Ganho, escala e aliasing
Aliasing ocorre quando a escala é estreita demais e os dados “dobram” em torno dos parâmetros
definidos. Corrige-se aumentando a escala de velocidade ou a frequência de repetição de pulso.
Ganho de cor excessivo produz blooming, que transborda para fora do vaso.
Ganho, ganho de cor e escala espectral: alto demais (blooming), baixo demais (aliasing; setas) e ajustado. · ver figura originalÂngulo Doppler: a 90° o sinal é quase indetectável (cosseno = zero); com −60° a onda inverte abaixo da linha de base; correto com até 60°. · ver figura originalPosicionamento do caliper em vaso tortuoso: fora do centro ou do paralelismo, as velocidades vêm falsamente elevadas. · ver figura original
Análise dos vasos normais
Cada onda reflete a demanda metabólica do território que o vaso perfunde. É a base de todo o resto:
sem reconhecer o padrão normal, não se identifica a ACI (artéria carótida interna) internalizada, o tardus parvus nem o roubo.
Análise dos vasos normais: ACC (artéria carótida comum), ACI e ACE (artéria carótida externa); as três ondas espectrais características na árvore carotídea. · ver figura original
Vaso
Padrão
Características
ACC
Mista
Vaso de maior calibre, bifurca-se em ACI e ACE. Onda intermediária entre as duas; fluxo diastólico moderado, menor que o da ACI. Parede com as três camadas visíveis: íntima, média e adventícia
ACI
Baixa resistência
Fluxo diastólico contínuo: o cérebro exige perfusão permanente. Pico sistólico largo, sem alargamento espectral. A incisura dicrótica pode aparecer na transição sístole-diástole e é normal
ACE
Alta resistência
Território de couro cabeludo e face. Onda trifásica, pico sistólico estreito e agudo, fluxo diastólico mínimo. Vaso ramificado, de menor calibre
Vertebral
Baixa resistência
Semelhante à ACI, com fluxo diastólico sustentado. PSV normal 41–64 cm/s
ACC: maior calibre, onda mista das duas filhas e camadas parietais (íntima-média-adventícia) visíveis. · ver figura originalACI: onda de baixa resistência, fluxo diastólico contínuo, pico sistólico largo. Incisura dicrótica é normal. · ver figura originalACE: sistema de alta resistência, onda trifásica, pico estreito e pouco fluxo diastólico; emite ramos cervicais. · ver figura originalArtéria vertebral: baixa resistência, PSV 41–64 cm/s, vista entre as sombras dos processos transversos. · ver figura original
＋ complementoComo separar ACI de ACE na prática: Além do padrão de resistência: a ACE emite ramos cervicais
(a ACI não emite ramos no pescoço), costuma ser mais anterior e medial, e responde ao teste da percussão da
artéria temporal: a tamborilada transmite oscilações à onda da ACE. Em caso de dúvida diante de onda de
baixa resistência nos dois vasos, considere internalização da ACE por oclusão da ACI.
Caracterização da placa: os três S
O US é uma representação bidimensional de um processo tridimensional; a placa costuma ser excêntrica,
então são necessárias múltiplas projeções até escolher o melhor plano. TC e RM caracterizam melhor a placa.
Avalie sempre em escala de cinzas e Doppler colorido: o colorido pode mascarar a placa por artefato de
sangramento de cor.
os três S
Do inglês: Sonolucency (hipoecogenicidade), Surface (superfície) e
Stability (estabilidade). São as três perguntas a responder em toda placa: quão anecoica é, como
está a superfície e o que isso diz sobre o risco de evento neurológico.
Placa excêntrica: múltiplas projeções até o melhor plano de imagem; o US é 2D; TC/RM caracterizam a placa por completo. · ver figura original
consenso europeu de graduaçãoHomogênea = estável, menor risco de eventos neurológicos. Heterogênea = instável, alto risco de eventos neurológicos.
Os três S do inglês: Sonolucency (hipoecogenicidade), Surface (superfície) e Stability
(estabilidade), e o consenso europeu de graduação (graus 1–5). · ver figura original
Placa calcificada
Placas uniformemente hiperecogênicas correspondem a doença mais calcificada e estável. O problema é
técnico: uma placa densamente calcificada mascara a estenose se tiver mais de 1–2 cm. Abaixo disso,
velocidades elevadas e turbulência pós-estenótica sugerem estenose hemodinamicamente significativa.
Placa calcificada no bulbo carotídeo
Escala de cinza: grande placa calcificada (seta) no bulbo carotídeo direito, com sombra acústica posterior. Placa calcificada com mais de 1 a 2 cm pode esconder a estenose.
Fonte: Freels PV et al. RadioGraphics 2023;43(7):e220054, apresentação, slide 24. Ver artigo
Placa mole e superfície
Placa hipo ou anecoica corresponde a hemorragia recente, trombo ou núcleo lipídico. O Doppler colorido
melhora a detecção ao separar o lume preenchido pela cor da parede do vaso. Placa não calcificada =
instabilidade → maior risco de embolia e evento neurológico. Irregularidade de superfície é preditor
negativo de estabilidade; o US tem baixa sensibilidade para ulceração, mas ainda assim avalia a superfície.
Placa mole, predominantemente anecoica
Escala de cinza (A) e Doppler colorido (B): placa quase anecoica no terço médio da ACI esquerda (setas), mais bem separada da luz pelo colorido. Doppler espectral (C): PSV muito elevado.
Fonte: Freels PV et al. RadioGraphics 2023;43(7):e220054, apresentação, slide 25. Ver artigo
Placa heterogênea de superfície irregular
Placa heterogênea na ACC esquerda (setas), com depressão focal na escala de cinza (A), confirmada ao Doppler colorido (B). Superfície irregular pesa contra a estabilidade da placa.
Fonte: Freels PV et al. RadioGraphics 2023;43(7):e220054, apresentação, slide 26. Ver artigo
⚠ armadilha
O maior risco de evento neurológico está na placa anecoica e irregular: exatamente a mais difícil de ver.
Placa calcificada chama atenção e assusta, mas é a estável.
Critérios de estenose da ACI
O parâmetro primário é a PSV da ACI associada à detecção de placa. EDV da ACI e a razão PSV ACI/ACC
são parâmetros secundários.
Critérios SRUCC (Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference): parâmetros primários (placa, PSV da ACI), secundários (EDV, razão ACI/ACC) e valores normais. · ver figura original
valores normais
PSV da ACI <125 cm/s · razão ACI/ACC <2 · EDV da ACI <40 cm/s
Grau
PSV da ACI
EDV da ACI
Razão ACI/ACC
Normal / <50%
<125 cm/s
<40 cm/s
<2,0
Moderada 50–69%
125–230 cm/s
40–100 cm/s
2,0–4,0
Grave >70%
>230 cm/s
>100 cm/s
>4,0
＋ complemento · atualização IAC
A Intersocietal Accreditation Commission (IAC) considera que os critérios SRUCC superestimam a estenose
da ACI. A proposta, mais estrita, para lesões moderadas (50–69%): PSV >180 cm/s, EDV 40–100 cm/s e
razão >2,0. Para estenose grave, os dados ainda são insuficientes para mudar o critério: o próprio
artigo registra que é necessária mais pesquisa.
Comparação entre os critérios SRUCC vigentes e os novos critérios propostos pela IAC para estenose moderada. · ver figura original
Desempenho e correlação com a angiografia
Pelos critérios de PSV: 98% de sensibilidade e 88% de especificidade para estenose de 50%;
90% e 94% para 70%. Quando houver correlação angiográfica, use NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial), que compara o lume
doente com o lume do vaso distal não acometido.
Aplicação dos critérios SRUCC em três casos, com PSV, EDV e razão ACI/ACC de cada faixa. · ver figura original
quando recorrer aos parâmetros secundários
PSV não representativa da extensão da doença
Lesões em tandem
Estenose grave contralateral
Discrepância visual entre carga de placa e PSV da ACI
Velocidade da ACC elevada · função cardíaca hiperdinâmica · baixo débito cardíaco
Situações em que a estenose da ACI pode ser subestimada (débito baixo, PSV proximal da ACC) ou superestimada (estenose contralateral, tortuosidade). · ver figura original
Alargamento espectral
Preenchimento da janela espectral por ampliação da faixa de velocidades, decorrente do fluxo turbulento
pós-estenótico. Pode ter causas técnicas: ganho excessivo, movimento parietal, vasos tortuosos, alterações
pós-procedimento e velocidades aumentadas contralaterais a uma ACI gravemente doente ou ocluída.
Alargamento espectral
Escala de cinza (A) e Doppler colorido (B): estreitamento acentuado da ACI esquerda proximal por placa anecoica não calcificada (setas). Espectral (C): PSV elevado e janela espectral preenchida, sugerindo estenose com repercussão e fluxo turbulento a jusante.
Fonte: Freels PV et al. RadioGraphics 2023;43(7):e220054, apresentação, slide 31. Ver artigo
O US no manejo: antes, durante e depois
Caso: síncope recorrente e fraqueza à direita; placa mista estreitando a ACI esquerda, PSV 356, razão 5,6: estenose acima de 70%. · ver figura original
limiar de intervenção>50% com sintomasou>70% → intervenção
(stent endovascular ou endarterectomia).
A reestenose decorre mais comumente de hiperplasia neointimal, e o seguimento pode ser feito com US
seriado. Após a intervenção bem-sucedida, a hemodinâmica retorna ao normal.
Stent na ACI esquerda
Angiografia antes (estenose crítica da ACI esquerda proximal, seta) e depois do stent (calibre restaurado, seta). Embaixo, US de controle do stent (seta) com hemodinâmica normal: PSV 55,5 cm/s, EDV 19,1 cm/s e razão ACI/ACC abaixo de 2,0.
Fonte: Freels PV et al. RadioGraphics 2023;43(7):e220054, apresentação, slide 34. Ver artigo
⚠ armadilha do stent
O stent reduz a complacência da artéria e eleva falsamente a PSV. Não existe critério amplamente
aceito para o vaso stentado: aplicar os critérios da ACI nativa superestima a reestenose.
Reestenose intra-stent (Lal et al)
PSV
Razão ACI/ACC
>20%
≥150 cm/s
≥2,15
>50%
≥220 cm/s
≥2,7
>80%
≥340 cm/s
≥4,15
Critérios de Lal para o vaso stentado e o exemplo típico de reestenose intra-stent abaixo de 50%. · ver figura original
Oclusão, quase-oclusão e internalização da ACE
por que importaOclusão → manejo não operatório. Quase-oclusão → tratamento cirúrgico, dado o risco de
AVC de 11% ao ano. Confundir as duas inverte a conduta.
Oclusão
Quase-oclusão
Sinal Doppler
Ausente ao espectral, colorido e power Doppler, com ou sem placa calcificada ecogênica interna
Lume mínimo, mais bem demonstrado pelo power Doppler, que é mais sensível
Velocidade
PSV pode cair para valores normais ou abaixo deles na estenose grave
Onda proximal
Alta resistência se a lesão progrediu rapidamente; pode ser normal se crônica
Amortecida
Quase-oclusão (luz filiforme ao power Doppler, cirúrgica) × oclusão completa (lúmen preenchido, sem qualquer sinal de fluxo). · ver figura original
Internalização da ACE
Na oclusão da ACI, estabelece-se colateralização de baixa resistência entre ACI e ACE. A ACE reduz sua
resistência vascular e passa a apresentar fluxo diastólico contínuo: uma onda com cara de ACI: para
maximizar a perfusão cerebral pela via colateral.
Oclusão da ACI com internalização da ACE
Escala de cinza (A) e colorido (B) com suspeita de oclusão da ACI direita (setas); ondas amortecidas a montante (C). A ACE está pérvia (D, E), com onda de pico largo, baixa resistência e diástole aumentada (F), parecida com a da ACI. Angio-TC (G): oclusão aterosclerótica da ACI direita (seta).
Fonte: Freels PV et al. RadioGraphics 2023;43(7):e220054, apresentação, slide 38. Ver artigo
Falso-positivo de oclusão
Fatores que induzem ao erro: placa calcificada obscurecendo a carótida, má qualidade de imagem,
fluxo em fio lento de uma quase-oclusão e ganho baixo.
quando pedir angio-TC ou angio-RM
Sempre que houver preocupação com oclusão ao US ou quando o resultado sonográfico for equívoco.
Falso-positivo de oclusão: placa calcificada obscurece a ACI ao US; a angio-TC afasta oclusão e mostra ~60% de estenose. · ver figura original
Estenose da ACC, tardus parvus e roubo da subclávia
Estenose da ACC
As origens das ACCs não são vistas ao US: limitação estrutural do método.
As PSVs da ACC são inconsistentes e tipicamente diminuem em direção à bifurcação.
≥50% se a PSV dobrar através da lesão (razão lesão/segmento normal) ou se a PSV for
>180 cm/s.
Suspeite por assimetria das PSVs entre as ACCs, onda tardus parvus ou turbulência a jusante:
e complemente com angio-TC ou angio-RM.
tardus parvus
Ascensão sistólica prolongada e amplitude baixa. Traduz obstrução a montante do ponto
amostrado: o sinal que manda você procurar a lesão fora do campo do US.
Estenose da ACC (PSV pouco elevada, menor que 50%) e, em outro paciente, onda tardus parvus denunciando lesão a montante. · ver figura original
Roubo da subclávia
Homem de 48 anos com tontura e fraqueza no braço esquerdo, piora com exercício, pulsos assimetricamente
diminuídos à esquerda e queda de força com manobras de esforço. A história e o exame físico vêm antes do US.
A síndrome é diagnóstico clínico e resulta de estenose grave ou oclusão da subclávia proximal,
causando inversão do fluxo na vertebral ipsilateral. É mais comum à esquerda e não ocorre se
a vertebral tiver origem direta na aorta. O grau de isquemia depende da colateralização.
Roubo subclávio: inversão do fluxo na vertebral esquerda ao colorido, onda inteiramente abaixo da linha de base e a 'bunny waveform' da fase precoce. · ver figura original
bunny waveform
Desaceleração abrupta durante a sístole após a queda de pressão na subclávia estenosada. É a fase precoce
do fenômeno de roubo, antes da inversão completa: procure-a antes de descartar o diagnóstico.
O circuito do roubo subclávio: estenose na origem da subclávia esquerda (angio-TC), vertebral direita anterógrada e vertebral esquerda invertida. · ver figura original
Trauma, tumor e disritmia
Dissecção
A dissecção da ACC costuma originar-se no arco aórtico e estender-se até a bifurcação e a ACI.
A da ACI ocorre tipicamente na porção média a distal, mais comumente após trauma.
Ao US: estenose de afilamento suave com flap intimal ecogênico.
Pseudoaneurisma
Defeito na parede arterial com fluxo vaivém (to-and-fro) no colo e padrão yin-yang confinado ao
saco. Diferentemente do aneurisma verdadeiro, não envolve as três camadas da parede. Etiologia: infecção,
trauma ou iatrogenia: cateterismo percutâneo.
Trauma carotídeo: pseudoaneurisma e dissecção
Pseudoaneurisma da ACI direita com fluxo em yin-yang (setas) restrito à bolsa.Escala de cinza e colorido longitudinais da ACC direita: flap de dissecção ecogênico, com enchimento da luz falsa.
Fonte: Freels PV et al. RadioGraphics 2023;43(7):e220054, apresentação, slide 43. Ver artigo
Tumor do corpo carotídeo
Glomus raro, altamente vascularizado, de baixo potencial de malignidade, situado no nível da
bifurcação carotídea e classicamente afastando os vasos (splaying).
Tumor do corpo carotídeo
Escala de cinza (A) e colorido (B): massa sólida hipoecogênica com vascularização interna (setas) afastando os vasos na bifurcação. TC com contraste (C): massa com realce heterogêneo no espaço carotídeo esquerdo. RM T1 pós-contraste axial (D): os mesmos achados (setas).
Fonte: Freels PV et al. RadioGraphics 2023;43(7):e220054, apresentação, slide 44. Ver artigo
Disritmia
Irregularidades na morfologia ou na frequência da onda Doppler carotídea detectam alterações da função
cardíaca e sugerem disritmia: deve-se seguir com eletrocardiograma. Baixo débito, valvopatia aórtica e
dispositivos cardiovasculares também alteram as ondas.
Arritmia percebida no Doppler de carótidas
Mulher de 54 anos com tontura e palpitações, sem déficit focal. Doppler espectral da ACI: ritmo irregular (setas duplas), sugerindo arritmia. O eletrocardiograma confirmou fibrilação atrial.
Fonte: Freels PV et al. RadioGraphics 2023;43(7):e220054, apresentação, slide 36. Ver artigo
Pontos de prova: alto rendimento
Ângulo Doppler
≤60°. A 90° o cosseno é zero e não há sinal detectável.
Frequência × penetração
↑ frequência → ↓ comprimento de onda → ↑ atenuação → ↓ penetração.
Por que a velocidade sobe
Conservação da massa (Q constante) + Poiseuille (raio à quarta potência).
Aliasing
Escala estreita demais. Corrige-se aumentando a escala de velocidade ou a PRF (frequência de repetição de pulsos).
ACI × ACE
ACI = baixa resistência, diastólica contínua, pico largo. ACE = alta resistência, trifásica, pico estreito, sem diástole.
PSV normal da vertebral
41–64 cm/s.
Valores normais da ACI
PSV <125 cm/s · EDV <40 cm/s · razão ACI/ACC <2.
SRUCC 50–69%
PSV 125–230 · EDV 40–100 · razão 2,0–4,0.
SRUCC >70%
PSV >230 · EDV >100 · razão >4,0.
Critério IAC
Moderada: PSV >180 e razão >2,0: mais estrito, porque o SRUCC superestima.
Onda de ACE com cara de ACI = colateralização por oclusão da ACI.
Tardus parvus
Ascensão prolongada, baixa amplitude → obstrução a montante.
Estenose de ACC ≥50%
PSV que dobra através da lesão ou PSV >180 cm/s. As origens não são vistas ao US.
Roubo da subclávia
Inversão do fluxo vertebral, mais comum à esquerda. Não ocorre se a vertebral nasce direto da aorta.
Bunny waveform
Fase precoce do roubo, antes da inversão completa.
Tumor do corpo carotídeo
Glomus hipervascular na bifurcação, afastando os vasos.
Armadilhas e erros comuns
Técnicos
Amostrar a 90° e concluir ausência de fluxo: o cosseno de 90° é zero.
Caliper encostado na parede ou em vaso tortuoso: velocidade falsamente elevada.
Ganho de cor alto demais (blooming) mascarando placa; ganho baixo demais simulando oclusão.
Confundir aliasing com velocidade real: verifique a escala antes de laudar estenose.
Zona focal fora do ponto de interesse: perde-se justamente a resolução lateral.
Não fazer múltiplas projeções em placa excêntrica.
Interpretativos
Aplicar critérios de ACI nativa em vaso stentado → reestenose superestimada.
Laudar oclusão sem power Doppler: a quase-oclusão tem conduta cirúrgica e risco de 11%/ano.
Ignorar velocidade contralateral aumentada por estenose grave do outro lado: superestima o lado avaliado.
Interpretar incisura dicrótica como achado patológico.
Chamar de ACI a ACE internalizada: procure ramos cervicais e o contexto de oclusão.
Não reconhecer tardus parvus e deixar de investigar a origem dos vasos, que o US não alcança.
Descartar roubo da subclávia porque o fluxo vertebral ainda é anterógrado: procure a bunny waveform.
Esquecer que débito cardíaco baixo, valvopatia e disritmia alteram todas as velocidades.
Questões
Questões
uma passada rápida no que o caderno cobraQuestão 1 / 6
Questão 1
Durante o Doppler espectral do bulbo carotídeo, a onda "dobra" sobre a linha de base no pico sistólico, com imagem em cores sobrepostas no colorido. Antes de laudar, você revisa a tela e nota escala de velocidade baixa para o vaso examinado. Qual é a conduta técnica correta?
O aliasing ocorre quando a escala é estreita demais e os dados "dobram" em torno dos parâmetros definidos: corrige-se aumentando a escala de velocidade ou a PRF. A armadilha clássica é laudar estenose sem conferir a escala: velocidade real e aliasing se confundem na tela. Blooming é artefato de ganho de cor excessivo e transborda para fora do vaso, outro problema; e a 90° o cosseno é zero e o fluxo simplesmente deixa de ser detectado.
Homem de 68 anos, hipertenso, em Doppler carotídeo de rastreio. Na ACI direita há placa densamente calcificada com sombra acústica posterior, extensa, e fica a dúvida: dá para laudar estenose com base nas velocidades obtidas a jusante? Qual afirmativa reflete o caderno?
Placas uniformemente hiperecogênicas são doença mais calcificada e estável; o problema é técnico: acima de 1–2 cm a calcificação mascara a estenose, e abaixo disso velocidades elevadas e turbulência pós-estenótica valem como indícios de estenose hemodinamicamente significativa. A armadilha é conceitual: o maior risco de evento neurológico está na placa anecoica e irregular (hemorragia, trombo ou núcleo lipídico) exatamente a mais difícil de ver, não na calcificada que "assusta".
Paciente com placa na ACI esquerda e PSV de 165 cm/s, EDV de 80 cm/s e razão ACI/ACC de 2,8. O serviço usa os critérios SRUCC vigentes. Qual o grau de estenose e qual a ressalva dos novos critérios da IAC para esse mesmo intervalo?
Pelos SRUCC, 50–69% = PSV 125–230 cm/s, EDV 40–100 cm/s e razão 2,0–4,0: o caso cabe em moderada. A IAC considera que o SRUCC superestima a estenose da ACI e propõe critérios mais estritos para lesões moderadas: PSV >180 cm/s, EDV 40–100 cm/s e razão >2,0; para estenose grave os dados ainda são insuficientes para mudar. Na prática, declare no laudo qual critério foi usado: a diferença entre PSV 125 e PSV 180 para o mesmo grau muda condutas cirúrgicas.
Homem de 74 anos, seis meses após stent na ACI esquerda, retorna para seguimento com US: PSV de 190 cm/s no segmento stentado e razão ACI/ACC de 2,0, sem queixa nova. Qual a conduta de laudo correta?
O stent reduz a complacência da artéria e eleva falsamente a PSV: aplicar os critérios da ACI nativa superestima a reestenose. Usam-se os critérios de Lal: >50% se PSV ≥220 cm/s e razão ≥2,7 (≥340 cm/s e ≥4,15 para >80%), e os valores do caso ficam abaixo desses limiares. Após intervenção bem-sucedida a hemodinâmica retorna ao normal, e a reestenose decorre mais comumente de hiperplasia neointimal, acompanhável com US seriado.
No Doppler de ACI direita há placa extensa, ondas amortecidas a montante e apenas um fio de fluxo ao colorido, com PSV de 38 cm/s no ponto de maior estreitamento. O residente quer laudar "sem estenose significativa, PSV normal". O que o exame realmente sugere?
Na quase-oclusão o lume é mínimo e a PSV pode cair para valores normais ou abaixo deles: velocidade baixa não exclui estenose crítica. O power Doppler é o método mais sensível para demonstrar o fio de fluxo, e diante de preocupação com oclusão ou resultado equívoco indique angio-TC ou angio-RM. A distinção muda a conduta: oclusão = manejo não operatório; quase-oclusão = cirurgia, dado o risco de AVC de 11% ao ano. Falso-positivo de oclusão ocorre com placa calcificada, imagem ruim, fluxo lento da quase-oclusão e ganho baixo.
Homem de 48 anos com tontura e fraqueza no braço esquerdo, piora com exercício e pulsos assimetricamente diminuídos à esquerda. Ao Doppler, a vertebral esquerda mantém fluxo anterógrado, mas com desaceleração abrupta durante a sístole. Qual a interpretação correta?
A bunny waveform (desaceleração abrupta durante a sístole após a queda de pressão na subclávia estenosada) é a fase precoce do roubo, antes da inversão completa: procure-a antes de descartar o diagnóstico com base no fluxo ainda anterógrado. A síndrome resulta de estenose grave ou oclusão da subclávia proximal, é diagnóstico clínico, mais comum à esquerda e não ocorre se a vertebral tiver origem direta na aorta. O tardus parvus, por sua vez, traduz obstrução a montante, mas a origem da ACC não é vista ao US.
Fonte: Freels P et al. US of Extracranial Cerebral Vessels: A Primer. RadioGraphics Fundamentals
2022
Sobre os critérios: O artigo apresenta o SRUCC como referência vigente e registra que a IAC
considera que ele superestima a estenose. Declare no laudo qual critério foi usado: a diferença entre
PSV 125 e PSV 180 para o mesmo grau muda condutas cirúrgicas.
