Fontes: Horvat et al., RadioGraphics 2019 · Kaur e Gabriel et al., RadioGraphics 2024 · Awiwi et al., RadioGraphics 2023
O que a RM decide
No câncer de reto, a RM não é só estadiamento: ela decide quem recebe tratamento
neoadjuvante, qual cirurgia e, depois do tratamento, quem pode evitar a
cirurgia. O que mais pesa na recidiva local não é o T nem o N: é a relação do
tumor com a fáscia mesorretal, com a reflexão peritoneal anterior e com o
esfíncter. Por isso o laudo é, antes de tudo, um laudo de anatomia.
Com a excisão total do mesorreto (ETM), a RM de alta resolução e a quimiorradioterapia
neoadjuvante (QRT), a recidiva local caiu para menos de 5%. A radioterapia corta a
recidiva local pela metade, mas pouco muda a sobrevida, e a conduta caminha para
tratar diferente o reto alto e o baixo.
as perguntas do laudo
Onde está o tumor (altura, relógio, relação com a reflexão peritoneal e com o anel
anorretal)? Até onde vai além da muscular própria? A que distância da fáscia
mesorretal? Há invasão vascular extramural ou depósito tumoral? E o esfíncter? E
os linfonodos laterais? Depois do tratamento: o que sobrou no leito do
tumor?
Onde começa e onde termina o reto
As definições variam entre anatomistas, cirurgiões e sociedades, e isso muda a
classificação de um mesmo tumor como anal, retal ou sigmoide. Kaur et al. propõem usar
marcos anatômicos que a RM mostra, em vez de distâncias fixas.
Estrutura
Limite superior
Limite inferior
Canal anal anatômico
Linha denteada (mucosa colunar do reto acima, epitélio escamoso abaixo)
Borda anal anatômica (junção com a pele perianal)
Canal anal cirúrgico
Anel anorretal: topo do músculo puborretal
Borda anal: ponto mais baixo do sulco interesfincteriano (o marco mais reprodutível na RM e ao toque)
Reto (marcos)
Ponto de saída do sigmoide (sigmoid take-off)
Anel anorretal
Canal anal anatômico e cirúrgico, dois pacientes
Sagital T2: canal anal anatômico (colchete branco), da linha denteada (linha pontilhada) à borda anal anatômica. O edema submucoso em hipersinal da radioterapia prévia destaca a mucosa colunar do reto até a linha denteada; o epitélio escamoso do canal fica em hipossinal.Sagital T2: canal anal cirúrgico (colchete amarelo), do anel anorretal à borda anal, definida pela borda inferior do sulco interesfincteriano (seta azul). Tem duas partes: o fim do reto anatômico (colchete azul), do anel anorretal à linha denteada (linha pontilhada), e o começo do canal anal anatômico (colchete branco).
Fonte: Kaur H, Gabriel H et al. RadioGraphics 2024;44(7):e230203, Fig. 1. Ver artigo
O anel anorretal (topo do puborretal), dois pacientes
Coronal T2: puborretal espessado dos dois lados do reto (setas brancas); o topo dele (linha contínua) é o topo do canal anal cirúrgico e do esfíncter. Tumor mucinoso baixo (ponta de seta) chega ao topo do esfíncter interno. As fibras longitudinais da muscular própria continuam como plano interesfincteriano (seta azul). A fáscia mesorretal esquerda (linha pontilhada) termina no topo do puborretal, junto da parede pelo afunilamento da gordura.Sagital T2: a linha do bordo inferior da sínfise púbica ao ângulo anorretal (seta) marca o plano do anel anorretal.
Fonte: Kaur H, Gabriel H et al. RadioGraphics 2024;44(7):e230203, Fig. 2. Ver artigo
Os limites possíveis do reto na mesma sagital
Limite inferior: borda anal (linha preta tracejada) ou anel anorretal (linha branca tracejada). Limite superior: promontório sacral (linha vermelha), 15 cm da borda anal (linha laranja), ponto de saída do sigmoide (seta) ou borda inferior de S2 (linha azul).
Fonte: Kaur H, Gabriel H et al. RadioGraphics 2024;44(7):e230203, Fig. 4. Ver artigo
O canal anal cirúrgico é funcional (continência) e contém a parte baixa do reto
anatômico, acima da linha denteada: por isso um adenocarcinoma de reto pode estar
dentro do canal anal cirúrgico. Na sagital, o plano do anel anorretal é a linha do
bordo inferior da sínfise púbica ao ângulo anorretal; na coronal, o puborretal
abraça o reto dos dois lados. A linha denteada às vezes aparece como a transição das
colunas mucosas em hipersinal em T2 para o epitélio escamoso em hipossinal.
o ponto de saída do sigmoide
É onde o intestino se afasta do sacro para a frente, na sagital ou na TC: o mesorreto,
retroperitoneal, vira o mesocólon sigmoide, móvel. Coincide em geral com a divergência entre
as artérias sigmóideas e as retais superiores. Fica de 9,4 a 19 cm da borda anal
conforme a pessoa; pelo corte clássico de 15 cm, 84% dos tumores que esse marco chama de
sigmoide seriam chamados de reto alto. As diretrizes holandesas de 2019 o adotaram.
O ponto de saída do sigmoide, dois pacientes
Sagital T2: o ponto de saída (seta branca), onde o intestino se afasta do sacro para a frente e fica horizontal. Coincide com a divergência dos vasos sigmóideos (seta azul) e das artérias retais superiores (seta vermelha).Sagital T2: tumor mucinoso de 5 cm (ponta de seta) sobre o ponto de saída (seta branca) impede a flexão e faz parecer que o ponto está mais alto (seta preta). Os vasos evitam o erro.
Fonte: Kaur H, Gabriel H et al. RadioGraphics 2024;44(7):e230203, Fig. 6. Ver artigo
Régua contra marco anatômico no limite superior
Sagital T2: polo inferior do tumor (ponta de seta) a 13 cm da borda anal, reto alto pela régua (10 a 15 cm). Mas está acima do ponto de saída do sigmoide (seta): pelo marco, é sigmoide. A régua joga tumores de sigmoide no reto alto e arrisca tratamento a mais.
Fonte: Kaur H, Gabriel H et al. RadioGraphics 2024;44(7):e230203, Fig. 7. Ver artigo
tumor sobre o ponto de saída
Um tumor grande que atravessa a curva impede a flexão e dá a impressão de que o ponto de
saída está mais alto. Os vasos (divergência das sigmóideas e das retais superiores) ajudam.
Mesmo entre especialistas a concordância na localização foi de 53%, e chegou a 70% depois de
treinamento.
＋ complemento · por que medir não basta
O comprimento do reto e do canal anal varia com o sexo e o biotipo: num paciente o canal
anal cirúrgico mede 5,5 cm, em outro 2,5 cm. Por isso o laudo traz a distância da borda
anal e a relação do polo inferior com o topo do puborretal e com a reflexão
peritoneal.
O comprimento do canal anal e do reto varia
Homem: canal anal cirúrgico de 5,5 cm (seta dupla azul); reflexão peritoneal (seta branca) a 12 cm da borda anal; reto baixo de 6 a 7 cm. Pequeno tumor anterior (contorno pontilhado).Mulher: canal anal cirúrgico de 2,5 cm (seta dupla azul); reflexão peritoneal (seta branca) a 11 cm da borda anal; reto baixo de 8 a 9 cm.
Fonte: Kaur H, Gabriel H et al. RadioGraphics 2024;44(7):e230203, Fig. 5. Ver artigo
Reflexão peritoneal, fáscia mesorretal e drenagem
A reflexão peritoneal anterior é onde o peritônio que cobre a bexiga e as glândulas
seminais (ou o útero) se dobra sobre a parede anterior do reto. Na axial, tem forma de
V, a gaivota; os bons marcos são a ponta das glândulas seminais e o
ângulo uterocervical. É identificável em 81,6 a 88,5% dos exames.
Reto abaixo da reflexão (baixo)
Reto acima da reflexão (alto)
Revestimento
Extraperitoneal, todo envolto pela fáscia mesorretal
Peritônio na frente e dos lados, que vai fechando o círculo · fáscia só atrás e dos lados, até o ponto de saída do sigmoide
Mesorreto
Afunila: tumor perto da fáscia, do levantador e do esfíncter
Pelve mais larga: tumor longe das estruturas vitais
Drenagem linfática
Retal superior e lateral (ilíacos internos e obturatórios)
Só para cima: retal superior e mesentérica inferior
Drenagem venosa
Também pelas retais médias, para a circulação sistêmica: mais metástase pulmonar
Portal
Tendência
QRT ou terapia neoadjuvante total
Cada vez mais cirurgia direto, como o sigmoide, se a fáscia estiver livre
A reflexão peritoneal anterior, dois pacientes
Sagital T2: o peritônio sobre o fundo da bexiga cobre a ponta das glândulas seminais e se dobra sobre a parede anterior do reto (pontas de seta). O ponto de contato é a reflexão (seta branca). Glândulas seminais (seta laranja) e ângulo uterocervical são os marcos.Axial T2: a reflexão em gaivota (setas).
Fonte: Kaur H, Gabriel H et al. RadioGraphics 2024;44(7):e230203, Fig. 8. Ver artigo
Irrigação e drenagem do sigmoide, do reto e do canal anal
O sigmoide recebe as artérias sigmóideas, e os linfonodos seguem esses vasos no mesocólon. O reto inteiro (área azul) recebe as retais superiores, com linfonodos ao longo delas (verdes). Abaixo da reflexão (linha azul tracejada) chegam também as retais médias, e a drenagem vai para os compartimentos ilíaco interno e obturatório (área amarela). O canal anal anatômico drena para os inguinais superficiais (não mostrados).
Fonte: Kaur H, Gabriel H et al. RadioGraphics 2024;44(7):e230203, Fig. 3. Ver artigo
O revestimento do reto por peritônio e fáscia
Ilustração sagital e axial: no reto alto o peritônio (laranja) cobre a frente e os lados; no médio, só a frente; no baixo, nada, e a fáscia mesorretal envolve todo o reto. A distância à fáscia no laudo não inclui a parte coberta por peritônio. Reproduzido do Memorial Sloan Kettering Cancer Center (CC BY-ND 4.0).
Fonte: Horvat N et al. RadioGraphics 2019;39(2):367–387, Fig. 12. Ver artigo
O peritônio vai envolvendo o reto alto
Ilustração sagital (A) da cavidade peritoneal (rosa) e cortes axiais com RM ou TC correspondentes. (B) Abaixo da reflexão: reto extraperitoneal, todo envolto pela fáscia mesorretal (marrom; pontas de seta na RM). (C) Na reflexão: a gaivota (linha branca; seta na RM); tumor anterior perto da reflexão, sem invadi-la. (D) Acima da reflexão: mais peritônio na frente e menos fáscia; o líquido ascítico mostra o peritônio (setas azuis) e o encontro lateral com a fáscia (setas laranja); útero à frente e massa ovariana esquerda (seta branca). (E) Logo abaixo do ponto de saída: peritônio quase em volta de todo o reto, com pouca fáscia pré-sacral (pontas de seta). (F) Sigmoide: todo envolto por peritônio, menos na raiz do mesocólon; na TC coronal, gordura e artérias do mesocólon (seta).
Fonte: Kaur H, Gabriel H et al. RadioGraphics 2024;44(7):e230203, Fig. 11. Ver artigo
A divisão por reflexão peritoneal (abaixo, na altura, acima) é a do NCCN (National Comprehensive Cancer Network), da AJCC (American Joint Committee on Cancer)
e da sociedade japonesa. A divisão por distância (0 a 5, 5 a 10 e 10 a 15 cm da borda anal)
continua comum e é a de Horvat et al., mas não acompanha a variação individual: um tumor a
7 cm pode ser "médio" pela régua e baixo por estar abaixo da reflexão.
Reto alto e baixo pelos marcos
Sagital T2: limite inferior na linha verde (bordo inferior da sínfise ao topo do anel anorretal); a reflexão (ponta de seta) separa o reto alto (colchete branco) do baixo (colchete preto); limite superior no ponto de saída do sigmoide (seta).
Fonte: Kaur H, Gabriel H et al. RadioGraphics 2024;44(7):e230203, Fig. 9. Ver artigo
Régua contra marco: tumor a 7 cm, paciente de 64 anos
Sagital T2: polo inferior a 7 cm da borda anal, reto médio pela régua (5 a 10 cm). Mas está abaixo da reflexão (seta), pouco visível logo abaixo da ponta das glândulas seminais: pelos marcos, reto baixo.
Fonte: Kaur H, Gabriel H et al. RadioGraphics 2024;44(7):e230203, Fig. 10. Ver artigo
peritônio é T4a; fáscia mesorretal não muda o T
Acima da reflexão, o peritônio e a fáscia se encontram na lateral do reto, sem
limite nítido, e o tumor pode tocar os dois. Tumor que atravessa o peritônio é
T4a (risco de carcinomatose). Tumor que chega à fáscia mesorretal continua
T3: isso muda a indicação de neoadjuvância e o plano cirúrgico, não o T. E encostar
não é invadir: procure o ponto em que o tumor rompe a muscular própria.
Peritônio e fáscia envolvidos juntos, dois tumores acima da reflexão
Axial T2: depósito tumoral grande ou linfonodo espiculado infiltrando o peritônio (seta azul), o encontro lateral do peritônio com a fáscia (seta laranja) e a fáscia posterior direita (ponta de seta).Coronal T2: tumor do reto alto atravessa a muscular própria na parede lateral esquerda e atinge a fáscia atrás e do lado (ponta de seta) e o peritônio na frente (seta), sobre o fundo da bexiga.
Fonte: Kaur H, Gabriel H et al. RadioGraphics 2024;44(7):e230203, Fig. 12. Ver artigo
a borda enrolada engana na sagital
Um tumor ulcerado da parede posterior com bordas elevadas pode parecer tocar o peritônio
da bexiga numa sagital que passa pela borda. Na axial, a parede anterior está livre: o
tumor rompe a muscular na base da úlcera, atrás.
Encostar não é invadir, homem de 64 anos
Sagital T2: tumor do reto alto (seta branca) acima da reflexão parece tocar e talvez invadir o peritônio sobre a bexiga (seta preta).Axial T2: tumor posterior ulcerado de bordas elevadas (contorno branco); a parede anterior está livre (seta azul), então o contato com o peritônio não é invasão. O tumor rompe a muscular na base da úlcera (seta branca). O engano da sagital vem do plano de corte (linha azul), que passa pela borda elevada.
Fonte: Kaur H, Gabriel H et al. RadioGraphics 2024;44(7):e230203, Fig. 13. Ver artigo
O protocolo
A sequência que estadia é o T2 fast spin-echo 2D, sem saturação de gordura, de
alta resolução (campo pequeno, cortes de até 3 mm). O plano é o que faz o laudo:
Plano
Como
Para quê
Axial oblíqua
Perpendicular ao eixo do tumor
T, distância à fáscia, EMVI (invasão venosa extramural) · plano torto borra a muscular própria e estadia errado
Sagital
Pelo eixo longo do tumor
Altura, reflexão peritoneal, distância da borda anal e do anel anorretal
Coronal oblíqua
Paralela ao canal anal
Tumor baixo: esfíncter interno, plano interesfincteriano, esfíncter externo e levantador
Axial de campo grande
Da bifurcação aórtica ao esfíncter
Linfonodos laterais, mesentéricos inferiores e inguinais · ossos
Difusão
b alto (≥ 800; b calculado acima de 1.500 ajuda) · sempre com o mapa ADC (coeficiente de difusão aparente)
Sobretudo no reestadiamento
O que fazer com
Não fazer
Gel ou distensão retal de rotina (comprime o mesorreto e muda a distância à fáscia) · contraste venoso de rotina (não melhora o estadiamento local) · bobina endorretal · T2 com saturação de gordura de rotina
Pode ajudar
Antiespasmódico (escopolamina 20 mg EV, endovenosa, ou glucagon 1 mg) · microenema minutos antes (tira o ar e o artefato da difusão) · T1 de campo grande (ossos; tumor mucinoso com o mesmo sinal da gordura em T2) · contraste na suspeita de recidiva
＋ complemento · 1,5 ou 3 T
As duas servem, com acurácia parecida. O 3 T dá mais sinal e resolução, mas mais artefato
de suscetibilidade na difusão. Bobina de superfície pélvica cobrindo da bifurcação aórtica
à borda anal.
Altura, morfologia e categoria T
Descreva a altura (polo inferior até a borda anal e até o anel anorretal), o
relógio, a extensão longitudinal, a relação com a reflexão e a morfologia
(polipoide, ulcerado, semicircunferencial, circunferencial). O tumor costuma ter
bordas elevadas e muco na luz. A parte mais profunda fica em geral no meio do
tumor no sentido craniocaudal e no centro do C na axial oblíqua.
Tumor em C, T3b do reto médio
Sagital T2: bordas elevadas nas pontas superior e inferior do tumor (setas) e muco na luz (asterisco). A linha tracejada é o plano da axial oblíqua.Axial oblíqua T2, perpendicular ao tumor, no meio da altura: tumor em C (setas tracejadas).Ampliação: a parte mais profunda costuma ficar no centro do C. O tumor passa 2 mm da muscular própria (T3b), e há dois linfonodos mesorretais redondos e heterogêneos de 7 mm (setas pretas).
Fonte: Horvat N et al. RadioGraphics 2019;39(2):367–387, Fig. 8. Ver artigo
T
Definição
Na RM
T1
Submucosa
Às vezes a submucosa em hipersinal preservada sob a lesão · a RM não separa bem T1 de T2: o ultrassom endorretal é melhor
T2
Muscular própria
Muscular própria (hipossinal) íntegra por fora do tumor
T3
Além da muscular, na gordura mesorretal
T3a < 1 mm · T3b 1 a 5 mm · T3c 5 a 15 mm · T3d > 15 mm (subdivisão da RM, usada nas diretrizes europeias)
T4a
Atravessa o peritônio visceral
Tumor através da reflexão peritoneal ou do peritônio acima dela
Esquema: T1 (submucosa), T2 (muscular própria), T3 com subdivisão pela distância além da muscular (a < 1 mm, b 1 a 5 mm, c 5 a 15 mm, d > 15 mm), T3 com fáscia envolvida (< 1 mm), T4a (peritônio) e T4b (outro órgão).
Fonte: Horvat N et al. RadioGraphics 2019;39(2):367–387, Fig. 9. Ver artigo
Tumores em estádios diferentes, três pacientes
Sagital T2: lesão polipoide (seta) cercada de muco, com pedículo fino e muscular própria íntegra (seta tracejada): T1 ou T2.Axial T2 da mesma lesão.Axial oblíqua T2 de outro paciente: tumor 7 mm além da muscular própria (T3c), com fáscia mesorretal envolvida (ponta de seta).Axial oblíqua T2 de um terceiro paciente: tumor invade a reflexão peritoneal anterior (ponta de seta), T4a.
Fonte: Horvat N et al. RadioGraphics 2019;39(2):367–387, Fig. 10. Ver artigo
desmoplasia não é T3
Espículas finas em hipossinal em T2 na gordura são reação desmoplásica (fibrose) e
superestadiam um T2 como T3. Vasos pequenos atravessando a muscular também. O T3 verdadeiro
é nodular ou de base larga, com o sinal intermediário do tumor.
o tumor mucinoso
Hipersinal em T2 (mais claro que o tumor comum, que tem sinal intermediário), com
prognóstico pior: mais metástase e estádio mais alto ao diagnóstico. Associa-se à
instabilidade de microssatélites (síndrome de Lynch, melhor resposta à imunoterapia). Às
vezes cresce para fora da luz e parece abscesso perirretal na TC.
Mucinoso e não mucinoso, dois pacientes
Axial oblíqua T2: tumor mucinoso, em hipersinal (seta).Axial oblíqua T2: tumor não mucinoso, com sinal intermediário (seta).
Fonte: Horvat N et al. RadioGraphics 2019;39(2):367–387, Fig. 7. Ver artigo
A neoadjuvância entra no câncer localmente avançado. Horvat et al. o definem como
T3c-d, T4 ou N+; Awiwi et al. indicam QRT para todo T3 ou T4 e para T1 ou T2 com
linfonodo. Acima da reflexão, com fáscia livre, a tendência é operar direto (no estudo OCUM, alemão, de cirurgia otimizada e terapia multimodal guiada pela RM,
89% dos tumores do reto alto foram operados sem neoadjuvância, sem recidiva local em 3
anos).
Fáscia mesorretal e margem circunferencial
A fáscia mesorretal envolve o reto, a gordura, os linfonodos e os vasos do
mesorreto. Abaixo da reflexão é circunferencial; desce sobre os levantadores e termina no
topo do puborretal; acima da reflexão fica só atrás e dos lados. A margem de
ressecção circunferencial é outra coisa: o plano cirúrgico potencial na
superfície não peritonizada, que depende da cirurgia (na ETM segue a fáscia; na amputação
extraelevadora vai bem mais longe). Por isso o laudo fala em distância à fáscia, não em
"margem".
A margem circunferencial não é a fáscia mesorretal
Coronal oblíqua T2: tumor do reto baixo (asterisco) invade o esfíncter externo e o puborretal. A margem (linha tracejada) se amplia para incluir o levantador: a amputação extraelevadora é a mais indicada.Ilustração coronal: tumor baixo que invade levantador, puborretal, plano interesfincteriano e esfíncter externo. A margem curativa (laranja) se afasta da fáscia mesorretal (azul) para incluir o levantador, o puborretal e a gordura isquiorretal e isquioanal.
Fonte: Kaur H, Gabriel H et al. RadioGraphics 2024;44(7):e230203, Fig. 14. Ver artigo
Na fáscia (< 1 mm)
É envolvimento?
Tumor além da muscular própria
Sim (só se aplica ao T3; medido no ponto mais profundo, em geral a base do tumor)
EMVI
Sim · recidiva local de 30,4% quando chega à fáscia
Depósito tumoral ou linfonodo espiculado e heterogêneo
Sim · depósito na fáscia: recidiva local de 40,9%
Linfonodo de contorno liso, mesmo heterogêneo
Não: descrever a proximidade, sem chamar de envolvimento
Distância do tumor à fáscia, homem de 69 anos
Axial oblíqua T2: tumor anterior ulcerado do reto baixo (linha tracejada), que rompe a muscular na base. O ponto mais profundo no mesorreto anterior (seta branca) fica a 2 mm da fáscia, que está livre (seta laranja).
Fonte: Kaur H, Gabriel H et al. RadioGraphics 2024;44(7):e230203, Fig. 15. Ver artigo
EMVI na fáscia, paciente de 59 anos
Coronal T2: tumor (asterisco) e estrutura tubular com sinal intermediário de tumor que alarga um vaso (seta): EMVI. A menos de 1 mm da fáscia (pontas de seta), conta como fáscia envolvida.
Fonte: Kaur H, Gabriel H et al. RadioGraphics 2024;44(7):e230203, Fig. 16. Ver artigo
Linfonodos lisos perto da fáscia não contam, dois pacientes
Axial T2: linfonodo mesorretal provavelmente benigno, de cápsula lisa (seta branca), a menos de 1 mm da fáscia direita (seta azul): a fáscia não é dada como envolvida. Tumor anterior ulcerado (ponta de seta).Axial T2: tumor do reto médio com linfonodo liso e heterogêneo, possivelmente metastático, no mesorreto esquerdo (seta branca), a menos de 1 mm da fáscia (seta azul): também não é envolvimento. O linfonodo benigno à direita, idem.
Fonte: Kaur H, Gabriel H et al. RadioGraphics 2024;44(7):e230203, Fig. 18. Ver artigo
1 mm
Distância de 1 mm ou menos entre a parte mais profunda (tumor, EMVI, depósito) e a
fáscia é fáscia envolvida; Horvat et al. chamam de ameaçada a faixa de 1 a 2 mm.
Aumentar o corte para 5 mm piorou a acurácia (mais falso-positivo, mais neoadjuvância sem
necessidade). O valor preditivo negativo da RM é de 94 a 98%: fáscia livre na RM é margem
livre. Dê o relógio do ponto ameaçado.
parede encostada não é tumor
Às vezes a parede retal normal ao lado do tumor encosta na fáscia e é lida como
envolvimento. Confirme nos planos oblíquos de alta resolução onde o tumor rompe a muscular
própria. Tumor ainda dentro da muscular no ponto de contato não envolve a fáscia. No tumor
baixo que desce ao canal anal, a fáscia só vale para a parte acima do puborretal.
Tumor baixo, esfíncter e a escolha da cirurgia
No reto baixo o mesorreto é fino: a margem cirúrgica vem positiva em cerca de 30% dos
casos. A coronal oblíqua mostra camada por
camada: mucosa e submucosa, esfíncter interno (continuação da muscular circular),
plano interesfincteriano (continuação da longitudinal), esfíncter externo e
levantador do ânus.
Cirurgia
Quando
Microcirurgia endoscópica transanal
Precoce selecionado: cT1 N0, < 3 cm, até 8 cm da borda anal, < 30% da circunferência, bem ou moderadamente diferenciado
Ressecção anterior baixa com ETM
Reto médio e alto (a mais comum)
Ressecção anterior ultrabaixa
Reto baixo acima da junção anorretal · anastomose coloanal 1 cm abaixo do polo inferior
Interesfincteriana
Plano interesfincteriano livre: tira o esfíncter interno e poupa o externo
Amputação abdominoperineal
Tumor no canal anal, no levantador ou no esfíncter externo, a menos de 1 cm da borda anal, ou quando a ressecção deixaria incontinência · colostomia definitiva
Amputação extraelevadora
Invasão do plano interesfincteriano, do esfíncter externo ou do levantador: peça cilíndrica, sem a "cintura" que perfura o tumor
As cirurgias do câncer de reto
Ilustrações (vermelho = tumor; azul pontilhado = o que se retira): (a) microcirurgia endoscópica transanal; (b) ressecção anterior baixa com ETM, que preserva o esfíncter; (c) amputação abdominoperineal com ETM, que retira o esfíncter; (d) ressecção interesfincteriana com ETM, que retira parte do esfíncter interno e preserva o externo; (e) amputação extraelevadora com ETM, com dissecção mais larga. Reproduzido do Memorial Sloan Kettering Cancer Center (CC BY-ND 4.0).
Fonte: Horvat N et al. RadioGraphics 2019;39(2):367–387, Fig. 2. Ver artigo
esfíncter e T
A AJCC (8ª edição) não diz se invadir o esfíncter é T4b. O Colégio Americano de
Patologistas e algumas sociedades cirúrgicas chamam de T4b a invasão do esfíncter
externo ou do levantador. A ESGAR (European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology) e a SAR (Society of Abdominal Radiology) propõem dar o T pela parte acima do anel
anorretal e descrever cada componente do esfíncter atingido, que é o que decide a
cirurgia.
Invasão do esfíncter, mulher de 49 anos
Coronal T2: tumor do reto baixo (pontas de seta) invade o esfíncter interno (setas azuis) e as fibras internas do esfíncter externo (setas laranja).
Fonte: Kaur H, Gabriel H et al. RadioGraphics 2024;44(7):e230203, Fig. 19. Ver artigo
Tumor do reto baixo que invade o esfíncter externo e o levantador
Foto clínica de pacienteFica fora da página pública por respeito ao paciente.Entre no QRad para verColonoscopia: tumor semicircunferencial ulcerado.Sagital T2: tumor semicircunferencial do reto baixo (ponta de seta).Axial oblíqua T2: tumor (seta) além da muscular própria, invadindo o esfíncter externo e o levantador do ânus à esquerda (seta tracejada), espessados e com sinal intermediário.Coronal T2: a mesma invasão do esfíncter externo e do levantador (seta tracejada).
Fonte: Horvat N et al. RadioGraphics 2019;39(2):367–387, Fig. 11. Ver artigo
Invasão vascular extramural e depósitos tumorais
A EMVI é tumor dentro de uma veia do mesorreto: estrutura tubular que sai do tumor,
alargada, de contorno irregular, com o sinal intermediário do tumor no lugar do
vazio de fluxo. A RM tem sensibilidade moderada e especificidade alta, e a EMVI prediz
metástase e recidiva.
EMVI, dois pacientes
Sagital T2: vaso alargado, de parede irregular, com sinal de tumor no lugar do vazio de fluxo (seta).Sagital T2 de outro paciente: o mesmo aspecto (seta).
Fonte: Horvat N et al. RadioGraphics 2019;39(2):367–387, Fig. 13. Ver artigo
O depósito tumoral é um nódulo de tumor na gordura sem tecido linfonodal nem vaso
identificável (AJCC, 8ª edição), classificado como N1c. Costuma seguir os vasos retais
superiores e, ligado a uma veia invadida, afila como uma cauda de cometa.
Depósitos tumorais na fáscia, dois pacientes
Coronal T2 de alta resolução: depósito tumoral (seta branca), nódulo heterogêneo de borda irregular em continuidade com trombo tumoral num vaso: a cauda de cometa. A menos de 1 mm da fáscia (seta azul), é envolvimento.Axial T2: tumor quase circunferencial com nódulo heterogêneo e espiculado (seta) que atinge a fáscia direita e a glândula seminal. Sem a cauda de cometa, a imagem não separa depósito de linfonodo espiculado; perto da fáscia, os dois contam.
Fonte: Kaur H, Gabriel H et al. RadioGraphics 2024;44(7):e230203, Fig. 17. Ver artigo
nódulo espiculado: não importa o nome
A imagem não separa um linfonodo totalmente tomado de um depósito. O consenso trata o
nódulo heterogêneo e espiculado como depósito ou linfonodo espiculado: perto da
fáscia, conta como envolvimento. O linfonodo liso e encapsulado não conta.
＋ complemento · depois do tratamento
A EMVI pode virar fibrose em hipossinal dentro da veia (boa resposta, em cerca de 56%).
Quem mantém EMVI tem mais que o dobro de recidiva (47,1% contra 22,7%), e o depósito que
persiste piora a sobrevida livre de doença (razão de risco 3,91).
Linfonodos mesorretais e laterais
O N é o ponto fraco da RM: boa parte dos linfonodos metastáticos tem menos de 5
mm. Por isso o tamanho entra junto com a morfologia (contorno irregular, sinal
heterogêneo e forma redonda):
Eixo curto
Suspeito quando
< 5 mm
Os três critérios morfológicos
5 a 9 mm
Dois critérios
> 9 mm
Sempre
São regionais os mesorretais, retais superiores, médios e inferiores,
mesentéricos do sigmoide e inferiores, sacrais laterais, pré-sacrais e do promontório, e os
ilíacos internos e obturatórios. O ilíaco externo é M1 no câncer
de reto (diferente dos tumores de bexiga, próstata e útero). O inguinal superficial só
é regional se o tumor passa da linha denteada; senão, também é metástase.
Linfonodo inguinal regional, mulher de 49 anos
Sagital T2 antes do tratamento: tumor do reto baixo a médio que passa da linha denteada e sai pelo canal anal (seta).Axial T2: linfonodo inguinal direito aumentado (seta). Com o tumor abaixo da linha denteada, é doença regional; acima dela, seria metástase. Não há critério de tamanho para o inguinal.
Fonte: Awiwi MO et al. RadioGraphics 2023;43(4):e220135, Fig. 17. Ver artigo
Compartimento lateral
Onde fica
Ilíaco interno
Linfonodo junto da artéria ilíaca interna e seus ramos, da origem até a saída da pudenda interna e da glútea inferior pelo forame infrapiriforme · sentinela do reto
Obturatório
Lateral aos vasos ilíacos internos na borda pélvica · atrás dos ilíacos externos na pelve média · e tudo abaixo do forame infrapiriforme
Reto baixo e drenagem lateral, homem de 63 anos
Coronal T2: tumor baixo que chega ao topo do esfíncter interno (seta verde-azulada), bem abaixo da reflexão (seta branca). Essa parte do reto drena para os compartimentos ilíaco interno e obturatório (seta curva); linfonodo ilíaco interno direito metastático grande (seta azul-clara).
Fonte: Kaur H, Gabriel H et al. RadioGraphics 2024;44(7):e230203, Fig. 20. Ver artigo
Os compartimentos laterais em três alturas
Borda pélvica (axial T2 e ilustração): a linha vermelha na face lateral dos vasos ilíacos internos separa o ilíaco interno (azul) do obturatório (laranja).Pelve média (TC axial e ilustração): a linha vermelha dos ramos da ilíaca interna à artéria umbilical obliterada (setas pretas) separa o ilíaco interno (azul) do obturatório (laranja). Na frente, a umbilical obliterada é medial; não confundir com o ducto deferente, lateral (seta branca).Pelve baixa (TC axial com contraste e ilustração): a linha vermelha marca o limite anterior do obturatório, onde os vasos ilíacos externos saem da pelve. Os linfonodos achatados e alongados mediais aos ilíacos externos nessa altura (setas) são ilíacos externos, não obturatórios, e não recebem a drenagem do reto.
Fonte: Kaur H, Gabriel H et al. RadioGraphics 2024;44(7):e230203, Fig. 21. Ver artigo
O forame infrapiriforme separa os compartimentos
Coronal T2: a pudenda interna (seta azul) e a glútea inferior (seta laranja) saem pelo forame infrapiriforme (seta verde), abaixo do piriforme (ponta de seta azul). O obturatório (contorno laranja) continua abaixo do fim do ilíaco interno (contorno azul).Ilustração coronal dos mesmos achados.Axial T2 acima do forame: linfonodo ilíaco interno, encostado na glútea inferior (seta branca) e na pudenda interna (seta laranja).Axial T2 abaixo do forame: linfonodo do compartimento obturatório; a pudenda interna (seta laranja) e a glútea inferior (seta branca) já saíram da pelve.
Fonte: Kaur H, Gabriel H et al. RadioGraphics 2024;44(7):e230203, Fig. 22. Ver artigo
Classificando o linfonodo lateral, dois pacientes
Axial T2 na pelve média: linfonodo (seta azul) atrás dos vasos ilíacos externos direitos, junto do nervo obturatório (seta branca). Lateral à linha vermelha e atrás dos ilíacos externos: obturatório.Axial T2 logo abaixo da borda pélvica: linfonodo grande (seta) encostado em ramos da ilíaca interna esquerda, medial à linha na face lateral dos vasos ilíacos internos (linha vermelha): ilíaco interno.
Fonte: Kaur H, Gabriel H et al. RadioGraphics 2024;44(7):e230203, Fig. 23. Ver artigo
os números do consórcio de linfonodos laterais
Valem para T3 ou T4 do reto baixo (abaixo da reflexão; polo inferior a menos de 8
cm da borda anal). Ao diagnóstico, ilíaco interno ou obturatório com ≥ 7 mm de eixo
curto: recidiva lateral de 19,5% em 5 anos com QRT e ETM, contra 5,7% com dissecção lateral.
Depois da QRT, linfonodo que continua > 4 mm (ilíaco interno) ou > 6 mm
(obturatório): recidiva lateral de 52,3% sem dissecção. Linfonodo que cai para 4 mm ou menos
não recidivou em 3 anos.
Boa resposta de linfonodo obturatório, mulher de 52 anos
Axial T2 antes do tratamento: linfonodo obturatório esquerdo suspeito, com mais de 7 mm no eixo curto (seta).Axial T2 depois da QRT: o linfonodo (seta) caiu abaixo de 6 mm, o corte do obturatório. A dissecção lateral não é indicada.
Fonte: Awiwi MO et al. RadioGraphics 2023;43(4):e220135, Fig. 13. Ver artigo
Obturatório que não respondeu, homem de 50 anos
Axial T2 antes do tratamento: linfonodo obturatório esquerdo suspeito, com mais de 7 mm (seta).Axial T2 depois da QRT: continua acima de 6 mm (seta). Fez dissecção lateral, e o linfonodo tinha células malignas.
Fonte: Awiwi MO et al. RadioGraphics 2023;43(4):e220135, Fig. 14. Ver artigo
Ilíaco interno que não respondeu, mulher de 50 anos
Axial T2 antes do tratamento: linfonodo ilíaco interno esquerdo suspeito, com mais de 7 mm (seta).Axial T2 depois da QRT: continua acima de 4 mm, o corte do ilíaco interno (seta). A paciente recusou a dissecção lateral para evitar disfunção sexual e urinária.PET-TC (tomografia por emissão de pósitrons com TC) 9 meses depois da ETM, pelo CEA (antígeno carcinoembrionário) em alta: captação intensa no linfonodo (seta), recidiva na parede pélvica.
Fonte: Awiwi MO et al. RadioGraphics 2023;43(4):e220135, Fig. 15. Ver artigo
Linfonodo lateral que não diminuiu
Axial T2 no estadiamento: linfonodo lateral esquerdo suspeito (seta).Axial T2 depois da QRT: o linfonodo (seta) não diminuiu.Axial T2 10 meses depois da ETM, sem dissecção lateral: o linfonodo metastático cresceu muito (seta).PET-TC no mesmo momento: captação de FDG (fluordesoxiglicose) no linfonodo (seta).
Fonte: Horvat N et al. RadioGraphics 2019;39(2):367–387, Fig. 16. Ver artigo
linfonodos que confundemObturatório anterior: linfonodos ovais alongados junto da ilíaca externa, logo acima
do ligamento inguinal, são comuns em gente saudável e não entram na conta (Kaur et al.
os chamam de ilíacos externos). Mesentérico inferior perto da ilíaca comum: se o linfonodo está junto aos
vasos mesentéricos inferiores, é regional; se empurra o ureter ou a veia gonadal para
a frente, é retroperitoneal. E a medida varia muito: um linfonodo de 5,7 mm foi medido de 2 a
7 mm por radiologistas diferentes.
Linfonodos obturatórios anteriores reativos, homem de 51 anos
Axial T2 antes do tratamento de tumor do reto baixo (seta tracejada): linfonodos obturatórios proeminentes dos dois lados (setas). Passam do tamanho (> 7 mm), mas ficam na parte mais anterior do compartimento, logo atrás e por dentro das veias ilíacas externas onde passam sob o ligamento inguinal: são quase sempre reativos e ficam fora da conta.
Fonte: Awiwi MO et al. RadioGraphics 2023;43(4):e220135, Fig. 16. Ver artigo
＋ complemento · quem tem linfonodo lateral
Quase só o reto abaixo da reflexão: no reto alto (S1 e S2), nenhum caso sem invasão
de órgão vizinho; entre a reflexão e S2, 3,9% dos T3 e T4; abaixo da reflexão, 0,9% dos T1,
5,4% dos T2, 18% dos T3 e 28,8% dos T4. A dissecção lateral lesa os nervos pélvicos
(disfunção urinária e sexual) e só é feita quando a imagem indica.
Reestadiamento depois da quimiorradioterapia
Antes de ler, confira o tratamento feito e abra a RM inicial: o que interessa é o
leito do tumor. Depois da QRT, cerca de metade dos tumores regride de estádio e 8 a
38% não têm tumor na peça. A partir do trabalho de Habr-Gama et al., em São Paulo,
quem tem resposta clínica completa pode ser acompanhado sem cirurgia
(observar e esperar), com sobrevida igual e sem colostomia.
Grau (mrTRG)
Na T2
1 · completa
Parede com camadas normais ou cicatriz fina em hipossinal na mucosa ou submucosa
2 · quase completa
Fibrose densa e espessa em hipossinal, sem sinal intermediário evidente
3 · moderada
Mais de 50% de fibrose ou mucina, com sinal intermediário visível
4 · discreta
Pouca fibrose ou mucina, a maior parte com sinal de tumor
5 · ausente
Sinal intermediário, igual ao tumor original
Resposta completa, homem de 79 anos
Axial T2 antes: tumor do reto baixo (seta).Axial T2 depois da QRT: cicatriz fina em hipossinal no leito (seta tracejada). Sem restrição na difusão e sem tumor na endoscopia: entrou em observação e está sem doença há 31 meses.
Fonte: Awiwi MO et al. RadioGraphics 2023;43(4):e220135, Fig. 1. Ver artigo
Resposta quase completa com fibrose densa, mulher de 53 anos
Axial T2 antes: tumor quase circunferencial do reto baixo, com sinal intermediário (seta).Axial T2 depois da QRT: cicatriz espessa em hipossinal no leito (seta tracejada).Difusão de campo pequeno: sem restrição no leito (seta tracejada). Sem tumor na endoscopia: em observação há 27 meses, sem recidiva.
Fonte: Awiwi MO et al. RadioGraphics 2023;43(4):e220135, Fig. 3. Ver artigo
Resposta discreta, homem de 58 anos
Axial T2 antes: tumor semicircunferencial do reto baixo com sinal intermediário (seta).Axial T2 depois da QRT: pequena cicatriz fibrótica (seta tracejada) e área maior com sinal intermediário persistente (ponta de seta).Difusão: hipersinal na parte não fibrótica (ponta de seta).Mapa ADC: hipossinal correspondente (ponta de seta), restrição. Tumor confirmado na endoscopia; fez ETM.
Fonte: Awiwi MO et al. RadioGraphics 2023;43(4):e220135, Fig. 5. Ver artigo
a difusão é binária e vem com o ADC
Hipersinal na difusão de b alto com hipossinal no ADC no leito: tumor residual. Sem
restrição: boa resposta. mrTRG (grau de regressão tumoral na RM) 1 ou 2 sem restrição tem sensibilidade de 84% e valor
preditivo negativo de 94% para resposta patológica completa, com especificidade de 56%.
Quando toque, endoscopia, T2 e difusão estão todos negativos, a resposta completa se
confirma em até 98%.
Cicatriz fina com restrição: resíduo, homem de 56 anos
Axial T2 antes: T3 do reto médio (seta).Axial T2 depois da QRT: cicatriz fina em hipossinal no leito (seta tracejada).Difusão: hipersinal (seta tracejada).Mapa ADC: hipossinal correspondente (seta tracejada), restrição. Úlcera tumoral na endoscopia; fez ETM.
Fonte: Awiwi MO et al. RadioGraphics 2023;43(4):e220135, Fig. 2. Ver artigo
Fibrose densa com restrição: resíduo, mulher de 57 anos
Axial T2 antes: tumor quase circunferencial do reto baixo (seta).Axial T2 depois da QRT: cicatriz espessa em hipossinal (seta tracejada).Difusão: hipersinal (seta tracejada).Mapa ADC: hipossinal correspondente (seta tracejada), restrição. Resíduo confirmado na endoscopia; fez ETM.
Fonte: Awiwi MO et al. RadioGraphics 2023;43(4):e220135, Fig. 4. Ver artigo
Resposta parcial
Axial oblíqua T2 no estadiamento: tumor do reto baixo (seta) com sinal intermediário.Difusão no estadiamento: restrição (seta).Axial oblíqua T2 depois da QRT: áreas em hipossinal no leito (seta preta) e tumor residual com sinal intermediário (setas brancas).Difusão: restrição nas áreas de tumor residual (ponta de seta).Mapa ADC: confirma a restrição (ponta de seta).
Fonte: Horvat N et al. RadioGraphics 2019;39(2):367–387, Fig. 15. Ver artigo
Achado
O que significa
Cicatriz partida (split scar)
Três camadas: cicatriz em hipossinal na submucosa, muscular própria em sinal intermediário e fibrose em hipossinal por fora · especificidade de 97% para resposta completa, sensibilidade de 52 a 64% · mais comum no T3 inicial
Cicatriz interrompida
Sinal intermediário cortando a fibrose: recidiva ou resíduo · às vezes em um corte só · pedir endoscopia
Mucina no tumor mucinoso
O hipersinal persiste; a imagem não separa mucina celular de acelular: esses pacientes são operados (cerca de 20% não têm tumor na peça)
Lago de mucina novo em tumor não mucinoso
Degeneração coloide: sinal de resposta, mas pode ter células (só 12,8% sem tumor numa série)
Tumor mucinoso e linfonodos com mucina, mulher de 55 anos
Axial T2 antes: adenocarcinoma mucinoso em hipersinal, com crescimento exofítico para fora da luz (seta).Axial T2 antes: vários linfonodos mesorretais e ilíacos internos em hipersinal (setas), metastáticos com mucina.Axial T2 depois da QRT: o hipersinal do tumor persiste (seta).Axial T2 depois da QRT: o hipersinal dos linfonodos persiste (setas). Na peça (ETM com dissecção lateral esquerda) havia células malignas no tumor e nos linfonodos. O crescimento exofítico pode imitar abscesso perirretal na TC.
Fonte: Awiwi MO et al. RadioGraphics 2023;43(4):e220135, Fig. 10. Ver artigo
Lago de mucina novo depois da QRT, homem de 61 anos
Axial T2 antes (A) e depois da QRT (B): tumor semicircunferencial na parede posterior (seta) e, depois do tratamento, lago de mucina novo em hipersinal no leito (seta tracejada). Sinal de resposta, mas a imagem não diz se há células; na peça havia.
Fonte: Awiwi MO et al. RadioGraphics 2023;43(4):e220135, Fig. 11. Ver artigo
Linfonodos mesorretais: sem nenhum linfonodo visível na difusão, o N fica negativo (valor
preditivo negativo de 100%); com linfonodo, vale o tamanho (corte de 5 mm no eixo
curto), não a forma. A fáscia envolvida depois do tratamento tem valor preditivo positivo de
só 42% (80% na RM inicial): a fibrose não deixa excluir células.
＋ complemento · o seguimento de quem não operou
Toque, endoscopia e RM a cada 3 meses no 1º ano, a cada 4 no 2º e a cada 6 a partir do 3º,
com CEA. O recrescimento acontece em 2,8 a 34%, quase sempre nos 2 primeiros anos e na
parede (97%), e o resgate cirúrgico ainda é possível em 88 a 100%. RM alterada com
endoscopia normal costuma ser falso-positivo, mas em 22% a RM viu antes o tumor que
crescia sob a mucosa.
Observar e esperar com recrescimento, homem de 56 anos
Axial oblíqua T2 no estadiamento: tumor infiltrativo (seta) com a borda mais profunda entre 1 e 3 horas, 1 mm além da muscular (T3a).Colonoscopia correspondente: lesão polipoide.Axial oblíqua T2 depois da QRT: área em hipossinal no leito (seta); parede normal espessada com edema da mucosa pelo tratamento (ponta de seta).Colonoscopia: cicatriz no leito, sem tumor. Entrou em observação.Axial oblíqua T2 9 meses depois: espessamento do leito com áreas de sinal intermediário (seta), suspeito de recrescimento.Colonoscopia: recrescimento do tumor.
Fonte: Horvat N et al. RadioGraphics 2019;39(2):367–387, Fig. 14. Ver artigo
Armadilhas do reestadiamento
Armadilha
Como aparece
Como evitar
Edema submucoso
Parede espessada em sinal intermediário a alto, também onde não havia tumor
Comparar com a RM inicial: só o leito conta
Efeito T2 (shine-through)
Hipersinal na difusão e no ADC (edema)
Nunca ler a difusão sem o ADC
Efeito T2 escuro (dark-through)
Hipossinal no ADC e na difusão (fibrose)
Hipossinal no ADC só é restrição se a difusão tiver hipersinal
Conteúdo na luz
Sinal intermediário, até com restrição
Na luz colabada, o conteúdo tem forma de estrela; o tumor, de C ou U na parede
Proctite actínica
Restrição na parede que não tinha tumor
Ignorar fora do leito; costuma sumir no controle
Suscetibilidade
Distorção claro-escura na difusão (ar, clipes, prótese de quadril)
Evacuação ou microenema antes · técnicas de difusão alternativas
Edema submucoso fora do leito, mulher de 50 anos
Axial T2 antes: tumor semicircunferencial entre 2 e 9 horas (seta).Axial T2 depois da QRT: hipersinal na parede que não tinha tumor (seta). A resposta se julga no leito, não no resto do reto.
Fonte: Awiwi MO et al. RadioGraphics 2023;43(4):e220135, Fig. 6. Ver artigo
Efeito T2 (shine-through) e cicatriz partida, homem de 51 anos
Axial T2 depois da QRT: cicatriz fina na mucosa no leito (seta) e outra na interface da gordura com a muscular (ponta de seta): a cicatriz partida, muito específica de resposta completa.Difusão: hipersinal no leito (seta tracejada).Mapa ADC: também hipersinal (seta tracejada). Claro nos dois é efeito T2, não restrição: resposta completa, em observação há 37 meses.
Fonte: Awiwi MO et al. RadioGraphics 2023;43(4):e220135, Fig. 7. Ver artigo
Efeito T2 escuro e conteúdo na luz, homem de 49 anos
Axial T2 depois da QRT: cicatriz fina em hipossinal no leito (seta).Difusão: hipersinal dentro da luz na altura do leito (seta tracejada), sem hipersinal na cicatriz.Mapa ADC: hipossinal na luz (seta tracejada), restrição do conteúdo, em forma de estrela com a luz colabada. O hipossinal em C ao longo da cicatriz (pontas de seta) não tem hipersinal na difusão: efeito T2 escuro. Resposta completa, em observação há 37 meses.
Fonte: Awiwi MO et al. RadioGraphics 2023;43(4):e220135, Fig. 8. Ver artigo
Restrição na parede não acometida, mulher de 61 anos
Axial T2 antes: tumor semicircunferencial entre 8 e 4 horas (seta); parede posterior livre (seta tracejada).Axial T2 depois da QRT: espessamento novo da parede posterior, que não tinha tumor (seta tracejada).Difusão: hipersinal mais evidente na parede posterior (seta tracejada).Mapa ADC: hipossinal correspondente (seta tracejada). É proctite; a resposta se julga no leito.
Fonte: Awiwi MO et al. RadioGraphics 2023;43(4):e220135, Fig. 9. Ver artigo
o gel retal
Gel na luz reduz o artefato do ar, mas comprime o tumor contra a fáscia e os órgãos
vizinhos (superestadia) e dá efeito T2 que esconde restrição verdadeira. Não é recomendado
de rotina; o microenema resolve o ar sem esses problemas.
satisfação da busca
Achar uma cicatriz fina em alguns cortes não encerra o exame: percorra a cicatriz
inteira nos cortes finos. Um recrescimento pode aparecer só em um corte, interrompendo a
fibrose, enquanto ainda dá para resgatar.
Recrescimento em um corte só, mulher de 48 anos em observação
Axial T2: cicatriz fina contínua no leito (seta).Axial T2 no corte seguinte: recrescimento com sinal intermediário (seta tracejada) interrompendo a cicatriz (setas). Só aparecia neste corte.Axial T2 no corte seguinte: cicatriz contínua de novo (seta).Difusão de campo pequeno: hipersinal no ponto do recrescimento (seta tracejada).Mapa ADC: hipossinal correspondente (seta tracejada), restrição.
Fonte: Awiwi MO et al. RadioGraphics 2023;43(4):e220135, Fig. 12. Ver artigo
Recidiva local
Acontece em 4 a 8% dos operados com intenção curativa, sobretudo nos 3 primeiros anos.
Fatores de risco: falta de radioterapia pré-operatória, margem circunferencial
positiva, EMVI, tumor perto da borda anal, perfuração do tumor na cirurgia, fístula da
anastomose, estádio patológico alto e tumor pouco diferenciado. Cerca de 30% são
assintomáticos; a maioria tem sintoma e CEA em alta.
Compartimento
Onde recidiva
Axial
Anastomose, mesorreto residual, partes moles perirretais, períneo e assoalho pélvico
Fáscia pré-sacral, sacro, cóccix, bainhas das raízes sacrais
Lateral
Ureteres, vasos ilíacos, linfonodos laterais, nervos, músculos e ossos da parede
A anastomótica a endoscopia acha; as outras dependem da imagem. Favorecem recidiva sobre
fibrose: crescimento, realce precoce, intenso e heterogêneo, comportamento
invasivo e assimetria (o pós-operatório também pode captar FDG no PET).
o que contraindica a exenteração
Metástase a distância irressecável · invasão do sacro em S2 ou acima (instabilidade
pélvica) · invasão do plexo lombossacral proximal e do ciático · envolvimento dos vasos
ilíacos externos ou comuns · comorbidades. Esses itens vão no laudo.
Pontos de prova: alto rendimento
Canal anal cirúrgico
Anel anorretal (topo do puborretal) até a borda anal
Anel anorretal na sagital
Linha do bordo inferior da sínfise ao ângulo anorretal
Limite superior do reto
Ponto de saída do sigmoide (9,4–19 cm da borda anal)
Reflexão peritoneal
Gaivota na axial · ponta das seminais, ângulo uterocervical
Abaixo da reflexão
Fáscia circunferencial, linfonodo lateral, mais metástase pulmonar
Acima da reflexão
Drenagem só para cima · cada vez mais cirurgia direto
Peritônio
T4a · fáscia mesorretal não muda o T
Sequência-chave
T2 FSE (fast spin echo: spin-eco rápido) 2D sem saturação de gordura, ≤ 3 mm
Axial oblíqua
Perpendicular ao tumor · coronal oblíqua paralela ao canal anal
Não fazer
Gel, contraste venoso de rotina, bobina endorretal
T1 × T2
RM não separa bem: ultrassom endorretal
T3
a < 1 · b 1–5 · c 5–15 · d > 15 mm
Desmoplasia
Espículas finas em hipossinal · T3 é nodular, sinal intermediário
Tumor, EMVI, depósito, linfonodo espiculado · não o liso
Margem × fáscia
Margem é o plano cirúrgico, varia com a cirurgia
Amputação abdominoperineal
Levantador ou esfíncter externo · < 1 cm da borda
Depósito tumoral
N1c · cauda de cometa
Linfonodo mesorretal
< 5 mm 3 critérios · 5–9 mm 2 · > 9 mm sempre
Ilíaco externo
M1 no reto
Inguinal
Regional só abaixo da linha denteada
Lateral ao diagnóstico
≥ 7 mm: 19,5% de recidiva lateral sem dissecção
Lateral após QRT
Interno > 4 mm · obturatório > 6 mm: 52,3%
mrTRG
1 cicatriz fina · 2 fibrose densa · 5 igual ao original
Cicatriz partida
Especificidade 97% para resposta completa
Difusão
Hipersinal com ADC baixo no leito = resíduo
Linfonodo após QRT
Vale o tamanho · nenhum na difusão = N negativo
Observar e esperar
Toque, endoscopia e RM negativos · Habr-Gama
Exenteração
Contraindica: sacro S2 ou acima, ilíacos externos ou comuns
Armadilhas e erros comuns
Erros no estadiamento
Dar a altura só pela régua, sem reflexão peritoneal e anel anorretal
Fazer a axial fora do eixo do tumor
Chamar desmoplasia de T3
Chamar de T4b o tumor que só chega à fáscia mesorretal
Contar linfonodo liso perto da fáscia como envolvimento
Chamar de regional o linfonodo ilíaco externo
Usar o corte de 7 mm no reto alto ou no T1 e T2
Erros no reestadiamento
Ler sem abrir a RM inicial
Ler a difusão sem o ADC (efeito T2)
Chamar de restrição o hipossinal no ADC da fibrose (efeito T2 escuro)
Valorizar edema ou proctite fora do leito
Confundir o conteúdo da luz com tumor
Parar a busca na primeira cicatriz fina
Questões
Questões
uma passada rápida no que o caderno cobraQuestão 1 / 6
Questão 1
Tumor de reto com polo inferior a 7 cm da borda anal, situado abaixo da reflexão peritoneal anterior (logo abaixo da ponta das glândulas seminais). Pelos marcos anatômicos defendidos por Kaur et al., o tumor é do:
Pelos marcos, o reto é dividido pela reflexão peritoneal anterior: abaixo dela é o reto baixo (extraperitoneal, envolto pela fáscia, com drenagem para os linfonodos laterais). Pela régua (5 a 10 cm), o mesmo tumor seria médio: é a discordância que o artigo usa como exemplo. O canal anal cirúrgico começa no topo do puborretal.
RM de estadiamento de um T3 do reto baixo. Qual achado, a menos de 1 mm da fáscia mesorretal, não deve ser relatado como envolvimento da fáscia?
Tumor, EMVI, depósito tumoral (cauda de cometa) e nódulo espiculado heterogêneo a 1 mm ou menos contam como fáscia envolvida. O linfonodo liso e encapsulado, mesmo heterogêneo e possivelmente metastático, só tem a proximidade descrita: nem linfonodo tumoral na margem aumentou a recidiva local.
Na axial oblíqua de um tumor do reto médio, há finas espículas em hipossinal em T2 saindo da muscular própria para a gordura mesorretal, sem componente nodular. A interpretação mais adequada é:
Espículas finas em hipossinal são fibrose (desmoplasia) e são a causa clássica de superestadiar um T2 como T3. A extensão tumoral além da muscular tem aspecto nodular ou de base larga, com o sinal intermediário do tumor.
Câncer do reto baixo com linfonodo de 9 mm no eixo curto junto à face posterior dos vasos ilíacos externos, logo acima do ligamento inguinal, oval e alongado, sem outros achados laterais. Esse linfonodo:
Linfonodos ovais alongados na parte mais anterior junto da ilíaca externa, acima do ligamento inguinal, são comuns em pessoas saudáveis, não recebem drenagem do reto e ficam fora da avaliação dos laterais (Kaur et al. os classificam como ilíacos externos). Classificá-los como obturatórios suspeitos levaria a uma dissecção lateral desnecessária.
Reestadiamento após quimiorradioterapia: no leito do tumor há cicatriz fina em hipossinal em T2, com hipossinal na difusão de b alto e hipossinal no mapa ADC. Isso corresponde a:
Restrição verdadeira é hipersinal na difusão com hipossinal no ADC. Hipossinal no ADC sem hipersinal na difusão, numa cicatriz escura em T2, é o efeito T2 escuro (dark-through) da fibrose. O efeito T2 do edema é o contrário: claro na difusão e no ADC. Por isso as duas imagens se leem juntas.
T3 do reto baixo com linfonodo ilíaco interno de 8 mm ao diagnóstico. Depois da quimiorradioterapia, ele mede 5 mm no eixo curto. Pelos critérios do consórcio de linfonodos laterais, o achado:
Depois da QRT, ilíaco interno que continua > 4 mm (obturatório > 6 mm) se associou a recidiva lateral de 52,3% em 5 anos sem dissecção, e a indicação é a dissecção lateral. Os que caíram para 4 mm ou menos não recidivaram em 3 anos. Depois do tratamento, o tamanho prediz melhor que a forma.
Fontes. [A] Horvat N, Carlos Tavares Rocha C, Clemente Oliveira B, Petkovska I, Gollub MJ.
MRI of Rectal Cancer: Tumor Staging, Imaging Techniques, and Management.
RadioGraphics 2019;39(2):367–387. doi:10.1148/rg.2019180114 [B] Kaur H, Gabriel H, Awiwi MO, et al. Anatomic Basis of Rectal Cancer Staging:
Clarifying Controversies and Misconceptions. RadioGraphics 2024;44(7):e230203.
doi:10.1148/rg.230203 [C] Awiwi MO, Kaur H, Ernst R, et al. Restaging MRI of Rectal Adenocarcinoma after
Neoadjuvant Chemoradiotherapy: Imaging Findings and Potential Pitfalls. RadioGraphics
2023;43(4):e220135. doi:10.1148/rg.220135
O protocolo, a categoria T, as cirurgias, os critérios dos linfonodos mesorretais e a
recidiva vêm de [A]; os marcos anatômicos, a reflexão peritoneal, a fáscia e os
compartimentos laterais, de [B]; o reestadiamento, as armadilhas e os critérios dos
linfonodos laterais depois do tratamento, de [C]. Onde as fontes divergem (divisão do reto,
indicação de neoadjuvância), o texto mostra as duas. Conferido em 06/10/2026.
Blocos marcados com ＋ complemento são aprofundamentos opcionais, tirados das
mesmas fontes.
