Fonte: Clingan et al, RadioGraphics 2023;43(5):e220116 (Mayo Clinic)
o que mudou desde esta referência · conferido em 2026-09-29
Gadolínio: o grupo III do ACR está vaziomuda a triagem
A fonte (2023) ainda descreve o grupo III como agentes com dados limitados e triagem renal necessária. Desde abril de 2024 o manual do ACR (American College of Radiology) não tem nenhum agente nessa categoria: o gadoxetato dissódico passou ao grupo II. Na prática, a escolha no paciente com risco de fibrose sistêmica nefrogênica é entre o grupo I (contraindicado) e o grupo II (risco muito baixo, triagem opcional); o gadopiclenol segue com status provisório, a critério do serviço.
Nome novo na OMS 2022: o carcinoma papilífero de células claras, citado entre os tumores da falência renal, passou a se chamar tumor papilífero de células claras, pelo comportamento indolente (sem metástase relatada).
ACR Committee on Drugs and Contrast Media. ACR Manual on Contrast Media, capítulo de fibrose sistêmica nefrogênica (grupos de GBCA, abril de 2024) · WHO Classification of Tumours Editorial Board. Urinary and Male Genital Tumours. 5ª ed. Lyon: IARC; 2022.
O paciente que a radiologia inteira atende
A doença renal crônica (DRC) atinge ~15% dos adultos nos EUA. Pela diretriz Kidney
Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO), DRC é
anormalidade de estrutura ou função por > 3 meses; o que muda a rotina do
radiologista são os estágios 4 (taxa de filtração glomerular estimada, TFGe,
< 30 mL/min/1,73 m²) e 5 (< 15, a falência). E a lesão renal aguda (LRA):
creatinina subindo ≥ 0,3 mg/dL em 48 h ou ≥ 1,5× a base em 7 dias, ou diurese
< 0,5 mL/kg/h por 6 h.
o mapa deste caderno
Cinco fios: contraste (as regras novas, menos medrosas), o rim que falha
(cistos adquiridos e os tumores próprios da falência), o pré-transplante, o
acesso de diálise ao US (o exame que o plantão de US mais teme) e as
manifestações sistêmicas (osso, cérebro e tórax).
＋ complemento · por que este tema cai
É a interseção de três provas: contraste (segurança), Doppler (fístula) e
musculoesquelético (osteodistrofia). O mesmo paciente rende questão em qualquer
estação.
Contraste na doença renal: o que mudou
A história é de correção de exagero: sem grupos controle, a LRA associada ao
contraste foi lida por décadas como LRA induzida por contraste. O consenso
ACR/National Kidney Foundation reescreveu a prática.
Iodado e gadolínio na doença renal: as regras do consenso, lado a lado.
as frases que resolvem plantãoTFGe ≥ 30 sem LRA: há pouca evidência de risco independente; o exame vai.
LRA ou TFGe < 30: contraindicação relativa ao iodado (na ameaça à vida, não se nega); profilaxia é soro fisiológico; dose padrão.
Gadolínio grupo II: risco de fibrose sistêmica nefrogênica tão baixo (0 em 4.931
com TFGe < 30) que atrasar o exame indicado é o dano maior, e a triagem renal virou opcional.
Diálise: nunca se inicia nem se antecipa por causa de contraste. Anúrico usa
iodado sem medo; para o gadolínio, vale agendar a RM antes da sessão já marcada.
a segunda opinião sem nefrotoxicidade
Quando ninguém quer contraste nenhum: US com microbolhas. Sem nefrotoxicidade,
sem radiação, tempo real, injeções repetíveis, e o agente não é excretado pelo
rim. Para a pergunta binária “o nódulo realça?”, rende pelo menos tanto quanto TC/RM
contrastadas. Contraindicação: alergia ao agente (inclui polietilenoglicol em
alguns).
O rim que falha: cistos adquiridos e tumores próprios
Entidade
O que saber
Doença cística adquirida (ACKD)
Cresce com o tempo de diálise: 10–20% em 1–3 anos, > 90% em 5–10 · rins normais/atróficos com múltiplos cistos pequenos, qualquer causa e qualquer método de diálise
Risco de carcinoma renal
3–24× maior na falência renal; com ACKD, > 100× · na TC sem contraste, lesão heterogênea ou entre 20 e 70 UH (unidades Hounsfield) é indeterminada → caracterizar (US com microbolhas serve)
Carcinoma associado à ACKD
Exclusivo da falência renal · pode nascer em cisto, multifocal/bilateral · indolente (cristais de oxalato na histologia) · exofítico, bem definido, iso no pré-contraste
Papilífero de células claras
4º subtipo mais comum (também esporádico) · dois padrões: sólido tipo células claras (T2 alto, realce arterial, washout) ou cístico unilocular Bosniak III–IV · indolente, sem metástase relatada até hoje
Hemangioma anastomosante
Raro e benigno, quase só na falência renal · < 2 cm, medular, junto ao seio · realce arterial indistinguível de carcinoma
Suspeita de carcinoma papilífero, homem de 57 anos em avaliação para transplante
TC coronal sem contraste: massa indeterminada (seta) no polo superior do rim direito, com 34 UH.US com Doppler colorido, corte transversal: lesão hipoecogênica (seta), com ecos internos de baixa intensidade, talvez componente sólido, sem vascularização.US com microbolhas, corte transversal: realce homogêneo e menor que o do parênquima (seta). A cirurgia confirmou carcinoma papilífero.
Fonte: Clingan MJ et al. RadioGraphics 2023;43(5):e220116, Fig. 3. Ver artigo
Doença cística adquirida (ACKD), homem de 60 anos com 4 anos de hemodiálise
TC axial com contraste: massa heterogênea indeterminada (seta) no polo superior do rim direito, com até 32 UH.US com microbolhas, corte transversal: septos espessos e nodulares com realce, que a TC não mostrava bem. A patologia mostrou carcinoma associado à ACKD.
Fonte: Clingan MJ et al. RadioGraphics 2023;43(5):e220116, Fig. 4. Ver artigo
Carcinoma papilífero de células claras, homem de 58 anos com 6 anos de diálise peritoneal
TC axial sem contraste: massa de aspecto sólido, exofítica no terço médio do rim esquerdo (seta), com 38 UH.US com microbolhas, corte longitudinal: massa sólida homogênea com realce (seta), suspeita de carcinoma. A nefrectomia mostrou carcinoma papilífero de células claras.
Fonte: Clingan MJ et al. RadioGraphics 2023;43(5):e220116, Fig. 5. Ver artigo
ACKD, homem de 76 anos com 3 anos de hemodiálise
TC axial sem contraste: nódulo de aspecto sólido (seta), com 54 UH, dentro de um cisto maior com atenuação de líquido no rim direito (*).US com microbolhas, corte transversal: realce de nódulo mural (seta) em massa cística do polo superior do rim direito, suspeita de carcinoma cístico. A nefrectomia mostrou carcinoma papilífero de células claras.
Fonte: Clingan MJ et al. RadioGraphics 2023;43(5):e220116, Fig. 6. Ver artigo
＋ complemento · o paradoxo do prognóstico
A incidência de carcinoma dispara, mas o prognóstico é favorável: os subtipos da
falência renal são indolentes e o diagnóstico vem cedo (imagem frequente). A exceção que
pesa: diálise muito longa (> 20 anos) associa-se à transformação
sarcomatoide.
Antes do transplante
o que a TC sem contraste responde
Viabilidade técnica + doenças que mudam a conduta: cálculo, infecção, malignidade
oculta.
Ilíacas externas: o cirurgião precisa de ≥ 3 cm sem calcificação. Placa grave na ilíaca externa prediz reconstrução arterial intraoperatória e até
amputação; na ilíaca comum, prediz evento cardíaco pós-operatório.
Fossa ilíaca direita é a preferida (veia do enxerto mais curta). Procurar o que ocupa espaço: transplante prévio, mioma, rins policísticos gigantes (podem exigir
nefrectomia).
ACKD, mulher de 48 anos em avaliação para retransplante
TC coronal sem contraste: enxerto renal falido, atrófico e calcificado, na fossa ilíaca esquerda (ponta de seta), e calcificação aterosclerótica aortoilíaca extensa (*), com a ilíaca externa direita relativamente poupada (seta). Os rins nativos estão atróficos, com pequenos cistos de ACKD.
Fonte: Clingan MJ et al. RadioGraphics 2023;43(5):e220116, Fig. 7. Ver artigo
＋ complemento · quem faz TC pré-transplante
Nem todo candidato: mais pedida acima dos 50 anos, no diabético/hipertenso e no
vasculopata conhecido. E a lesão indeterminada no rim nativo, achada incidentalmente na TC sem contraste, vai direto ao US com microbolhas, que virou a preferência dos nefrologistas de transplante na prática dos autores.
A fístula ao US: mapear, maturar, medir
Fístula arteriovenosa (FAV) > enxerto sintético (menos infecção e trombose), o mais
distal possível, no braço não dominante. O mapeamento pré-operatório por US
aumenta o sucesso do acesso.
A fístula radiocefálica: mínimos do mapeamento, regra da maturação e as razões que
fecham estenose.
os números que caem em provaMapeamento: artéria ≥ 2,0 mm; veia ≥ 2,0–2,5 mm (FAV) ou ≥ 4,0 mm (enxerto).
Maturação: regra dos seis (veia > 6 mm, fluxo > 600 mL/min, < 6 mm da pele); na prática, veia ≥ 4 mm + fluxo > 500 mL/min dá 95% de maturação. Fluxo
normal: 500–1500 mL/min. Veia a > 5–6 mm da pele = difícil canular.
Estenose: estreitamento > 50% no modo B + razão de velocidades (3:1 na justa-anastomótica, 2:1 na veia de drenagem/central/artéria). Pico de 500 cm/s: sens
89%, VPP (valor preditivo positivo) 99%.
Fístula radiocefálica no braço esquerdo, homem de 56 anos com frêmito diminuído na diálise
Desenho do acesso, como o que acompanha o laudo do mapeamento para comunicar os achados ao cirurgião vascular.Doppler colorido e espectral, corte longitudinal: fístula pérvia, com influxo arterial bifásico de baixa resistência e pico sistólico de 127 cm/s.Doppler colorido e espectral na anastomose: aliasing, com pico sistólico de 497 cm/s (razão de quase 4:1).Modo B: estreitamento (seta).Doppler colorido e espectral na artéria radial distal à anastomose: fluxo invertido, o fenômeno de roubo (síndrome, quando há isquemia).
Fonte: Clingan MJ et al. RadioGraphics 2023;43(5):e220116, Fig. 9. Ver artigo
Quando o acesso falha
Complicação
Assinatura ao US
Trombose
Sem frêmito, canulação falha · material hipoecoico enchendo a luz, sem fluxo ao Doppler · causa mais comum: estenose da veia de drenagem (também hipotensão, compressão, hipercoagulabilidade)
Pseudoaneurisma
Bolsa pulsátil focal (punções repetidas no mesmo ponto) · yin-yang + vaivém no colo · até 6% das FAV, 2–10% dos enxertos · medir a distância à pele: pele fina anuncia ruptura
Coleções
Hematoma (heterogêneo, mal definido) · seroma (líquido simples, 1º mês, junto à anastomose arterial do enxerto) · linfocele (igual ao seroma) · infecção: sobretudo enxerto sintético e na coxa; clínica + hemocultura, imagem sobrepõe
Roubo arterial
Fluxo revertido na artéria distal à anastomose · vira síndrome quando dói/isquemia (piora na diálise) · típico do acesso braquial, diabético, mulher idosa · compressão da FAV normaliza o fluxo · o teste de Allen modificado antes da FAV (arco palmar pérvio) reduz o risco
Fístula radiocefálica no antebraço direito, homem de 44 anos com canulação difícil
Modo B longitudinal: dilatação aneurismática da veia cefálica, acima de 2,0 cm (ponta de seta), antes de um estreitamento focal com colaterais e estenose da veia de drenagem.Doppler espectral na estenose: pico sistólico de 475 cm/s.Doppler espectral 2 cm antes da estenose: 142 cm/s. A razão de 3,3:1 (acima de 2:1) confirma a estenose.
Fonte: Clingan MJ et al. RadioGraphics 2023;43(5):e220116, Fig. 10. Ver artigo
Fístula braquiobasílica no braço esquerdo, mulher de 48 anos com edema e perda do frêmito
Doppler espectral longitudinal na artéria braquial antes da fístula: onda trifásica, de alta resistência.Doppler colorido longitudinal da veia de drenagem: trombo ecogênico sem fluxo (seta), compatível com oclusão.
Fonte: Clingan MJ et al. RadioGraphics 2023;43(5):e220116, Fig. 11. Ver artigo
Fístula braquiobasílica no braço direito, mulher de 78 anos, 6 semanas depois de fistulografia
Doppler colorido: bolsa de 3 cm saindo da veia basílica, com fluxo em yin-yang (*).Doppler espectral: onda de vaivém, compatível com pseudoaneurisma, retirado depois em cirurgia.
Fonte: Clingan MJ et al. RadioGraphics 2023;43(5):e220116, Fig. 12. Ver artigo
Infecção do acesso em duas pacientes
Mulher de 41 anos com enxerto em alça na coxa, da artéria femoral superficial à veia femoral comum. Modo B longitudinal: parede anterior do enxerto irregular, com perda da integridade (setas).Mesma paciente, Doppler colorido: o mesmo defeito da parede (seta). O enxerto foi retirado e a cultura cresceu Pseudomonas.Mulher de 58 anos com fístula braquiocefálica e stent na veia de drenagem, com febre e dor. Modo B transversal: pseudoaneurisma novo (seta) junto ao stent (*), com coleção sobrejacente (ponta de seta).Mesma paciente, Doppler colorido transversal: o pseudoaneurisma (seta) junto ao stent.Mesma paciente, modo B 3 dias antes: a coleção era menor e menos complexa. A hemocultura cresceu Staphylococcus aureus.
Fonte: Clingan MJ et al. RadioGraphics 2023;43(5):e220116, Fig. 13. Ver artigo
quando pedir o US do acesso
Frêmito ausente/fraco · maturação lenta (> 6 semanas) · edema ou dor persistente ·
isquemia distal · sinais de infecção · massa perienxerto, e, na diálise: fluxo
< 500–600 mL/min (ou queda de 25%), canulação difícil, colapso do acesso, pressão
venosa > 200 mmHg, recirculação > 15%, redução de ureia < 60%, sangramento
> 20 min no ponto de punção.
Peritoneal, osso, cérebro e tórax
diálise peritoneal: as complicações
~13% dos dialíticos. Infecciosas: peritonite (bacteriana ou tuberculosa), infecção do
túnel do cateter. Não infecciosas: disfunção do cateter, vazamento de dialisato,
hérnias, esteatose hepática subcapsular e a temida peritonite esclerosante encapsulada, que cresce com os anos de método (perda de ultrafiltração + dor + efluente sanguinolento; na imagem, peritônio e alças espessados e calcificados e intestino encasulado, o cocoon). Conduta: parar a diálise peritoneal imediatamente. Derrame pleural à
direita com glicose alta = comunicação pleuroperitoneal (cintilografia com o
dialisato marcado confirma).
Abscesso do túnel do cateter, mulher de 30 anos em diálise peritoneal
TC axial com contraste venoso e oral: dialisato livre (*) e coleção bem definida com realce periférico em torno do cateter (seta), compatível com abscesso do túnel.
Fonte: Clingan MJ et al. RadioGraphics 2023;43(5):e220116, Fig. 14. Ver artigo
Comunicação pleuroperitoneal, homem de 60 anos em diálise peritoneal
Cintilografia com 99mTc-enxofre coloidal diluído no dialisato e injetado pelo cateter: o traçador se acumula na base do hemitórax direito, o que confirma a comunicação. O derrame pleural direito tinha glicose alta.
Fonte: Clingan MJ et al. RadioGraphics 2023;43(5):e220116, Fig. 15. Ver artigo
Peritonite esclerosante encapsulada, mulher de 51 anos com 19 anos de diálise peritoneal antes do transplante
Trânsito intestinal: calcificações peritoneais (setas) e leve dilatação do delgado, de aspecto encapsulado. O contraste chegou ao cólon distal em 2 horas.
Fonte: Clingan MJ et al. RadioGraphics 2023;43(5):e220116, Fig. 16. Ver artigo
Peritonite esclerosante encapsulada, homem de 67 anos com 1 ano de diálise peritoneal
TC axial com contraste venoso e oral: ascite loculada (*), peritônio espessado e com realce, e alças de delgado envoltas por uma bainha fibrosa, o casulo (setas). Os rins nativos estão atróficos.
Fonte: Clingan MJ et al. RadioGraphics 2023;43(5):e220116, Fig. 17. Ver artigo
O distúrbio mineral-ósseo da DRC: o osso do hiperparatireoidismo e as calcificações de
partes moles.
Osteodistrofia renal, homem de 31 anos em diálise desde os 16
Radiografia da mão esquerda: osteopenia difusa acentuada, acro-osteólise de todos os dedos e reabsorção subperiosteal, sobretudo na face radial das falanges médias (seta), pelo hiperparatireoidismo secundário. Calcificação vascular nas partes moles junto ao rádio distal (ponta de seta).TC da face em reconstrução 3D: leontíase óssea urêmica, com espaço interdental aumentado (seta).TC axial da face: expansão acentuada da maxila e da mandíbula, com atenuação heterogênea, esclerose e trabeculado serpiginoso (setas).
Fonte: Clingan MJ et al. RadioGraphics 2023;43(5):e220116, Fig. 18. Ver artigo
Osteodistrofia renal, mulher de 40 anos
TC axial do tórax com contraste: lesão expansiva no 7º arco costal esquerdo (seta), compatível com tumor marrom.TC sagital da coluna lombar: osteoesclerose difusa, perda de altura dos corpos vertebrais e esclerose dos platôs, o aspecto em camisa de rúgbi (rugger jersey).
Fonte: Clingan MJ et al. RadioGraphics 2023;43(5):e220116, Fig. 19. Ver artigo
Calcinose tumoral urêmica, homem de 48 anos em hemodiálise depois de transplante falido
TC coronal do tórax sem contraste: grande coleção de calcificações periarticulares em nuvem no ombro direito e achado semelhante no espaço subclávio esquerdo (setas). Há também calcificações junto à estenose conhecida da veia cava superior (ponta de seta) e um stent vascular no pescoço à esquerda (*).
Fonte: Clingan MJ et al. RadioGraphics 2023;43(5):e220116, Fig. 20. Ver artigo
Calcificação pulmonar metastática, homem de 51 anos em hemodiálise
TC axial do tórax sem contraste: nódulos centrolobulares densos e em vidro fosco, formando pequenas rosetas nos lobos superiores: depósito de cálcio em parênquima normal.
Fonte: Clingan MJ et al. RadioGraphics 2023;43(5):e220116, Fig. 21. Ver artigo
Calcifilaxia, mulher de 43 anos em hemodiálise com massa dolorosa na coxa direita
Cintilografia óssea com 99mTc: captação de partes moles na face posterolateral da coxa direita, maior que à esquerda (seta), compatível com calcifilaxia (arteriolopatia urêmica calcificante).TC axial sem contraste, anterior à cintilografia: calcificações de pequenos vasos (seta), espessamento da pele (ponta de seta) e densificação da gordura subcutânea, notados só na revisão retrospectiva.
Fonte: Clingan MJ et al. RadioGraphics 2023;43(5):e220116, Fig. 22. Ver artigo
Sistema
O que procurar
Neurológico
Hemorragia intracerebral 5–10× (uremia + anticoagulação) e micro-hemorragias · atrofia e perda de substância cinzenta · microangiopatia (2×) · desmielinização osmótica · encefalopatia posterior reversível (picos pressóricos da diálise) · sinal do garfo lentiforme (lenticular fork sign; uremia/acidose) · síndrome do desequilíbrio pós-diálise (edema cerebral)
Cardiotorácico
> 50% dos em hemodiálise morrem de doença cardiovascular · aterosclerose acelerada, calcificação de coronárias/valvas/miocárdio · cardiomiopatia urêmica (edema, fibrose, massa ventricular) · congestão e derrames entre sessões · infecção: S. aureus lidera; tuberculose reativa
Angiopatia amiloide cerebral, mulher de 72 anos
Imagem axial ponderada em susceptibilidade: múltiplos focos puntiformes de hipossinal bilaterais (ponta de seta), provavelmente micro-hemorragias.
Fonte: Clingan MJ et al. RadioGraphics 2023;43(5):e220116, Fig. 24. Ver artigo
Desmielinização osmótica, mulher de 56 anos em hemodiálise, com dois transplantes sem sucesso
FLAIR (fluid-attenuated inversion recovery: T2 com o sinal do líquor suprimido) axial no nível dos ventrículos laterais: hipersinal multifocal na substância branca (pontas de seta), de microangiopatia crônica.FLAIR axial no nível do tronco: hipersinal heterogêneo em toda a ponte (seta), edema e mielinólise típicos da desmielinização osmótica.
Fonte: Clingan MJ et al. RadioGraphics 2023;43(5):e220116, Fig. 25. Ver artigo
Edema vasogênico e encefalopatia, mulher de 72 anos em hemodiálise
FLAIR axial: hipersinal subcortical nos dois lobos occipitais (seta), maior à direita: edema vasogênico, que pode ser visto na encefalopatia posterior reversível da hipertensão e na encefalopatia urêmica.
Fonte: Clingan MJ et al. RadioGraphics 2023;43(5):e220116, Fig. 26. Ver artigo
Cardiomegalia e edema intersticial, mulher de 80 anos que faltou a uma sessão de diálise
Radiografia de tórax frontal no leito: cardiomegalia, edema intersticial e linhas B de Kerley (seta).
Fonte: Clingan MJ et al. RadioGraphics 2023;43(5):e220116, Fig. 27. Ver artigo
a espondiloartropatia que imita discite
Erosões de platô destrutivas + fratura em dialítico de longa data: pense
amiloide/cristais da diálise (β2-microglobulina) antes de discite. A pista é a ausência de esclerose reativa (e a erosão sem calcificação fala contra tofo de gota). A
β2-microglobulina adora estruturas osteoarticulares e cresce com os anos de
método.
Depósito de amiloide em dois pacientes
Homem de 53 anos com 7 anos de hemodiálise. TC sagital sem contraste da coluna: alterações discovertebrais destrutivas, com erosões dos platôs (seta) e fratura por compressão de T11 (ponta de seta), provavelmente por amiloide e cristais (espondiloartropatia da diálise). A falta de esclerose reativa é atípica para discite, e a erosão sem calcificação fala contra tofo de gota.Homem de 75 anos. TC coronal: espessamento e calcificação de partes moles no retroperitônio (setas), indicativos de amiloidose.
Fonte: Clingan MJ et al. RadioGraphics 2023;43(5):e220116, Fig. 23. Ver artigo
Pontos de prova: alto rendimento
Definições KDIGO
DRC > 3 meses · estágio 4: TFGe < 30 · estágio 5 (falência): < 15 · LRA: creatinina +0,3 em 48 h ou 1,5× em 7 d ou diurese < 0,5 mL/kg/h × 6 h
Iodado ≥ 30
Pouca evidência de risco independente: não atrase o exame
Iodado < 30/LRA
Contraindicação relativa · profilaxia = SF (soro fisiológico) 0,9% · dose padrão · ameaça à vida → usa
Diálise e iodado
Anúrico: livre · com diurese: tratar como < 30 · nunca iniciar/antecipar diálise por contraste
Gadolínio grupo II
Fibrose nefrogênica ≈ 0 (0/4.931 com TFGe < 30) · triagem renal opcional · atrasar exame indicado é o dano maior
Gadolínio grupos I/III
I: contraindicado no risco (quase todos os casos) · III: triagem segue necessária
US com microbolhas
Sem nefrotoxicidade, não excretado pelo rim · responde “realça?” tão bem quanto TC/RM
ACKD
10–20% em 1–3 anos de diálise · > 90% em 5–10 · carcinoma renal 3–24× (com ACKD > 100×)
TC sem contraste
Lesão renal heterogênea ou 20–70 UH = indeterminada
Tumores da falência
Carcinoma da ACKD (multifocal, indolente, oxalato) · tumor papilífero de células claras (sólido ou cístico Bosniak III–IV; sem metástase relatada) · hemangioma anastomosante imita carcinoma
> 50% dos em hemodiálise morrem de causa cardiovascular · congestão entre sessões · S. aureus e tuberculose
Armadilhas e erros comuns
Erros de contraste
Negar iodado em ameaça à vida por TFGe baixa (contraindicação é relativa)
Reduzir a dose “por segurança” e entregar exame não diagnóstico
Exigir creatinina antes de gadolínio grupo II (triagem é opcional)
Antecipar/iniciar diálise por causa de contraste
Erros no rim e no acesso
Ignorar lesão de 20–70 UH na TC sem contraste do dialítico (indeterminada!)
Fechar estenose de FAV só pela velocidade sem a razão (3:1 × 2:1 por local)
Chamar seroma peri-enxerto do 1º mês de abscesso
Esquecer as veias centrais na avaliação do acesso com edema do braço
Erros sistêmicos
Laudar espondiloartropatia da diálise como discite (cadê a esclerose reativa?)
Chamar calcificação pulmonar metastática de infecção intersticial
Não reconhecer calcifilaxia (vasos finos calcificados + pele espessa + dor desproporcional)
Peritonite esclerosante descrita como “ascite loculada” sem soar o alarme
Questões
Questões
uma passada rápida no que o caderno cobraQuestão 1 / 6
Questão 1
Paciente com DRC estágio 4 (TFGe 22 mL/min/1,73 m²), sem diálise, chega ao pronto-socorro com suspeita de dissecção de aorta. A equipe hesita em liberar a angiotomografia pelo “risco renal”. Pela orientação atual (consenso do ACR com a National Kidney Foundation, NKF), qual a conduta?
Na LRA ou TFGe < 30 sem diálise, o iodado tem contraindicação relativa: em condição com risco de vida, não se nega. A profilaxia com evidência é a expansão com SF 0,9%, e a dose deve ser padrão: reduzir dose compra um exame não diagnóstico sem comprar segurança. E jamais se inicia ou antecipa diálise por causa de contraste.
O pano de fundo: o risco foi superestimado por décadas porque a LRA associada ao contraste (correlação temporal) foi lida como induzida por ele; faltava grupo controle. Acima de TFGe 30, há pouca evidência de risco independente. E o gadolínio grupo I é justamente o contraindicado nesse cenário (fibrose sistêmica nefrogênica): a alternativa trocaria um risco relativizado por um proibido.
Mulher em hemodiálise há 5 anos, anúrica, precisa de RM com contraste para caracterizar lesão hepática. Sobre o gadolínio nesse cenário, qual a afirmativa correta?
O grupo II é o caminho: numa metanálise, 0 casos de fibrose sistêmica nefrogênica em 4.931 administrações com TFGe < 30. Por isso a triagem de função renal antes do grupo II virou opcional, e atrasar um exame indicado passou a ser o dano maior. Em quem dialisa, a ginástica razoável é agendar a RM antes da sessão já marcada; iniciar ou alterar diálise por causa do gadolínio, não.
O grupo I (ligado a quase todos os casos de fibrose) é que está contraindicado; o grupo III está vazio desde abril de 2024 (o gadoxetato passou ao grupo II). E não existe profilaxia farmacológica que reduza o risco de fibrose: a escolha do agente É a profilaxia.
Homem em hemodiálise há 8 anos, em avaliação pré-transplante. TC sem contraste: rins atróficos com múltiplos cistos e nódulo de 2,5 cm com 38 UH no polo superior direito. Qual a leitura e o próximo passo mais adequados?
Após 5–10 anos de diálise, > 90% têm doença cística adquirida, e com ela o risco de carcinoma renal passa de 100× o da população. Na TC sem contraste, nódulo entre 20 e 70 UH (ou heterogêneo) é indeterminado e precisa de caracterização. Como ninguém quer iodado nem gadolínio à toa nesse paciente, o US com microbolhas resolve a pergunta que importa (“realça?”) sem nefrotoxicidade, e virou a via preferida na prática de transplante.
Os tumores da falência renal têm biologia própria: o carcinoma da ACKD e o tumor papilífero de células claras são indolentes (o segundo sem metástase relatada), o que dá tempo de caracterizar direito em vez de biopsiar às cegas, mas indeterminado não é sinônimo de benigno.
Siglas: PET-TC (tomografia por emissão de pósitrons com TC); FDG (fluordesoxiglicose).
US de fístula radiocefálica com frêmito diminuído: pico sistólico de 480 cm/s na região justa-anastomótica, com 130 cm/s medidos 2 cm a montante, e estreitamento visível ao modo B maior que 50%. Qual a conclusão?
A estenose do acesso exige dois critérios juntos: estreitamento > 50% no modo B e razão de picos sistólicos (no ponto estreitado ÷ 2 cm a montante) acima do corte da topografia (3:1 na justa-anastomótica, 2:1 na veia de drenagem, centrais e artéria). Aqui, 480 ÷ 130 ≈ 3,7, com o modo B concordando: estenose fechada (e um pico ≥ 500 cm/s sozinho já carrega VPP de 99%).
A justa-anastomótica é o ponto fraco precoce da radiocefálica; o arco cefálico é o da braquiocefálica e o segmento em curva o da basílica transposta. Trombose seria luz cheia de material sem fluxo; roubo é fluxo revertido na artéria distal; pseudoaneurisma é a bolsa com yin-yang; cada um com sua assinatura.
Radiografia das mãos de homem de 31 anos em diálise desde os 16: reabsorção óssea na face radial das falanges médias do 2º e 3º dedos, acro-osteólise das tufas e calcificações vasculares. Esse padrão de reabsorção é patognomônico de:
A reabsorção subperiosteal na face radial das falanges médias do 2º e 3º dedos é o achado patognomônico do hiperparatireoidismo secundário: o motor da osteodistrofia renal (fosfato retido → hipocalcemia → paratormônio (PTH) → reabsorção). O cortejo: acro-osteólise das tufas nos estágios avançados, reabsorção subcondral em sacroilíacas e clavículas, tumores marrons (líticos expansivos não agressivos), rugger jersey na coluna e, no extremo raro, a leontiasis ossea urêmica.
Somam-se a osteomalácia (zonas de Looser; fratura 2–14×) e as calcificações do distúrbio mineral-ósseo: calcinose tumoral periarticular, pulmonar metastática e a calcifilaxia (pequenos vasos calcificados com pele isquêmica), a mais grave delas.
Mulher de 51 anos, 19 anos de diálise peritoneal, com dor abdominal crônica e perda de ultrafiltração. TC: ascite loculada, peritônio espessado com calcificações e alças de delgado aglomeradas num casulo fibroso. Qual o diagnóstico e a providência imediata?
Anos de diálise peritoneal + perda de ultrafiltração + peritônio espessado e calcificado + delgado encasulado (cocoon) fecham a peritonite esclerosante encapsulada: a complicação tardia mais temida do método, cuja frequência cresce com a duração do tratamento. O reconhecimento precoce importa porque a providência é parar a diálise peritoneal já (transição para hemodiálise) antes da progressão potencialmente fatal com obstrução intestinal.
Os diferenciais citados não juntam as três pernas (história do método + calcificação peritoneal + casulo). E o primo torácico da diálise peritoneal: derrame pleural à direita rico em glicose = comunicação pleuroperitoneal, confirmada com cintilografia do dialisato marcado.
Fontes. [A] Clingan MJ, Zhang Z, Caserta MP, et al. Imaging Patients with Kidney
Failure. RadioGraphics 2023;43(5):e220116. doi:10.1148/rg.220116
Todo o conteúdo vem de [A], que consolida os consensos ACR/NKF de contraste (Radiology
2020 e 2021) e as diretrizes KDOQI 2019 do acesso. Conferido em 01/09/2026.
Os diagramas são próprios. Blocos marcados com ＋ complemento são acréscimos do
autor, além do texto das fontes.
