Fonte: Tessler et al, J Am Coll Radiol 2017;14(5):587–595
Um sistema que soma, não que reconhece padrões
Nódulos de tireoide aparecem em até 68% dos adultos no ultrassom de alta resolução. A
esmagadora maioria é benigna, e o problema que o ACR (American College of Radiology) TI-RADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System) quer resolver não é
“diagnosticar todo câncer de tireoide”. O comitê escreve isso com todas as letras:
diagnosticar toda malignidade tireoidiana não deve ser o nosso objetivo.
por que somar em vez de reconhecer padrões
O comitê rejeitou a abordagem por padrões, usada pela ATA (American Thyroid Association), apoiado num estudo que mostrou
que as diretrizes da ATA não conseguiam classificar 3,4% de 1.293 nódulos, e que
18,2% desses inclassificáveis eram malignos.
Um sistema de pontos sempre classifica. Não há nódulo que fique de fora, porque cada
categoria tem uma opção de zero ponto.
a mecânica em uma frase
São cinco categorias. Nas quatro primeiras: composição, ecogenicidade, forma e margem;
escolhe-se uma opção. Na quinta (focos ecogênicos) marcam-se todas as que se
aplicam. Somam-se os pontos, e o total define o nível de TR1 a TR5 (TR de TI-RADS, seguido do nível).
o TI-RADS do ACR não é o único
Desde 2009 várias sociedades propuseram sistemas de estratificação por ultrassom, e a sigla
TI-RADS é usada por mais de um. O comitê aponta que a profusão, a complexidade e a falta de
congruência entre esses sistemas limitou a adoção. Ao ler artigo ou prova, confira de qual
TI-RADS se está falando: o do ACR é o que soma pontos, e não tem subcategorias nem
categoria TR0.
A tabela de pontos
As cinco categorias, os pontos de cada achado e as cinco faixas de total. Repare que os cortes de
tamanho para punção e para seguimento são diferentes em cada nível.
Total de pontos
Nível
Significado
Punção
Seguimento
0
TR1
Benigno
Não
2
TR2
Não suspeito
Não
3
TR3
Pouco suspeito
≥ 2,5 cm
≥ 1,5 cm
4 a 6
TR4
Moderadamente suspeito
≥ 1,5 cm
≥ 1 cm
7 ou mais
TR5
Muito suspeito
≥ 1 cm
≥ 0,5 cm
o risco de malignidade por nível
Da análise parcial de uma base de mais de 3.000 nódulos comprovados, patrocinada pela
Society of Radiologists in Ultrasound:
TR1 e TR2: no máximo 2% TR3: cerca de 5% TR4: de 5% a 20% TR5: ao menos 20%
por que 2,5 cm e 1,5 cm, e não 2 cm e 1 cm
Os cortes do ACR para nódulos pouco e moderadamente suspeitos são maiores que os da ATA e
da sociedade coreana. A razão é uma discordância de medida: pesquisas mostram falta de
concordância entre o tamanho ao ultrassom e o tamanho na patologia, com o ultrassom tendendo a
superestimar.
No estudo citado, carcinomas papilíferos mediam em média 2,65 cm ao ultrassom contra
1,97 cm na patologia. Adotar o corte de 2 cm dos estudos patológicos significaria, na
prática, biopsiar nódulos bem menores do que se pretendia.
＋ complemento · a lógica dos números 2,5 e 3
Além da discordância de medida, o comitê considerou análises do SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results) que mostraram
leve aumento de metástases a distância a partir de 2,5 cm, e leves incrementos na
mortalidade em 10 anos a partir de 3 cm.
Os cinco grupos de achados
Composição
Definição e pontos
Cístico ou quase totalmente cístico: 0
Praticamente sempre benigno
Espongiforme: 0
Composto predominantemente (> 50%) de pequenos espaços císticos. Altamente correlacionado com citologia benigna, independentemente da ecogenicidade ou de outros achados. Não se somam pontos das outras categorias
Misto cístico e sólido: 1
Pontue a ecogenicidade pelo componente sólido predominante
Sólido ou quase totalmente sólido: 2
Composição: cístico ou quase totalmente cístico (0 ponto)
Inteiro ou quase inteiro cístico (seta).Outro exemplo (seta).
Fonte: ACR. TI-RADS Lexicon Directory (atlas); imagens de Sharlene A. Teefey, p. 5. Ver documento
Composição: espongiforme (0 ponto)
Formado predominantemente por espaços císticos diminutos (seta). É benigno; se houver dúvida sobre margem irregular ou focos ecogênicos suspeitos, não chame de espongiforme.Outro exemplo (seta).Outro exemplo (seta).Outro exemplo (seta).
Fonte: ACR. TI-RADS Lexicon Directory (atlas); imagens de Sharlene A. Teefey, p. 6. Ver documento
Composição: misto cístico e sólido (1 ponto)
Partes moles e espaços císticos (seta); os outros critérios se aplicam ao componente sólido.Outro exemplo (seta).Outro exemplo (seta).
Fonte: ACR. TI-RADS Lexicon Directory (atlas); imagens de Sharlene A. Teefey, p. 8. Ver documento
Composição: sólido ou quase totalmente sólido (2 pontos)
Inteiro ou quase inteiro de partes moles, com poucos espaços císticos diminutos (seta).Outro exemplo (seta).
Fonte: ACR. TI-RADS Lexicon Directory (atlas); imagens de Sharlene A. Teefey, p. 7. Ver documento
espongiforme não é “tem alguns cistos”
O nódulo não deve ser chamado de espongiforme só porque tem alguns componentes císticos
esparsos num nódulo por outro lado sólido. A exigência é mais de 50% de pequenos espaços
císticos.
E há um detalhe que a prova adora: pequenos focos ecogênicos podem aparecer em nódulos
espongiformes, onde provavelmente representam a parede posterior de cistos mínimos. Não
são suspeitos nesse contexto e não somam pontos.
Ecogenicidade
Definição e pontos
Anecoico: 0
Aplica-se a nódulos císticos ou quase totalmente císticos. É um achado de zero ponto que não existia no léxico: foi criado para que esses nódulos não recebessem os 3 pontos de “muito hipoecoico”
Hiper ou isoecoico: 1
Comparados ao parênquima adjacente
Hipoecoico: 2
Comparado ao parênquima adjacente
Muito hipoecoico: 3
Mais hipoecoico que os músculos infra-hióideos: a comparação aqui não é com o parênquima
Ecogenicidade: anecoico (0 ponto)
Sem componente de partes moles (setas); vale para os nódulos císticos ou quase totalmente císticos.
Fonte: ACR. TI-RADS Lexicon Directory (atlas); imagens de Sharlene A. Teefey, p. 9. Ver documento
Ecogenicidade: hiperecoico (1 ponto)
Mais ecogênico que a tireoide (seta).
Fonte: ACR. TI-RADS Lexicon Directory (atlas); imagens de Sharlene A. Teefey, p. 10. Ver documento
Ecogenicidade: isoecoico (1 ponto)
Ecogenicidade parecida com a da tireoide (seta).Outro exemplo (seta).Outro exemplo (seta).Outro exemplo (seta).
Fonte: ACR. TI-RADS Lexicon Directory (atlas); imagens de Sharlene A. Teefey, p. 11. Ver documento
Ecogenicidade: hipoecoico (2 pontos)
Menos ecogênico que a tireoide (seta).Outro exemplo (seta).Outro exemplo (seta).Outro exemplo (seta).
Fonte: ACR. TI-RADS Lexicon Directory (atlas); imagens de Sharlene A. Teefey, p. 12. Ver documento
Ecogenicidade: muito hipoecoico (3 pontos)
Menos ecogênico que a musculatura do pescoço vizinha (seta).Outro exemplo (seta).Outro exemplo (seta).Outro exemplo (seta).
Fonte: ACR. TI-RADS Lexicon Directory (atlas); imagens de Sharlene A. Teefey, p. 13. Ver documento
Forma
Definição e pontos
Mais largo que alto: 0
Mais alto que largo: 3
Indicador insensível, porém muito específico de malignidade. Avalia-se no plano axial, medindo a altura paralela ao feixe e a largura perpendicular a ele. Em geral é evidente à inspeção visual e raramente exige medida formal
Forma: mais largo que alto (0 ponto)
Razão entre o diâmetro anteroposterior e o horizontal de 1 ou menos, medida no corte transversal (seta).Outro exemplo (seta).
Fonte: ACR. TI-RADS Lexicon Directory (atlas); imagens de Sharlene A. Teefey, p. 15. Ver documento
Forma: mais alto que largo (3 pontos)
Razão entre o diâmetro anteroposterior e o horizontal maior que 1, medida no corte transversal (seta).Outro exemplo (seta).
Fonte: ACR. TI-RADS Lexicon Directory (atlas); imagens de Sharlene A. Teefey, p. 14. Ver documento
Margem
Definição e pontos
Lisa: 0
Mal definida: 0
Incluída no grupo apenas para que o campo “margem” de um laudo estruturado não fique vazio. Não é achado suspeito
Lobulada ou irregular: 2
Lobulada: protrusões para o tecido adjacente. Irregular: borda serrilhada, espiculada ou com ângulos agudos. Pode ser difícil de reconhecer se o nódulo é mal definido, está num parênquima heterogêneo ou encosta em vários outros nódulos
Extensão extratireoidiana: 3
Invasão evidente = malignidade: A extensão extensa (invasão franca de partes moles e/ou estruturas vasculares) é sinal muito confiável de malignidade e de mau prognóstico
Margem: lisa (0 ponto)
Borda contínua, bem definida e curva, em geral formando esfera ou elipse (seta).
Fonte: ACR. TI-RADS Lexicon Directory (atlas); imagens de Sharlene A. Teefey, p. 16. Ver documento
Margem: mal definida (0 ponto)
Borda difícil de separar do parênquima da tireoide (seta).Outro exemplo (seta).Outro exemplo (seta).Outro exemplo (seta).
Fonte: ACR. TI-RADS Lexicon Directory (atlas); imagens de Sharlene A. Teefey, p. 17. Ver documento
Margem: lobulada (2 pontos)
Protrusões arredondadas focais de partes moles que avançam no parênquima vizinho (setas), uma ou várias.Outro exemplo (seta).
Fonte: ACR. TI-RADS Lexicon Directory (atlas); imagens de Sharlene A. Teefey, p. 19. Ver documento
Margem: irregular (2 pontos)
Borda espiculada, serrilhada ou com ângulos agudos (seta).
Fonte: ACR. TI-RADS Lexicon Directory (atlas); imagens de Sharlene A. Teefey, p. 18. Ver documento
Margem: extensão extratireoidiana (3 pontos)
O nódulo ultrapassa a margem da tireoide (seta).Outro exemplo (seta).Outro exemplo (seta).
Fonte: ACR. TI-RADS Lexicon Directory (atlas); imagens de Sharlene A. Teefey, p. 20. Ver documento
cuidado ao relatar extensão extratireoidiana mínima
A extensão mínima pode ser suspeitada por encostamento da borda, abaulamento do
contorno ou perda da borda ecogênica da tireoide. Mas a concordância entre patologistas
para identificá-la é ruim, e o significado clínico é controverso.
Por isso o texto recomenda cautela ao relatá-la: especialmente em nódulos de aspecto por
outro lado benigno, onde 3 pontos mudariam o nível de forma drástica.
Repare também no vocabulário: o comitê usa “borda” e não “cápsula”, porque a tireoide
não tem cápsula fibrosa verdadeira.
Focos ecogênicos: marque todos
Definição e pontos
Nenhum, ou artefatos em cauda de cometa grandes: 0
Cauda de cometa grande: ecos em V de > 1 mm de profundidade, em componentes císticos. Associados a coloide e fortemente indicativos de benignidade
Macrocalcificações: 1
Focos ecogênicos grosseiros que causam sombra acústica. A evidência sobre risco é mista; recebem 1 ponto por relação fracamente positiva com malignidade
Calcificação periférica, em anel: 2
Ao longo de toda ou parte da margem. Recebem 2 pontos porque algumas publicações as associam mais fortemente à malignidade que as macrocalcificações
Focos ecogênicos puntiformes: 3
Menores que as macrocalcificações e sem sombra. Nos componentes sólidos, podem corresponder às calcificações psamomatosas do carcinoma papilífero. Inclui focos com pequenos artefatos em cauda de cometa
Focos ecogênicos: cauda de cometa grande (0 ponto)
Artefato de reverberação: os ecos mais profundos se atenuam e ficam mais estreitos, em triângulo (seta).Outro exemplo (seta).Outro exemplo (seta).Outro exemplo (seta).
Fonte: ACR. TI-RADS Lexicon Directory (atlas); imagens de Sharlene A. Teefey, p. 21. Ver documento
Focos ecogênicos: macrocalcificações (1 ponto)
Calcificações grandes o bastante para fazer sombra acústica posterior (setas).Outro exemplo (seta).Outro exemplo (seta).
Fonte: ACR. TI-RADS Lexicon Directory (atlas); imagens de Sharlene A. Teefey, p. 22. Ver documento
Focos ecogênicos: calcificações periféricas, em anel (2 pontos)
Calcificações na periferia do nódulo, nem sempre contínuas, mas em geral na maior parte da margem (seta).Outro exemplo (seta).Outro exemplo (seta).Outro exemplo (seta).
Fonte: ACR. TI-RADS Lexicon Directory (atlas); imagens de Sharlene A. Teefey, p. 23. Ver documento
Focos ecogênicos: puntiformes (3 pontos)
Focos em ponto, com menos de 1 mm (seta); às vezes com pequena cauda de cometa.Outro exemplo (seta).Outro exemplo (seta).Outro exemplo (seta).
Fonte: ACR. TI-RADS Lexicon Directory (atlas); imagens de Sharlene A. Teefey, p. 24. Ver documento
as duas caudas de cometa não são a mesma coisaGrande: ecos em V > 1 mm, em componente cístico → 0 ponto, sinal de
benignidade. Pequena: em componente sólido → conta como foco puntiforme, 3
pontos.
E a calcificação periférica interrompida com partes moles protruindo, descrita por alguns
autores como suspeita, no ACR TI-RADS se qualifica como margem lobulada: o que
acrescenta outros 2 pontos ao total.
Os zeros e as exceções
Os quatro achados de zero ponto que se confunde com achado suspeito, e as três regras que
quebram a soma simples.
as regras de indeterminaçãoEcogenicidade indeterminada → atribua 1 ponto. Margem indeterminada, por qualquer razão → atribua 0 ponto. Composição indeterminada por calcificação → atribua 2 pontos.
E há o caso combinado: em nódulos com calcificações que causam sombra acústica forte,
impedindo ou limitando a avaliação do interior, o melhor é presumir que o nódulo é sólido e
atribuir 2 pontos de composição e 1 de ecogenicidade.
por que nenhum nódulo fica com 1 ponto
O comitê explica a estrutura da escala: além do nódulo que recebe zero em tudo, e por isso é TR1, todos os demais recebem ao menos 2 pontos.
A razão é aritmética: um nódulo que ganha 1 ponto por composição (misto) vai ganhar
ao menos mais 1 pela ecogenicidade do componente sólido. Por isso a escala pula de
0 (TR1) direto para 2 (TR2).
o espongiforme trava a somaEspongiforme: não some pontos de nenhuma outra categoria. É a única regra do sistema que
interrompe a aritmética. Um nódulo espongiforme fica com 0 ponto e é TR1, mesmo que
seja hipoecoico, mal definido ou tenha focos ecogênicos.
＋ complemento · dois padrões benignos que ficaram de fora
Duas aparências descritas na literatura como muito confiavelmente benignas não foram
incorporadas ao gráfico, por serem raras:
“Cavaleiro branco”: nódulo uniformemente hiperecoico. “Pele de girafa”: padrão variegado de áreas hiperecoicas separadas por faixas
hipoecoicas.
Ambas descritas no contexto da tireoidite de Hashimoto.
Medir, contar e seguir
Questão
Recomendação
Como medir
Em três eixos: maior dimensão numa imagem axial · maior dimensão perpendicular a essa, na mesma imagem · maior dimensão longitudinal numa imagem sagital. As medidas devem incluir o halo, se houver
Quantos nódulos seguir
No máximo quatro: os de maior pontuação que ficam abaixo do corte de punção. Relatar mais que quatro complicaria e alongaria o laudo sem necessidade
Quantos nódulos puncionar
No máximo dois: os de maior pontuação que atingem critério. Puncionar três ou mais é mal tolerado, custa mais e agrega pouco ou nada
Como escolher qual puncionar
Pela pontuação, não pelo tamanho. Havendo três ou mais elegíveis, puncionam-se os dois de aspecto mais suspeito, mesmo que não sejam os maiores
O que é crescimento significativo
Aumento de 20% em ao menos duas dimensões, com incremento mínimo de 2 mm · ou aumento de 50% ou mais no volume
Intervalo de seguimento
TR5: anual por até 5 anos · TR4: aos 1, 2, 3 e 5 anos · TR3: aos 1, 3 e 5 anos. Intervalos menores que 1 ano não se justificam, exceto em câncer comprovado sob vigilância ativa
o termo que o comitê pede para abandonar“Nódulo dominante” (em geral aplicado ao maior da glândula) é desencorajado, porque minimiza o papel primário da arquitetura na decisão.
E a recíproca: numa glândula com vários nódulos distintos que não atingem critério, há
pouca razão para puncionar o maior só por ser o maior. Numa glândula
substituída por múltiplos nódulos confluentes de aspecto semelhante, a punção em geral
não está indicada.
quando o seguimento pode parar
Aos 5 anos, se não houve mudança de tamanho: a estabilidade nesse período indica
de forma confiável comportamento benigno.
Duas exceções de conduta: para nódulos que crescem significativamente mas seguem abaixo do
corte de punção aos 5 anos, não há evidência publicada, e o texto diz que continuar o
seguimento é provavelmente prudente. E se o nível TI-RADS sobe no seguimento, o
próximo ultrassom deve ser em 1 ano, qualquer que fosse o nível inicial.
＋ complemento · a comparação certa
O aumento pode não ser aparente se o exame atual for comparado só com o imediatamente
anterior. É importante revisar também as medidas de exames mais antigos, quando
disponíveis.
Sobre a documentação: cada nódulo sob vigilância deve ser numerado sequencialmente e
rotulado pela localização (direito, esquerdo, istmo, superior, médio, inferior e, se necessário, lateral, medial, anterior ou posterior).
Microcarcinoma e linfonodos
a regra dos 5 a 9 mm
O ACR TI-RADS é concordante com as demais diretrizes ao recomendar contra a biópsia de rotina
de nódulos menores que 1 cm, mesmo que sejam muito suspeitos.
Mas, como alguns especialistas defendem vigilância ativa, ablação ou lobectomia para
microcarcinomas papilíferos, a biópsia de nódulos TR5 de 5 a 9 mm pode ser apropriada em certas
circunstâncias, e a decisão envolve decisão compartilhada entre o médico assistente e o
paciente.
o que o laudo do TR5 pequeno precisa dizer1. Se o nódulo pode ser medido de forma reprodutível em exames de
seguimento. 2. Se o nódulo encosta na traqueia. 3. Se está adjacente ao sulco traqueoesofágico: a localização do nervo laríngeo
recorrente.
A razão do segundo e do terceiro: nódulos em localizações submarginais críticas podem
complicar a cirurgia.
linfonodos cervicais
A avaliação dos linfonodos cervicais é parte vital de todo exame ultrassonográfico da
tireoide.
Achados sugestivos de metástase: forma globosa · perda do hilo ecogênico normal ·
fluxo periférico em vez de hilar · heterogeneidade.
o histórico que muda a leitura
Deve-se sempre procurar história de punção ou de ablação com etanol prévias: esses
procedimentos podem levar a aparência suspeita no ultrassom de seguimento.
O comitê não tratou do seguimento de nódulos já puncionados: essa decisão cabe ao
médico assistente e é guiada pelas recomendações do sistema Bethesda de citopatologia
tireoidiana.
Lisa 0 · mal definida 0 · lobulada ou irregular 2 · extensão extratireoidiana 3
Focos ecogênicos
Nenhum ou cauda grande 0 · macrocalcificação 1 · periférica 2 · puntiformes 3
Quantas escolhas
Uma por categoria: exceto focos ecogênicos, em que se marcam todos
TR1
0 ponto · benigno · sem punção
TR2
2 pontos · não suspeito · sem punção
TR3
3 pontos · punção ≥ 2,5 cm · seguimento ≥ 1,5 cm
TR4
4 a 6 pontos · punção ≥ 1,5 cm · seguimento ≥ 1 cm
TR5
7 ou mais · punção ≥ 1 cm · seguimento ≥ 0,5 cm
Risco por nível
TR1 e TR2 ≤ 2% · TR3 5% · TR4 5 a 20% · TR5 ≥ 20%
Espongiforme
> 50% de pequenos espaços císticos · não soma outras categorias
Muito hipoecoico
Comparado aos músculos infra-hióideos, não ao parênquima
Cauda de cometa grande
Ecos em V > 1 mm, em parte cística · 0 ponto
Cauda de cometa pequena
Em componente sólido · conta como foco puntiforme, 3 pontos
Ecogenicidade indeterminada
1 ponto
Margem indeterminada
0 ponto
Composição indeterminada por calcificação
2 pontos
Sombra acústica forte
Presuma sólido: 2 de composição + 1 de ecogenicidade
Por que ninguém tem 1 ponto
Misto (1) sempre ganha ao menos mais 1 pela ecogenicidade
Medida
Três eixos, incluindo o halo
Crescimento significativo
20% em duas dimensões com ≥ 2 mm, ou 50% de volume
Quantos puncionar
No máximo dois, os de maior pontuação
Quantos seguir
No máximo quatro
Seguimento
TR5 anual até 5 anos · TR4 aos 1, 2, 3, 5 · TR3 aos 1, 3, 5
Se o nível sobe no seguimento
Próximo ultrassom em 1 ano
TR5 de 5 a 9 mm
Punção pode ser apropriada, por decisão compartilhada
Linfonodo suspeito
Forma globosa · perda do hilo · fluxo periférico · heterogeneidade
Armadilhas e erros comuns
Erros de pontuação
Somar pontos de outras categorias num nódulo espongiforme
Chamar de espongiforme o nódulo sólido com alguns cistos esparsos
Pontuar focos ecogênicos num espongiforme: são paredes de cistos mínimos
Dar pontos a margem mal definida: vale 0
Comparar “muito hipoecoico” ao parênquima em vez dos músculos infra-hióideos
Confundir cauda de cometa grande (0, cística) com a pequena (3, sólida)
Marcar só um achado em focos ecogênicos: nessa categoria marcam-se todos
Erros de decisão
Puncionar o maior nódulo em vez do de maior pontuação
Puncionar três ou mais nódulos
Usar o corte de 1 cm para TR3 ou TR4: são 2,5 e 1,5 cm
Confundir o corte de punção com o de seguimento dentro do mesmo nível
Puncionar de rotina nódulo < 1 cm, ainda que TR5
Repetir o ultrassom em menos de 1 ano sem câncer comprovado em vigilância
Erros de laudo
Relatar extensão extratireoidiana mínima sem cautela num nódulo benigno
Escrever “nódulo dominante”
Deixar de numerar e localizar os nódulos seguidos
Comparar só com o exame anterior, e não com os mais antigos
Omitir, num TR5 pequeno, se ele é reprodutivelmente mensurável e se encosta na traqueia ou no sulco traqueoesofágico
Não avaliar os linfonodos cervicais
Questões
Questões
uma passada rápida no que o caderno cobraQuestão 1 / 6
Questão 1
Nódulo tireoidiano de 2,0 cm: sólido, hipoecoico, mais largo que alto, de margem lobulada e com uma macrocalcificação. Qual o total de pontos, o nível ACR TI-RADS e a conduta?
A soma, achado a achado:
Composição: sólido: 2 Ecogenicidade: hipoecoico: 2 Forma: mais largo que alto: 0 Margem: lobulada ou irregular: 2 Focos ecogênicos: macrocalcificação: 1
Total: 7 pontos → TR5, muito suspeito, porque a faixa do TR5 é 7 ou mais. E o corte de punção do TR5 é ≥ 1 cm: com 2,0 cm, punciona.
Duas armadilhas embutidas. A primeira: macrocalcificação vale 1 ponto, não zero. A evidência da literatura sobre ela é mista, e o comitê a pontuou por uma relação fracamente positiva com malignidade: reconhecendo que o risco aumenta quando o nódulo também tem achados que somam mais pontos, exatamente como aqui. O foco de zero ponto é a cauda de cometa grande, em componente cístico.
A segunda: lobulada ou irregular vale 2, não 3. Os 3 pontos da margem são da extensão extratireoidiana.
Repare como a diferença entre 6 e 7 pontos (entre TR4 e TR5) muda o corte de punção de 1,5 cm para 1 cm. Um ponto a mais ou a menos altera a conduta.
Nódulo de 2,8 cm composto predominantemente por pequenos espaços císticos, globalmente hipoecoico, com alguns pequenos focos ecogênicos. Qual o nível e a conduta?
Espongiforme é a única entrada do sistema que trava a aritmética. A nota do gráfico é literal: não acrescente pontos de nenhuma outra categoria. O nódulo fica com 0 ponto → TR1, benigno, sem punção.
A razão é empírica: a arquitetura espongiforme é altamente correlacionada com citologia benigna independentemente da ecogenicidade ou de outros achados.
E os pequenos focos ecogênicos têm explicação específica no texto: em nódulos espongiformes eles provavelmente representam as paredes posteriores de cistos mínimos. Não são suspeitos nesse contexto e não devem somar ao total.
O cuidado que sobra é não chamar de espongiforme o que não é. A definição exige composição predominante (mais de 50%) de pequenos espaços císticos. Um nódulo por outro lado sólido, com alguns componentes císticos esparsos, não é espongiforme: é misto ou sólido, e aí toda a soma vale normalmente.
Nódulo sólido cuja margem não pode ser determinada, porque ele está encravado num parênquima muito heterogêneo e encosta em vários outros nódulos. Quantos pontos atribuir à margem?
A regra é explícita: se a margem não puder ser determinada por qualquer razão, devem ser atribuídos zero pontos. E o texto ainda antecipa esta situação exata: a margem lobulada ou irregular pode ser difícil de reconhecer quando o nódulo é mal definido, está embebido numa glândula heterogênea ou encosta em vários outros nódulos.
As três regras de indeterminação não são iguais entre si, e a prova gosta disso:
Há ainda o caso combinado: quando calcificações causam sombra acústica forte que impede avaliar o interior, presume-se que o nódulo é sólido e atribuem-se 2 pontos de composição e 1 de ecogenicidade.
Note também o vizinho conceitual: margem mal definida (que é uma escolha positiva, não uma indeterminação) também vale 0. Ela existe no gráfico apenas para que o campo “margem” de um laudo estruturado não fique vazio, e não é achado suspeito.
Um dos méritos que o comitê reivindica para o sistema de pontos é justamente este: sempre há uma opção, e nenhum nódulo fica sem classificação.
Uma glândula tem quatro nódulos que atingem critério de punção: 3,4 cm com 3 pontos; 2,0 cm com 4 pontos; 1,6 cm com 6 pontos; e 1,2 cm com 8 pontos. Quais puncionar?
Duas recomendações se combinam.
Quantos: no máximo dois. Puncionar três ou mais nódulos é mal tolerado pelos pacientes, aumenta custo com pouco ou nenhum benefício e acrescenta risco.
Quais: os de maior pontuação. O texto é direto: o tamanho não deve ser o critério principal, e havendo três ou mais elegíveis, puncionam-se os dois de aspecto mais suspeito pelo total de pontos, mesmo que não sejam os maiores. Aqui, os de 8 e 6 pontos.
O comitê ainda desencoraja o termo “nódulo dominante”, em geral aplicado ao maior da glândula, porque ele minimiza o papel primário da arquitetura na decisão.
A recíproca também cai em prova: numa glândula com vários nódulos que não atingem critério, há pouca razão para puncionar o maior só por ser o maior, e numa glândula substituída por múltiplos nódulos confluentes semelhantes, a punção em geral não está indicada.
Para o seguimento, o limite é outro: no máximo quatro nódulos, também os de maior pontuação entre os que ficam abaixo do corte de punção.
Nódulo TR3 de 1,8 cm, sem alterações prévias. Qual a conduta pelo ACR TI-RADS?
Cada nível tem dois cortes diferentes, e confundi-los é o erro mais comum da matéria:
TR3: punção ≥ 2,5 cm · seguimento ≥ 1,5 cm TR4: punção ≥ 1,5 cm · seguimento ≥ 1 cm TR5: punção ≥ 1 cm · seguimento ≥ 0,5 cm
Com 1,8 cm, o TR3 fica abaixo do corte de punção e acima do de seguimento: segue.
O 1,5 cm da alternativa errada é o corte de punção do TR4, e também o de seguimento do TR3. É o mesmo número em dois papéis, e é por isso que ele confunde.
Sobre o intervalo: o comitê recomenda ultrassons aos 1, 3 e 5 anos para o TR3. Intervalos menores que 1 ano não se justificam, exceto em câncer comprovado sob vigilância ativa. Aos 5 anos sem mudança de tamanho, o seguimento pode parar: a estabilidade nesse período indica de forma confiável comportamento benigno.
E os cortes do ACR são maiores que os da ATA e da sociedade coreana de propósito: o ultrassom tende a superestimar o tamanho em relação à patologia.
Nódulo TR5 de 8 mm, incidental. O que o ACR TI-RADS recomenda?
O ACR TI-RADS é concordante com as demais diretrizes ao recomendar contra a biópsia de rotina de nódulos menores que 1 cm, mesmo que muito suspeitos. Mas ele abre uma exceção explícita: como alguns especialistas defendem vigilância ativa, ablação ou lobectomia para microcarcinomas papilíferos, a biópsia de nódulos TR5 de 5 a 9 mm pode ser apropriada em certas circunstâncias, por decisão compartilhada entre o médico assistente e o paciente. É por isso que a tabela traz um asterisco no seguimento do TR5.
E o laudo tem três obrigações nesse cenário:
1. Dizer se o nódulo pode ser medido de forma reprodutível em exames de seguimento. 2. Dizer se ele encosta na traqueia. 3. Dizer se está adjacente ao sulco traqueoesofágico: onde corre o nervo laríngeo recorrente.
Os dois últimos porque nódulos em localizações submarginais críticas podem complicar a cirurgia.
Quanto ao seguimento: o corte do TR5 é ≥ 0,5 cm, então este nódulo de 8 mm entra em vigilância, com ultrassom anual por até 5 anos. E não se esqueça dos linfonodos cervicais: avaliá-los é parte vital de todo exame ultrassonográfico da tireoide.
Fonte: Tessler FN, Middleton WD, Grant EG, et al. ACR Thyroid Imaging,
Reporting and Data System (TI-RADS): White Paper of the ACR TI-RADS Committee. J Am Coll
Radiol. 2017;14(5):587–595. doi:10.1016/j.jacr.2017.01.046
Complementado pelo ACR TI-RADS Lexicon Directory, o atlas ilustrado dos termos.
Todos os pontos, níveis, cortes de tamanho e definições foram transcritos do white paper. O
white paper de 2017 segue sendo a versão vigente: o ACR não publicou atualização
posterior; conferido em 24/08/2026.
Os diagramas são próprios. Blocos marcados com ＋ complemento são acréscimos do
autor, além do texto do white paper.
