66 · Estadiamento do Câncer de Pulmão: TNM 9ª Edição
Tórax · oncologia
Estadiamento do Câncer de Pulmão: TNM 9ª Edição
Fontes: Klug et al., RadioGraphics 2024 · Singh e El Alam et al., RadioGraphics 2026
O estádio e o que ele não diz
O estadiamento do câncer de pulmão é clínico antes do tratamento, e o clínico é
quase todo imagem. A 9ª edição do TNM (tumor, linfonodo, metástase) (IASLC: International Association for the Study of Lung Cancer, em vigor desde janeiro de 2025) manteve o
T e mudou duas coisas: dividiu o N2 em uma estação (N2a) e várias estações
(N2b), e dividiu o M1c em um sistema de órgãos (M1c1) e vários (M1c2).
Os grupos de estádio mudaram junto.
Mas o cirurgião decide com mais do que o estádio: dois tumores do mesmo T podem ter
destinos opostos conforme encostam ou invadem a artéria pulmonar, o brônquio principal, o
pericárdio, a vértebra. Para Singh et al., conhecer esses detalhes locais vale mais que
decorar a tabela.
o que o laudo precisa trazer
A maior medida do tumor (do componente sólido, no tumor parcialmente sólido), as
estruturas que ele toca ou invade, os nódulos separados e em que lobo estão, os
linfonodos pelo número da estação IASLC, e as metástases por sistema de órgãos.
Quem monta o TNM do registro costuma ser alguém lendo o laudo.
Como medir o tumor
Cada centímetro de 1 a 5 cm piora o prognóstico, por isso a medida é técnica: janela de
pulmão, filtro duro, cortes contíguos de 1 mm ou menos, e o maior eixo em
qualquer plano (axial, coronal ou sagital).
Tumor
Qual medida dá o T
Sólido
O maior diâmetro do tumor
Parcialmente sólido
O maior diâmetro do componente sólido, que corresponde à parte invasiva · o diâmetro total (com o vidro fosco) vai no laudo, mas não dá o T
Vidro fosco puro ≤ 3 cm
Em geral Tis (adenocarcinoma in situ)
Parcialmente sólido com sólido ≤ 5 mm e total ≤ 3 cm
T1(mi): adenocarcinoma minimamente invasivo
Tumor que não dá para medir
T2a (por exemplo, massa central com atelectasia)
T1 em três pacientes
Adenocarcinoma parcialmente sólido no lobo superior direito: 1,5 cm no total (entre as setas), sólido de 0,4 cm (ponta de seta): T1(mi).Parcialmente sólido no lobo inferior direito: 4,5 cm no total (entre as setas), sólido de 1,5 cm (ponta de seta): T1b. O T vem do sólido.Coronal: adenocarcinoma sólido de 2,4 cm no lobo superior direito (seta): T1c.
Fonte: Klug M et al. RadioGraphics 2024;44(12):e240057, Fig. 1. Ver artigo
por que 2 cm importa
T1b (até 2 cm) e T1c (2 a 3 cm) caem no mesmo estádio sem linfonodo, mas mudam a cirurgia:
dois ensaios randomizados mostraram que a ressecção sublobar (segmentectomia ou em
cunha) é opção válida para o tumor de até 2 cm, em vez da lobectomia. A
segmentectomia é anatômica (segmento e linfonodos); a em cunha, não.
Tumor de 2 cm tratado com segmentectomia
Nódulo espiculado de 2 cm no segmento anterior do lobo superior direito (seta), sem outros nódulos, linfonodos ou metástases: segmentectomia.
Fonte: Singh A, El Alam R et al. RadioGraphics 2026;46(1):e250125, apresentação, slide 7. Ver artigo
o vidro fosco não garante
A parte sólida da TC acompanha a parte invasiva, mas não substitui a patologia: nódulo em
vidro fosco puro às vezes é totalmente invasivo, e o minimamente invasivo pode estar num
nódulo sólido. E a aplicação da regra do componente sólido rebaixa cerca de 22% dos tumores
de estádio I a IIA.
O T, que não mudou
T
Tamanho
Ou
T1
≤ 3 cm: T1a ≤ 1 cm · T1b > 1 a 2 cm · T1c > 2 a 3 cm
Cercado de pulmão ou pleura visceral, sem atingir o brônquio principal · tumor superficial de qualquer tamanho restrito à parede da via aérea é T1a
T2
> 3 a 5 cm: T2a até 4 cm · T2b até 5 cm
Brônquio principal sem a carina · pleura visceral · atelectasia ou pneumonite obstrutiva até o hilo
T3
> 5 a 7 cm
Parede torácica (e pleura parietal) · pericárdio · nervo frênico · nódulo separado no mesmo lobo
T4
> 7 cm
Mediastino · diafragma · coração · grandes vasos · carina · traqueia · esôfago · vértebra · nervo laríngeo recorrente · plexo braquial · nódulo em outro lobo do mesmo pulmão
T2 em três pacientes
Coronal: massa de 3,5 cm no segmento superior do lobo inferior direito (seta) com invasão da pleura visceral (ponta de seta), confirmada na cirurgia: T2a.Coronal com contraste: massa central não mensurável (seta) no brônquio do lobo inferior direito, com atelectasia do lobo (ponta de seta): T2a.Coronal com contraste: massa central de 4,2 cm à esquerda (seta) que invade o hilo e o brônquio principal esquerdo (ponta de seta), sem a carina: T2b.
Fonte: Klug M et al. RadioGraphics 2024;44(12):e240057, Fig. 2. Ver artigo
T3 em quatro pacientes
Coronal: massa de 5,8 cm no lobo inferior esquerdo (seta).Axial: tumor no lobo superior esquerdo (seta) com nódulo separado no mesmo lobo (ponta de seta).Radiografia: massa no lobo superior esquerdo (seta) com elevação do hemidiafragma (ponta de seta) por invasão do nervo frênico.Coronal com contraste: tumor do sulco superior direito (seta) que invade a parede e as primeiras costelas (ponta de seta), sem vértebra, canal ou plexo braquial.
Fonte: Klug M et al. RadioGraphics 2024;44(12):e240057, Fig. 3. Ver artigo
T4 em seis pacientes
Axial: massa no lobo inferior direito (seta) com nódulo separado no lobo médio (ponta de seta).Coronal com contraste: massa central direita (seta reta) que invade o mediastino (ponta de seta) e o hemidiafragma (seta curva).Coronal: massa no lobo superior direito (seta) que invade a traqueia distal e a carina (ponta de seta).Sagital: massa nos lobos superior e inferior direitos (seta) que entra na veia cava superior (ponta de seta).Axial com contraste: tumor no lobo inferior esquerdo (seta reta) que invade o pericárdio e a gordura epicárdica (seta curva) e o átrio esquerdo (ponta de seta).Coronal: tumor do sulco superior esquerdo (seta) que invade o plexo braquial acima de C8 (ponta de seta).
Fonte: Klug M et al. RadioGraphics 2024;44(12):e240057, Fig. 4. Ver artigo
tumor do sulco superior (Pancoast)T3 se atinge só a parede e as raízes torácicas (T1 e T2). T4 se atinge a raiz
C8 ou acima, os cordões do plexo braquial, os vasos subclávios, o corpo vertebral, a
lâmina ou o canal. Menos da metade é ressecável ao diagnóstico; invasão da subclávia, da
vértebra e linfonodo N2 ou N3 costumam tornar irressecável. A RM é melhor para parede, plexo e
medula óssea vertebral: encostar na vértebra sem destruir a cortical nem alterar o sinal da
medula não é invadir.
Pancoast irressecável
RM sagital com contraste: tumor que envolve a artéria subclávia e apaga as raízes cervicais e o plexo braquial (contorno pontilhado).RM axial T2: o mesmo tumor (contorno pontilhado), com o plexo tomado (pontas de seta).
Fonte: Singh A, El Alam R et al. RadioGraphics 2026;46(1):e250125, apresentação, slide 17. Ver artigo
Pancoast com invasão de parede, ressecado
RM axial: tumor que invade a parede e a costela (seta), sem atingir o corpo vertebral.TC axial: o mesmo tumor com invasão da parede e da costela (seta): T3. Foi ressecado.
Fonte: Singh A, El Alam R et al. RadioGraphics 2026;46(1):e250125, apresentação, slide 19. Ver artigo
Pancoast que encosta na vértebra
TC axial: tumor que envolve parcialmente a artéria subclávia esquerda (seta): T4. Note a subclávia direita aberrante.RM axial: o tumor encosta no corpo vertebral sem invadi-lo (cortical preservada, medula com sinal normal). Fez neoadjuvância e foi ressecado.
Fonte: Singh A, El Alam R et al. RadioGraphics 2026;46(1):e250125, apresentação, slide 20. Ver artigo
＋ complemento · a parede torácica
Na patologia, o T3 por parede torácica teve pior sobrevida que o T3 por tamanho, mas não no
estadiamento clínico, porque a TC é pouco sensível para a pleura parietal e até para a parede.
Por isso a regra não mudou.
O que muda a cirurgia: encostar ou invadir
Estrutura
O que o cirurgião precisa saber
Brônquio principal
Tumor no brônquio lobar que chega ao principal pede lobectomia em manga (um anel do principal sai junto e o lobar restante é reanastomosado) · depois, a diferença de calibre pode dar anastomose em telescópio
Brônquio intermédio
Alternativa à manga: bilobectomia (médio e inferior)
Carina
T4 · às vezes ressecável (pneumonectomia em manga, traqueia anastomosada ao principal) · a coronal mostra melhor
Traqueia
T4 · sinais: contato ≥ 180° · luz deformada · mucosa irregular, espessada ou abaulada · só um segmento curto pode ser ressecado
Artéria pulmonar
Encostar: arterioplastia (ressecção tangencial, remendo ou segmento com anastomose) · invasão da artéria pulmonar principal: pneumonectomia (T4)
Pericárdio
Invasão focal do parietal: T3, ressecável em bloco, mas com risco de disseminação: examine o resto do pericárdio e os recessos
Veia pulmonar e átrio
Na parte extrapericárdica da veia, não é problema cirúrgico · na parte intrapericárdica ou no átrio: T4, ressecção intrapericárdica e talvez circulação extracorpórea
Carcinoide no brônquio do lobo superior esquerdo: lobectomia em manga
TC axial: tumor (seta) ocluindo o brônquio do lobo superior esquerdo, com atelectasia do lobo, chegando ao brônquio principal esquerdo (LM).Coronal: o tumor (asterisco) projeta-se no brônquio principal (LM); o retângulo pontilhado marca o anel do principal retirado junto com o brônquio lobar. LLL: brônquio do lobo inferior esquerdo.
Fonte: Singh A, El Alam R et al. RadioGraphics 2026;46(1):e250125, apresentação, slide 9. Ver artigo
Anastomose em telescópio depois da manga
PET-TC (tomografia por emissão de pósitrons associada à TC): carcinoide no brônquio do lobo inferior esquerdo (seta), bem na bifurcação, tratado com lobectomia em manga.TC depois da cirurgia: as pontas do brônquio principal (LM) e do lobar se sobrepõem na anastomose (pontas de seta), pela diferença de calibre.
Fonte: Singh A, El Alam R et al. RadioGraphics 2026;46(1):e250125, apresentação, slide 10. Ver artigo
Bilobectomia como alternativa à manga
TC sagital: massa espiculada no lobo inferior direito (seta) que invade o brônquio intermédio: T2.TC axial: a mesma massa (seta). Foram retirados os lobos médio e inferior.
Fonte: Singh A, El Alam R et al. RadioGraphics 2026;46(1):e250125, apresentação, slide 12. Ver artigo
Pneumonectomia em manga, carcinoma adenoide cístico
TC coronal: tumor na carina e no brônquio principal esquerdo (pontas de seta): T4.Reconstrução 3D: o tumor (amarelo) exigiu retirar a traqueia distal e o pulmão esquerdo, com a traqueia anastomosada ao brônquio principal direito.TC coronal depois da cirurgia: anastomose íntegra (setas).
Fonte: Singh A, El Alam R et al. RadioGraphics 2026;46(1):e250125, apresentação, slide 11. Ver artigo
Invasão da carina
TC axial: massa no lobo superior direito que invade a carina (setas).TC coronal: a invasão da carina (seta), mais evidente neste plano. T4.
Fonte: Singh A, El Alam R et al. RadioGraphics 2026;46(1):e250125, apresentação, slide 13. Ver artigo
Invasão da traqueia
TC axial: carcinoma que invade a parede anterolateral direita da traqueia (seta).TC sagital: a mesma invasão (seta). T4.
Fonte: Singh A, El Alam R et al. RadioGraphics 2026;46(1):e250125, apresentação, slide 14. Ver artigo
Tumor que encosta na artéria pulmonar
TC sagital: tumor do lobo superior esquerdo (asterisco) encostado no início da artéria do lobo inferior esquerdo (seta): T2. Foi feita arterioplastia na ressecção.
Fonte: Singh A, El Alam R et al. RadioGraphics 2026;46(1):e250125, apresentação, slide 15. Ver artigo
Invasão da artéria pulmonar
TC axial: atelectasia do lobo superior esquerdo por massa peri-hilar (seta vermelha) que invade a artéria pulmonar esquerda (seta azul).PET-TC: captação intensa da massa (seta). Fez pneumonectomia em vez de lobectomia: T4.
Fonte: Singh A, El Alam R et al. RadioGraphics 2026;46(1):e250125, apresentação, slide 16. Ver artigo
Invasão focal do pericárdio parietal
TC axial (em cima) e RM axial (embaixo): câncer do lobo médio que invade um ponto do pericárdio parietal (seta), sem atingir as câmaras: T3. Ressecado em bloco com o pericárdio.
Fonte: Singh A, El Alam R et al. RadioGraphics 2026;46(1):e250125, apresentação, slide 21. Ver artigo
Tumor na porção intrapericárdica da veia
TC axial: o tumor segue a veia pulmonar para dentro do pericárdio (linha tracejada) e encosta na parede do átrio (setas): T4, com ressecção intrapericárdica e talvez circulação extracorpórea.PET-TC: captação do tumor junto ao átrio.
Fonte: Singh A, El Alam R et al. RadioGraphics 2026;46(1):e250125, apresentação, slide 22. Ver artigo
Tumor na veia pulmonar superior esquerda até o átrio
TC coronal: tumor dentro da veia pulmonar superior esquerda (seta verde) e massa pulmonar (seta vermelha).PET-TC: captação do tumor na veia e no átrio (seta).TC axial: extensão até o átrio esquerdo (seta). T4; fez neoadjuvância e pneumonectomia.
Fonte: Singh A, El Alam R et al. RadioGraphics 2026;46(1):e250125, apresentação, slide 24. Ver artigo
aorta: encostar × invadir
Sugerem invasão: irregularidade da luz, contato com o mediastino de mais de 3 cm,
contato com mais de 90° da circunferência da aorta e ausência do plano de gordura.
Na dúvida, pode-se pôr uma endoprótese antes da cirurgia.
invasão focal não é disseminação
Tumor que encosta e invade um ponto do pericárdio é T3. Derrame pericárdico com nódulos
é disseminação, M1a, e o tratamento passa a ser paliativo (janela pericárdica e
tratamento sistêmico).
Derrame pericárdico maligno
TC axial: pequeno derrame pericárdico com nodularidade do pericárdio (setas): disseminação, M1a, e não invasão local.
Fonte: Singh A, El Alam R et al. RadioGraphics 2026;46(1):e250125, apresentação, slide 37. Ver artigo
O N e as novas categorias N2
Linfonodo se descreve pelo número da estação do mapa IASLC (14 estações), não por
nome: o número é universal e garante que a amostra da broncoscopia corresponda ao linfonodo
da imagem.
N
Linfonodos
N1
Peribrônquicos, hilares e intrapulmonares do mesmo lado, inclusive por extensão direta
N2a (novo)
Mediastinais ou subcarinal do mesmo lado em uma estação
N2b (novo)
Em mais de uma estação N2
N3
Mediastinais ou hilares contralaterais · escalenos ou supraclaviculares de qualquer lado
O mapa de linfonodos da IASLC na TC
Estações em cores sobre cortes axiais (A a C) e coronal (D). O limite entre 2R e 2L (linha branca em A) e entre 4R e 4L (B) é a parede lateral esquerda da traqueia, não a linha média. Abreviações em inglês: Arch, arco aórtico; Asc. Ao e Des. Ao, aorta ascendente e descendente; Azygos V., veia ázigo; BCA, tronco braquiocefálico; Bronc. Inter., brônquio intermédio; Esp, esôfago; LBCV e RBCV, veias braquiocefálicas; LLL bronc, brônquio do lobo inferior esquerdo; LPA, RPA e MPA, artérias pulmonares esquerda, direita e principal; LSCA, subclávia esquerda; SVC, veia cava superior; Tr, traqueia.
Fonte: Klug M et al. RadioGraphics 2024;44(12):e240057, Fig. 5. Ver artigo
As categorias N da 9ª edição
N1: linfonodos peribrônquicos, hilares ou intrapulmonares do mesmo lado.N2a: uma estação mediastinal do mesmo lado (um linfonodo na 4R), com linfonodos N1 no hilo.N2b: mais de uma estação N2 (dois linfonodos na 4R e um na 7).N3: linfonodos contralaterais (4L) e supraclavicular (1R).
Fonte: Klug M et al. RadioGraphics 2024;44(12):e240057, Fig. 7. Ver artigo
N1, homem de 54 anos
TC axial: tumor no lobo superior direito (seta) com um linfonodo metastático hilar direito na estação 10R (ponta de seta).PET-TC: o linfonodo capta como o tumor.
Fonte: Klug M et al. RadioGraphics 2024;44(12):e240057, Fig. 8. Ver artigo
N2a, homem de 65 anos
TC axial: massa no lobo superior direito (seta) com linfonodo metastático numa estação só, a paratraqueal 4R (ponta de seta).PET-TC: o linfonodo capta como o tumor.
Fonte: Klug M et al. RadioGraphics 2024;44(12):e240057, Fig. 10. Ver artigo
N2b, mulher de 53 anos
PET-TC: massa no lobo inferior direito (seta).PET-TC em outro nível: linfonodos metastáticos em duas estações N2, 4R e 7 (ponta de seta).
Fonte: Klug M et al. RadioGraphics 2024;44(12):e240057, Fig. 11. Ver artigo
N3 em dois pacientes
TC coronal: massa no lobo superior esquerdo (seta) que atinge o hilo, com linfonodos na 4R contralateral (ponta de seta).PET-TC: os linfonodos captam.TC coronal de outro paciente: massa no lobo inferior direito (seta) com linfonodos cervicais baixos nas estações 1R e 1L (pontas de seta). A estação 1 é N3 dos dois lados.PET-TC: os linfonodos captam.
Fonte: Klug M et al. RadioGraphics 2024;44(12):e240057, Fig. 9. Ver artigo
estações, não linfonodos
O N2a e o N2b contam estações, não linfonodos: contar linfonodo na imagem não é confiável
(e na patologia a fragmentação faz contar a mais). Três linfonodos na 4R são N2a; um na 4R e
um na 7 são N2b.
Regra
Detalhe
Direita × esquerda
O limite entre 2R e 2L e entre 4R e 4L é a parede lateral esquerda da traqueia, não a linha média
Subcarinal (7)
Sempre ipsilateral, seja o tumor à direita ou à esquerda
Fora do mapa
Mamária interna, diafragmáticos anteriores e médios, intercostais e axilares são M1, não N
Supraclavicular (1)
N3 dos dois lados
Onde os linfonodos não são regionais
Axial no nível do átrio esquerdo: regiões mamárias internas (verde) e intercostais (amarelo).Axial na base do coração: regiões diafragmáticas anterior (rosa) e média (azul). Metástase nessas regiões, como na axila, é M1.
Fonte: Klug M et al. RadioGraphics 2024;44(12):e240057, Fig. 6. Ver artigo
＋ complemento · o N e a cirurgia
N0 é ressecável de saída; N1 e N2 podem ser reduzidos com neoadjuvância e operados; N3 é
considerado irressecável. Depois da neoadjuvância, cada ypN tem prognóstico pior que o
mesmo pN sem tratamento prévio, inclusive o ypN0.
reação sarcoide
Linfonodos mediastinais e hilares simétricos, com captação leve, depois de
quimioterapia ou imunoterapia (comum na neoadjuvância) podem ser reação semelhante à
sarcoidose, não metástase: pense nisso diante de linfonodos simétricos e nódulos
perilinfáticos nos lobos superiores. A biópsia mostra granulomas não necrotizantes.
Reação sarcoide depois de imunoterapia
TC axial: massa lobulada no lobo superior direito (seta), câncer comprovado, tratada com imunoterapia.PET-TC de controle: linfonodos mediastinais e hilares dos dois lados com captação discreta (setas): reação sarcoide, não metástase.
Fonte: Singh A, El Alam R et al. RadioGraphics 2026;46(1):e250125, apresentação, slide 30. Ver artigo
O M e os nódulos separados
M
Definição
M1a
Derrame pleural ou pericárdico maligno · nódulos pleurais ou pericárdicos · nódulo no pulmão contralateral
M1b
Uma metástase extratorácica (inclui um linfonodo não regional)
M1c1 (novo)
Várias metástases extratorácicas em um sistema de órgãos
M1c2 (novo)
Várias metástases em mais de um sistema
M1c1 e M1c2
M1c1: várias metástases extratorácicas em um sistema de órgãos (o fígado).M1c2: metástases em mais de um sistema (fígado e adrenal).
Fonte: Klug M et al. RadioGraphics 2024;44(12):e240057, Fig. 12. Ver artigo
M1a em três pacientes
Coronal: massa no lobo superior direito (seta) com nódulo tumoral no lobo inferior esquerdo (ponta de seta); outra metástase no lobo inferior direito.Axial com contraste: massa no lobo superior direito (seta) com metástases pleurais (pontas de seta) e derrame.Axial com contraste: massa no lobo inferior direito (seta) com metástase envolvendo o pericárdio (pontas de seta).
Fonte: Klug M et al. RadioGraphics 2024;44(12):e240057, Fig. 13. Ver artigo
M1b, homem de 61 anos
Coronal com contraste: massa no lobo superior esquerdo (seta) com uma metástase única, comprovada, no lobo esquerdo da tireoide (ponta de seta).
Fonte: Klug M et al. RadioGraphics 2024;44(12):e240057, Fig. 14. Ver artigo
M1c1, homem de 64 anos
Coronal com contraste: massa no lobo superior esquerdo que invade o mediastino (seta), com várias metástases só no fígado (pontas de seta).
Fonte: Klug M et al. RadioGraphics 2024;44(12):e240057, Fig. 15. Ver artigo
M1c2, homem de 65 anos
Coronal com contraste: massa no lobo superior direito que invade o mediastino (seta reta), com metástase no fígado (ponta de seta) e na adrenal esquerda (seta curva).PET-TC: as metástases captam como o tumor.
Fonte: Klug M et al. RadioGraphics 2024;44(12):e240057, Fig. 16. Ver artigo
o que é um sistema de órgãos
Um órgão só (encéfalo, fígado), um par (as duas adrenais, os dois rins) ou um sistema
difuso (o esqueleto). Metástases nas duas adrenais são M1c1; no fígado e numa adrenal,
M1c2. Os dois continuam no estádio IVB, mas a carga de doença muda a conduta (doença
oligometastática, radioterapia estereotáxica).
Nódulo sólido separado
Descritor
Mesmo lobo do tumor
T3
Outro lobo, mesmo pulmão
T4
Pulmão contralateral
M1a
nódulos na fissura
Metástase pleural inicial imita linfonodo intrapulmonar. Muitos nódulos nas fissuras,
sobretudo com o tumor encostando na pleura, devem levantar a suspeita de disseminação
pleural (M1a).
Disseminação pleural
TC axial: pequenos nódulos ao longo das fissuras e da pleura (setas), que podem parecer linfonodos intrapulmonares: M1a.
Fonte: Singh A, El Alam R et al. RadioGraphics 2026;46(1):e250125, apresentação, slide 36. Ver artigo
Adenocarcinoma multifocal, pneumônico e aerógeno
Dois padrões de adenocarcinoma têm regras próprias, que não mudaram na 9ª edição, e não
devem ser estadiados como metástases.
Padrão
Como estadiar
Multifocal em vidro fosco ou lepídico: um tumor subsólido e vários outros nódulos subsólidos (vidro fosco puro ou parcialmente sólidos), em qualquer lobo
O maior T (do nódulo dominante) com o número de lesões ou "m": T1b(m)N0M0, com um N e um M para todos · nódulos ≤ 5 mm não contam (hiperplasia adenomatosa atípica)
Tipo pneumônico: consolidação, com ou sem outras opacidades (em geral mucinoso)
T3 se num lobo · T4 se num pulmão · M1a se nos dois
Adenocarcinoma multifocal, homem de 70 anos
Axial: nódulo parcialmente sólido dominante no lobo superior esquerdo (entre as setas), 2,2 cm no total e 1,2 cm de sólido (T1b), e vários nódulos em vidro fosco nos dois pulmões (pontas de seta): T1b(m). Só entram na conta os nódulos de mais de 5 mm.
Fonte: Klug M et al. RadioGraphics 2024;44(12):e240057, Fig. 17. Ver artigo
Adenocarcinoma do tipo pneumônico, mulher de 57 anos
Coronal: consolidação no lobo inferior esquerdo (seta), adenocarcinoma na biópsia. Restrito a um lobo: T3.
Fonte: Klug M et al. RadioGraphics 2024;44(12):e240057, Fig. 18. Ver artigo
Vários adenocarcinomas primários subsólidos
TC inicial: nódulos em vidro fosco no pulmão direito (setas).TC 8 anos depois: crescimento lento de dois nódulos e um nódulo novo no ápice direito (setas). Estadia-se como T1(m), não como T3 ou T4.
Fonte: Singh A, El Alam R et al. RadioGraphics 2026;46(1):e250125, apresentação, slide 35. Ver artigo
por que distinguir das metástases
Os nódulos do adenocarcinoma multifocal são, na maioria (71 a 83% nos estudos de
clonalidade), tumores primários diferentes, em fases diferentes. Não precisam de
biópsia, a sobrevida é muito mais longa, a recidiva a distância é rara e o tratamento
poupa pulmão: tira-se o dominante e acompanham-se os outros. Costumam predominar nos
ápices, ter tamanhos e densidades diferentes e crescer devagar (anos).
disseminação aerógena
Células tumorais que se espalham pelos espaços aéreos (mais no adenocarcinoma
mucinoso) fazem opacidades em vidro fosco ou consolidação, às vezes centrolobulares,
dependentes ou peribrônquicas, que aparecem e crescem juntas e rápido (meses) e
lembram o tumor primário. Parece infecção; o que denuncia é a progressão.
Disseminação aerógena de adenocarcinoma
TC axial: opacidades nodulares consolidativas nos dois pulmões (setas), com predomínio dependente.TC axial em outro nível: o mesmo padrão (seta).
Fonte: Singh A, El Alam R et al. RadioGraphics 2026;46(1):e250125, apresentação, slide 32. Ver artigo
Disseminação aerógena extensa de adenocarcinoma mucinoso
TC inicial: adenocarcinoma mucinoso primário no lobo inferior direito (contornos tracejados).TC depois da lobectomia inferior direita: áreas de vidro fosco confluente com septos espessados (contorno), crescendo devagar, com o aspecto do tumor ressecado. Parece inflamação; a progressão denuncia o tumor.
Fonte: Singh A, El Alam R et al. RadioGraphics 2026;46(1):e250125, apresentação, slide 34. Ver artigo
＋ complemento · PET falso-negativo e pulmão fibrótico
O adenocarcinoma mucinoso tem pouca célula e muita mucina e pode captar pouco FDG (fluordesoxiglicose): PET
fraco não afasta. E doença intersticial (por exemplo, fibrose em padrão de pneumonia
intersticial usual) deve constar no laudo: aumenta o risco de complicação de toda forma de
tratamento.
Adenocarcinoma mucinoso com pouca captação
TC: distorção arquitetural com consolidação e bronquiolectasia no segmento superior do lobo inferior direito (setas).PET-TC: captação discreta na opacidade (seta).PET (MIP: projeção de intensidade máxima): a mesma captação discreta (seta). Era adenocarcinoma mucinoso, que capta pouco por ter muita mucina e pouca célula.
Fonte: Singh A, El Alam R et al. RadioGraphics 2026;46(1):e250125, apresentação, slide 8. Ver artigo
Câncer em pulmão com fibrose
TC axial: nódulo lobulado no lobo médio (seta vermelha) e reticulação periférica (setas amarelas), fibrose inicial em provável padrão de pneumonia intersticial usual.PET-TC: o nódulo capta (seta). Câncer comprovado; a doença intersticial vai no laudo.
Fonte: Singh A, El Alam R et al. RadioGraphics 2026;46(1):e250125, apresentação, slide 38. Ver artigo
Os grupos de estádio da 9ª edição
N0
N1
N2a
N2b
N3
T1a
IA1
IIA
IIB
IIIA
IIIB
T1b
IA2
IIA
IIB
IIIA
IIIB
T1c
IA3
IIA
IIB
IIIA
IIIB
T2a
IB
IIB
IIIA
IIIB
IIIB
T2b
IIA
IIB
IIIA
IIIB
IIIB
T3
IIB
IIIA
IIIB
IIIB
IIIC
T4
IIIA
IIIA
IIIB
IIIB
IIIC
M1a, M1b
IVA
IVA
IVA
IVA
IVA
M1c1, M1c2
IVB
IVB
IVB
IVB
IVB
o que mudou nos gruposT1N1 passou a IIA (era IIB). T1N2a é IIB e T1N2b, IIIA. T2N2a é
IIIA e T2N2b, IIIB. A divisão do M1c não mudou o grupo: os dois são IVB. A sobrevida
de cada grupo ficou parecida com a da 8ª edição.
Pontos de prova: alto rendimento
9ª edição
N2 → N2a e N2b · M1c → M1c1 e M1c2 · T igual
Medida
Janela de pulmão, filtro duro, ≤ 1 mm, maior eixo em qualquer plano
Parcialmente sólido
T pelo componente sólido · total vai no laudo
T1(mi)
Sólido ≤ 5 mm, total ≤ 3 cm
Não mensurável
T2a
Sublobar
Válida para tumor ≤ 2 cm
T1
a ≤ 1 · b ≤ 2 · c ≤ 3 cm
T2
Até 5 cm · brônquio principal sem carina · pleura visceral · atelectasia
T3
Até 7 cm · parede, pericárdio, frênico · nódulo no mesmo lobo
T4
> 7 cm · mediastino, carina, coração · nódulo em outro lobo ipsilateral
Pancoast T4
C8 ou acima, subclávia, vértebra · RM para parede e plexo
Traqueia
Contato ≥ 180°, deformidade, mucosa irregular
Aorta
Contato > 3 cm, > 90°, sem plano de gordura, luz irregular
Manga
Tumor do lobar até o principal · telescópio na anastomose
Medir o total do tumor parcialmente sólido em vez do sólido
Medir só no axial
Chamar de T4 o Pancoast que só atinge a parede e as raízes torácicas
Chamar de invasão o tumor que só encosta na vértebra ou na aorta
Chamar de T3 o derrame pericárdico com nódulos (é M1a)
Erros no N e no M
Contar linfonodos em vez de estações
Usar a linha média como limite entre 4R e 4L
Chamar de N o linfonodo da mamária interna ou axilar
Chamar de metástases os nódulos do adenocarcinoma multifocal
Contar os nódulos em vidro fosco de até 5 mm
Chamar de M1c2 metástases nas duas adrenais
Questões
Questões
uma passada rápida no que o caderno cobraQuestão 1 / 6
Questão 1
Adenocarcinoma parcialmente sólido no lobo inferior direito com diâmetro total de 4,5 cm e componente sólido de 1,5 cm, sem linfonodos nem metástases. O descritor T clínico é:
No tumor parcialmente sólido, o T vem do maior diâmetro do componente sólido, que corresponde à parte invasiva: 1,5 cm é T1b. O diâmetro total (4,5 cm) vai no laudo, mas não dá o T. T1(mi) exige sólido de até 5 mm e total de até 3 cm.
Tumor no lobo superior direito com três linfonodos metastáticos na estação 4R e nenhum outro linfonodo acometido. Pela 9ª edição, o N é:
A divisão do N2 conta estações, não linfonodos: todos na 4R são uma estação, N2a. Seria N2b se houvesse outra estação N2 (por exemplo, a 7). Contar linfonodo na imagem não é confiável, e por isso não entrou no TNM.
Tumor no lobo inferior esquerdo com linfonodo metastático subcarinal (estação 7). Esse linfonodo é:
A estação 7 é sempre considerada ipsilateral ao tumor, à direita ou à esquerda, e portanto N2 (aqui N2a, uma estação). Já o limite entre os paratraqueais direitos e esquerdos é a parede lateral esquerda da traqueia, não a linha média.
Câncer de pulmão com duas metástases na adrenal direita e uma na adrenal esquerda, sem outras lesões. O descritor M é:
Órgão par conta como um sistema de órgãos: as duas adrenais são um sistema. Várias metástases extratorácicas num sistema só são M1c1; M1c2 exigiria outro sistema (fígado, osso). Os dois são estádio IVB. M1b é uma metástase única.
Tumor do sulco superior esquerdo que invade a primeira costela e a parede, sem atingir vértebra, vasos subclávios ou raízes acima de T1. O T é:
O Pancoast é T3 quando atinge a parede e as raízes torácicas (T1 e T2), e T4 quando chega à raiz C8 ou acima, ao plexo, aos vasos subclávios ou à vértebra. A RM avalia melhor parede, plexo e medula óssea vertebral.
Nódulo parcialmente sólido dominante no lobo superior esquerdo (sólido de 1,2 cm) e vários nódulos em vidro fosco de 6 a 15 mm nos dois pulmões, crescendo devagar há anos. A forma correta de estadiar é:
É adenocarcinoma multifocal em vidro fosco ou lepídico: o T vem do nódulo dominante (sólido de 1,2 cm, T1b), com "m" (ou o número de lesões), e um N e um M para todos. Os nódulos são em geral primários diferentes, não metástases, e o tratamento poupa pulmão. Nódulos de até 5 mm não contam.
Fontes. [A] Klug M, Kirshenboim Z, Truong MT, et al. Proposed Ninth Edition TNM Staging System
for Lung Cancer: Guide for Radiologists. RadioGraphics 2024;44(12):e240057.
doi:10.1148/rg.240057 [B] Singh A, El Alam R, Bhalla S, et al. Clinically Relevant Findings in Lung Cancer
Staging. RadioGraphics 2026;46(1):e250125 (RadioGraphics Fundamentals, com apresentação de
slides). doi:10.1148/rg.250125
O TNM, as mudanças da 9ª edição, os grupos de estádio e os padrões especiais de
adenocarcinoma vêm de [A]; os achados locais que mudam a cirurgia, o Pancoast, os critérios de
invasão, a reação sarcoide, a disseminação aerógena e pleural e o PET do mucinoso, de [B].
Conferido em 06/10/2026.
Blocos marcados com ＋ complemento são aprofundamentos opcionais, tirados das
mesmas fontes.
