Tórax · pleura

Doença Pleural: Ar, Líquido e Espessamento

Fonte: Yamada, Taiji et al: 2024, RadioGraphics

Uma camada de décimos de milímetro

A pleura tem 0,2 a 0,4 mm: a visceral, que reveste o pulmão, a parietal, que forra a parede, e entre elas 8 a 10 mL de líquido por lado, que lubrificam a respiração. Quase tudo que a acomete se mostra de três jeitos: ar no espaço pleural (pneumotórax), líquido (derrame) ou espessamento (com ou sem massa). O caderno segue essa ordem e depois passa doença a doença.

Camada na TC	O que há nela
Externa	Músculos intercostais externo e interno
Média	Gordura intercostal e vasos intercostais
Linha fina mais interna	Intercostal íntimo, fáscia endotorácica, gordura extrapleural, pleuras parietal e visceral · na TC normal tudo isso é uma linha só; as duas pleuras só se separam quando há líquido entre elas

A pleura normal

TC com contraste: a linha fina (1) reúne pleuras visceral e parietal, gordura extrapleural, fáscia endotorácica e intercostal íntimo; artéria intercostal (2), gordura intercostal (3), intercostais interno (4) e externo (5).

US: interface ecogênica entre a pleura parietal (1) e a visceral (2), com pouco líquido anecoico entre elas (3).

Fonte: Yamada A, Taiji R et al. RadioGraphics 2024;44(4):e230079, Fig. 1. Ver artigo

o deslizamento No US a interface entre as pleuras é uma linha ecogênica, e a pleura visceral desliza com a respiração (lung sliding). Faltar o deslizamento não é só pneumotórax: enfisema e aderências pleurais também o apagam.

Variantes das fissuras

Variante	Frequência e importância
Fissura incompleta	A pleura visceral não cobre todo o lobo e os lobos se fundem em parte · oblíqua direita incompleta em 35%, esquerda em 24% (falha mais perto do hilo) · é via de ventilação colateral: a redução de volume por broncoscopia no enfisema funciona pouco
Fissura acessória	Fissura dentro de um lobo, em 16% · a mais comum é a horizontal esquerda (8%), que separa a língula
Fissura da ázigo	1% · a veia ázigo deslocada para fora afunda a pleura no segmento apical do lobo superior direito

Pneumotórax

Tipo	Causas
Espontâneo primário	Sem doença pulmonar conhecida (a fonte lista Marfan, Ehlers-Danlos e deficiência de alfa-1 antitripsina)
Espontâneo secundário	Bolhas e blebs, enfisema, asma, linfangioleiomiomatose, Birt-Hogg-Dubé, abscesso, pneumonia intersticial, tumores, radiação, endometriose torácica
Iatrogênico ou traumático	Cateter venoso central, biópsia pulmonar, ablação de tumor, trauma

Método	O que procurar
Radiografia em pé	O ar sobe para o ápice: a linha pleural visceral afastada da parede, sem trama pulmonar além dela · com derrame junto, nível hidroaéreo no seio costofrênico
Radiografia deitado	O ar vai para a frente e para baixo (anteromedial, base, seio costofrênico): seio fundo e transparente, o sinal do sulco profundo
US	Sem deslizamento · o ponto pulmonar (onde o pulmão volta a deslizar) é muito específico · modo M: praia (seashore) no normal, código de barras (estratosfera) no pneumotórax
TC	Não é obrigatória para diagnosticar · serve para a causa: antes de bulectomia, relatar bolhas subpleurais, mediastinais, interlobares e diafragmáticas · bolhas do ápice nas reconstruções coronal e sagital (o volume parcial as esconde no axial)

Modo M

Pulmão normal: linhas paralelas acima da pleura e granulado abaixo, o sinal da praia (rótulo da imagem em inglês).

Pneumotórax: só linhas paralelas, o código de barras (estratosfera).

Fonte: Yamada A, Taiji R et al. RadioGraphics 2024;44(4):e230079, Fig. 3. Ver artigo

pneumotórax de repetição: pense na causa Cistos (Birt-Hogg-Dubé, linfangioleiomiomatose): a TC define pelo tamanho, número, forma e distribuição, e mostra as lesões renais e ósseas que acompanham essas doenças. Metástase cavitada (sarcoma), sobretudo durante terapia com inibidor de tirosina-quinase. E endometriose torácica: cerca de 20% das mulheres em idade reprodutiva (média de 35 anos) com pneumotórax recorrente; o pneumotórax catamenial começa até 24 horas antes da menstruação e vai até 72 horas depois, e mais de 90% são à direita. O diagnóstico é sobretudo clínico.

Endometriose torácica, mulher de 49 anos com pneumotórax catamenial

Radiografia: linha pleural visceral à direita (setas) e nível hidroaéreo no seio costofrênico (ponta de seta).

TC coronal: pneumotórax direito em parte loculado por aderências (setas).

Fonte: Yamada A, Taiji R et al. RadioGraphics 2024;44(4):e230079, Fig. 2. Ver artigo

＋ complemento · trauma O pneumotórax traumático, o oculto da TC e o hipertensivo estão no caderno 77.

Derrame pleural

Transudato	Exsudato
Desequilíbrio entre filtração e drenagem linfática · pouca proteína	Inflamação ou permeabilidade aumentada · muita proteína
Insuficiência cardíaca, cirrose, síndrome nefrótica, hipoalbuminemia, hipotireoidismo, diálise peritoneal, hiperestimulação ovariana	Neoplasia, tromboembolia pulmonar, empiema, colagenoses (artrite reumatoide, lúpus), derrame benigno do asbesto, quilotórax, hemotórax
Mais vezes bilateral	Bilateral também em metástase, linfoma, tromboembolia e colagenose (o lúpus traz derrame pericárdico junto)

critérios de Light É exsudato se houver um destes: proteína do líquido ÷ sérica maior que 0,5; DHL (desidrogenase lática) do líquido ÷ sérica maior que 0,6; DHL do líquido maior que 2/3 do limite superior do DHL sérico. É laboratório: a imagem não substitui.

Método	Achado
Radiografia em pé	Apaga o seio costofrênico e depois forma o menisco · aparece com cerca de 200 mL no PA (posteroanterior) e 75 mL no perfil · líquido na fissura imita massa que some quando o derrame regride (tumor fantasma)
US	Vê derrame mínimo · anecoico homogêneo pode ser transudato ou exsudato · heterogêneo: 90% são exsudatos · septos: infecção, mas também hemotórax e carcinomatose
TC	A densidade não separa bem transudato de exsudato · quilotórax (trauma, linfoma) é exsudato com densidade baixa, pelo colesterol · hemotórax tem densidade alta

Empiema depois de perfuração iatrogênica do esôfago, mulher de 73 anos

TC sem contraste: derrame encapsulado à direita (setas) e gordura extrapleural infiltrada (pontas de seta).

US: derrame heterogêneo (setas) com septos grossos (pontas de seta).

Fonte: Yamada A, Taiji R et al. RadioGraphics 2024;44(4):e230079, Fig. 4. Ver artigo

Quilotórax traumático, mulher de 84 anos

TC sagital: fratura explosiva de T11 (seta).

TC axial depois da artrodese: derrame volumoso à direita.

Linfocintilografia com SPECT-TC (tomografia por emissão de fóton único associada à TC): foco de extravasamento de quilo à frente de T11 (ponta de seta).

Fonte: Yamada A, Taiji R et al. RadioGraphics 2024;44(4):e230079, Fig. 5. Ver artigo

o sinal da pleura dividida Líquido separando a pleura visceral e a parietal, as duas espessadas e realçando (split pleura). Foi descrito para separar empiema de abscesso pulmonar, mas aparece em qualquer exsudato com espessamento pleural: não é exclusivo do empiema.

Empiema, mulher de 66 anos com febre e tosse

TC com contraste: pleuras visceral e parietal espessadas (setas) separadas pelo derrame (*), a pleura dividida, e gordura extrapleural infiltrada (pontas de seta).

Fonte: Yamada A, Taiji R et al. RadioGraphics 2024;44(4):e230079, Fig. 6. Ver artigo

Espessamento pleural: benigno ou maligno

Unilateral ou bilateral, focal ou difuso, com ou sem cálcio: tudo ajuda, e a história de exposição ao asbesto é a primeira pergunta. O lugar também fala: cúpula diafragmática e pleura junto das costelas são o território das placas.

Sinal na radiografia	O que é
Sinal extrapleural	Opacidade que faz ângulos obtusos com a parede e tem bordas que se afilam
Sinal da borda incompleta	Parte da margem nítida e parte apagada: lesão fora do pulmão

Na TC	Benigno	Maligno
Espessura	Fino	Mais de 10 mm
Contorno	Liso, uniforme, difuso	Irregular, nodular, circunferencial
Pleura mediastinal	Poupada	Acometida

Método	Para quê
RM	Sinal das massas (tumor fibroso solitário), degeneração cística, hemorragia, necrose
PET-TC (tomografia por emissão de pósitrons associada à TC) com FDG (fluordesoxiglicose)	Estadiar, achar o primário, separar benigno de maligno · falso-positivo em inflamação (empiema, pleurodese com talco) e falso-negativo em lesão pequena · imagem tardia (90 a 120 minutos depois da injeção) melhora a especificidade

nódulos pleurais à esquerda depois de trauma Ruptura do diafragma no trauma pode semear baço na pleura: esplenose torácica. Vários nódulos pleurais no hemitórax esquerdo em quem teve trauma: lembre dela antes de pensar em metástase.

Asbesto: placas e o que não é câncer

O asbesto é cancerígeno reconhecido pela OMS desde 1972. Além da fibrose pulmonar (asbestose), dá quatro doenças pleurais benignas: placas, derrame benigno, espessamento difuso e atelectasia redonda.

Placa pleural	Como é
Frequência	A manifestação mais comum da exposição · pode surgir 10 anos depois
Origem	Pleura parietal (raramente a visceral)
Forma	Espessamentos planos ou nodulares de bordas abruptas, multifocais e bilaterais (unilaterais em 19%) · na radiografia, contorno irregular com cálcio: folha de azevinho
Onde	Parede posterolateral (7ª a 10ª costela), anterolateral (6ª a 9ª), cúpula do diafragma, pleura mediastinal · poupa ápices e seios costofrênicos
Cálcio	10 a 60%

Placas pleurais, mulher de 61 anos exposta ao asbesto

Radiografia: placas calcificadas bilaterais, inclusive na cúpula do diafragma (seta), poupando ápices e seios; contorno em folha de azevinho (ponta de seta).

TC: placas calcificadas ao longo das costelas (setas) e na pleura parietal paravertebral (pontas de seta).

Fonte: Yamada A, Taiji R et al. RadioGraphics 2024;44(4):e230079, Fig. 7. Ver artigo

Imita placa	Diferença
Tuberculose pleural antiga, hemotórax antigo	Unilateral, calcificação em lâmina contínua
Pleurodese com talco	Espessamento denso nas pleuras visceral e parietal, nodular ou linear, menos denso que a placa calcificada · capta FDG
Mesotelioma, metástase	Sem cálcio e sem bordas abruptas

Outras do asbesto	O que saber
Derrame benigno	O sinal mais precoce (até 10 anos) · pequeno, unilateral, em geral sem sintoma · exsudato, sem fibras · recorre · traves lineares que irradiam da pleura visceral (pés de galinha)
Espessamento pleural difuso	Sobretudo visceral · espessamento que encarcera o pulmão, ou que ocupa pelo menos 1/4 da parede, com ou sem o seio costofrênico (a placa não o ocupa)
Atelectasia redonda	Pleura alterada embaixo · lesão encostada nela · vasos e brônquios em redemoinho, a cauda de cometa · perda de volume (fissura repuxada)

Derrame benigno, espessamento difuso e atelectasia redonda, homem de 67 anos

TC de alta resolução: massa subpleural no lobo inferior direito (seta) e opacidades lineares no lobo médio e no inferior esquerdo (pontas de seta).

TC com contraste: espessamento difuso e derrame bilaterais; a massa tem a cauda de cometa dos vasos e brônquios em redemoinho (seta), a atelectasia redonda; gordura extrapleural hipertrofiada (pontas de seta).

Fonte: Yamada A, Taiji R et al. RadioGraphics 2024;44(4):e230079, Fig. 9. Ver artigo

não é exclusivo do asbesto Derrame benigno, espessamento difuso e atelectasia redonda também vêm de infecção crônica, colagenose e hemotórax. Só a placa é marcadora de exposição.

Empiema, tuberculose e empiema de necessidade

Empiema é pus na cavidade pleural, localizado ou difuso, em três fases: exsudativa aguda, fibrinopurulenta subaguda e de organização crônica. Na radiografia, seio apagado e derrame loculado; no US, quase sempre ecogênico e septado (no começo pode ser anecoico).

Na TC	Empiema	Abscesso pulmonar
Forma	Lenticular	Redonda
Ângulo com a parede	Obtuso	Agudo
Parede	Fina e lisa · pleura dividida	Grossa, cavidade em pulmão destruído
Pulmão em volta	Comprimido, vasos e brônquios desviados	Vasos e brônquios terminam na borda
Tratamento	Drenagem	Antibiótico prolongado

nível hidroaéreo antes de qualquer punção Ar no derrame de quem não foi puncionado nem drenado sugere germe anaeróbio ou fístula broncopleural.

Tuberculose pleural	O que saber
Mecanismo	Hipersensibilidade e também infecção direta do espaço pleural
Clínica	Febre, tosse, dor pleurítica · derrame unilateral
Diagnóstico	Biópsia positiva só em 55% · a fonte cita o critério de Light: ADA (adenosina desaminase) de 70 U/L ou mais e relação linfócito/neutrófilo de 0,75 ou mais praticamente confirmam
Fase aguda	Igual ao empiema na imagem · o que separa é o pulmão: consolidação, nódulos centrolobulares (árvore em brotamento), cavidades
Fase crônica	Espessamento, cálcio, derrame persistente · fibrotórax: casca calcificada que encarcera o pulmão, gordura extrapleural hipertrofiada, espaços intercostais estreitos
Evolução	Costuma regredir mesmo sem tratamento · complicação rara e tardia: linfoma associado ao piotórax

Pleurite e tuberculose pulmonar, homem de 47 anos

TC (mediastino): derrame e espessamento pleural à esquerda (setas).

TC de alta resolução: consolidação e grupos de pequenos nódulos no lobo superior esquerdo. É o pulmão que separa da pleura do empiema.

Fonte: Yamada A, Taiji R et al. RadioGraphics 2024;44(4):e230079, Fig. 10. Ver artigo

Fibrotórax por tuberculose pleural antiga, homem de 80 anos

TC: coleção loculada com casca pleural grossa e calcificada (setas), gordura extrapleural hipertrofiada (pontas de seta) e espaços intercostais estreitos à esquerda.

Fonte: Yamada A, Taiji R et al. RadioGraphics 2024;44(4):e230079, Fig. 11. Ver artigo

Empiema de necessidade	O que saber
O que é	A infecção atravessa a pleura parietal e chega às partes moles e aos músculos da parede
Germes	Mycobacterium tuberculosis e Actinomyces israelii
Onde	Subcutâneo da parede torácica (o mais comum) · também esôfago, mama, retroperitônio, flanco, pericárdio
Imagem	Coleção de parede grossa na pleura que atravessa para a parede, com trajeto fistuloso · sem destruição de costela, cartilagem, esterno ou vértebra (o que separa da tuberculose osteoarticular) · a RM mostra a extensão e costelas de sinal normal

Empiema de necessidade por tuberculose, homem de 44 anos

TC axial: pouco derrame e área hipoatenuante na parede torácica esquerda vizinha (setas).

RM T2: coleção de hipersinal heterogêneo na parede.

RM T1 em fase oposta: trajeto fistuloso da cavidade pleural para a parede (ponta de seta).

Fonte: Yamada A, Taiji R et al. RadioGraphics 2024;44(4):e230079, Fig. 12. Ver artigo

Metástase e mesotelioma

A metástase é a neoplasia pleural mais frequente. Derrame maligno vem de pulmão (38%), mama (17%) e linfoma (12%), e a chance de malignidade num derrame unilateral novo cresce com a idade e com o tamanho do derrame.

Metástase pleural	Achado
Radiografia	Espessamento circunferencial ou lobulado, derrame, hemitórax menor
US	Derrame de exsudato, com ou sem septos · nódulos pleurais sugerem malignidade
TC com contraste	Nódulos e espessamento parietal de mais de 10 mm, circunferencial, nodular ou irregular · no câncer de pulmão, nódulos pequenos na fissura podem ser o único sinal de disseminação
Nódulo na fissura	Metástase: pequenos, irregulares, múltiplos · linfonodo intrapulmonar: redondo, oval ou poligonal, bem definido

Câncer de pulmão com disseminação pleural, mulher de 51 anos

TC coronal: nódulo irregular no lobo superior direito (seta) e pequenos nódulos nas fissuras (retângulo e quadrado amarelos).

Fonte: Yamada A, Taiji R et al. RadioGraphics 2024;44(4):e230079, Fig. 13. Ver artigo

derrame sem nódulo não exclui câncer Cerca de metade dos derrames malignos é só derrame, sem nódulo nem espessamento.

Mesotelioma	O que saber
Origem	A neoplasia primária mais comum da pleura · latência de 10 a 40 anos depois do asbesto
Tipos (OMS 2021)	Epitelioide, bifásico e sarcomatoide (pior prognóstico)
Clínica	Dor na parede torácica, dispneia
Começo	Derrame unilateral, às vezes só derrame ou espessamento fino
Avançado	Espessamento de mais de 10 mm, irregular e circunferencial, em casca que envolve o pulmão · pleura mediastinal, bases e fissuras · o hemitórax encolhe
Invasão	Parede, diafragma, pericárdio, grandes vasos, traqueia, esôfago · linfonodos, pulmão do outro lado, fígado
Sarcomatoide	Maior, invade a parede e o pulmão, com linfonodos · SUVmax (valor máximo de captação padronizado) maior (10,2 contra 4,6 do epitelioide)

Mesotelioma epitelioide, mulher de 62 anos com dispneia e emagrecimento

TC com contraste: espessamento pleural difuso de mais de 10 mm (setas), em casca.

PET-TC: captação intensa no espessamento (SUVmax 24,0).

Fonte: Yamada A, Taiji R et al. RadioGraphics 2024;44(4):e230079, Fig. 14. Ver artigo

Mesotelioma sarcomatoide, homem de 72 anos com dor nas costas

TC com contraste: massa de pouco realce (setas) e espessamento pleural invadindo a parede posterior e as costelas à direita.

PET-TC: captação alta na massa (SUVmax 31,1).

Fonte: Yamada A, Taiji R et al. RadioGraphics 2024;44(4):e230079, Fig. 15. Ver artigo

mesotelioma ou metástase? Muitas vezes não dá para separar. A pleura mediastinal acometida pende para o mesotelioma, e nenhum dos dois tem as bordas abruptas nem o cálcio da placa.

Tumor fibroso solitário da pleura

Clínica	O que saber
Origem	Células mesenquimais subpleurais · 2/3 presos à pleura visceral, muitas vezes por um pedículo
Paciente	Mediana de 62 anos · sem relação com asbesto · mais da metade sem sintoma
Comportamento	Benigno em 78 a 88% · pense em maligno acima de 10 cm
Síndromes paraneoplásicas	Doege-Potter: hipoglicemia por fator de crescimento semelhante à insulina tipo 2 · Pierre Marie-Bamberger: baqueteamento e osteoartropatia hipertrófica

Método	Tumor fibroso solitário
Radiografia	Sinal extrapleural · borda incompleta só em 33%
TC, pequeno	Massa homogênea, bem definida, lisa, que faz ângulo obtuso com a pleura
TC, grande	Heterogêneo (degeneração cística, mixoide, hemorragia, necrose), difícil dizer de onde nasce · cálcio em 7 a 26% · vasos serpiginosos na fase arterial · muda de lugar com o tempo quando tem pedículo
TC dinâmica	A parte celular realça cedo; a fibrosa, devagar (realce tardio)
RM	Hipossinal ou sinal intermediário em T1 e T2 (o colágeno) · hipersinal em T2 onde degenerou · os grandes têm flow voids
PET-TC	O benigno capta pouco (SUVmax médio 2,3; o maligno, 5,2)
Maligno	Atelectasia, efeito de massa no mediastino, derrame

Tumor fibroso solitário benigno, mulher de 78 anos

Radiografia ampliada: massa periférica alongada à esquerda com borda incompleta, nítida por dentro (seta) e apagada por fora (ponta de seta).

TC no mesmo ano: massa pleural que faz ângulos obtusos com a pleura.

TC com contraste 5 anos depois: maior, com realce heterogêneo.

PET-TC 6 anos depois: ainda maior, com captação baixa, como o sangue (SUVmax 2,2).

Fonte: Yamada A, Taiji R et al. RadioGraphics 2024;44(4):e230079, Fig. 8. Ver artigo

Tumor fibroso solitário benigno grande, homem de 72 anos

TC com contraste, fase tardia: massa grande e bem definida, de realce heterogêneo, no hemitórax esquerdo.

RM coronal T2: hipossinal, com área de hipersinal de degeneração cística e pouco derrame.

RM T1 com contraste, fase arterial: realce heterogêneo em focos.

Fase tardia: realce heterogêneo crescente.

Fonte: Yamada A, Taiji R et al. RadioGraphics 2024;44(4):e230079, Fig. 16. Ver artigo

Tumor fibroso solitário maligno, mulher de 71 anos

TC fase arterial: massa enorme no hemitórax esquerdo, empurrando o coração, com vasos serpiginosos dentro (setas).

Fase tardia: periferia com realce tardio (pontas de seta) e centro sem realce (*), necrose ou degeneração cística.

Fonte: Yamada A, Taiji R et al. RadioGraphics 2024;44(4):e230079, Fig. 17. Ver artigo

o lugar muda o diferencial Na goteira paravertebral posterior, tumor neurogênico (esclerose ou erosão de costela ajudam); na frente e junto do mediastino, tumor do mediastino anterior (procure os vasos que nutrem e as estruturas mediastinais). Também entram tumores de partes moles, mesotelioma localizado e câncer de pulmão periférico.

Linfoma, IgG4 e linfangiomatose

Linfoma pleural	O que saber
Secundário (comum)	Hodgkin e não Hodgkin · derrame, nódulos, espessamento focal ou difuso com realce homogêneo · contorna osso e cartilagem sem erodir · linfonodos mediastinais ou infiltração do pulmão · capta muito FDG
Linfoma primário de efusão	Herpes-vírus humano 8, imunodeprimido, HIV · só derrame (pleural, pericárdico, peritoneal) e espessamento, sem massa nem linfonodo · derrame e pleura captam FDG · a forma sem HHV8 (herpes-vírus humano 8), de idosos sem imunodepressão, tem prognóstico melhor e pode captar pouco
Linfoma associado ao piotórax	Difuso de grandes células B, ligado ao Epstein-Barr, cerca de 40 anos depois de um empiema crônico (pneumotórax terapêutico para tuberculose, no passado) · mais no Japão, homem de ~60 anos, dor e febre, massa palpável na parede em metade · massa oval ou lenticular que cresce simétrica na borda do empiema antigo, necrose em 60%, FDG intenso

Linfoma semelhante ao primário de efusão, mulher de 76 anos

PET: captação discreta correspondente aos derrames (setas).

Fonte: Yamada A, Taiji R et al. RadioGraphics 2024;44(4):e230079, Fig. 18. Ver artigo

Linfoma associado ao piotórax, homem de 82 anos

TC com contraste: massa ovoide (seta) com realce periférico heterogêneo e centro hipoatenuante de necrose, cavalgando a parede na borda de um empiema antigo.

PET-TC 1 mês e meio depois: a massa cresceu depressa e capta muito (SUVmax 27,9).

Fonte: Yamada A, Taiji R et al. RadioGraphics 2024;44(4):e230079, Fig. 19. Ver artigo

massa na borda do empiema crônico O diferencial do linfoma do piotórax é invasão da parede por outro tumor e empiema de necessidade. Empiema antigo que ganha massa e capta FDG pede biópsia.

Doença sistêmica	Na pleura e no tórax
Doença relacionada à IgG4 (imunoglobulina G4)	Rara no tórax (derrame em 4,6%, espessamento em 16,1%) · lembre em pleurite recorrente · nódulos ou massa pleural, espessamento, derrame, linfonodos hilares e mediastinais, vidro fosco, espessamento broncovascular e septal · procure no pescoço e no abdome (glândulas lacrimais e salivares, pâncreas) · capta FDG como câncer · diferencial: linfoma, Erdheim-Chester
Linfangiomatose pulmonar difusa	Congênita, criança e adulto jovem · derrames quilosos · predomínio nos lobos superiores, distribuição linfática: espessamento septal e peribroncovascular liso e simétrico, vidro fosco, espessamento pleural difuso, infiltração do mediastino, derrames pleural e pericárdico

Doença relacionada à IgG4 (imunoglobulina G4), homem de 78 anos com pálpebras inchadas, nariz entupido e boca seca

TC de alta resolução: espessamento broncovascular e septal bilateral.

TC com contraste: espessamento pleural fino bilateral (setas), gordura extrapleural infiltrada (pontas de seta) e derrame à direita.

RM coronal STIR (short tau inversion recovery: sequência com supressão de gordura por inversão): glândulas lacrimais aumentadas dos dois lados (pontas de seta).

Fonte: Yamada A, Taiji R et al. RadioGraphics 2024;44(4):e230079, Fig. 20. Ver artigo

Linfangiomatose pulmonar difusa com Gorham-Stout, mulher de 18 anos

Radiografia: mediastino alargado, infiltração peribroncovascular a partir dos hilos, maior à direita, derrame direito e costelas irregulares por osteólise (retângulo e quadrado); arco posterior da 4ª costela direita com falha (seta), o osso evanescente.

TC coronal: osteólise da 5ª e da 6ª costelas dos dois lados (setas).

TC de alta resolução: espessamento septal e peribroncovascular nos lobos superiores, maior à direita.

TC (mediastino): espessamento difuso hipoatenuante no mediastino e nas pleuras.

Fonte: Yamada A, Taiji R et al. RadioGraphics 2024;44(4):e230079, Fig. 21. Ver artigo

＋ complemento · o osso que some Até 75% dos pacientes com linfangiomatose têm lesão óssea, e ela e a doença de Gorham-Stout parecem um espectro só. Começa como focos líticos medulares ou subcorticais e evolui para atrofia, fratura e desaparecimento de parte do osso (osso evanescente): costelas, clavícula, vértebras, pelve, ossos da face e do crânio.

Pontos de prova: alto rendimento

Pleura	0,2–0,4 mm · 8–10 mL de líquido por lado
Fissura incompleta	Ventilação colateral · direita 35%
Fissura acessória	Horizontal esquerda (língula)
Pneumotórax em pé	Linha pleural no ápice
Pneumotórax deitado	Sulco profundo
US: ponto pulmonar	Muito específico
Modo M	Praia normal · código de barras no pneumotórax
Catamenial	> 90% à direita · −24 h a +72 h
Cistos + pneumotórax	Birt-Hogg-Dubé, LAM (linfangioleiomiomatose)
Light	Proteína > 0,5 · DHL > 0,6 · DHL > 2/3 do limite
Radiografia	200 mL no PA · 75 mL no perfil
Tumor fantasma	Líquido na fissura
US heterogêneo	90% exsudato
Quilotórax	Exsudato de densidade baixa
Pleura dividida	Exsudato com espessamento · não só empiema
Maligno	> 10 mm, nodular, mediastinal
Esplenose	Nódulos à esquerda depois de trauma
Placa	Parietal, bilateral, poupa ápice e seio
Folha de azevinho	Placa calcificada
Derrame do asbesto	O mais precoce · pés de galinha
Atelectasia redonda	Cauda de cometa
Empiema × abscesso	Lenticular, obtuso × redondo, agudo
Ar no derrame	Anaeróbio ou fístula broncopleural
Tuberculose	ADA ≥ 70 · linfócito/neutrófilo ≥ 0,75
Fibrotórax	Casca calcificada, espaços estreitos
Empiema de necessidade	TB (tuberculose), Actinomyces · sem destruição óssea
Derrame maligno	Pulmão, mama, linfoma · metade sem nódulo
Mesotelioma	Casca, mediastinal, hemitórax encolhe
Sarcomatoide	Pior, SUV maior
Tumor fibroso	Pedículo, visceral, sem asbesto, > 10 cm = maligno?
Doege-Potter	Hipoglicemia
Primário de efusão	HHV8, só derrame
Piotórax	EBV (vírus Epstein-Barr), 40 anos de empiema
IgG4	Pleurite recorrente, procure outros órgãos
Linfangiomatose	Quilo, lobos superiores, Gorham-Stout

Armadilhas e erros comuns

Erros

Achar que falta de deslizamento no US é sempre pneumotórax
Procurar o pneumotórax no ápice na radiografia deitado
Classificar o derrame como transudato pela densidade na TC
Chamar o sinal da pleura dividida de empiema com certeza
Descartar câncer porque o derrame não tem nódulo
Chamar de placa o espessamento unilateral em lâmina (tuberculose, hemotórax)
Confundir pleurodese com talco e metástase no PET
Tratar abscesso pulmonar como empiema (e vice-versa)
Esquecer a esplenose nos nódulos pleurais esquerdos pós-trauma
Não procurar outros órgãos na suspeita de IgG4

Questões

uma passada rápida no que o caderno cobraQuestão 1 / 6

Questão 1

No US à beira do leito, qual achado é o mais específico para pneumotórax?

O ponto pulmonar, onde o pulmão volta a deslizar na transição com a área sem deslizamento, é muito específico. A falta de deslizamento é sensível mas também aparece no enfisema e nas aderências. No modo M, o pneumotórax dá o padrão de código de barras; a praia é o pulmão normal.

↑revisar esta parte do caderno · Pneumotórax

Questão 2

Mulher de 35 anos com o terceiro pneumotórax à direita, sempre perto da menstruação. A hipótese mais provável é:

A endometriose torácica responde por cerca de 20% dos pneumotórax recorrentes em mulheres em idade reprodutiva. O pneumotórax catamenial começa até 24 horas antes da menstruação e vai até 72 horas depois, e mais de 90% são à direita. LAM e Birt-Hogg-Dubé se reconhecem pelos cistos na TC.

↑revisar esta parte do caderno · Pneumotórax

Questão 3

Sobre o derrame pleural nos métodos de imagem, é correto afirmar:

Cerca de 90% dos derrames heterogêneos ao US são exsudatos; o anecoico pode ser qualquer um. O quilotórax é exsudato com densidade baixa na TC, e a pleura dividida aparece em qualquer exsudato com espessamento. A radiografia mostra derrame com cerca de 200 mL no PA e 75 mL no perfil.

↑revisar esta parte do caderno · Derrame pleural

Questão 4

Qual achado favorece placa pleural do asbesto?

A placa nasce da pleura parietal, é multifocal e bilateral, de bordas abruptas, e prefere a parede lateral das costelas médias e a cúpula do diafragma, poupando ápices e seios costofrênicos. A lâmina calcificada unilateral é da tuberculose ou do hemotórax antigos; o espessamento nodular e circunferencial é de mesotelioma ou metástase.

↑revisar esta parte do caderno · Asbesto: placas e o que não é câncer

Questão 5

Na TC, qual achado separa empiema de abscesso pulmonar?

O empiema é lenticular, faz ângulo obtuso com a parede, tem parede fina e lisa (pleura dividida) e comprime o pulmão. O abscesso é redondo, de parede grossa, faz ângulo agudo, e os vasos e brônquios terminam na sua borda. A diferença muda a conduta: drenagem no empiema, antibiótico prolongado no abscesso.

↑revisar esta parte do caderno · Empiema, tuberculose e empiema de necessidade

Questão 6

Massa pleural de 14 cm, heterogênea, com hipossinal em T2 e áreas de hipersinal, num paciente com hipoglicemia. O diagnóstico mais provável é:

O tumor fibroso solitário tem hipossinal em T1 e T2 pelo colágeno, com hipersinal em T2 onde degenerou. A hipoglicemia é a síndrome de Doege-Potter (fator de crescimento semelhante à insulina tipo 2). Acima de 10 cm, pense em forma maligna. Não tem relação com asbesto.

↑revisar esta parte do caderno · Tumor fibroso solitário da pleura

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Fonte.
Yamada A, Taiji R, Nishimoto Y, et al. Pictorial Review of Pleural Disease: Multimodality Imaging and Differential Diagnosis. RadioGraphics 2024;44(4):e230079. doi:10.1148/rg.230079

As figuras suplementares do artigo (fissuras, cistos, lúpus, talco, linfoma secundário) não estão no PDF e ficaram de fora. Conferido em 07/10/2026.

Blocos marcados com ＋ complemento são aprofundamentos opcionais, tirados da mesma fonte.