Cabeça e pescoço · Osso temporal

Avaliação para Implante Coclear

Hiremath SB, Biswas A, Mndebele G, Schramm D, Ertl-Wagner BB, Blaser SI, Chakraborty S. Cochlear Implantation: Systematic Approach to Preoperative Radiologic Evaluation. RadioGraphics 2023;43(4):e220102. doi:10.1148/rg.220102

O que este laudo precisa responder

a lógica do caderno 1. A anatomia permite implantar? Existe cóclea e existe nervo coclear? Sem isso, a conduta muda para implante de tronco encefálico auditivo.
2. O corredor cirúrgico é seguro? Pneumatização, recesso facial, dura, janela redonda e variantes vasculares.
3. Há algo que mude o material ou a técnica? Comprimento do eletrodo, risco de gusher liquórico, necessidade de petrosectomia subtotal ou de brocagem.

O laudo pré-operatório de implante coclear é um dos poucos em que o radiologista escreve diretamente para a mão do cirurgião. Cada número aqui existe porque muda um passo da operação.

Anatomia que o laudo precisa cobrir

os quatro nervos do CAI: o mnemônico A crista falciforme divide o conduto auditivo interno (CAI) em compartimentos superior e inferior. Regra “7-Up, Coke down” (o VII em cima, o coclear embaixo):
Facial (VII): anterossuperior (“7-Up”) · vestibular superior: posterossuperior · coclear: anteroinferior (“Coke down”) · vestibular inferior: posteroinferior.

Conduto auditivo interno: poro acústico, segmento canalicular e fundo dividido pela crista falciforme; facial anterossuperior, coclear anteroinferior e os dois vestibulares atrás. · ver figura original

Cóclea normal (giros basal, médio e apical, modíolo, abertura coclear e septo interescalar); vestíbulo, CSC (canal semicircular) lateral com a ilha óssea e aqueduto vestibular. · ver figura original

Reconstruções que valem a pena pedir

Plano de Pöschl: reformatação ao longo do canal semicircular superior, em axial e coronal. Útil para avaliar deiscência do canal superior e para demonstrar a abertura coclear, ajudando no diagnóstico de estenose.
Reformatações ao longo do giro basal da cóclea, em axial e sagital, com projeção de intensidade mínima do coronal oblíquo: as medidas do ducto coclear ajudam a prever o comprimento do eletrodo.

Reconstruções multiplanares: plano ao longo do giro basal e plano de Pöschl com o canal semicircular superior completo. · ver figura original

Os números da avaliação anatômica

Estrutura	O que medir e esperar
Conduto auditivo interno	Diâmetro de 2 a 8 mm, média de 4 mm. Confirmar a presença dos quatro nervos
Cóclea	Presença de todos os giros e do modíolo
Abertura coclear	Largura média normal 2,13 mm ± 0,44
Lâmina espiral óssea	Presença e simetria escalar. Giro basal ≈ 2 mm
Vestíbulo	Tamanho e simetria. No plano axial, o vestíbulo é menor que a ilha óssea
Aqueduto vestibular	No plano axial deve ser semelhante ao canal semicircular posterior
Ilha óssea	Cerca de 3 mm
Canais semicirculares	Tamanho e simetria dos três: lateral, posterior e superior

Avaliação anatômica sistemática: as referências de medida do CAI, da cóclea, do vestíbulo/aqueduto e dos CSCs. · ver figura original

Cóclea normal: medidas na RM

FIESTA (fast imaging employing steady-state acquisition, sequência T2 3D de alta resolução) axial: ângulo da segunda crista interescalar (R2) normal (seta).

O mesmo ângulo medido com os cursores (laranja): média de 80,9° ± 11,4.

Profundidade normal (linha branca) a partir da linha que une as margens laterais (linha laranja).

Fonte: Hiremath SB et al. RadioGraphics 2023;43(4):e220102, Fig. 1. Ver artigo

O que o cirurgião vai fazer

vias e acesso A timpanotomia posterior é a via usual. Vias suprameatal ou endomeatal entram em cena quando a largura do recesso facial é reduzida.

Para colocar o eletrodo, o acesso pela janela redonda é preferido à cocleostomia: evita dano às células ciliadas e à lâmina espiral óssea, favorece a preservação da audição residual e dá melhor visualização da rampa timpânica.

＋ complemento · número de eletrodos por fabricante MED-EL 12 · Advanced Bionics 16 · Oticon 20 · Cochlear 22. É por isso que as medidas do ducto coclear entram no laudo: elas ajudam a escolher o comprimento do feixe.

Os sete fatores que mudam a cirurgia

1. Pneumatização mastóidea

A mastoide pode ser diploica ou esclerótica, hipopneumatizada, normalmente pneumatizada ou hiperpneumatizada. Pneumatização reduzida associa-se a recesso facial estreito e dura baixa, podendo tornar a mastoidectomia difícil. Avise também sobre o septo de Koerner, que precisa ser brocado para acessar a caixa timpânica.

Pneumatização da mastoide

Mastoide pouco aerada. A pneumatização menor se associa a tégmen baixo e pode levar a exposição dural, meningoencefalocele, fístula liquórica e meningite.

Fonte: Hiremath SB et al. RadioGraphics 2023;43(4):e220102, Fig. 18. Ver artigo

2. Orelha média

Efusão, mastoidite e colesteatoma exigem petrosectomia subtotal. Avaliar ainda colesteatoma com ou sem erosão ossicular (que demanda seguimento por imagem após o implante) e depósitos calcificados, ou seja, timpanosclerose.

Achados da orelha média e da mastoide

TC axial: opacificação das células mastóideas e do mesotímpano à direita, efusão ou mastoidite.

Difusão não-EPI (sem leitura ecoplanar, echo-planar imaging) coronal: restrição na porção petrosa esquerda (ponta de seta), colesteatoma primário.

TC axial: depósitos ossificados sobre a eminência piramidal e o recesso facial (ponta de seta), timpanosclerose.

Fonte: Hiremath SB et al. RadioGraphics 2023;43(4):e220102, Fig. 20. Ver artigo

3. Janela redonda

A angulação posterior aumentada da janela redonda associa-se a acesso difícil para inserir o eletrodo. Avalie a orientação do giro basal em relação à parede posterior do conduto auditivo externo.

Orientação da janela redonda

TC axial no nicho da janela redonda: eixo do giro basal (linha branca) paralelo à parede posterior do conduto auditivo externo (linha laranja), o que facilita o acesso à janela redonda.

Eixos que se cruzam: acesso mais difícil.

Fonte: Hiremath SB et al. RadioGraphics 2023;43(4):e220102, Fig. 21. Ver artigo

cobertura óssea da janela redonda Descreva presença e extensão: isso define se será preciso brocar osso para expor a janela. A cobertura costuma ser posterossuperior e anteroinferior. A incisão é feita no aspecto anteroinferior, para evitar lesão da membrana basilar, da estria vascular e da lâmina espiral óssea.

Osso cobrindo o nicho e a janela redonda; ao lado, aspecto normal da janela oval. · ver figura original

4. Nervo facial

o número que muda a via Largura do recesso facial = distância vertical entre o nervo facial e a parede posterior do conduto auditivo externo. Menos de 3 mm associa-se a acesso difícil à janela redonda pela timpanotomia posterior e pode exigir modificação da via.

Variações do facial e da corda do tímpano aumentam o risco de lesão iatrogênica e de complicações.

Largura do recesso facial

Fonte: Hiremath SB et al. RadioGraphics 2023;43(4):e220102, Fig. 22. Ver artigo

5. Distância dura-meato

Maior pneumatização associa-se a posição dural normal, distância dura-meato adequada e corredor ótimo para a janela redonda. Dura baixa dificulta a mastoidectomia e associa-se a exposição dural e fístula liquórica.

Altura do tégmen

TC coronal: altura normal do tégmen (linha cheia) acima do eixo do canal semicircular lateral (linha tracejada).

Tégmen baixo (linha cheia). Altura menor que 3,5 mm se associa a mastoidectomia difícil.

Fonte: Hiremath SB et al. RadioGraphics 2023;43(4):e220102, Fig. 19. Ver artigo

6. Variações arteriais

Variante	Como reconhecer
Carótida interna aberrante	ACI (artéria carótida interna) cursando sobre o promontório coclear. Corresponde à anastomose da artéria timpânica inferior com a caroticotimpânica (artéria hioide)
Artéria estapediana persistente	Vaso saindo do segmento horizontal da ACI petrosa, cursando à frente do promontório coclear e ao longo do segmento timpânico do facial. Forame espinhoso ausente ou hipoplásico; ela continua como artéria meníngea média

Carótida interna aberrante à direita

TC axial: artéria timpânica inferior atravessando o anel timpânico inferior alargado e se unindo à artéria hioide sobre o promontório (ponta de seta), formando uma carótida de trajeto horizontal.

TC coronal: o mesmo vaso sobre o promontório (ponta de seta).

Fonte: Hiremath SB et al. RadioGraphics 2023;43(4):e220102, Fig. 24. Ver artigo

Artéria estapediana persistente

TC axial: artéria caroticotimpânica saindo da carótida interna (ponta de seta).

O vaso passando sobre o promontório coclear (ponta de seta).

O vaso paralelo ao segmento timpânico do facial (ponta de seta).

Forame espinhoso ausente atrás do forame oval (círculo).

Fonte: Hiremath SB et al. RadioGraphics 2023;43(4):e220102, Fig. 25. Ver artigo

7. Variações venosas

seio sigmoide: classificação em quatro tipos Pela relação com três linhas (eixo do canal semicircular posterior, segmento timpânico do facial e eixo incudomaleolar): tipo 1, medial ao eixo do CSC posterior; tipo 2, entre esse eixo e o segmento timpânico do facial; tipo 3, entre o facial timpânico e o eixo incudomaleolar; tipo 4, lateral ao eixo incudomaleolar. Um trajeto lateral pode projetar-se no corredor cirúrgico e sofrer lesão inadvertida.

Tipos de lateralização do seio sigmoide

Tipo 1: medial ao eixo longo do canal semicircular posterior (linha azul).

Tipo 2: entre o eixo do canal posterior e o do segmento timpânico do facial (linha amarela).

Tipo 3: entre o eixo do facial e o eixo martelo-bigorna (linha laranja).

Tipo 4: lateral ao eixo martelo-bigorna.

Fonte: Hiremath SB et al. RadioGraphics 2023;43(4):e220102, Fig. 28. Ver artigo

Variante	Definição e risco
Bulbo jugular alto	Cúpula acima do assoalho do CAI
Bulbo jugular deiscente	Protrusão para o hipotímpano
Bulbo jugular gigante	≥ 1 cm
Veias emissárias mastóideas proeminentes	Saindo do seio sigmoide. Risco de hemorragia, trombose e, raramente, embolia aérea com infarto cerebelar secundário

Bulbo jugular alto com divertículo

Fonte: Hiremath SB et al. RadioGraphics 2023;43(4):e220102, Fig. 26. Ver artigo

Veia emissária mastóidea

Fonte: Hiremath SB et al. RadioGraphics 2023;43(4):e220102, Fig. 27. Ver artigo

Malformações congênitas da orelha interna

a pergunta que organiza tudo Existe cóclea? Existe nervo coclear? A ausência de qualquer um dos dois desloca a conduta do implante coclear para o implante de tronco encefálico auditivo.

Anomalia	Achados	Implicação cirúrgica
Aplasia labiríntica completa	Ausência de cóclea, vestíbulo e canais semicirculares. Aplasia do nervo coclear, CAI atrésico, trajeto aberrante do facial	Contraindicação ao implante coclear. Indica implante de tronco
Aplasia coclear com vestíbulo dilatado	Cóclea ausente com vestíbulo normal ou dilatado; canais normais ou fundidos ao vestíbulo. Aplasia do nervo coclear. O vestíbulo alargado fica posterior ao CAI distal	Contraindicação. Implante de tronco
Hipoplasia coclear	Tipo I: cóclea em botão. Tipo II: cóclea pequena com septo interescalar hipoplásico ou ausente e modíolo parcialmente desenvolvido. Tipo III: cóclea pequena com arquitetura preservada. Tipo IV: giro basal normal, giros médio e apical hipoplásicos	Nervo coclear pode estar ausente ou hipoplásico. Se houver implante, usar eletrodos finos e curtos
Cavidade comum	Cavidade ovoide substituindo cóclea, vestíbulo e canais. Nervo coclear frequentemente hipoplásico ou ausente, com o CAI abrindo-se no centro da cavidade	Implante coclear possível se houver nervo coclear; caso contrário, implante de tronco
Partição incompleta tipo II	Fusão dos giros apical e médio com defeito apical do modíolo e do septo interescalar. Pode vir com vestíbulo dilatado e aqueduto vestibular alargado	Implante indicado na perda profunda. Aqueduto dilatado aumenta o risco de gusher liquórico
Partição incompleta tipo III	Cóclea dilatada com modíolo ausente e septo interescalar parcial; CAI patuloso; aspecto em saca-rolhas. Pode haver vestíbulo dilatado com abaulamentos císticos nos canais. Procurar hamartoma hipotalâmico associado	Implante indicado na perda profunda; pode exigir petrosectomia subtotal pelo risco de gusher
Aplasia do nervo vestibulococlear	Nervo ausente, associado a CAI estenótico; septos ósseos espessos podem dividir o CAI	Contraindicação. Implante de tronco
Aplasia do nervo coclear	Ausência do nervo no aspecto anteroinferior do CAI, com estenose da abertura coclear na TC	Contraindicação. Implante de tronco
Hipoplasia do nervo coclear	Calibre reduzido em relação aos demais nervos do CAI; abertura coclear normal ou estenosada	Implante possível na melhor orelha em perda profunda bilateral
Aqueduto vestibular alargado	> 1,5 mm no ponto médio (Valvassori), ou > 1 mm no ponto médio e > 2 mm no opérculo (Cincinnati); dilatado em relação ao canal semicircular posterior no axial. Cóclea normal; ápice cístico sugere PI (partição incompleta) tipo II	Aparelho auditivo na perda leve; implante na perda profunda

Aplasia labiríntica completa, lactente com perda auditiva à direita

T2 axial: ausência do conduto auditivo interno, da cóclea, do vestíbulo e dos canais semicirculares à direita (círculo).

Fonte: Hiremath SB et al. RadioGraphics 2023;43(4):e220102, Fig. 3. Ver artigo

Aplasia coclear com vestíbulo dilatado, homem de 40 anos

FIESTA axial: cóclea ausente, com o fundo do conduto auditivo interno abrindo-se na face anteromedial de um vestíbulo e canal lateral císticos e dilatados (pontas de seta).

Fonte: Hiremath SB et al. RadioGraphics 2023;43(4):e220102, Fig. 4. Ver artigo

Hipoplasia coclear tipo IV, menino de 2 anos

TC axial: giro basal normal, com os giros médio e apical hipoplásicos e girados anteromedialmente (ponta de seta).

Fonte: Hiremath SB et al. RadioGraphics 2023;43(4):e220102, Fig. 6. Ver artigo

Cavidade comum, menina de 8 anos

FIESTA axial: cavidade cística dilatada (ponta de seta) no lugar da cóclea e do vestíbulo, com o conduto auditivo interno abrindo-se no centro dela. A falta de osso separando cóclea e vestíbulo é o que distingue a cavidade comum.

Fonte: Hiremath SB et al. RadioGraphics 2023;43(4):e220102, Fig. 5. Ver artigo

Partição incompleta tipo II, homem de meia-idade

TC axial: fusão cística dos giros apical e médio (pontas de seta), sem modíolo e sem septo interescalar no ápice, e aqueduto vestibular direito alargado (seta).

Fonte: Hiremath SB et al. RadioGraphics 2023;43(4):e220102, Fig. 9. Ver artigo

Partição incompleta tipo II na RM, menino de 3 anos

T2 axial: complexo lâmina espiral óssea, membrana basilar e nervo displásico, deslocado para a frente, com distância aumentada até a banda linear (linha) e ângulo obtuso, maior que 144°.

Fonte: Hiremath SB et al. RadioGraphics 2023;43(4):e220102, Fig. 8. Ver artigo

Partição incompleta tipo III, menino de 4 anos

FIESTA axial: modíolo ausente, conduto auditivo interno patuloso e septo interescalar parcial, o aspecto em saca-rolhas, com pequenas bolsas císticas no vestíbulo (setas).

Fonte: Hiremath SB et al. RadioGraphics 2023;43(4):e220102, Fig. 10. Ver artigo

Aplasia do nervo coclear, criança de 5 anos

FIESTA sagital oblíqua do conduto auditivo interno: nervo coclear esquerdo ausente (ponta de seta).

FIESTA axial: estenose da abertura coclear (ponta de seta).

Fonte: Hiremath SB et al. RadioGraphics 2023;43(4):e220102, Fig. 12. Ver artigo

Aqueduto vestibular alargado, homem de 36 anos

TC axial: aqueduto vestibular esquerdo alargado (ponta de seta).

FIESTA axial: ápice coclear e septo interescalar normais (ponta de seta), o que sugere a forma isolada.

Fonte: Hiremath SB et al. RadioGraphics 2023;43(4):e220102, Fig. 14. Ver artigo

Perda auditiva neurossensorial adquirida

Labirintite ossificante

a limitação do método Na fase fibroblástica inicial há perda do sinal líquido normal em FIESTA ou CISS (constructive interference in steady state: equivalente da FIESTA em outro fabricante) na RM, com TC de aspecto normal. Depois surge deposição óssea de alta densidade no labirinto membranoso, com obliteração gradual da cóclea.

Ou seja: a TC não enxerga a reação fibroblástica inicial e tem baixa sensibilidade para a ossificação metaplásica. A RM é que faz o diagnóstico precoce.

Implicação: alteração em fase inicial pode responder bem ao implante. Em fases tardias exige brocagem coclear e associa-se a colocação incompleta e a eletrodos mal posicionados, o que justifica implantar cedo.

Labirintite ossificante

FIESTA axial: perda do sinal líquido nos giros médio e apical da cóclea esquerda (ponta de seta), a fase fibrosa.

TC axial: depósitos calcificados nos giros apical, médio e basal superior (ponta de seta), a fase final, de ossificação.

Fonte: Hiremath SB et al. RadioGraphics 2023;43(4):e220102, Fig. 15. Ver artigo

Labirintite ossificante após ressecção de schwannoma vestibular

FIESTA axial 15 meses depois da cirurgia: perda do sinal líquido nos giros apical e médio da cóclea direita (ponta de seta).

Fonte: Hiremath SB et al. RadioGraphics 2023;43(4):e220102, Fig. 17. Ver artigo

Otospongiose

Forma	Achado
Fenestral	Densidade óssea reduzida na fissula ante fenestram
Retrofenestral	Hipodensidade pericoclear envolvendo as janelas redonda e oval, com risco de inserção do eletrodo em falso trajeto

Placas otospongióticas podem obliterar o nicho da janela redonda e exigir brocagem. A densidade mineral óssea reduzida associa-se a estimulação do nervo facial após o implante.

Otospongiose

TC axial: hipoatenuação focal na fissula ante fenestram direita (ponta de seta), forma fenestral.

TC axial: anel hipoatenuante extenso em volta da cóclea (ponta de seta), o sinal do duplo anel da forma retrofenestral.

Fonte: Hiremath SB et al. RadioGraphics 2023;43(4):e220102, Fig. 16. Ver artigo

Schwannomas: neurofibromatose tipo 2

Massas em casquinha de sorvete nas cisternas do ângulo pontocerebelar bilateralmente, com dilatação e remodelamento do CAI e compressão do tronco, com ou sem extensão para a orelha interna.

conduta Estimulação promontorial para avaliar se o nervo coclear está íntegro. Se estiver, implante coclear; caso contrário, implante de tronco. Considerar implante coclear precoce pelo risco de labirintite ossificante.

NF2 (neurofibromatose tipo 2): schwannomas bilaterais dos ângulos pontocerebelinos com acometimento labiríntico à esquerda. · ver figura original

Achados que definem a conduta

Favorecem implante de tronco (ABI)

Ausência de cóclea: aplasia labiríntica completa, aplasia coclear, hipoplasia coclear.
Ausência de nervo coclear: aplasia do nervo coclear.

Favorecem implante coclear

Hipoplasia coclear: algumas variantes exigem eletrodos pequenos.
Partições incompletas I, II e III: conforme a gravidade da perda.
Hipoplasia do nervo coclear.

dois alertas dos autores Risco aumentado de fístula liquórica e meningite nas partições incompletas I, II e III e no vestíbulo e aqueduto vestibular alargados; podem exigir implante com stopper para evitar gusher e fístula.

Gap aéreo-ósseo associado: a perda neurossensorial das malformações da orelha interna pode produzir gap aéreo-ósseo no audiograma, sobretudo na PI tipo II e no aqueduto vestibular alargado. Saber disso evita uma estapedotomia inadvertida.

Pontos de prova: alto rendimento

Nervos do CAI	7-Up, Coke down: facial anterossuperior, vestibular superior posterossuperior, coclear anteroinferior, vestibular inferior posteroinferior.
Crista falciforme	Divide o CAI em compartimentos superior e inferior.
Diâmetro do CAI	2 a 8 mm, média de 4 mm.
Abertura coclear	Largura média 2,13 mm ± 0,44. Estenose aponta anomalia do nervo coclear.
Ilha óssea	≈ 3 mm. No axial, o vestíbulo é menor que a ilha óssea.
Aqueduto vestibular normal	No axial, semelhante ao canal semicircular posterior.
Aqueduto vestibular alargado	>1,5 mm no ponto médio (Valvassori), ou >1 mm no médio e >2 mm no opérculo (Cincinnati).
Plano de Pöschl	Ao longo do canal semicircular superior: deiscência do canal superior e abertura coclear.
Acesso preferido	Janela redonda em vez de cocleostomia: preserva células ciliadas e audição residual.
Incisão da janela redonda	No aspecto anteroinferior, para poupar membrana basilar, estria vascular e lâmina espiral.
Recesso facial	Distância vertical entre o facial e a parede posterior do CAE (conduto auditivo externo). <3 mm = acesso difícil.
Pneumatização reduzida	Associa-se a recesso facial estreito, dura baixa e mastoidectomia difícil.
Septo de Koerner	Precisa ser brocado para acessar a caixa timpânica; avisar o cirurgião.
Colesteatoma e efusão	Indicam petrosectomia subtotal.
ACI aberrante	Cursa sobre o promontório coclear.
Artéria estapediana persistente	Da ACI petrosa horizontal ao longo do facial timpânico; forame espinhoso ausente.
Bulbo jugular alto	Cúpula acima do assoalho do CAI. Gigante = ≥1 cm.
Aplasia labiríntica completa	Contraindicação ao implante coclear; indica implante de tronco.
Cavidade comum	CAI abre-se no centro da cavidade. Implante possível se houver nervo coclear.
PI tipo II	Fusão dos giros apical e médio; risco de gusher se o aqueduto estiver dilatado.
PI tipo III	Modíolo ausente, CAI patuloso, aspecto em saca-rolhas. Procurar hamartoma hipotalâmico.
Hipoplasia coclear tipo I	Cóclea em botão.
Labirintite ossificante	Fase fibroblástica: RM alterada com TC normal. Implantar cedo.
Otospongiose retrofenestral	Hipodensidade pericoclear; risco de eletrodo em falso trajeto e de estimulação do facial.
NF2	Massas em casquinha de sorvete bilaterais; estimulação promontorial define implante coclear × de tronco.
Gap aéreo-ósseo	Pode ocorrer na PI tipo II e no aqueduto alargado; não indicar estapedotomia.

Armadilhas e erros comuns

Na avaliação

Laudar “orelha interna sem alterações” sem conferir os quatro nervos no CAI.
Não medir a abertura coclear: sua estenose é a pista da anomalia do nervo coclear na TC.
Confundir aqueduto vestibular alargado isolado com PI tipo II: olhe o ápice coclear.
Não procurar hamartoma hipotalâmico diante de PI tipo III.
Concluir ausência de labirintite ossificante pela TC normal: a fase fibroblástica só aparece na RM.
Deixar de medir a largura do recesso facial, que é o número que muda a via cirúrgica.

No laudo pré-operatório

Não descrever cobertura óssea da janela redonda nem a angulação do giro basal.
Omitir variantes vasculares no corredor cirúrgico: ACI aberrante, estapediana persistente, seio sigmoide lateralizado, bulbo jugular alto ou deiscente.
Não mencionar dura baixa nem o septo de Koerner.
Esquecer que colesteatoma exige petrosectomia subtotal e seguimento por imagem após o implante.
Não sinalizar risco de gusher quando há aqueduto dilatado ou partição incompleta.
Não indicar qual orelha é a melhor candidata em doença bilateral assimétrica.

Questões

uma passada rápida no que o caderno cobraQuestão 1 / 6

Questão 1

No pré-operatório de implante coclear, o residente precisa confirmar os quatro nervos do conduto auditivo interno (CAI) na TC de alta resolução. Ao cruzar a crista falciforme no fundo do CAI, em que topografia ele deve procurar o nervo coclear?

A crista falciforme divide o CAI em compartimentos superior e inferior, e o mnemônico “7-Up, Coke down” organiza os quatro nervos: facial anterossuperior, vestibular superior posterossuperior, coclear anteroinferior e vestibular inferior posteroinferior. É no aspecto anteroinferior do CAI que se procura o nervo coclear: sua ausência nessa topografia, muitas vezes com estenose da abertura coclear na TC (largura média 2,13 mm ± 0,44), aponta aplasia do nervo e desloca a conduta para o implante de tronco encefálico auditivo.

↑revisar esta parte do caderno · Anatomia que o laudo precisa cobrir

Questão 2

No mapeamento pré-operatório, a TC mostra osso cobrindo o nicho da janela redonda, com cobertura nos aspectos posterossuperior e anteroinferior, como costuma ocorrer. O cirurgião pergunta onde deve ser feita a incisão para expor a janela e inserir o eletrodo. Qual a resposta correta?

A cobertura óssea da janela redonda costuma ser posterossuperior e anteroinferior, e descrever presença e extensão dessa cobertura define se será preciso brocar osso para expor a janela. A incisão é feita no aspecto anteroinferior precisamente para evitar lesão da membrana basilar, da estria vascular e da lâmina espiral óssea. O acesso pela janela redonda, e não pela cocleostomia, é o preferido porque evita dano às células ciliadas, favorece a preservação da audição residual e dá melhor visualização da rampa timpânica.

↑revisar esta parte do caderno · O que o cirurgião vai fazer

Questão 3

Candidato a implante coclear pela direita. Na TC pré-operatória, a largura do recesso facial mede 2,2 mm. Qual a implicação prática desse número para o laudo?

A largura do recesso facial é a distância vertical entre o nervo facial e a parede posterior do conduto auditivo externo, e é o número que muda a via: menos de 3 mm associa-se a acesso difícil à janela redonda pela timpanotomia posterior, podendo exigir modificação da via (suprameatal ou endomeatal). A alternativa da dura baixa confunde dois fatores distintos: a dura baixa é avaliada pela distância dura-meato e dificulta a mastoidectomia, não o recesso facial. Deixar de medir o recesso facial é uma das armadilhas clássicas do laudo pré-operatório.

↑revisar esta parte do caderno · Os sete fatores que mudam a cirurgia

Questão 4

Criança com perda auditiva profunda bilateral. A TC/RM mostra cavidade ovoide única substituindo cóclea, vestíbulo e canais semicirculares, com o CAI abrindo-se no centro da cavidade. Qual a conduta que o laudo deve sinalizar?

A descrição é da cavidade comum: cavidade ovoide que substitui cóclea, vestíbulo e canais, com o CAI abrindo-se no centro da cavidade, e nervo coclear frequentemente hipoplásico ou ausente. A conduta não é automática: o implante coclear é possível se houver nervo coclear; se não houver, indica-se implante de tronco encefálico. Diferente da aplasia labiríntica completa e da aplasia coclear, que são contraindicações formais ao implante coclear. Por isso a pergunta que organiza todo o caderno é: existe cóclea? existe nervo coclear?

↑revisar esta parte do caderno · Malformações congênitas da orelha interna

Questão 5

Criança com perda auditiva progressiva após meningite bacteriana. A TC de ossos temporais é normal, mas a RM mostra perda do sinal líquido normal da cóclea na sequência FIESTA/CISS. O que esse padrão significa e qual a implicação?

Na fase fibroblástica inicial da labirintite ossificante há perda do sinal líquido normal em FIESTA ou CISS na RM, com TC de aspecto normal, ou seja, a TC não enxerga a reação fibroblástica e a RM é que faz o diagnóstico precoce. A deposição óssea de alta densidade, com obliteração gradual da cóclea, vem depois. A implicação é decisiva: a alteração em fase inicial pode responder bem ao implante, enquanto fases tardias exigem brocagem coclear e associam-se a colocação incompleta e eletrodos mal posicionados, o que justifica implantar cedo.

↑revisar esta parte do caderno · Perda auditiva neurossensorial adquirida

Questão 6

Adolescente com partição incompleta tipo II (giros apical e médio fundidos, defeito apical do modíolo e aqueduto vestibular alargado) encaminhado por audiometria com gap aéreo-ósseo. O otorrino cogita estapedotomia. O que o radiologista deve avisar?

A perda neurossensorial das malformações da orelha interna pode produzir gap aéreo-ósseo no audiograma, sobretudo na PI tipo II e no aqueduto vestibular alargado, e saber disso evita uma estapedotomia inadvertida. Vale ainda sinalizar os alertas dos autores: partições incompletas e vestíbulo/aqueduto alargados carregam risco aumentado de fístula liquórica e meningite, podendo exigir implante com stopper para evitar gusher. O hamartoma hipotalâmico é associação a procurar na PI tipo III (modíolo ausente, CAI patuloso, aspecto em saca-rolhas), não na tipo II.

↑revisar esta parte do caderno · Achados que definem a conduta

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Fonte: Hiremath SB et al. Cochlear Implantation: Systematic Approach to Preoperative Radiologic Evaluation. RadioGraphics 2023;43(4):e220102. doi:10.1148/rg.220102

Nota: A classificação das malformações da orelha interna segue Sennaroğlu, citada pelos autores. Os números de eletrodos por fabricante refletem os modelos listados na apresentação e podem ter mudado.