Abdome · canal anal

RM das Fístulas Perianais

Fontes: Lanier et al: 2026 e Sivrioglu 2026, RadioGraphics

Tudo passa pelo espaço interesfincteriano

A fístula perianal criptoglandular nasce de uma glândula anal obstruída: forma-se uma coleção no espaço entre os esfíncteres que, se não drena para o canal, vira fístula ou abscesso. Na doença de Crohn a fístula costuma nascer mais alto, junto da junção anorretal, empurrada pela proctite. A RM diz ao cirurgião por onde o trajeto passa, quanto esfíncter ele cruza e o que mais há para drenar.

Definição da AGA (American Gastroenterological Association)	Critérios
Simples	Origem baixa, um orifício externo, sem abscesso
Complexa	Origem alta ou ramificada, vários orifícios externos, abscesso, fístula anovaginal, estenose anorretal, proctite

frequência pelo tipo Transesfincteriana 40 a 60%, interesfincteriana 30 a 45%, supraesfincteriana e extraesfincteriana juntas menos de 5 a 20%.

Anatomia do canal anal

Estrutura	Na RM
Canal anal	Da junção anorretal à borda anal, 3 a 5 cm · a referência na RM é a junção anorretal, marcada pelo puborretal (a linha pectínea quase não aparece)
Linha pectínea	Transição histológica do epitélio · as glândulas anais chegam ao espaço interesfincteriano
Esfíncter interno	Continuação da musculatura lisa do reto · anel iso a hipointenso em T2
Esfíncter externo	Músculo esquelético, isointenso aos músculos da pelve
Espaço interesfincteriano	Espaço virtual ou faixa de gordura entre os dois · onde a fístula nasce · toda fístula do canal anal passa por ele
Mulher	O esfíncter externo anterior é mais curto e termina na vagina: trajeto interesfincteriano alto pode chegar à parede posterior da vagina sem cruzar esfíncter
Homem	Anel contínuo: fístulas vão para trás, para a fossa isquioanal · as superficiais chegam ao escroto ou à base do pênis
Relógio	12 h anterior, 3 h esquerda, 6 h posterior, 9 h direita · não há padrão universal: combinar com o cirurgião

Protocolo

Sequência (ESGAR)	Detalhe
T2 em disparo único coronal e axial	Pelve inteira, para não perder nada fora do campo
*T2 FSE (fast spin echo) de alta resolução*	Cortes de 3 mm, matriz 320 × 320, campo de cerca de 240 mm · axial e coronal oblíquos ao eixo do canal anal e sagital
Opcionais	T2 3D isotrópico (reformata no eixo certo) · T2 com supressão de gordura · difusão (b 50, 500, 1000) · T1 Dixon · T1 3D antes e depois do contraste (70 s)
Supressão de gordura	A espectral falha na região perianal (longe do isocentro, interface com ar): *STIR (short tau inversion recovery: sequência com supressão de gordura por inversão) ou Dixon* são mais confiáveis
Difusão e contraste	Não obrigatórios · ajudam a achar trajeto fino, abscesso e orifício interno
Outros métodos	TC boa para abscesso perineal, ruim para o interesfincteriano e para a fístula · PET-CT (tomografia por emissão de pósitrons acoplada à TC) pode mostrar fístula incidental (captação linear)

Plano fora do eixo, transesfincteriana em mulher de 35 anos

T2 sagital: o plano oblíquo ideal (caixa amarela), perpendicular ao eixo do canal anal (linha vermelha), e o axial verdadeiro (linha azul).

Axial verdadeiro: a fístula (seta) aparece, mas o trajeto real fica deformado.

Axial oblíquo reformatado do T2 3D: o trajeto inteiro (seta).

Fonte: Lanier MH, Hoegger MJ, Itani M, et al. RadioGraphics 2026;46(3):e250033, Fig. 11. CC BY 4.0. Ver artigo

Supressão de gordura no períneo, homem de 36 anos com retocolite

(A) T2 com supressão espectral: falha na região perianal (contorno amarelo). (B) T2 Dixon, só água: supressão uniforme (*).

Fonte: Lanier MH, Hoegger MJ, Itani M, et al. RadioGraphics 2026;46(3):e250033, Fig. 12. CC BY 4.0. Ver artigo

TC para localizar abscesso, homem de 26 anos com Crohn

(A) TC com contraste: abscessos no espaço interesfincteriano direito (ponta de seta), na fossa isquioanal direita (seta tracejada) e na gordura da fenda glútea esquerda (seta). (B) Um pouco acima: o abscesso interesfincteriano (ponta de seta) e o da fenda glútea (seta); no detalhe, o provável trajeto pelo esfíncter interno.

Fonte: Lanier MH, Hoegger MJ, Itani M, et al. RadioGraphics 2026;46(3):e250033, Fig. 9. CC BY 4.0. Ver artigo

Fístula achada no controle de câncer de pulmão, homem de 65 anos

(A) PET-CT: captação linear ao longo do trajeto até a borda anal (seta). (B) TC com contraste: trajeto interesfincteriano fino com realce periférico (seta), que segue fibrótico para a fenda glútea esquerda.

Fonte: Lanier MH, Hoegger MJ, Itani M, et al. RadioGraphics 2026;46(3):e250033, Fig. 10. CC BY 4.0. Ver artigo

o plano torto Plano axial verdadeiro em vez de oblíquo ao canal anal deforma o trajeto e o esfíncter. Usar o protocolo de câncer de reto, centrado no reto médio, também desalinha os planos.

Parks e St James

Do espaço interesfincteriano há quatro saídas: descer até a borda anal (interesfincteriana), furar o esfíncter externo para o lado (transesfincteriana), subir acima do puborretal (supraesfincteriana) ou contornar os esfíncteres a partir do reto (extraesfincteriana). O abscesso em ferradura é a falta de saída: líquido em volta do canal que não drena.

Parks	Trajeto
Interesfincteriana	Entre os esfíncteres, sai perto da borda anal
Transesfincteriana	Atravessa o esfíncter externo para a fossa isquioanal
Supraesfincteriana	Sobe no plano interesfincteriano, passa entre o esfíncter externo e o puborretal e desce para a fossa isquioanal (“por cima”)
Extraesfincteriana	Nasce no reto, desce através ou em volta do levantador e sai na pele

St James (RM)	Definição
1	Interesfincteriana linear simples
2	Interesfincteriana com ramo secundário ou abscesso
3	Transesfincteriana simples
4	Transesfincteriana com ramo ou abscesso na fossa isquioanal
5	Qualquer extensão acima do levantador do ânus · inclui toda supra e extraesfincteriana

St James 1, homem de 55 anos com Crohn

T2 axial: trajeto interesfincteriano fino e claro (seta), sem ramos no detalhe; T2 3D coronal mostra o trajeto até a borda anal.

Fonte: Lanier MH, Hoegger MJ, Itani M, et al. RadioGraphics 2026;46(3):e250033, Fig. 15. CC BY 4.0. Ver artigo

St James 4, homem de 25 anos com Crohn

T2 axial na borda anal, axial mais alto e coronal: trajeto transesfincteriano para a fossa isquioanal esquerda, com ramos e componente interesfincteriano (setas).

Modelo impresso em 3D e reformatações do T2 3D com o trajeto segmentado.

Fonte: Lanier MH, Hoegger MJ, Itani M, et al. RadioGraphics 2026;46(3):e250033, Fig. 17. CC BY 4.0. Ver artigo

Supraesfincteriana na anastomose ileoanal, mulher de 30 anos com Crohn

T2 axial com supressão de gordura: trajeto posterior (seta).

T2 sagital: o trajeto sobe da anastomose (seta amarela) e passa entre o esfíncter externo e o puborretal (seta branca).

Fonte: Lanier MH, Hoegger MJ, Itani M, et al. RadioGraphics 2026;46(3):e250033, Fig. 25. CC BY 4.0. Ver artigo

o que a ESGAR recomenda Classificar sempre por Parks, com St James como complemento, e dizer qual sistema foi usado. “Supralevantadora” é modificador, não categoria: uma transesfincteriana pode ter extensão acima do levantador. A regra de Goodsall foi superada pela RM.

O que relatar

Item do laudo	Como
1. Junção anorretal	Achar o puborretal e dizer se cada trajeto está acima ou abaixo dela
2. Orifício interno	Falha do esfíncter interno, em horas do relógio
3. Trajeto	Curso e esfíncter cruzado · classificar a fístula mais grave · cada trajeto à parte
4. Orifício externo	Onde sai na pele
5. Ramos e abscessos	Com o tamanho · abscesso maior prevê pior evolução
6. Extensão alta	Supralevantadora dita de forma explícita
Sedenhos	Vazios de sinal · drenagem adequada? abscesso? trajeto sem drenagem?
Mulher	Separar fístula anovaginal verdadeira de trajeto que só encosta na vagina
Crohn	Comparar com o anterior · composição do trajeto · ramos novos · proctite

Exemplo de laudo: interesfincteriana com ramos, homem de 43 anos

T2 axial, T1 axial e coronal com contraste: orifício interno numa falha do esfíncter interno (seta), ramos no espaço interesfincteriano (pontas de seta brancas) e saída na fenda glútea direita (ponta de seta preta). O artigo traz, ao lado, o modelo de laudo estruturado.

Fonte: Lanier MH, Hoegger MJ, Itani M, et al. RadioGraphics 2026;46(3):e250033, Fig. 19. CC BY 4.0. Ver artigo

Exemplo de laudo: extraesfincteriana complexa, homem de 24 anos com Crohn grave

T2 axial e coronal: a fístula nasce numa falha do reto às 5 h (ponta de seta), cruza a fáscia mesorretal e o compartimento supralevantador (setas brancas) e manda trajetos às duas fossas isquioanais e à fenda glútea (setas pretas).

Fonte: Lanier MH, Hoegger MJ, Itani M, et al. RadioGraphics 2026;46(3):e250033, Fig. 20. CC BY 4.0. Ver artigo

Sedenhos numa interesfincteriana simples, homem de 47 anos

(A) TC com contraste: sedenhos densos no espaço interesfincteriano e no esfíncter interno (setas). (B) T2: os mesmos sedenhos como vazios de sinal finos (setas).

Fonte: Lanier MH, Hoegger MJ, Itani M, et al. RadioGraphics 2026;46(3):e250033, Fig. 22. CC BY 4.0. Ver artigo

Vários sedenhos, homem de 24 anos com Crohn

(A) TC com contraste: sedenhos densos agrupados em volta da junção anorretal (círculo). (B) T2: os sedenhos como vazios de sinal lineares (setas tracejadas).

Fonte: Lanier MH, Hoegger MJ, Itani M, et al. RadioGraphics 2026;46(3):e250033, Fig. 23. CC BY 4.0. Ver artigo

Abscesso	Na RM
Aspecto	Hipersinal em T2, restrição à difusão, realce periférico
Armadilha	Trajeto largo cheio de líquido também tem hipersinal, restrição e realce em anel
Por que importa	Drenar antes de começar imunossupressor ou biológico

Abscesso interesfincteriano, mulher de 21 anos com Crohn

T2 axial: coleção clara no espaço interesfincteriano esquerdo, na altura da junção anorretal (seta).

Difusão (b 800): sinal alto, mais fácil de ver (seta).

T1 com contraste: realce periférico, abscesso (seta).

Fonte: Lanier MH, Hoegger MJ, Itani M, et al. RadioGraphics 2026;46(3):e250033, Fig. 13. CC BY 4.0. Ver artigo

＋ complemento · o espaço esfincteriano externo (carta de Sivrioglu) No T2 axial de alta resolução, se há esfíncter externo do lado de fora do trajeto, ele está no espaço interesfincteriano clássico. Se não há, e o trajeto encosta na gordura isquiorretal, está no espaço esfincteriano externo, entre o esfíncter externo e sua fáscia. Muda a cirurgia: o abscesso interesfincteriano drena pelo ânus cortando só o interno; o do espaço externo deve ser drenado por fora, pela fossa isquiorretal, para não lesar o esfíncter externo. A carta propõe incluir esse espaço no laudo; a resposta dos autores não está na fonte.

Crohn perianal e resposta ao tratamento

Doença perianal aparece em 15 a 30% dos pacientes com Crohn; fístula em até 92% de quem tem Crohn retal, cerca de 12% no ileal isolado e 5% sem doença luminal. Pode vir antes da doença intestinal. A RM sozinha não separa com segurança a fístula de Crohn da criptoglandular.

Composição do trajeto	Na RM	Significado
Líquido (pus)	Trajeto linear com hipersinal em T2, pouca fibrose em volta, realce periférico intenso	Pérvio, alto risco de recidiva
Misto	T2 heterogêneo, realce uniforme	Resposta parcial
Fibrose	Hipossinal uniforme em T2, realce mínimo ou ausente	Cicatrização avançada, menos recaída

Cicatrização por fibrose em 48 meses, mulher de 19 anos com Crohn

T2 axial no início, com 14 e com 48 meses de biológico: o trajeto perineal (St James 2) passa de claro (inflamação, amarelo no detalhe) a escuro (fibrose, azul).

Fonte: Lanier MH, Hoegger MJ, Itani M, et al. RadioGraphics 2026;46(3):e250033, Fig. 7. CC BY 4.0. Ver artigo

Cicatrização parcial de St James 5, mulher de 54 anos com Crohn

T2 oblíquo no início (em cima) e no controle (embaixo): o trajeto isquioanal e a coleção supralevantadora diminuem e ficam mais escuros, com fibrose em volta.

Fonte: Lanier MH, Hoegger MJ, Itani M, et al. RadioGraphics 2026;46(3):e250033, Fig. 21. CC BY 4.0. Ver artigo

Doze anos e 22 cirurgias, homem de 26 anos com Crohn grave

TC inicial com abscesso perianal; RM aos 4 anos com fístula transesfincteriana; TC aos 7 e aos 9 anos com sedenhos; RM aos 10 anos com St James 4 e abscesso isquioanal esquerdo; TC aos 12 anos com sedenho.

Fonte: Lanier MH, Hoegger MJ, Itani M, et al. RadioGraphics 2026;46(3):e250033, Fig. 6. CC BY 4.0. Ver artigo

TOPCLASS (consenso Delphi de 2025 sobre a doença de Crohn perianal fistulizante)	Definição
Cicatrização radiológica	As três: sem hipersinal em T2, sem realce, trajeto todo fibrótico
Melhora radiológica	Qualquer uma: mais fibrose, menos T2, trajeto menor, abscesso menor ou resolvido
Escores	MAGNIFI-CD (índice de atividade da fístula perianal de Crohn na RM) e Van Assche modificado: para pesquisa, não para o laudo do dia a dia

Proctite grave e proctectomia, homem de 29 anos com Crohn

T2 axial 8 meses antes (em cima): proctite grave, fístula transesfincteriana até a base do pênis e sedenhos nos dois lados; 1 mês depois da proctectomia (embaixo): sem reto, com cicatrizes.

Fonte: Lanier MH, Hoegger MJ, Itani M, et al. RadioGraphics 2026;46(3):e250033, Fig. 8. CC BY 4.0. Ver artigo

a imagem cura depois da clínica Numa metanálise, só 25% chegaram à cicatrização radiológica, embora quase metade estivesse em remissão clínica. Líquido persistente no trajeto com a pele fechada prevê recaída e cirurgia.

Armadilhas e imitadores

Imitador	Como separar
Hemorroida interna prolapsada	Vertical e serpiginosa · sinal intermediário no T2 sem supressão (como o esfíncter interno) · realce vivo · pode brilhar no T2 com supressão
Cisto pilonidal, Bartholin infectado	Sem ligação com o ânus (a fístula pode infectar a glândula de Bartholin)
Úlcera de pressão, hidradenite	Falha da pele; pele espessa
Sedenho	Pode ser sutil · melhor no T1 3D com supressão e contraste · denso na TC

Hemorroida que imita fístula, mulher de 30 anos com Crohn

T2 com supressão de gordura: protuberância clara na borda anal (setas), parecida com trajeto com líquido.

T2 oblíquo sem supressão: sinal intermediário, como o do esfíncter interno (setas): hemorroida prolapsada.

T1 com contraste: realce vivo, como o do esfíncter (setas).

Fonte: Lanier MH, Hoegger MJ, Itani M, et al. RadioGraphics 2026;46(3):e250033, Fig. 26. CC BY 4.0. Ver artigo

Câncer na fístula	O que saber
Quando	Raro (menos de 1%), mais em Crohn perianal com mais de 10 anos e trajeto persistente
Adenocarcinoma mucinoso	O mais comum · tecido microcístico com hipersinal em T2 e pouca restrição, que imita trajeto com líquido · fístula antiga merece biópsia
Carcinoma espinocelular	Sinal intermediário em T2 · fator de risco HIV e HPV (papilomavírus humano)

Adenocarcinoma mucinoso, homem de 72 anos com Crohn perianal antigo

T2 axial: lesão heterogênea e clara no espaço interesfincteriano, microcística (seta).

Fonte: Lanier MH, Hoegger MJ, Itani M, et al. RadioGraphics 2026;46(3):e250033, Fig. 27. CC BY 4.0. Ver artigo

Adenocarcinoma mucinoso, mulher de 56 anos com Crohn perianal antigo

T2 axial: lesão microcística junto ao puborretal esquerdo (seta), confirmada na biópsia; fístula transesfincteriana até um abscesso glúteo direito (setas tracejadas) com sedenho (ponta de seta).

Fonte: Lanier MH, Hoegger MJ, Itani M, et al. RadioGraphics 2026;46(3):e250033, Fig. 28. CC BY 4.0. Ver artigo

Carcinoma espinocelular com fístula, homem de 62 anos com HIV e Crohn

T2 axial: falha do esfíncter interno às 3 h alimenta uma fístula com líquido e gás para a fossa isquioanal esquerda (seta); o tumor tem sinal intermediário (*) e alarga o espaço interesfincteriano.

Fonte: Lanier MH, Hoegger MJ, Itani M, et al. RadioGraphics 2026;46(3):e250033, Fig. 29. CC BY 4.0. Ver artigo

Pontos de prova: alto rendimento

Referência na RM	Junção anorretal (puborretal)
Onde nasce	Espaço interesfincteriano
Mais comum	Transesfincteriana 40–60%
Plano	Oblíquo ao eixo do canal anal
Supressão de gordura	STIR ou Dixon
Parks supra	Por cima do puborretal
Parks extra	Nasce no reto
St James 2	Interesfincteriana com ramo ou abscesso
St James 4	Transesfincteriana com ramo ou abscesso
St James 5	Acima do levantador
ESGAR (European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology)	Parks sempre, St James como complemento
Abscesso	Realce periférico, drenar antes do biológico
Mulher	Esfíncter externo anterior curto
Fibrose	T2 escuro, sem realce
Cicatrização	Sem T2 claro, sem realce, fibrose total
Hemorroida	Intermediária no T2 sem supressão
Mucinoso	Microcístico, imita trajeto

Armadilhas e erros comuns

Erros

Planejar no plano axial verdadeiro
Confiar na supressão espectral no períneo
Não dizer se há extensão supralevantadora
Chamar de abscesso o trajeto largo com líquido sem medir
Chamar de fístula anovaginal o trajeto que só encosta
Chamar de fístula a hemorroida prolapsada
Ler como trajeto o tumor mucinoso microcístico
Dar alta pela clínica com líquido no trajeto

Questões

uma passada rápida no que o caderno cobraQuestão 1 / 6

Questão 1

Na RM, qual estrutura marca a junção anorretal, referência para dizer se um trajeto está alto ou baixo?

A linha pectínea é histológica e quase não aparece na RM; por isso a referência radiológica é a junção anorretal, marcada pela alça do puborretal. O laudo diz se cada trajeto está acima ou abaixo dela.

↑revisar esta parte do caderno · Anatomia do canal anal

Questão 2

Trajeto que atravessa o esfíncter externo e forma abscesso na fossa isquioanal, sem extensão acima do levantador. Pelo St James, o grau é:

Transesfincteriana simples é grau 3; com ramo ou abscesso na fossa isquioanal, grau 4. Grau 5 é qualquer extensão acima do levantador. A ESGAR pede Parks sempre (aqui, transesfincteriana) e St James como complemento.

↑revisar esta parte do caderno · Parks e St James

Questão 3

Por que a supressão de gordura espectral costuma falhar na RM perianal?

A supressão espectral depende de campo homogêneo; o períneo fica longe do isocentro e junto de interfaces com ar. STIR ou Dixon (imagem só de água) suprimem a gordura de forma mais uniforme.

↑revisar esta parte do caderno · Protocolo

Questão 4

Paciente com Crohn tem fístula transesfincteriana com abscesso isquioanal de 3 cm. O achado importa porque:

Abscesso pode exigir antibiótico e drenagem antes de imunossupressor ou biológico, e sua presença e tamanho preveem pior evolução. Por isso o laudo dá o tamanho e a posição de cada coleção.

↑revisar esta parte do caderno · O que relatar

Questão 5

No controle de uma fístula de Crohn tratada, qual achado define cicatrização radiológica pelo consenso TOPCLASS?

Cicatrização radiológica exige as três coisas: sem hipersinal em T2, sem realce e trajeto completamente fibrótico. Trajeto menor ou abscesso menor é só melhora. A pele fecha antes: líquido persistente com a pele fechada prevê recaída.

↑revisar esta parte do caderno · Crohn perianal e resposta ao tratamento

Questão 6

Lesão microcística com hipersinal em T2 e pouca restrição junto a uma fístula de Crohn de 15 anos. Deve-se pensar em:

O câncer na fístula é raro, mais em Crohn perianal com mais de 10 anos. O tipo mais comum é o adenocarcinoma mucinoso: tecido microcístico, claro em T2, com pouca restrição, que imita trajeto com líquido. Fístula antiga com esse aspecto merece biópsia.

↑revisar esta parte do caderno · Armadilhas e imitadores

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Fontes.
Lanier MH, Hoegger MJ, Itani M, et al. MRI of Perianal Fistulas: Anatomy, Diagnosis, and Perianal Crohn Disease Treatment Monitoring. RadioGraphics 2026;46(3):e250033. doi:10.1148/rg.250033 (CC BY 4.0)
Sivrioglu AK. The Outer Sphincteric Space: A Critical Anatomic Landmark in MRI Evaluation of Perianal Fistulas (carta). RadioGraphics 2026;46(6):e260036

As figuras do artigo têm rótulos em inglês nos esquemas; ficaram de fora os esquemas e os modelos de laudo, e entraram as imagens (algumas trazem rótulos curtos como “Axial T2” e “Baseline”). O artigo não traz pontos de corte do MAGNIFI-CD nem do Van Assche. Conferido em 07/10/2026.

Blocos marcados com ＋ complemento são aprofundamentos opcionais, tirados das mesmas fontes.