Abdome · fígado difuso

Fígado: Fibrose, Gordura e Ferro por RM e US

Fonte: Guglielmo et al: 2023, RadioGraphics

Três números para o fígado difuso

A biópsia está sendo substituída por medidas: a rigidez estima a fibrose, a fração de gordura estima a esteatose e o R2* estima o ferro. A RM faz as três num exame só; o US faz rigidez e gordura. O valor só serve se a aquisição tiver qualidade e se o laudo disser o número da forma combinada.

Pergunta	RM	US
Fibrose	Elastografia por RM (kPa, módulo de cisalhamento)	Elastografia por onda de cisalhamento (kPa ou m/s, módulo de Young)
Gordura	Fração de gordura (PDFF) em %	Coeficiente de atenuação, retrodispersão, velocidade do som
Ferro	R2* convertido em concentração de ferro (LIC)	Não mede

kPa da RM não é kPa do US O US mede o módulo de Young; a RM, o módulo de cisalhamento. No mesmo fígado o número do US fica em torno de três vezes o da RM, mas os dois não se convertem: cada método tem seus próprios pontos de corte.

Elastografia por RM

Técnica (MRE)	O que o artigo recomenda
Equipamento	Driver ativo fora da sala, tubo até o driver passivo sobre o lobo direito (linha hemiclavicular, altura do xifoide), bem justo
Frequência	60 Hz, padronizada em todos os aparelhos
Jejum	4 a 6 horas: a rigidez sobe depois de comer
Respiração	Apneia em expiração (mais reprodutível)
Sequência	GRE (eco de gradiente) 2D a 1,5 T ou spin eco EPI (imagem ecoplanar; mais robusto no ferro) · 4 cortes no meio do fígado
Saída	Magnitude e fase (dados brutos), mapas de onda e elastogramas com mapa de confiança de 95%

Elastografia por RM de boa qualidade

Magnitude no meio do fígado: vazio de sinal na parede abdominal sob o driver (seta).

Mapa de ondas: ondas que atravessam o fígado com pouca distorção (setas).

Elastograma colorido com mapa de confiança: grande área de fígado livre das áreas hachuradas.

Elastograma em cinza: ROI (região de interesse) de 2,1 kPa; ponto quente sob o driver (seta), fora da medida.

Fonte: Guglielmo FF, Barr RG, Yokoo T, et al. RadioGraphics 2023;43(6):e220181, Fig. 4. Ver artigo

Como medir com copiar e colar e mapa de confiança

A ROI é desenhada no elastograma colorido fora das áreas hachuradas, copiada para a magnitude (evitando vasos e borda), para o mapa de ondas (evitando distorção) e para o elastograma em cinza, onde se lê o valor.

Fonte: Guglielmo FF, Barr RG, Yokoo T, et al. RadioGraphics 2023;43(6):e220181, Fig. 8. Ver artigo

Como medir com copiar e colar, sem mapa de confiança

A ROI começa na magnitude (fora da borda e dos vasos), passa ao mapa de ondas e termina no elastograma, onde se lê a rigidez.

Fonte: Guglielmo FF, Barr RG, Yokoo T, et al. RadioGraphics 2023;43(6):e220181, Fig. 9. Ver artigo

Como medir sem copiar e colar: o modo localizador

O cursor no elastograma (seta) marca o ponto correspondente na magnitude (círculo), para desviar de borda, vasos e massas; áreas de onda distorcida (caixa) e ponto quente de uma metástase (seta, no detalhe em T2) ficam de fora.

Fonte: Guglielmo FF, Barr RG, Yokoo T, et al. RadioGraphics 2023;43(6):e220181, Fig. 10. Ver artigo

Como medir	Regra
ROI	Desenhada à mão na maior área de fígado de cada corte
Evitar	1 cm da borda, vasos grandes, fissuras, massas, fossa da vesícula, áreas hachuradas do mapa de confiança, ondas distorcidas e pontos quentes (sob o driver, na cúpula, junto de vasos)
Valor final	Média ponderada pela área das ROIs dos cortes, com a faixa
Olhar antes	Fígado normal: ondas finas que somem no centro, azul ou violeta · fígado duro: ondas grossas, verde a vermelho

Rigidez (MRE)	Interpretação (modelo de laudo do artigo)
Menor que 2,5 kPa	Normal
2,5 a 3,0 kPa	Normal ou inflamação
3,0 a 3,5 kPa	Fibrose estádio 1 a 2
3,5 a 4,0 kPa	Estádio 2 a 3
4,0 a 5,0 kPa	Estádio 3 a 4
Maior que 5,0 kPa	Estádio 4 ou cirrose

Fígado normal contra fígado fibrótico

Normal, mapa de ondas: ondas finas que se apagam no centro (setas).

Normal, elastograma: azul e violeta, 1,9 kPa.

Outro paciente, fibrose: ondas grossas que atravessam o fígado (setas).

Elastograma: vermelho e laranja, 9,5 kPa (estádio 4).

Fonte: Guglielmo FF, Barr RG, Yokoo T, et al. RadioGraphics 2023;43(6):e220181, Fig. 7. Ver artigo

Falha	Causa e solução
Sem vazio de sinal na parede, sem ondas	Tubo solto ou driver desligado: reconectar, ligar
Ondas fracas, ROI pequena	Driver frouxo, amplitude baixa, cólon entre o driver e o fígado: reposicionar, aumentar a amplitude
Fígado escuro, sem ondas	Sobrecarga de ferro: TE (tempo de eco) menor, spin eco EPI, 1,5 T
Ondas caóticas	Ascite volumosa: 1,5 T, paracentese
Ponto quente sob o driver	Amplitude alta demais: diminuir

Qualidade do elastograma em quatro pacientes

Alta qualidade: muita área de fígado dentro da ROI.

Baixa qualidade: pouca área medível (sobrecarga leve de ferro, GRE).

Baixa qualidade em outro paciente, pela mesma causa.

Fonte: Guglielmo FF, Barr RG, Yokoo T, et al. RadioGraphics 2023;43(6):e220181, Fig. 5. Ver artigo

Fígado normal que parece exame ruim

Elastograma colorido: fígado quase todo azul (setas), rigidez baixa.

Mapa de ondas: ondas finas que escurecem no centro, atenuadas pelo fígado mole (setas).

Elastograma em cinza: ROIs de 1,9 e 2,0 kPa, fora do ponto quente (seta dourada).

Fonte: Guglielmo FF, Barr RG, Yokoo T, et al. RadioGraphics 2023;43(6):e220181, Fig. 6. Ver artigo

o fígado mole parece exame ruim No fígado normal (menos de cerca de 2,5 kPa) as ondas se apagam rápido e sobra pouca área para medir. Parece exame de baixa qualidade, mas não precisa repetir.

Elastografia por US

As técnicas de força de radiação acústica (ARFI) empurram o tecido com um pulso focado e medem a onda: a pSWE (elastografia pontual por onda de cisalhamento) mede um volume fixo de cerca de 1 cm³; a SWE 2D (elastografia bidimensional por onda de cisalhamento) mostra um mapa colorido. Cada fabricante calcula de um jeito: o seguimento deve ser no mesmo aparelho.

Qualidade (SWE)	Regra
Imagem B	Otimizada, sem artefato e sem sombra
Transdutor	Perpendicular à cápsula: angulado, a refração enfraquece o pulso
Profundidade	Onde o pulso é mais forte, 4 a 4,5 cm do transdutor · mesma profundidade no controle
Número	pSWE: 10 medidas (5 se necessário) · SWE 2D: 5 medidas quando há critério de qualidade do fabricante
IQR (intervalo interquartil)/mediana	Até 30% em kPa ou 15% em m/s · garante precisão, não exatidão
Artefatos	Pulsação de vaso, vaso logo fora do plano (áreas azul-esverdeadas), reverberação da cápsula, campo fundo demais

Mapas de qualidade da SWE 2D em cinco aparelhos

Limiar de confiança ajustado em 60% (seta branca): sinais de qualidade baixa ficam fora do mapa; reverberação da cápsula no campo próximo (seta amarela).

Verde ou amarelo no mapa de qualidade é aceitável (seta).

Mapa de confiabilidade do roxo (ruim) ao verde (ótimo) e índice de estabilidade de movimento em estrelas (seta).

Mapa de 0 (vermelho) a 100 (branco); a caixa fica branca quando o programa julga a medida boa.

Índice de confiabilidade de cada medida (seta).

Fonte: Guglielmo FF, Barr RG, Yokoo T, et al. RadioGraphics 2023;43(6):e220181, Fig. 23. Ver artigo

Mapa de propagação e índice de estabilidade

Mapa de propagação com linhas paralelas e equidistantes: aquisição boa (mapa de elasticidade à esquerda).

Índice de estabilidade, que deve passar de 90%; reverberação junto à cápsula (seta branca) e área vazia junto a um vaso (seta amarela).

Fonte: Guglielmo FF, Barr RG, Yokoo T, et al. RadioGraphics 2023;43(6):e220181, Fig. 24. Ver artigo

Critérios de qualidade da SWE pontual em quatro aparelhos

VsN (índice de confiabilidade: porcentagem de sequências de pulso efetivas) de 50% ou mais (seta); desvio padrão até 30% da média; índice de confiabilidade; e um sistema que faz 15 medidas por pulso com transdutor que chega a 14 cm.

Fonte: Guglielmo FF, Barr RG, Yokoo T, et al. RadioGraphics 2023;43(6):e220181, Fig. 25. Ver artigo

Artefato de pulsação de vaso

Mapa de elasticidade com o vaso no campo (seta branca) e rigidez falsa em volta (setas amarelas); no mapa de propagação as linhas se afastam e perdem o paralelismo (seta verde).

Fonte: Guglielmo FF, Barr RG, Yokoo T, et al. RadioGraphics 2023;43(6):e220181, Fig. 27. Ver artigo

Artefato de vaso logo fora do plano

No mapa de elasticidade aparecem áreas azul-esverdeadas (setas) que a caixa de medida deve evitar, embora o mapa de qualidade (esquerda) pareça bom.

Fonte: Guglielmo FF, Barr RG, Yokoo T, et al. RadioGraphics 2023;43(6):e220181, Fig. 28. Ver artigo

Perda de sinal por profundidade

Campo posicionado fundo demais (7 cm do transdutor): o pulso enfraquece e a parte profunda do mapa perde sinal; o ideal é 4 a 4,5 cm.

Fonte: Guglielmo FF, Barr RG, Yokoo T, et al. RadioGraphics 2023;43(6):e220181, Fig. 29. Ver artigo

Regra dos quatro (SRU)	Hepatite viral e esteatose metabólica
Até 5 kPa (1,3 m/s)	Alta probabilidade de normal
Menor que 9 kPa (1,7 m/s)	Afasta doença hepática crônica avançada compensada, sem outros sinais clínicos
9 a 13 kPa (1,7 a 2,1 m/s)	Sugere doença avançada: investigar mais
Maior que 13 kPa (2,1 m/s)	Confirma doença hepática crônica avançada compensada (F3 e F4)
Maior que 17 kPa (2,4 m/s)	Sugere hipertensão portal clinicamente significativa

o que muda de um exame para outro A medida varia cerca de 10%: só uma mudança de 10% ou mais tem significado. Na esteatose metabólica o corte de doença avançada pode ser menor (7 a 9 kPa). Em outras causas os cortes não estão estabelecidos.

O que aumenta a rigidez sem fibrose

Fator	Como reconhecer
Hepatite aguda, transaminases altas	AST (aspartato aminotransferase) ou ALT (alanina aminotransferase) até 5 vezes o normal superestimam a fibrose
Congestão (insuficiência cardíaca, insuficiência tricúspide, Fontan)	Cava e veias hepáticas dilatadas · os cortes não valem
Sem jejum	Vesícula contraída · se o valor for normal, não precisa repetir
Obstrução biliar aguda	Vias dilatadas no US, TC ou RM
Budd-Chiari, infiltração (amiloidose, sarcoidose, metástases), álcool	Veias hepáticas, história
Tratamento antiviral	A rigidez cai: a inflamação melhora em semanas, a fibrose em meses · usar o valor do fim do tratamento como base

não traduzir em escore histológico Rigidez é rigidez: o laudo dá o número e a interpretação com os confundidores, sem converter para estádio de biópsia, e lembra de correlacionar com a clínica e os exames.

Gordura: PDFF e US

As imagens em fase e fora de fase mostram gordura, mas a fração calculada delas sofre com T1, T2* e o espectro complexo da gordura. A PDFF corrige isso: GRE com vários ecos, ângulo baixo (contra o T1), correção de T2* em seis ecos e modelo de gordura com vários picos, numa apneia de 10 a 20 s.

PDFF	Grau (Tang et al.)
Menor que 6%	Normal
6 a 17%	Grau 1 (leve)
17 a 22%	Grau 2 (moderado)
Maior que 22%	Grau 3 (grave)

Sequência de gordura e ferro sem gordura nem ferro

Fora de fase e em fase sem queda de sinal; mapa de PDFF (0 a 100%) e mapa de R2* (0 a 250/s) normais.

Fonte: Guglielmo FF, Barr RG, Yokoo T, et al. RadioGraphics 2023;43(6):e220181, Fig. 14. Ver artigo

Gordura e ferro no mesmo fígado

Queda de sinal fora de fase (esteatose), confirmada no mapa de PDFF, e R2* levemente aumentado.

Fonte: Guglielmo FF, Barr RG, Yokoo T, et al. RadioGraphics 2023;43(6):e220181, Fig. 15. Ver artigo

ROIs no mapa de PDFF

Sem fator de escala: média de 21% (moderada).

Com fator de escala 10: a gordura subcutânea marca 960 (96%) e o fígado 8,4% (leve).

Fonte: Guglielmo FF, Barr RG, Yokoo T, et al. RadioGraphics 2023;43(6):e220181, Fig. 16. Ver artigo

Troca água-gordura local

Fonte: Guglielmo FF, Barr RG, Yokoo T, et al. RadioGraphics 2023;43(6):e220181, Fig. 17. Ver artigo

Troca água-gordura global

Fonte: Guglielmo FF, Barr RG, Yokoo T, et al. RadioGraphics 2023;43(6):e220181, Fig. 18. Ver artigo

Como medir	Regra
ROIs	Pelo menos 4, de 2 cm ou mais: 2 a 3 no lobo direito, 1 a 2 no esquerdo · evitar vasos, lesões, borda e artefatos
Campo	A PDFF não depende de 1,5 ou 3 T
Escala	Alguns aparelhos multiplicam por 10: a gordura subcutânea deve dar 80 a 100% (960 = 96%)
Troca água-gordura	Valores impossíveis no fígado (91%, 104%): não medir ali; o R2* também está errado
Ferro grave	A PDFF não pode ser interpretada

Gordura ao US	O que o artigo diz
Modo B	Sensibilidade de 100% e especificidade de 90% para esteatose em 20% ou mais dos hepatócitos, menos nos graus leves · muita variação entre observadores
Índice hepatorrenal	Corte ótimo varia de 1,24 a 2,2 na literatura
Coeficiente de atenuação	Boa concordância com a PDFF · dB/cm/MHz com 2 casas
Retrodispersão e velocidade do som	Gordura dispersa mais e deixa o som mais lento · há fração de gordura derivada do US que combina atenuação e retrodispersão
Cortes	O artigo não dá números: usar os do fabricante

Fração de gordura derivada do US

O aparelho combina atenuação e retrodispersão e dá a gordura em porcentagem (seta amarela); a linha acima da caixa (seta branca) fica na altura da cápsula para padronizar a profundidade.

Fonte: Guglielmo FF, Barr RG, Yokoo T, et al. RadioGraphics 2023;43(6):e220181, Fig. 30. Ver artigo

Ferro: R2* e concentração hepática

O R2* sai da mesma sequência da PDFF e é linear com a concentração de ferro (LIC); foi validado em vários fabricantes a 1,5 e 3 T. O R2 por spin eco (FerriScan) é a alternativa mais lenta, com análise fora do serviço.

Ferro	R2* a 1,5 T	R2* a 3,0 T	LIC (mg Fe/g)
Ausente	Menor que 75/s	Menor que 136/s	Menor que 1,8
Leve	75 a 128/s	136 a 238/s	1,8 a 3,2
Moderado	129 a 274/s	239 a 520/s	3,2 a 7,0
Grave	275 a 581/s	521 a 1113/s	7,0 a 15,0
Extremo	582/s ou mais	1114/s ou mais	15,0 ou mais

Falha por sobrecarga grave de ferro

R2* pontilhado em tempestade de neve: não usar.

Fonte: Guglielmo FF, Barr RG, Yokoo T, et al. RadioGraphics 2023;43(6):e220181, Fig. 20. Ver artigo

Calibração	Fórmula
1,5 T (todos os fabricantes)	LIC = 0,02603 × R2* − 0,16
3,0 T (GE, Philips)	LIC = 0,01349 × R2* − 0,03
2,89 T (Siemens)	LIC = 0,01400 × R2* − 0,03

o mapa em tempestade de neve No ferro grave ou extremo o sinal cai rápido demais: o mapa de R2* fica pontilhado, e nem o R2* nem a PDFF valem. A saída é primeiro eco e intervalo entre ecos abaixo de 1 ms; se não der, FerriScan ou biópsia.

O laudo

Arredondar	Como
Rigidez na RM	Uma casa (2,3 kPa), média ponderada e faixa
Rigidez no US	kPa com uma casa (5,3) · m/s com duas (1,41) · número de medidas e IQR/mediana
PDFF	Inteiro (10%), média e faixa
R2* e LIC	R2* inteiro (76/s) · LIC com uma casa (18,2 mg Fe/g) · campo magnético
Atenuação	Duas casas (0,62 dB/cm/MHz)

a impressão em três partes Rigidez (com a provável faixa de fibrose), grau de esteatose e grau de ferro, cada um com o número, e um lembrete de correlacionar com a clínica e com os confundidores presentes.

Pontos de prova: alto rendimento

MRE (elastografia por RM)	60 Hz, jejum de 4–6 h, expiração
MRE normal	Menor que 2,5 kPa
MRE cirrose	Maior que 5 kPa
Valor da MRE	Média ponderada pela área
MRE sem ondas, fígado escuro	Ferro
SWE: IQR/M	≤30% kPa, ≤15% m/s
SWE: profundidade	4–4,5 cm
Regra dos quatro	5, 9, 13, 17 kPa
Maior que 17 kPa	Hipertensão portal significativa
Mudança relevante	10% ou mais
US × RM	Não converter
Confundidores	Hepatite, congestão, comida, obstrução
PDFF normal	Menor que 6%
PDFF grave	Maior que 22%
Gordura subcutânea	80–100% (checar escala)
PDFF 104%	Troca água-gordura
R2* ferro ausente 1,5 T	Menor que 75/s
R2* pontilhado	Ferro grave, não vale

Armadilhas e erros comuns

Erros

Fazer elastografia sem jejum e chamar de fibrose
Ler rigidez alta na congestão ou na hepatite aguda como fibrose
Converter kPa do US em kPa da RM
Medir ponto quente sob o driver
Aceitar SWE com IQR/mediana acima do limite
Esquecer o fator de escala da PDFF
Medir PDFF ou R2* em área de troca água-gordura
Usar o mapa de R2* pontilhado do ferro grave

Questões

uma passada rápida no que o caderno cobraQuestão 1 / 6

Questão 1

Na elastografia por RM, o fígado aparece escuro na imagem de magnitude e não há ondas no parênquima. A causa mais provável e a solução são:

A sobrecarga de ferro derruba o sinal do fígado e as ondas desaparecem. Encurtar o TE, usar spin eco EPI e, se possível, 1,5 T resolvem. Driver desligado tira também o vazio de sinal da parede; o fígado normal tem ondas finas que se apagam no centro.

↑revisar esta parte do caderno · Elastografia por RM

Questão 2

Na elastografia por onda de cisalhamento com resultado em kPa, até qual valor de IQR/mediana o conjunto de medidas é aceitável?

IQR/mediana até 30% em kPa ou 15% em m/s (a conversão entre as unidades não é linear). Um valor baixo garante precisão, não exatidão: a imagem B e a técnica continuam importando.

↑revisar esta parte do caderno · Elastografia por US

Questão 3

Paciente com esteatose metabólica tem rigidez de 14 kPa na elastografia por US, sem outros sinais clínicos. Pela regra dos quatro da SRU (Society of Radiologists in Ultrasound):

Regra dos quatro: até 5 kPa provável normal; menos de 9 afasta doença avançada; 9 a 13 sugere; mais de 13 kPa confirma doença hepática crônica avançada compensada (F3 e F4); mais de 17 sugere hipertensão portal clinicamente significativa.

↑revisar esta parte do caderno · Elastografia por US

Questão 4

Rigidez de 3,8 kPa na elastografia por RM em paciente com cava e veias hepáticas dilatadas por insuficiência tricúspide. A interpretação correta é:

A congestão (insuficiência cardíaca, tricúspide, Fontan) aumenta a rigidez sem fibrose e não se sabe quanto: os pontos de corte não podem ser aplicados. Hepatite aguda, comida e obstrução biliar também superestimam.

↑revisar esta parte do caderno · O que aumenta a rigidez sem fibrose

Questão 5

A fração de gordura (PDFF) do fígado mede 19%. O grau de esteatose é:

Pelos cortes usados no artigo: menos de 6% normal, 6 a 17% grau 1, 17 a 22% grau 2, mais de 22% grau 3. Antes de graduar, confira a escala com a gordura subcutânea (80 a 100%).

↑revisar esta parte do caderno · Gordura: PDFF e US

Questão 6

O mapa de R2* tem aspecto pontilhado, em tempestade de neve, num paciente politransfundido. O que fazer?

No ferro grave ou extremo o sinal cai rápido demais e o R2* (e a PDFF) não valem. A solução é primeiro eco e intervalo entre ecos abaixo de 1 ms; se não der, FerriScan ou biópsia. TE maior pioraria.

↑revisar esta parte do caderno · Ferro: R2* e concentração hepática

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Fonte.
Guglielmo FF, Barr RG, Yokoo T, et al. Liver Fibrosis, Fat, and Iron Evaluation with MRI and Fibrosis and Fat Evaluation with US: A Practical Guide for Radiologists. RadioGraphics 2023;43(6):e220181. doi:10.1148/rg.220181

Os cortes da elastografia por RM vêm do modelo de laudo do artigo, sem tabela de validação própria, e as faixas se encostam (3,0, 3,5, 4,0 e 5,0 kPa aparecem em duas). O artigo não traz cortes numéricos de atenuação nem de FibroScan, nem a distribuição do ferro por órgão (hemocromatose × transfusão). Os esquemas e quadros com texto em inglês foram tirados; as telas dos aparelhos de US trazem os textos do próprio equipamento. Conferido em 07/10/2026.

Blocos marcados com ＋ complemento são aprofundamentos opcionais, tirados da mesma fonte.