Abdome · fígado no paciente de risco

LI-RADS

Fontes: ACR, CT/MRI v2018 Core · TRA v2024 Cores · US Surveillance v2024 (Radiology 2024;313(3):e240169)

Quatro documentos, duas versões

O LI-RADS (Liver Imaging Reporting and Data System) não é um documento: é uma família. E a confusão mais comum sobre ele hoje é achar que tudo foi atualizado junto. Não foi.

Documento	Versão vigente	Para quê
CT/MRI (TC e RM) Diagnóstico	v2018	Diagnosticar e estadiar o CHC (carcinoma hepatocelular)
CT/MRI TRA (Treatment Response Assessment: resposta ao tratamento) não radiação	v2024	Resposta após ablação, TACE (quimioembolização transarterial), embolização, cirurgia
CT/MRI TRA radiação	v2024	Resposta após SBRT (radioterapia estereotática corporal) e radioembolização
US Surveillance	v2024	Rastreamento com ultrassom sem contraste

o que mudou de verdade em 2024 O algoritmo diagnóstico não mudou: a tabela de LR-1 a LR-5 (categorias diagnósticas, de definitivamente benigna a definitivamente CHC) continua sendo a de 2018.

O que se reorganizou foi a resposta ao tratamento, que deixou de ser um algoritmo só e virou dois, porque lesão irradiada e lesão ablada se comportam de forma diferente, e o rastreamento por ultrassom, que encurtou o seguimento do achado subliminar.

a pergunta que precede tudo LI-RADS só se aplica a paciente de alto risco: cirrose, hepatite B crônica mesmo sem cirrose, ou CHC atual ou prévio, incluindo o adulto candidato a transplante e o receptor no pós-transplante.

E não se aplica a menores de 18 anos, à fibrose hepática congênita, nem à cirrose de causa vascular: Budd-Chiari, telangiectasia hemorrágica hereditária, oclusão portal crônica, congestão cardíaca, hiperplasia nodular regenerativa difusa. Nesses casos a nodulação tem outra biologia, e a tabela erra.

As saídas antes da tabela

A ordem importa. Antes de contar características maiores, o algoritmo oferece cinco saídas, e uma observação que cai em qualquer delas não passa pela tabela.

LR-TIV: trombo tumoral A definição é econômica: tecido mole com realce inequívoco dentro da veia, haja ou não massa parenquimatosa visível.

Sugerem, mas não estabelecem: veia ocluída de paredes mal definidas; veia ocluída com restrição à difusão; veia ocluída ou obscurecida em continuidade com massa maligna; realce venoso heterogêneo não atribuível a artefato. Vendo isso, procure o tecido com realce.

E o laudo deve dizer a etiologia mais provável: contíguo a massa targetoide → “pode ser malignidade não CHC”; contíguo a massa LR-5 → “definitivamente por CHC”; nos demais casos → “provavelmente por CHC”.

LR-M: maligno, mas não necessariamente CHC Entra aqui a massa targetoide (morfologia em alvo, com arranjo concêntrico), ou massa não targetoide com pelo menos um de: aspecto infiltrativo, restrição acentuada à difusão, necrose ou isquemia grave, ou outra característica que sugira malignidade não CHC.

Em todos os casos: sem trombo tumoral e sem preencher critério de LR-5.

As quatro faces do targetoide: HAF (hiperrealce em fase arterial) em anel, “washout” periférico, realce central tardio, e o padrão concêntrico na difusão (restrição maior na periferia que no centro) ou nas fases de transição e hepatobiliar (periferia mais hipointensa que o centro).

targetoide não exclui CHC Entre as causas mais comuns de LR-M estão colangiocarcinoma intra-hepático e CHC-CCA (carcinoma hepatocelular-colangiocarcinoma) combinado, mas CHC de aspecto atípico está na mesma lista. Targetoide sugere não CHC; não prova. Por isso o LR-M costuma terminar em biópsia.

Detalhe do algoritmo de laudo: se o LR-M tem aspecto infiltrativo, a orientação é reportar que provavelmente representa CHC, porque o infiltrativo puxa de volta para hepatocelular.

A tabela diagnóstica

A tabela de 2018. Duas entradas (hiperrealce arterial não periférico e tamanho), e depois se contam as demais características maiores. A única célula que se divide é a de 10–19 mm com uma característica adicional.

Característica maior	Definição
HAF não periférico	Realce em fase arterial, não em anel, inequivocamente maior que o fígado no todo ou em parte. Contrapõe-se ao HAF em anel, que é critério de LR-M
“Washout” não periférico	Redução visual do realce, no todo ou em parte, da fase precoce para a tardia. Com contraste extracelular (ECA) ou gadobenato: fase portal ou tardia. Com gadoxetato: apenas fase portal
“Cápsula” com realce	Borda lisa, uniforme e nítida em torno de quase toda a lesão, mais espessa ou conspícua que a fibrose dos nódulos de fundo, visível como anel com realce na fase portal, tardia ou de transição
Crescimento limiar	Aumento de ≥ 50% em ≤ 6 meses

a regra de ouro da tabela Na dúvida sobre a presença de qualquer característica maior, considere-a ausente. A mesma regra vale para as características auxiliares. O sistema é deliberadamente conservador: a incerteza empurra para baixo, não para cima.

medir do jeito certo Maior dimensão de borda externa a borda externa, incluindo a “cápsula”. Escolha a fase, sequência e plano em que as margens estão mais claras, e não meça na fase arterial nem na difusão se houver alternativa: a arterial superestima por somação com o realce perilesional, e a difusão distorce a anatomia.

crescimento limiar tem duas travas Só se aplica se a observação for inequivocamente uma massa: havendo possibilidade razoável de pseudolesão, como alteração perfusional, não use. E só se aplica com TC ou RM prévia de qualidade suficiente: não se afere crescimento limiar comparando com ultrassom ou CEUS (ultrassonografia com contraste).

O que a v2018 tirou da definição e virou apenas “crescimento subliminar”, característica auxiliar: observação nova ≥ 10 mm em ≤ 24 meses, e aumento ≥ 100% em exames separados por mais de 6 meses.

O que define LR-5

Tamanho	Critério: sempre com HAF não periférico	Equivalência OPTN (Organ Procurement and Transplantation Network)
10–19 mm	“Washout” não periférico	Não confere pontos de exceção para transplante nos EUA
10–19 mm	“Washout” não periférico e “cápsula” com realce	OPTN 5A
10–19 mm	Crescimento limiar	OPTN 5A-g
≥ 20 mm	Um ou mais: washout, “cápsula” ou crescimento limiar	OPTN 5B ou 5X

por que a v2018 existiu A v2018 foi um lançamento antecipado, fora do ciclo de 3 a 4 anos, por um motivo só: integrar o LI-RADS à orientação de prática clínica da AASLD (American Association for the Study of Liver Diseases) de 2018. Duas mudanças vieram daí: a definição simplificada de crescimento limiar e o critério de LR-5 de 10–19 mm com HAF e washout.

Resultado: LI-RADS e AASLD passaram a ter critérios idênticos para CHC definitivo. Com a OPTN, quase idênticos, com uma exceção.

a exceção, que é justamente o que se pergunta 10–19 mm + HAF não periférico + “washout” não periférico = LR-5, mas não preenche critério de Classe 5 da OPTN.

Consequência prática nos Estados Unidos: esse paciente tem CHC definitivo pelo LI-RADS e não recebe pontos de exceção para priorização no transplante. É o único ponto em que os dois sistemas divergem.

＋ complemento · a v2018 também simplificou a nomenclatura Sumiram os sufixos -g e -us das categorias LR-5, que existiam na v2017 para marcar crescimento e correlação com ultrassom. A equivalência com a OPTN, essa sim, mantém o 5A-g, o que confunde quem viu as duas versões.

Características auxiliares

as três regras que governam o uso 1. Uma ou mais auxiliares favorecendo malignidade permitem subir uma categoria, até LR-4. A ausência delas não permite descer.
2. Uma ou mais auxiliares favorecendo benignidade permitem descer uma categoria. A ausência delas não permite subir.
3. Havendo auxiliares dos dois lados, não ajuste.

E o teto, que é o ponto: característica auxiliar nunca leva a LR-5. Só as maiores fazem CHC definitivo.

Favorecem malignidade em geral	Favorecem CHC em particular	Favorecem benignidade
Visibilidade ao US como nódulo discreto Crescimento subliminar Restrição à difusão Hiperintensidade leve a moderada em T2 Realce em coroa Poupamento de gordura em massa sólida Poupamento de ferro em massa sólida Hipointensidade na fase de transição Hipointensidade na fase hepatobiliar	“Cápsula” sem realce Nódulo dentro de nódulo Arquitetura em mosaico Produtos de degradação sanguínea Gordura em quantidade maior que o fígado adjacente	Estabilidade de tamanho por 2 anos ou mais Redução de tamanho Acompanha o pool sanguíneo Vasos não distorcidos Ferro em quantidade maior que o fígado Hiperintensidade acentuada em T2 Isointensidade na fase hepatobiliar

o par que se confunde “Cápsula” com realce é característica maior. “Cápsula” sem realce é auxiliar, e favorece CHC em particular. São achados diferentes com nomes quase iguais, e só o primeiro entra na tabela.

Na mesma linha: hiperintensidade leve a moderada em T2 favorece malignidade; acentuada favorece benignidade, porque aponta para cisto ou hemangioma.

desempate, quando ainda resta dúvida Na incerteza sobre trombo tumoral, não categorize como LR-TIV.
Entre duas categorias, escolha a de menor certeza: a que fica mais para o meio da escala. Entre LR-4 e LR-5, fica LR-4; entre LR-4/LR-5 e LR-M, fica LR-M, que carrega menor certeza de origem hepatocelular.

Resposta ao tratamento: o que mudou em 2024

A grande reorganização de 2024. O sistema deixou de ter um algoritmo só e passou a ter dois Cores, porque o comportamento da lesão irradiada é diferente.

a característica de viabilidade virou uma só Antes (v2017), eram três: tecido nodular, em massa ou espesso e irregular com hiperrealce arterial, ou washout, ou realce semelhante ao pré-tratamento.

Agora (v2024), é uma: realce “em massa”, em qualquer grau, em qualquer fase.

A simplificação muda a prática: não é mais preciso demonstrar padrão de realce típico de CHC no tecido residual. Basta ele ter morfologia de massa e realçar.

LR-TR Nonviable depois de ablação por micro-ondas, homem de 62 anos com cirrose

RM na fase arterial: observação LR-5 de 2,4 cm no segmento V, com hiper-realce arterial (seta).

Fase portal: washout com cápsula (seta).

T1 sem contraste 3 meses depois da ablação: cavidade de 3,2 cm com hipersinal espontâneo pela necrose de coagulação (seta vermelha). A cavidade fica 8 a 10 mm maior que o tumor, para tratar a doença microscópica em volta.

Fase arterial: sem realce em massa dentro da lesão e com realce perilesional liso, LR-TR (categoria de resposta ao tratamento do LI-RADS) Nonviable (seta); alterações perfusionais em volta.

Fonte: Aslam A et al. Radiology 2024;313(2):e232408, Fig. 2. Ver artigo

LR-TR Viable depois de quimioembolização, homem de 75 anos com cirrose por hepatite C

RM na fase arterial: observação de 3,3 cm no segmento II com hiper-realce (seta), com washout e cápsula, LR-5.

Fase arterial 1 mês depois da quimioembolização: sem realce residual dentro da lesão (seta).

Realce perilesional liso, sem áreas de realce em massa (seta): LR-TR Nonviable.

Um ano depois, RM sem contraste: nova área irregular de 4,5 × 1,0 cm com hipossinal em T1 (setas), na margem do tumor tratado.

Washout e cápsula (setas): LR-TR Viable.

Fonte: Aslam A et al. Radiology 2024;313(2):e232408, Fig. 3. Ver artigo

LR-TR Equivocal que vira Viable pelas características auxiliares, mulher de 76 anos com cirrose alcoólica

Antes do tratamento, fase arterial: observação de 1,7 cm no segmento VI com hiper-realce (seta).

3 meses depois da ablação por micro-ondas, fase arterial: realce perilesional irregular (seta).

Fase portal correspondente: sem achado (seta).

T2: leve hipersinal sutil no mesmo ponto (seta).

Difusão: restrição (seta). No TRA 2017 seria Equivocal; na versão nova, as características auxiliares permitem subir para Viable.

6 meses depois, T1 sem contraste: necrose de coagulação central (seta).

Realce nodular em massa crescente na margem (seta).

T2: leve hipersinal correspondente (seta).

Difusão: restrição (seta), LR-TR Viable. A paciente foi tratada de novo.

Fonte: Aslam A et al. Radiology 2024;313(2):e232408, Fig. 4. Ver artigo

Achados de viabilidade depois de quimioembolização: o que cada versão aceita

Paciente de 55 anos, fase arterial: realce em massa (asterisco), Viable no TRA v2024, no v2017 e no mRECIST (critério de resposta tumoral modificado para o CHC).

Fase portal: realce em massa (asterisco), Viable no v2024, mas não no v2017 nem no mRECIST.

Fase tardia: tecido com aspecto de washout (asterisco), Viable no v2017.

Paciente de 50 anos, fase arterial: realce em massa incerto (seta), que parece fora da lesão e pode ser shunt arteriovenoso: LR-TR Equivocal no v2024.

Difusão: restrição (seta), característica auxiliar do v2024.

T2 com supressão de gordura: hipersinal leve a moderado (seta), outra característica auxiliar. No v2024, as auxiliares podem subir o Equivocal para Viable.

Fonte: Zhou S et al. AJR Am J Roentgenol 2025;224(2):e2432035, Fig. 2. Ver artigo

Viabilidade confirmada na cirurgia que o v2017 e o mRECIST não pegavam, homem de 58 anos depois de quimioembolização

T1 sem contraste: lesão tratada com hipersinal predominante (asterisco) e pequena área periférica com hipossinal (seta).

Fase arterial tardia: isorrealce em massa na área periférica (seta).

Fase portal: hiporrealce em massa na área periférica (seta).

Fase tardia axial: hiporrealce em massa (seta).

Fase tardia coronal: hiporrealce em massa (seta).

T2 com supressão de gordura: hipersinal leve a moderado (seta).

Mapa ADC (coeficiente de difusão aparente): restrição (seta). mRECIST: não viável; v2017: Equivocal; v2024: Viable, pelo realce em massa com isorrealce arterial. A cirurgia confirmou viabilidade.

Fonte: Zhou S et al. AJR Am J Roentgenol 2025;224(2):e2432035, Fig. 3. Ver artigo

	TRA não radiação	TRA radiação
Quando usar	Ablação por radiofrequência, micro-ondas, crioablação, etanol · TAE (embolização transarterial) · TACE convencional e com drug-eluting beads · margem cirúrgica após ressecção	SBRT e radioembolização (TARE)
Conceito-chave	A resposta é imediata: o exame atual basta	É preciso avaliar a mudança ao longo do tempo
Categorias	Nonevaluable · Nonviable · Equivocal · Viable	Nonevaluable · Nonviable · Nonprogressing · Viable
Auxiliares para subir	De Equivocal → Viable: restrição à difusão ou hiperintensidade leve a moderada em T2, na área de realce incerto	De Nonprogressing → Viable: os mesmos achados, mas novos ou maiores ao longo do tempo, na área de realce estável ou em redução
Desempate	Escolher Equivocal	Escolher Nonprogressing

LR-TR Nonprogressing: a categoria nova Existe só no algoritmo de radiação. Aplica-se à lesão com realce em massa estável ou em redução ao longo do tempo após a terapia.

A razão é biológica: depois de SBRT ou TARE, a lesão pode manter realce por meses sem haver tumor viável. Chamar isso de “viável” geraria retratamento desnecessário; chamar de “não viável” seria falso. Daí a terceira via.

LR-TR Nonviable depois de radioembolização, mulher de 48 anos

Fase arterial: observação LR-5 nos segmentos VII/VI (círculo), com hiper-realce.

Fase arterial 3 meses depois: sem realce em massa, realce perilesional liso (seta).

15 meses depois: o mesmo (seta), Nonviable em todos os controles. Alterações perfusionais em cunha no território tratado, fibrose actínica com atrofia lenta.

Fonte: Aslam A et al. Radiology 2024;313(2):e232408, Fig. 5. Ver artigo

LR-TR Viable depois de radioembolização, homem de 58 anos

CHC LR-M comprovado por biópsia no segmento VIII (seta), com realce periférico em anel na fase arterial e realce progressivo.

Fase arterial 3 meses depois: sem realce dentro da lesão e realce perilesional liso (seta), Nonviable.

15 meses depois: nova área nodular de hiper-realce arterial na posição de 7 horas da cavidade (seta).

Fase portal: washout nessa área (seta), LR-TR Viable.

Fonte: Aslam A et al. Radiology 2024;313(2):e232408, Fig. 6. Ver artigo

LR-TR Nonprogressing depois de radioembolização, homem de 54 anos com AFP de 143 ng/mL

Fase arterial: observação de 3,8 cm no segmento IV com hiper-realce (seta), LR-5.

1 mês depois, AFP (alfafetoproteína) 12,5 ng/mL: realce residual mínimo dentro da lesão (posição de 11 horas) e realce perilesional liso (seta), Nonprogressing.

5 meses depois: cavidade menor, com menos realce (seta), ainda Nonprogressing.

18 meses depois: sem realce residual e cavidade menor (seta), Nonviable; retração capsular pela fibrose actínica, esperada depois de radioembolização.

Fonte: Aslam A et al. Radiology 2024;313(2):e232408, Fig. 8. Ver artigo

LR-TR Nonprogressing depois de radioterapia estereotáxica, homem de 74 anos

Fase arterial: observação nova de 1,4 cm no caudado com hiper-realce (seta), com washout.

3 meses depois: realce em massa irregular persistente com alteração perfusional em volta (seta), Nonprogressing.

6 meses depois: lesão menor e com menos realce, com fibrose actínica em volta (seta), Nonprogressing.

12 meses depois: atrofia progressiva do caudado, sem realce dentro da lesão (seta), Nonviable.

Fonte: Aslam A et al. Radiology 2024;313(2):e232408, Fig. 9. Ver artigo

onde o TRA não se aplica Não em exame sem contraste ou de fase única.
Não em lesão nova ou não tratada fora da zona de tratamento: ali vale o algoritmo diagnóstico.
Não em observações distantes da margem cirúrgica no pós-operatório.
Não em paciente tratado apenas com terapia sistêmica, e com cautela quando há combinação de sistêmica com locorregional.

como medir o tumor viável (v2024) Toda lesão tratada categorizada como Viable, Equivocal ou Nonprogressing (esta só após radiação) é medida em uma dimensão: a maior da área de realce em massa, dentro da lesão ou na margem, sem atravessar áreas sem realce. Vale qualquer fase e qualquer plano ortogonal padrão. É diferente de medir a lesão inteira: a zona de ablação não entra na conta.

Rastreamento por ultrassom

O algoritmo de rastreamento. Repare na diferença conceitual: aqui a categoria descreve o exame inteiro, não uma observação; por isso a nomenclatura é US-1, US-2, US-3 (negativo, abaixo do limiar e positivo), e não LR-alguma coisa.

o que mudou da v2017 para a v2024 US-2 encurtou muito: eram 2 anos de seguimento em intervalo curto; agora são dois exames a cada 3–6 meses. Permanecendo abaixo de 10 mm ou não mais visível, o paciente volta ao intervalo de 6 meses.

A justificativa é boa e vale saber: em pacientes com observações subcentimétricas, a incidência de CHC foi de 22,3 por 1000 pessoas-ano, igual à esperada para cirróticos em geral. Ou seja, o achado subliminar não aumentava o risco, e os dois anos de vigilância intensiva não se justificavam.

VIS-C (escore de visualização C: limitação grave, sem ver mais de 50% do diafragma ou mais de 50% do lobo direito ou do esquerdo) ganhou caminho próprio. Antes, o escore de visualização não mudava a conduta. Agora: repetir o US em até 3 meses; persistindo VIS-C, ou havendo fator de risco para VIS-C persistente, trocar de método de rastreamento.

A população mudou: entrou o escore PAGE-B (risco de CHC na hepatite B por plaquetas, idade e sexo) ≥ 10 em populações ocidentais com hepatite B em antiviral, e a definição por origem geográfica foi reescrita.

Exames US-1 (negativos)

US transversal, mulher de 50 anos com hepatite B crônica: sem observação suspeita. Observação é qualquer achado que se distinga do fígado de fundo.

US transversal e sagital, homem de 67 anos com cirrose por hepatite B: só um cisto simples de 9 mm (setas).

US transversal, homem de 57 anos com cirrose por hepatite C: fígado ecogênico com área hipoecogênica em chama junto à vesícula (seta), poupança focal de gordura no lugar típico.

Fonte: Kamaya A et al. Radiology 2024;313(3):e240169, Fig. 3. Ver artigo

Exames US-2 (abaixo do limiar)

US transversal e sagital, homem de 53 anos com cirrose criptogênica: observação ecogênica de 5 mm (cursores).

US sagital e transversal, mulher de 69 anos com cirrose por esteato-hepatite metabólica: observação hipoecogênica de 7 mm (cursores).

US transversal, paciente de 60 anos com cirrose por esteato-hepatite metabólica: observação hipoecogênica de 9 mm (seta).

Controle 5 meses depois: a observação está igual (seta), ainda US-2. Estável num segundo controle de 3 a 6 meses, pode ser considerada benigna e o exame vira US-1.

Fonte: Kamaya A et al. Radiology 2024;313(3):e240169, Fig. 4. Ver artigo

os fatores de risco para VIS-C persistente Cirrose por esteato-hepatite associada a disfunção metabólica, cirrose alcoólica, cirrose Child-Pugh B ou C, ou IMC (índice de massa corporal) ≥ 35. Diante de um exame VIS-C com qualquer um deles, pode-se passar à estratégia alternativa desde já, sem repetir o ultrassom.

Visualização VIS-A

US transversal, homem de 72 anos com cirrose criptogênica: visualização excelente, ecotextura levemente heterogênea, sem observação focal.

US transversal, homem de 67 anos com cirrose por hepatite C e esteatose moderada: penetração adequada, diafragma e bordas do fígado visíveis.

US transversal, mulher de 58 anos com cirrose por hepatite B: leve heterogeneidade, com visualização adequada.

Fonte: Kamaya A et al. Radiology 2024;313(3):e240169, Fig. 6. Ver artigo

Visualização VIS-B

US transversal, mulher de 26 anos com cirrose autoimune: heterogeneidade intrínseca moderada, com penetração adequada.

US transversal, homem de 65 anos com cirrose criptogênica: grande observação hipoecogênica (seta), US-3, que se comprovou CHC, vista apesar de pequenas áreas encobertas pelo pulmão.

US transversal, homem de 77 anos com cirrose por esteato-hepatite metabólica: leve heterogeneidade e atenuação pela esteatose; partes pequenas do lobo direito mal vistas podem esconder nódulos pequenos.

Fonte: Kamaya A et al. Radiology 2024;313(3):e240169, Fig. 7. Ver artigo

Visualização VIS-C

US transversal, homem de 50 anos com cirrose alcoólica: heterogeneidade acentuada do parênquima, causa intrínseca de VIS-C.

US sagital, homem de 63 anos com cirrose por hepatite C: grandes partes do fígado encobertas pelas costelas (pontas de seta); fígado alto no tórax, sem janela adequada mesmo mudando a posição.

US transversal, homem de 76 anos com cirrose alcoólica e esteatose grave: penetração ruim e diafragma não visível.

Fonte: Kamaya A et al. Radiology 2024;313(3):e240169, Fig. 8. Ver artigo

VIS-C internado que vira VIS-A no ambulatório, mulher de 65 anos com cirrose por hepatite B

US sagital internada: grandes áreas do lobo direito periférico encobertas pelas costelas (setas), penetração ruim e diafragma não visível; sem apneia nem mudança de posição.

US sagital 1 mês depois, no ambulatório, em decúbito lateral esquerdo: visualização muito melhor, VIS-A. Vigilância é exame de ambulatório sempre que possível.

Fonte: Kamaya A et al. Radiology 2024;313(3):e240169, Fig. 9. Ver artigo

Ajuste técnico que melhora a visualização, paciente de 45 anos com esteato-hepatite metabólica

US transversal com os ajustes de rotina: fígado muito ecogênico, com atenuação grave e diafragma mal visto (setas).

Mesmo dia, com transdutor de frequência mais baixa e modo de penetração: diafragma (pontas de seta) e veia cava inferior (seta) inteiramente visíveis.

Fonte: Kamaya A et al. Radiology 2024;313(3):e240169, Fig. 14. Ver artigo

Superfície e parênquima com transdutor linear de alta frequência, mulher de 63 anos com cirrose alcoólica

US sagital com transdutor de baixa frequência: ecotextura grosseira.

US sagital com transdutor linear de alta frequência (opcional): nodularidade das superfícies superficial e profunda (setas longas) e faixas lineares de fibrose (setas curtas).

Fonte: Kamaya A et al. Radiology 2024;313(3):e240169, Fig. 10. Ver artigo

o que torna um exame US-3 Qualquer um dos três:
· observação de ≥ 10 mm, de qualquer ecogenicidade, que não seja definitivamente benigna;
· distorção parenquimatosa de ≥ 10 mm (heterogeneidade mal definida, sombra de borda por refração vinda do parênquima, ou área em que os tratos portais estão obliterados, obscurecidos ou distorcidos);
· trombo novo em veia porta ou hepática.

Exames US-3 (positivos)

US transversal, homem de 70 anos com cirrose criptogênica: observação hipoecogênica de 2,2 cm (seta).

US transversal, mulher de 69 anos com cirrose por esteato-hepatite metabólica: observação isoecogênica de 4 cm com halo hipoecogênico (seta), que se comprovou CHC.

US transversal, homem de 70 anos com cirrose alcoólica: grande área ecogênica de distorção do parênquima no lobo direito (setas).

Mesmo paciente: trombo ecogênico na bifurcação portal e no ramo portal esquerdo (setas), com distorção do parênquima ao lado (pontas de seta).

Mesmo paciente, RM tardia com contraste extracelular: CHC infiltrativo (pontas de seta) com tumor na veia (setas).

Fonte: Kamaya A et al. Radiology 2024;313(3):e240169, Fig. 5. Ver artigo

o trombo novo, mesmo sem neovascularização Diante de trombo novo, recomenda-se Doppler para procurar trombo tumoral, mas mesmo na ausência de neovascularização evidente, o trombo novo já indica TC ou RM multifásica, ou CEUS. Doppler negativo não encerra o caso.

Veia porta principal normal

US transversal da veia porta principal (seta), mulher de 64 anos com cirrose alcoólica: sem trombo.

Doppler colorido e espectral (opcional): fluxo hepatopetal, com onda normal e ondulação mínima. MPV = veia porta principal.

Fonte: Kamaya A et al. Radiology 2024;313(3):e240169, Fig. 11. Ver artigo

＋ complemento · AFP elevada sem correlato AFP positiva ou elevada sem achado ao ultrassom (ou seja, exame que não é US-3) também manda fazer RM ou TC diagnóstica. O marcador entra no algoritmo como via paralela, não como substituto.

Conduta por categoria

Categoria	Conduta sugerida (consenso AASLD e LI-RADS)
Exame negativo	Voltar ao rastreamento em 6 meses
LR-NC (não categorizável)	Repetir ou usar método diagnóstico alternativo em ≤ 3 meses
LR-1	Voltar ao rastreamento em 6 meses
LR-2	Voltar ao rastreamento em 6 meses; considerar repetir imagem diagnóstica em ≤ 6 meses
LR-3	Repetir ou usar método alternativo em 3 a 6 meses
LR-4	Discussão multidisciplinar para investigação individualizada; pode incluir biópsia
LR-5	CHC confirmado: discussão multidisciplinar para manejo consensual
LR-M	Discussão multidisciplinar; frequentemente inclui biópsia
LR-TIV	Discussão multidisciplinar; pode incluir biópsia

o que a técnica exige TC: multidetector com ≥ 8 fileiras. Obrigatórias: fase arterial (arterial tardia fortemente preferida), portal e tardia. Sugerido: pré-contraste se houve tratamento locorregional.

RM com contraste extracelular ou gadobenato: 1,5T ou 3T, bobina de tronco (torso) em phased array. Obrigatórias: T1 em fase e fora de fase, T2, e a série multifásica com pré-contraste, arterial, portal e tardia.

RM com gadoxetato: a fase tardia é substituída pela fase de transição (2 a 5 min) e pela fase hepatobiliar, ambas obrigatórias.

o washout muda com o contraste Com gadoxetato, o washout deve ser avaliado apenas na fase portal: a captação hepatocitária começa cedo e torna o fígado progressivamente hiperintenso, criando pseudo-washout na fase de transição. Com ECA ou gadobenato, valem a fase portal e a tardia.

É uma diferença técnica de grande consequência diagnóstica.

Pontos de prova: alto rendimento

Versões vigentes	Diagnóstico CT/MRI v2018 · TRA radiação e não radiação v2024 · US Surveillance v2024
População	Cirrose · hepatite B crônica · CHC atual ou prévio. Não em < 18 anos, fibrose hepática congênita ou cirrose de causa vascular
Características maiores	HAF não periférico · washout não periférico · “cápsula” com realce · crescimento limiar
Crescimento limiar	≥ 50% em ≤ 6 meses, só em massa inequívoca e só contra TC ou RM prévia
A célula que se divide	10–19 mm, HAF, uma outra: cápsula → LR-4; washout ou crescimento → LR-5
LR-5 com 10–19 mm	HAF + washout · ou HAF + washout + cápsula · ou HAF + crescimento limiar
LR-5 com ≥ 20 mm	HAF + uma ou mais entre washout, cápsula e crescimento limiar
A exceção OPTN	10–19 mm + HAF + washout é LR-5 mas não é Classe 5 da OPTN
Na dúvida sobre uma característica	Considere ausente
Desempate entre categorias	Escolha a de menor certeza
Teto das auxiliares	Podem subir até LR-4: nunca até LR-5
Auxiliares dos dois lados	Não ajuste a categoria
LR-TIV	Tecido mole com realce inequívoco dentro da veia, com ou sem massa visível
LR-M	Massa targetoide, ou não targetoide com aspecto infiltrativo, restrição acentuada, necrose ou isquemia grave: sem TIV (trombo tumoral em veia) e sem critério de LR-5
HAF em anel	É critério de LR-M, não característica maior
Washout com gadoxetato	Avaliar só na fase portal
Viabilidade no TRA v2024	Uma característica: realce em massa, qualquer grau, qualquer fase (antes eram três)
LR-TR Nonprogressing	Só no algoritmo de radiação: realce em massa estável ou em redução ao longo do tempo
Margem cirúrgica	Usa o algoritmo não radiação
US-2 na v2024	Dois exames a cada 3–6 meses: antes eram 2 anos de seguimento curto
US-3	Observação ≥ 10 mm não definitivamente benigna · distorção parenquimatosa ≥ 10 mm · trombo novo
VIS-C	Repetir US em até 3 meses; persistindo ou com fator de risco, trocar de método
Fatores de risco para VIS-C	MASH (esteato-hepatite associada à disfunção metabólica) · álcool · Child-Pugh B ou C · IMC ≥ 35

Armadilhas e erros comuns

Erros de escopo

Aplicar LI-RADS a paciente sem fator de risco: a tabela pressupõe alta prevalência
Aplicar em cirrose de causa vascular (Budd-Chiari, congestão cardíaca, oclusão portal crônica) ou em fibrose hepática congênita
Categorizar lesão com prova histológica: LI-RADS é para observação não provada
Usar o algoritmo de resposta em lesão nova fora da zona de tratamento

Erros na tabela

Contar HAF em anel como hiperrealce arterial: é critério de LR-M
Avaliar washout na fase de transição com gadoxetato: é pseudo-washout
Aferir crescimento limiar contra ultrassom prévio, ou em pseudolesão perfusional
Medir na fase arterial ou na difusão quando há alternativa melhor
Usar auxiliar para chegar a LR-5: o teto é LR-4
Ajustar categoria com auxiliares dos dois lados: nesse caso não se ajusta

Erros de versão

Achar que o diagnóstico foi para 2024: a tabela continua sendo a de 2018
Exigir as três características de viabilidade do v2017: hoje basta realce em massa
Usar LR-TR Nonprogressing após ablação ou TACE: a categoria só existe na radiação
Manter 2 anos de seguimento curto no US-2: a v2024 reduziu para dois exames
Ignorar o VIS-C por achar que o escore de visualização não muda conduta: na v2024, muda

Questões

uma passada rápida no que o caderno cobraQuestão 1 / 6

Questão 1

Cirrótico por hepatite C. RM com contraste extracelular mostra nódulo de 14 mm com hiperrealce arterial não periférico e “cápsula” com realce, sem washout e sem exame prévio para comparar. Qual a categoria?

Esta é a única célula da tabela que se divide, e é por isso que ela cai.

10–19 mm, com hiperrealce arterial não periférico e exatamente uma característica adicional: se a característica for “cápsula” com realce, a categoria é LR-4; se for washout não periférico ou crescimento limiar, é LR-5.

A lógica é a mesma dos critérios de CHC definitivo: o washout e o crescimento são o que a AASLD exige nessa faixa de tamanho; a cápsula sozinha não basta.

E a ausência de exame prévio não impede categorizar: apenas torna o crescimento limiar não avaliável, e a regra manda tratar característica incerta como ausente.

↑revisar esta parte do caderno · A tabela diagnóstica

Questão 2

Nódulo de 15 mm com hiperrealce arterial não periférico e washout não periférico, sem cápsula e sem crescimento, em candidato a transplante nos Estados Unidos. O que se pode afirmar?

Este é o único ponto em que LI-RADS e OPTN divergem, e a v2018 criou a divergência de propósito.

A v2018 foi lançada fora do ciclo normal para integrar o LI-RADS à orientação da AASLD de 2018. Duas coisas mudaram: a definição de crescimento limiar e justamente este critério; 10–19 mm + hiperrealce arterial + washout = LR-5. Com isso, LI-RADS e AASLD passaram a ter critérios idênticos para CHC definitivo.

A OPTN, porém, não acompanhou nesse ponto. Nessa faixa ela exige washout mais cápsula (equivale a 5A) ou crescimento limiar (5A-g). O resultado prático é o do enunciado: CHC definitivo pelo LI-RADS, sem pontos de exceção.

O LI-RADS se aplica normalmente a candidatos a transplante, inclusive receptores no pós-transplante.

↑revisar esta parte do caderno · O que define LR-5

Questão 3

Lesão tratada com radioembolização (TARE). A TC de 3 meses mostra realce em massa na lesão tratada, de dimensões estáveis em relação ao exame de 1 mês. Como categorizar pelo TRA v2024?

A grande reorganização de 2024 foi separar o TRA em dois Cores, porque a lesão irradiada se comporta de forma diferente da lesão ablada.

Sem radiação (ablação, TACE, embolização, margem cirúrgica) a resposta é imediata: basta olhar o exame atual, e a escala é Nonviable · Equivocal · Viable.

Com radiação (SBRT e TARE) o realce pode persistir por meses sem tumor viável. Chamar isso de viável levaria a retratamento desnecessário. Daí a categoria LR-TR Nonprogressing, que só existe aqui: realce em massa estável ou em redução ao longo do tempo. O que decide não é o exame atual, é a mudança.

Se o realce fosse novo ou maior, aí sim seria LR-TR Viable. E a alternativa sobre “qualquer realce em massa define viabilidade” descreve corretamente o algoritmo não radiação, aplicado ao caso errado.

↑revisar esta parte do caderno · Resposta ao tratamento

Questão 4

Cirrótico em rastreamento semestral. O US mostra um nódulo de 7 mm, sem características que permitam chamá-lo de benigno. Visualização adequada. Qual a conduta pelo US Surveillance v2024?

Observação menor que 10 mm e não definitivamente benigna define US-2, subliminar, e é aqui que está a mudança de 2024.

Eram 2 anos de seguimento em intervalo curto. Agora são dois exames a cada 3–6 meses. Permanecendo abaixo de 10 mm ou não mais visível, o exame é recategorizado como US-1 e o paciente volta ao intervalo de 6 meses; crescendo para ≥ 10 mm, vira US-3 e vai para TC ou RM multifásica, ou CEUS.

A justificativa é o dado que sustentou a mudança: em pacientes com observações subcentimétricas, a incidência de CHC foi de 22,3 por 1000 pessoas-ano, a mesma esperada para cirróticos em geral. O achado subliminar não aumentava o risco.

Repare ainda na nomenclatura: US-1, US-2, US-3 descrevem o exame inteiro, e não uma observação; por isso não usam o prefixo LR-.

↑revisar esta parte do caderno · Rastreamento por ultrassom

Questão 5

Nódulo de 25 mm com hiperrealce arterial não periférico e nenhuma outra característica maior, portanto LR-4 pela tabela. A RM mostra arquitetura em mosaico e nódulo dentro de nódulo, duas auxiliares que favorecem CHC. Qual a categoria final?

O teto é a regra que organiza o uso das auxiliares: elas podem subir uma categoria, até LR-4, e nunca levam a LR-5. Só as características maiores fazem CHC definitivo.

Aqui a lesão já estava em LR-4, e o teto está alcançado. As auxiliares aumentam a confiança na leitura e devem ser descritas, mas não mudam a categoria.

As outras três regras do bloco: uma ou mais auxiliares favorecendo benignidade descem uma categoria; a ausência de auxiliares nunca ajusta em nenhuma direção; e havendo auxiliares dos dois lados, não se ajusta.

Vale separar dois nomes quase iguais: “cápsula” com realce é característica maior; “cápsula” sem realce é auxiliar, favorecendo CHC em particular.

↑revisar esta parte do caderno · Características auxiliares

Questão 6

RM de fígado com gadoxetato dissódico. Nódulo de 30 mm com hiperrealce arterial não periférico, isointenso na fase portal e claramente hipointenso na fase de transição. Como interpretar essa hipointensidade?

É uma diferença técnica de grande consequência diagnóstica.

O gadoxetato é hepatoespecífico: a captação hepatocitária começa cedo e torna o parênquima progressivamente hiperintenso. Isso faz qualquer lesão parecer relativamente escura na fase de transição: o pseudo-washout. Por isso, com gadoxetato, o washout se avalia apenas na fase portal. Com contraste extracelular ou gadobenato, valem a fase portal e a tardia.

A hipointensidade na fase de transição não é desperdiçada: ela entra como característica auxiliar favorecendo malignidade, ao lado da hipointensidade na fase hepatobiliar. Como auxiliar, poderia subir a categoria em um degrau, mas nunca até LR-5.

Um detalhe da técnica que acompanha: com gadoxetato, a fase tardia é substituída pelas fases de transição (2 a 5 min) e hepatobiliar, ambas obrigatórias.

↑revisar esta parte do caderno · Técnica e conduta

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Fontes: todas do American College of Radiology, e todas transcritas dos documentos originais.

Diagnóstico: LI-RADS® CT/MRI v2018 Core. ACR, 2018. Versão vigente para diagnóstico, conferida na página do ACR em 24/08/2026.
Resposta ao tratamento: LI-RADS® CT/MRI Nonradiation TRA v2024 Core e LI-RADS® CT/MRI Radiation TRA v2024 Core. ACR, 2024.
Rastreamento: Kamaya A, Fetzer DT, Seow JH, et al. LI-RADS US Surveillance Version 2024 for Surveillance of Hepatocellular Carcinoma: An Update to the American College of Radiology US LI-RADS. Radiology. 2024;313(3):e240169. doi:10.1148/radiol.240169.

Complementam a pasta, sem serem fonte deste caderno: Aslam A, et al. CT/MRI LI-RADS 2024 Update: Treatment Response Assessment. Radiology. 2024;313(2):e232408. doi:10.1148/radiol.232408; e Zhou S, et al. LI-RADS Nonradiation Treatment Response Algorithm Version 2024: Diagnostic Performance and Impact of Ancillary Features. AJR. 2025;224(2):e2432035. doi:10.2214/AJR.24.32035.

Os diagramas são próprios, desenhados para este caderno. Blocos marcados com ＋ complemento são acréscimos do autor, além do texto da fonte.