Para lesão óssea, a radiografia é o primeiro passo E a melhor modalidade de
caracterização. A abordagem estruturada tem seis perguntas (idade do paciente, endereço da lesão, densidade e matriz, margem, reação periosteal e multiplicidade) e desemboca em duas ferramentas formais: o
Lodwick-Madewell modificado (a margem) e o Bone-RADS (Bone Reporting and Data System) da ACR (American College of Radiology) (o risco somado com a
conduta).
a regra de ouro da idade< 30 anos: a maioria é benigna; as exceções malignas que importam são
osteossarcoma e Ewing.
> 30 anos: pensa-se primeiro em metástase, mieloma múltiplo e
condrossarcoma. E quase todo tumor ósseo frequenta o joelho e o úmero.
O endereço da lesão
Posição
O que sugere
Epífise (e equivalentes: apófises, patela, calcâneo)
“Fim de osso” costuma ser benigno: fise fechada (> 30 anos) → tumor de células gigantes; fise aberta → condroblastoma e osteomielite; malignos raramente moram aqui
Metáfise
A zona de maior turnover e vascularização: osteossarcoma, osteomielite e metástases (via hematogênica)
Diáfise
Território da medula hematopoiética: células redondas e azuis; Ewing e linfoma (ambos também gostam de ossos chatos)
Eixo transversal
Central × excêntrica × cortical × de superfície · intracortical com espessamento e dor que melhora com salicilato = osteoma osteoide · adamantinoma: córtex anterior da tíbia · osteossarcoma parosteal: posterior do fêmur distal · encondromas: múltiplos nas mãos
Multiplicidade
Múltiplas lesões sobem MUITO o risco: metástases, mieloma, linfoma · poliostóticos benignos existem: histiocitose de Langerhans, encondromatose, displasia fibrosa
Tumores em endereços característicos do esqueleto
À esquerda, granuloma eosinófilo no crânio de criança de 2 anos com histiocitose de células de Langerhans: lesão lítica de bordas biseladas (seta). À direita, encondroma na falange proximal (setas), com recorte endosteal.
Fonte: González-Huete A et al. RadioGraphics 2023;43(11):e230048, apresentação, slide 9. Ver artigo
Intracortical e de superfície
Osteoma osteoide, menina de 9 anos. Radiografia em perfil do úmero direito: espessamento cortical na face posterolateral da diáfise (setas).Mesma paciente, radiografia AP (anteroposterior): o espessamento cortical (setas).Osteossarcoma de superfície, homem de 19 anos. Radiografia AP do joelho direito: lesão de superfície na face anteromedial da tíbia proximal (seta).Mesmo paciente, radiografia em perfil: a lesão de superfície (setas).
Fonte: González-Huete A et al. RadioGraphics 2023;43(11):e230048, apresentação, slide 12. Ver artigo
＋ complemento · o tripé completo do endereço
Qual osso + posição longitudinal + posição transversal, sempre lidos juntos com
idade e clínica. O mesmo círculo lúcido é células gigantes na epífise do adulto jovem,
condroblastoma na epífise da criança e metástase na diáfise do idoso.
Lodwick-Madewell: a margem mede a pressa
Lodwick correlacionou o padrão de destruição com a sobrevida; Madewell somou a
margem que muda e a margem invisível; o sistema modificado (2016) reagrupou tudo em três
graus que casam com o risco de malignidade.
Os três graus do sistema modificado, e as duas lições de Madewell (margem que muda,
lesão oculta).
os números que caem
Grau I (IA com esclerose, IB nítida sem esclerose): 94% benignos. Grau II
(geográfica MAL definida, o antigo IC): ~50/50. Grau III (IIIA margem que muda ·
IIIB roída de traça/permeativa · IIIC oculta): > 80% malignos. E a física da
IIIC: 30–50% do osso esponjoso precisa sumir antes de a lucência aparecer; RM e
PET (tomografia por emissão de pósitrons) enxergam o que a radiografia ainda não mostra.
Lodwick-Madewell modificado: os seis graus de margem
Desenho dos graus IA, IB e II (geográficos) e IIIA, IIIB e IIIC.
Fonte: Caracciolo JT et al. Journal of the American College of Radiology 2023;20(10):1044–1058, Fig. 1. Ver artigo
Grau IA, homem de 18 anos
Radiografia AP do ombro: lesão lítica geográfica no úmero proximal, com margem esclerótica circunferencial (setas). Com a localização epifisária e a matriz mineralizada sutil, condroblastoma na biópsia.
Fonte: Caracciolo JT et al. American Journal of Roentgenology 2016;207(1):150–156, Fig. 2. Ver artigo
Grau IB, homem de 20 anos
Radiografia em perfil do joelho: lesão lítica geográfica na tíbia proximal, sem esclerose marginal (setas), metafisária e chegando ao osso subcondral, sem matriz: tumor de células gigantes na biópsia.
Fonte: Caracciolo JT et al. American Journal of Roentgenology 2016;207(1):150–156, Fig. 3. Ver artigo
Grau II, homem de 53 anos
Radiografia AP do joelho: lesão lítica geográfica, mas de limites mal definidos, no fêmur distal (oval), parcialmente encoberta pela patela, com reação periosteal sutil (seta). Metástase de carcinoma de pulmão.
Fonte: Caracciolo JT et al. American Journal of Roentgenology 2016;207(1):150–156, Fig. 4. Ver artigo
Grau IIIA, mulher de 50 anos
Radiografia AP do fêmur distal: lesão lítica geográfica com margem esclerótica parcial (setas pretas) e área focal de destruição cortical (seta branca). Transformação maligna de lesão fibro-óssea benigna.
Fonte: Caracciolo JT et al. American Journal of Roentgenology 2016;207(1):150–156, Fig. 5. Ver artigo
Grau IIIA pela mudança da margem, mulher de 68 anos
Radiografia em perfil do fêmur: lesão medular central mineralizada, sem recorte endosteal profundo, compatível com encondroma.Oito anos depois: recorte profundo novo da cortical anterior (seta), mudança de atividade biológica. A biópsia confirmou condrossarcoma.
Fonte: Caracciolo JT et al. American Journal of Roentgenology 2016;207(1):150–156, Fig. 6. Ver artigo
Grau IIIB, homem de 74 anos
Radiografia AP do úmero proximal: lesão lítica roída de traça (moth-eaten), com orifícios de destruição esparsos e confluentes (oval). Mieloma múltiplo.
Fonte: Caracciolo JT et al. American Journal of Roentgenology 2016;207(1):150–156, Fig. 7. Ver artigo
Grau IIIB, mulher de 27 anos
Radiografia AP do fêmur: lesão lítica permeativa que se funde imperceptivelmente com o osso normal, com ruptura da cortical medial. Osteossarcoma.
Fonte: Caracciolo JT et al. American Journal of Roentgenology 2016;207(1):150–156, Fig. 8. Ver artigo
Grau IIIC, mulher de 70 anos
Radiografia em perfil da tíbia distal: sem alteração.RM coronal T1: massa infiltrando a medula e envolvendo o osso esponjoso. Linfoma de células B.
Fonte: Caracciolo JT et al. American Journal of Roentgenology 2016;207(1):150–156, Fig. 9. Ver artigo
Densidade, matriz e periósteo
Pista
Leitura
Lítica
O padrão mais comum e o diferencial mais largo · benignos: células gigantes, cistos simples/aneurismático, displasia fibrosa, tumor marrom · malignos puramente líticos: mieloma, metástase, fibrossarcoma, osteossarcoma fibroblástico, condrossarcoma desdiferenciado
Blástica
Diferencial mais curto: fratura em consolidação, resposta a quimioterapia, osteoma osteoide/osteoblastoma/osteossarcoma blástico, metástases (mama, próstata, urotelial, neuroendócrino), linfoma ósseo, osteomielite crônica
Mista
Esclerose ORGANIZADA sugere benigno (linear = fratura; serpiginosa periférica = osteonecrose) · amorfa dentro de lise = pense formador de osso · linfoma primário do osso adora lise mal definida + esclerose em placas
Matriz condroide
Arcos e anéis, flocos · lesão lobulada central: encondroma, condroblastoma, condrossarcoma, capa do osteocondroma
Matriz osteoide
Nuvem amorfa e algodoada: osteoma osteoide, osteoblastoma, osteossarcoma
Vidro fosco
Displasia fibrosa (± sinal da casca/rind): fibrosos em geral são puramente lúcidos; lipoma intraósseo calcifica na necrose; hemangioma tem trabéculas grossas
Matriz: sem matriz e osteoide
Metástase de câncer de pulmão. Radiografia em perfil do crânio: lesão lítica bem definida, sem matriz (seta).Sarcoma de Ewing, criança de 12 anos. Radiografia AP da pelve: lesão lítica sem matriz no púbis esquerdo (setas).Osteossarcoma com matriz osteoide (setas).Osteossarcoma com matriz osteoide (setas), reação periosteal (ponta de seta branca), triângulo de Codman (seta vermelha) e massa de partes moles (*).
Fonte: González-Huete A et al. RadioGraphics 2023;43(11):e230048, apresentação, slide 18. Ver artigo
Recorte endosteal
Desenho: erosão da face interna da cortical por lesão medular de crescimento lento.Cisto ósseo simples, menino de 9 anos: lesão lucente central que expande o úmero e erode a face interna da cortical (seta).Condrossarcoma (pelo menos grau 2) do úmero proximal esquerdo: matriz condroide (setas vermelhas) e recorte endosteal (pontas de seta).
Fonte: González-Huete A et al. RadioGraphics 2023;43(11):e230048, apresentação, slide 33. Ver artigo
Massa de partes moles
Condrossarcoma da falange média: destruição cortical (ponta de seta branca) e grande componente de partes moles (*).Osteossarcoma do fêmur distal: triângulo de Codman (setas brancas), destruição cortical (* vermelho) e massa de partes moles (pontas de seta).
Fonte: González-Huete A et al. RadioGraphics 2023;43(11):e230048, apresentação, slide 36. Ver artigo
A escada do periósteo: do remodelamento indolente ao Codman, e as duas regras de
leitura.
as três rasteiras do periósteo
1 · Indolente × agressiva, nunca “benigna × maligna”: a osteomielite é benigna
e agressiva (e a casca de cebola aparece em Ewing, histiocitose E osteomielite).
2 · A reação demora 10 dias a 3 semanas para aparecer: ausência precoce não
tranquiliza.
3 · “Expansão óssea” não existe: é o córtex sendo substituído por uma neocórtex fina, assinatura de crescimento lento.
Reação periosteal com a cortical nativa íntegra
Desenho: (a) camadas densas e sólidas, típicas de lesão indolente; (b) ângulo de Codman, periósteo elevado e rompido, típico de tumor agressivo com massa extraóssea; (c) lamelada, em casca de cebola, vista em tumores malignos como o Ewing e também na osteomielite.
Fonte: Caracciolo JT et al. Journal of the American College of Radiology 2023;20(10):1044–1058, Fig. 3. Ver artigo
Reação periosteal agressiva
Desenho: (a) espiculada paralela, em pelos eriçados (hair-on-end), frequente no osteossarcoma; (b) espiculada divergente, em raios de sol (sunburst), também de neoplasia agressiva.
Fonte: Caracciolo JT et al. Journal of the American College of Radiology 2023;20(10):1044–1058, Fig. 4. Ver artigo
Padrões mistos de reação periosteal
Desenho: (a) espiculada divergente com ângulos de Codman; (b) lamelada e espiculada paralela. Aparecem em tumores com ritmo de crescimento variável, como na transformação maligna de lesão benigna.
Fonte: Caracciolo JT et al. Journal of the American College of Radiology 2023;20(10):1044–1058, Fig. 5. Ver artigo
Triângulo de Codman
Desenho do triângulo de Codman.Osteossarcoma, paciente de 23 anos com nódulo doloroso na perna: elevação do periósteo na diáfise femoral (seta amarela) e destruição cortical completa (setas brancas).Osteossarcoma, paciente de 13 anos: triângulo de Codman na diáfise do fêmur (ponta de seta).
Fonte: González-Huete A et al. RadioGraphics 2023;43(11):e230048, apresentação, slide 32. Ver artigo
Bone-RADS: pontuar e conduzir
A tabela de pontos, as quatro faixas e a conduta de cada uma, mais o Bone-RADS 0 dos
ossos que escondem.
como usar em 20 segundos
Margem (1/3/5/7) + periósteo (0/2/4) + erosão endosteal (0/1/2) + fratura patológica
(+2) + massa de partes moles (+4) + câncer prévio (+2). Total 1–2 → RADS 1 (muito
baixo); 3–4 → 2 (controle 3–6 meses); 5–6 → 3 (ortopedia oncológica +
imagem avançada, biópsia provável); ≥ 7 → 4 (maligno até prova em contrário; biópsia + estadiamento). Escápula/coluna/pelve mal vistas = RADS 0: caracterize
antes de pontuar.
Bone-RADS 0
Radiografia AP do ombro direito: lesão lítica da escápula, parcialmente encoberta pela cabeça do úmero; margens e ruptura cortical não avaliáveis, então foi pedido exame complementar.TC axial: massa de partes moles com destruição cortical e extensão extraóssea. Plasmocitoma na biópsia.
Fonte: Caracciolo JT et al. Journal of the American College of Radiology 2023;20(10):1044–1058, Fig. 6. Ver artigo
Bone-RADS 1, menina de 15 anos
Radiografia AP do tornozelo direito: lesão excêntrica da tíbia distal com esclerose circunferencial (grau IA), patognomônica de fibroma não ossificante. Pontuação: 1 ponto pela margem e 0 nos demais itens, total 1.Radiografia oblíqua: os mesmos achados.
Fonte: Caracciolo JT et al. Journal of the American College of Radiology 2023;20(10):1044–1058, Fig. 7. Ver artigo
Bone-RADS 2, mulher de 59 anos
Radiografias AP e em perfil do joelho esquerdo: lesão lítica geográfica bem definida da tíbia proximal, com esclerose marginal incompleta (grau IB) e recorte endosteal medial moderado.RM axial T1, STIR (short tau inversion recovery: sequência com supressão de gordura por inversão) e pós-contraste: cisto ósseo simples, com leve afilamento cortical e periostite mínima.
Fonte: Caracciolo JT et al. Journal of the American College of Radiology 2023;20(10):1044–1058, Fig. 8. Ver artigo
Bone-RADS 3, paciente idoso com placa no fêmur
Radiografia AP do joelho: lesão lítica geográfica bem definida com esclerose marginal borrada (grau IA) e reação periosteal lamelada. Pontuação: 1 pela margem e 4 pela reação periosteal, total 5. A biópsia mostrou abscesso de Brodie.
Fonte: Caracciolo JT et al. Journal of the American College of Radiology 2023;20(10):1044–1058, Fig. 9. Ver artigo
Bone-RADS 4, homem de 66 anos com dor no cotovelo
Radiografia AP do cotovelo: lesão lítica geográfica, mas mal definida, do úmero distal (grau II), com fraturas patológicas da cortical. Pontuação: 5 pela margem e 2 pela fratura, total 7. Metástase de carcinoma de sítio primário desconhecido.
Fonte: Caracciolo JT et al. Journal of the American College of Radiology 2023;20(10):1044–1058, Fig. 10. Ver artigo
os dois achados que pesam sozinhosMassa de partes moles (4 pontos): córtex rompido com massa é malignidade até
prova em contrário; no condrossarcoma, pode ser o primeiro sinal de transformação de
lesão cartilaginosa antiga. Fratura patológica (2 pontos): além do peso no
escore, contamina partes moles no sarcoma (mais recidiva local), e o risco de fratura
iminente se estima com Mirels (caderno 14).
＋ complemento · a biópsia é um ato cirúrgico
No RADS 3–4, a biópsia se planeja com o oncologista ortopédico que fará a
cirurgia definitiva: o trajeto da agulha precisa ser ressecável em bloco; agulha no
compartimento errado transforma cirurgia conservadora em amputação.
Escápula, coluna e pelve mal vistas → caracterizar antes de pontuar
RADS 1 clássicos
Fibroma não ossificante e osteoma osteoide: “não toque”
Massa de partes moles
Córtex roto + massa = maligno até prova em contrário · no condrossarcoma, pode ser o 1º sinal de transformação
Biópsia
Planejada COM o oncologista ortopédico: trajeto contaminado muda a cirurgia
Armadilhas e erros comuns
Erros de raciocínio
Ignorar a idade (o mesmo círculo lúcido muda de nome por década)
Tratar margem IB nítida como “benigna garantida” (metástase e mieloma moram aí)
Esquecer a IIIC: radiografia normal não exclui tumor agressivo
Graduar pela região mais comportada em vez do pior foco
Erros de leitura
Casca de cebola = maligno (osteomielite e histiocitose também fazem)
Chamar remodelamento de “expansão agressiva”
Perder a esclerose organizada (linear/serpiginosa) que grita benigno
Não procurar a massa de partes moles (planos gordurosos, assimetria)
Erros de conduta
Biopsiar RADS 1 “para garantir” (não toque)
Deixar de encaminhar RADS 3 por “provável osteomielite” sem excluir tumor
Biópsia por trajeto próprio sem falar com quem vai operar
Questões
Questões
uma passada rápida no que o caderno cobraQuestão 1 / 6
Questão 1
Homem de 35 anos com dor no joelho. Radiografia: lesão lítica geográfica, de margem nítida sem halo esclerótico, epifisária na tíbia proximal, estendendo-se ao osso subcondral. Fises fechadas. Qual o diagnóstico mais provável?
Epífise + fise fechada + lesão lítica nítida sem esclerose (margem IB) alcançando o osso subcondral é o retrato do tumor de células gigantes: o dono do “fim de osso” no adulto jovem. Com a fise aberta, o mesmo endereço mudaria o nome para condroblastoma (ou osteomielite): a idade e a fise reordenam o diferencial epifisário inteiro.
O osteossarcoma prefere a metáfise (zona de turnover) do adolescente; o cisto simples é metafisário central da criança; e metástase pede idade maior, embora a margem IB mereça sempre um respeito: metástase e mieloma frequentam a cara “nítida sem esclerose”. No Bone-RADS, esse conjunto clássico cai na faixa 2: controle de intervalo curto ou avaliação para tratamento do benigno localmente agressivo.
Sobre o sistema Lodwick-Madewell modificado, qual afirmativa está correta?
Os números do sistema modificado: grau I (IA com esclerose, IB nítida sem esclerose) = 94% benignos; grau II (geográfica mal definida, o antigo IC de Lodwick) = ~50/50; grau III = > 80% malignos. O III reúne três padrões: IIIA, a margem que MUDA (um foco pior rebaixa a lesão inteira, porque é sinal de atividade biológica crescente, e é onde se biopsia); IIIB, roída de traça + permeativa; e IIIC, a lesão oculta.
A IIIC derruba as duas últimas alternativas: o tumor mais agressivo avança pelo esponjoso mais rápido do que os osteoclastos conseguem produzir osteólise visível; 30–50% do osso esponjoso precisa sumir antes de a radiografia mostrar lucência. RM e PET enxergam antes.
Adolescente com dor e massa no fêmur distal. Radiografia: lesão metafisária agressiva com mineralização amorfa em nuvem, reação periosteal espiculada divergente (explosão solar) e periósteo erguido e rompido no ombro da lesão (Codman). Qual o diagnóstico mais provável?
Cada peça aponta o mesmo réu: matriz osteoide (nuvem amorfa e algodoada) numa metáfise de adolescente, mais os dois padrões periosteais mais agressivos, a explosão solar divergente (reação + matriz mineralizada do próprio tumor) e o triângulo de Codman (periósteo erguido e rompido pela massa que atravessa o córtex). É o retrato do osteossarcoma convencional.
A matriz separa os candidatos: encondroma faria arcos e anéis condroides (e não é agressivo); displasia fibrosa faz vidro fosco; cisto aneurismático é lucente expansivo de concha fina. A osteomielite é o lembrete permanente de que agressivo ≠ maligno, mas ela imita a casca de cebola, não a explosão solar com Codman e matriz em nuvem.
Mulher de 58 anos com câncer de mama tratado. Radiografia do fêmur: lesão lítica geográfica bem definida, sem esclerose marginal (IB), sem reação periosteal, erosão endosteal leve, sem fratura ou massa. Qual o Bone-RADS e a conduta?
A conta do Bone-RADS: margem IB = 3 · periósteo ausente = 0 · erosão leve = 0 · sem fratura = 0 · sem massa = 0 · história de câncer = +2 → total 5 = RADS 3 (risco intermediário, 5–6 pontos). Conduta da faixa: encaminhar à ortopedia oncológica, imagem avançada (TC/RM/cintilografia) e biópsia provável, decidida com quem fará o tratamento definitivo.
É o exemplo didático de como o mesmo achado muda de faixa pelo contexto: sem o câncer prévio, os 3 pontos dariam RADS 2 (controle em 3–6 meses). E vale lembrar a quem pertence o RADS 1: os “não toque” clássicos, como fibroma não ossificante e osteoma osteoide.
Criança de 9 anos com dor na perna e febre baixa. Radiografia da tíbia: lesão diafisária permeativa com reação periosteal lamelada em “casca de cebola”. Quais são os principais diagnósticos a considerar?
Diáfise (medula hematopoiética) + padrão permeativo + casca de cebola numa criança é a tríade que abre exatamente três portas: sarcoma de Ewing (o tumor de células redondas e azuis da diáfise), histiocitose de Langerhans (o grande imitador benigno) e osteomielite, o exemplo-mor de que reação periosteal se classifica como indolente × agressiva, nunca “benigna × maligna”. Febre não desempata: Ewing também a produz.
O osteossarcoma prefere metáfise, matriz em nuvem e explosão solar/Codman. E o lembrete de timing: a reação periosteal leva 10 dias a 3 semanas para aparecer, e a radiografia precoce “limpa” não descarta nenhum dos três; a biópsia (planejada com o oncologista ortopédico) fecha.
Homem de 67 anos com dor lombar. Radiografia e TC: múltiplas lesões líticas bem definidas, sem esclerose, em coluna, pelve e fêmures. Qual a leitura correta?
Duas regras somadas: > 30 anos → metástase, mieloma e condrossarcoma dominam; e multiplicidade aumenta muito o risco de malignidade; em lesões líticas múltiplas do idoso, metástases e mieloma múltiplo são o topo absoluto da lista (linfoma na sequência). A cara IB (nítida, sem esclerose) é exatamente a que essas doenças adoram vestir.
Os poliostóticos benignos existem, mas têm dono e idade: histiocitose e encondromatose são da infância/juventude; displasia fibrosa poliostótica se declara cedo com vidro fosco. No Bone-RADS, o câncer conhecido ou suspeito soma pontos e empurra para a faixa 3–4: imagem avançada, laboratório (eletroforese!) e ortopedia oncológica.
Fontes. [A] González-Huete A, et al. Radiographic Evaluation of Bone Tumors.
RadioGraphics 2023;43(11):e230048 (RadioGraphics Fundamentals).
doi:10.1148/rg.230048 [B] Caracciolo JT, Temple HT, Letson GD, Kransdorf MJ. A Modified
Lodwick-Madewell Grading System for the Evaluation of Lytic Bone Lesions. AJR
2016;207:150–156. doi:10.2214/AJR.15.14368 [C] Caracciolo JT, et al; ACR Bone-RADS Committee. Bone Tumor Risk
Stratification and Management System. J Am Coll Radiol 2023;20:1044–1058.
doi:10.1016/j.jacr.2023.07.017
A abordagem estruturada vem de [A]; os graus de margem e seus percentuais, de [B]; a
tabela de pontos, faixas e condutas, de [C]. Conferido em 01/09/2026.
Os diagramas são próprios. Blocos marcados com ＋ complemento são acréscimos do
autor, além do texto das fontes.
