Coração · isquemia e RM

Cardiopatia Isquêmica e o Roteiro da RM Cardíaca

Fontes: Sirajuddin et al: 2021 e Muneeb et al: 2024, RadioGraphics

Estenose não é isquemia

O cateterismo mostra a anatomia da coronária, mas não diz se a estenose limita o fluxo. Pela anatomia, é grave a estenose de 50% ou mais no tronco da coronária esquerda e de 70% ou mais nas outras artérias. Só que o grau nem sempre acompanha a repercussão: uma estenose de 70% às vezes não limita o fluxo, e dois terços das estenoses moderadas (50 a 69%) não limitam. Quem decide é a fisiologia, medida no cateterismo pela reserva de fluxo fracionada (FFR): a pressão depois da estenose dividida pela pressão na aorta, sob hiperemia máxima. FFR de 0,8 ou menos é significativa.

A imagem não invasiva entra nas duas pontas: a angio-TC de coronárias vê a anatomia, e os exames de perfusão sob estresse (RM, TC, PET (tomografia por emissão de pósitrons), SPECT (tomografia por emissão de fóton único)) e o eco de estresse veem a fisiologia. Depois vem o infarto, que a RM com realce tardio mostra melhor que qualquer outro método, e as suas complicações. No meio do caderno está o roteiro para ler uma RM cardíaca de rotina.

o que fica A melhor prova funcional não invasiva hoje é a perfusão sob estresse na RM (sensibilidade 90%, especificidade 94%), seguida de perto pelo PET (87% e 84%). A angio-TC normal exclui doença coronária com segurança (valor preditivo negativo de 99%), mas a angio-TC alterada precisa, muitas vezes, de prova funcional.

Angio-TC de coronárias e escore de cálcio

O exame tem duas partes. Primeiro, a TC sem contraste sincronizada ao ECG mede o escore de cálcio (Agatston), comparado com bancos de referência por idade, sexo e etnia (MESA: Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis) para estimar o risco de evento em 5 anos. Depois, a angio-TC com contraste a 5 a 7 mL/s: prospectiva (raio só no meio da diástole) com ritmo regular abaixo de 60 bpm; retrospectiva (o ciclo inteiro, mais dose) com arritmia ou frequência alta, que também permite avaliar a contração do ventrículo esquerdo.

Grau	Redução do diâmetro
Sem estenose	0%
Mínima	1 a 24%
Leve	25 a 49%
Moderada	50 a 69%
Grave	70 a 99% (no tronco da coronária esquerda, 50% ou mais)
Oclusão	100%

Escore de cálcio, mulher de 64 anos com diabetes e pressão no peito

TC sem contraste sincronizada ao ECG: cálcio no tronco da coronária esquerda, na descendente anterior e nas diagonais. Agatston 622, percentil 95 para idade, sexo e etnia (calculadora MESA).

Fonte: Sirajuddin A et al. RadioGraphics 2021;41(4):990–1021, Fig. 2. CC BY 4.0. Ver artigo

Graus de estenose na angio-TC (setas)

Cerca de 10% na descendente anterior: mínima.

Cerca de 25% na coronária direita: leve.

Cerca de 55% na coronária direita, com remodelamento positivo: moderada.

Cerca de 75% na coronária direita: grave.

Cerca de 65% no tronco da coronária esquerda, com remodelamento positivo: grave (no tronco, 50% já é grave).

Oclusão da coronária direita média, enchida adiante por colaterais.

Fonte: Sirajuddin A et al. RadioGraphics 2021;41(4):990–1021, Fig. 3. CC BY 4.0. Ver artigo

O CAD-RADS (Coronary Artery Disease Reporting and Data System, de 0 a 5) padroniza o laudo com base nesses graus. A angio-TC tem sensibilidade de 94%, especificidade de 83% e valor preditivo negativo de 99%; com angio-TC negativa, o risco de evento grave em 2 anos foi zero. O ponto fraco é o valor preditivo positivo (48 a 64%): ela vê a placa, não a isquemia.

Placa vulnerável	O que é
Baixa atenuação	Menos de 30 UH (unidades Hounsfield; a placa lipídica fica em 11 a 99 UH; a fibrosa, em 77 a 121 UH)
Calcificação puntiforme	Focos pequenos de cálcio dentro da placa
Remodelamento positivo	O vaso se alarga para acomodar a placa: lúmen mais placa maior que o segmento normal antes e depois
Sinal do anel de guardanapo	Centro hipoatenuante cercado por um anel fino hiperatenuante

artefatos que mudam o laudo Movimento com frequência acima de 65 bpm ou arritmia (betabloqueador antes do exame, edição dos batimentos ectópicos depois); blooming do cálcio, que parece maior e superestima a estenose (reconstrução iterativa ajuda); e endurecimento do feixe, faixas escuras junto de metal (cabo de marca-passo) ou de contraste denso, que imitam placa.

Endurecimento do feixe

Reformatação curva da coronária direita: faixa escura (seta) causada pelo cabo de marca-passo no átrio direito, que pode imitar placa.

Fonte: Sirajuddin A et al. RadioGraphics 2021;41(4):990–1021, Fig. 4. CC BY 4.0. Ver artigo

＋ complemento · e a angio-RM de coronárias? Sem radiação e sem problema com cálcio, mas a especificidade relatada é baixa (93% de sensibilidade e 42% de especificidade) e o exame é longo. Não é recomendada para estenose coronária na prática clínica.

Estresse farmacológico

Todo exame de perfusão compara duas aquisições: estresse (vasodilatador ou pico do exercício) e repouso. A artéria normal dilata e o fluxo sobe; o território depois de uma estenose significativa já está dilatado em repouso e fica para trás no estresse.

Vasodilatador	Dose	Detalhes
Adenosina	140 µg/kg/min por até 6 min	Meia-vida curta, em geral sem antídoto · bloqueio atrioventricular de 2º e 3º graus em 8% · broncoespasmo
Regadenoson	0,4 mg em bolus	Agonista seletivo A2A (do receptor A2A da adenosina): não bloqueia o nó e não é contraindicado na asma (monitorar) · revertido com aminofilina 100 mg
Dipiridamol	0,56 mg/kg em 4 min	Meia-vida mais longa que a da aminofilina: sintomas podem voltar depois da reversão · mesmas contraindicações da adenosina

Contraindicações	Quais
Gerais	Angina instável ou infarto agudo · insuficiência cardíaca descompensada · doença aguda (TEP (tromboembolia pulmonar), miocardite, pericardite, dissecção, AVC) · hipertensão pulmonar grave · estenose aórtica ou obstrução da via de saída críticas · pressão acima de 200/110 · arritmia não controlada, bloqueio de 2º ou 3º grau sem marca-passo
Do vasodilatador	Asma ou enfisema com sibilância · pressão sistólica abaixo de 90 · cafeína nas últimas 12 horas (bloqueia o receptor de adenosina)
Do contraste	Filtração abaixo de 30 mL/min/1,73 m² (RM e TC) · alergia · contraindicações da RM

cafeína e o falso negativo Café, chá e refrigerante de cola nas 12 horas anteriores bloqueiam o efeito da adenosina e do regadenoson: a hiperemia não acontece e o defeito de perfusão some. Pergunte antes de começar.

Perfusão sob estresse na RM

Três cortes no eixo curto (basal, médio e apical) acompanham a primeira passagem do gadolínio (0,05 mmol/kg) por 60 batimentos, no estresse e, cerca de 10 minutos depois, em repouso. Entre as duas vêm as cines; depois, o realce tardio, que no mesmo exame acha o infarto que ninguém conhecia.

Leitura	Como
Visual	Área hipointensa ou que realça mais devagar nos primeiros 7 a 15 batimentos depois da chegada do contraste, num território coronário · descrever gravidade, extensão (subendocárdica ou transmural) e se é reversível (só no estresse)
Quantitativa	Mapas de fluxo em mL/min/g por pixel · reserva de perfusão (estresse ÷ repouso) abaixo de 1,5 é anormal, 1,5 a 2 é limítrofe, acima de 2 é normal · pega a isquemia balanceada de três vasos, que a leitura visual perde
Semiquantitativa	Curvas de intensidade e inclinação · não recomendada (subestima o fluxo alto)

Perfusão sob estresse, mulher de 53 anos com dor no esforço e em repouso

Eixo curto basal, médio e apical. 1ª linha, cine: contração normal (fração de ejeção 61%). 2ª linha, estresse com adenosina: defeito subendocárdico grave em todos os segmentos. 3ª linha, repouso: normal. 4ª linha, realce tardio: só um foco pequeno na parede inferior.

Cateterismo: estenoses graves proximal e distal da coronária direita (setas).

Cateterismo: estenose grave do tronco da coronária esquerda distal (seta). Tronco e coronária direita doentes: por isso o defeito pega todos os segmentos.

Fonte: Sirajuddin A et al. RadioGraphics 2021;41(4):990–1021, Fig. 5. CC BY 4.0. Ver artigo

Perfusão quantitativa, homem de 65 anos com ECG alterado

Estresse com adenosina (em cima): defeito subendocárdico grave no território da descendente anterior, mais transmural para o ápice (setas); repouso (embaixo) normal.

Mapas de fluxo por pixel, estresse (em cima) e repouso (embaixo): no território da descendente anterior o fluxo não sobe no estresse (setas, abaixo de cerca de 1 mL/min/g); o miocárdio normal chega à faixa laranja.

Mapas polares de fluxo no estresse (à esquerda) e no repouso (no meio) e da reserva de perfusão (à direita): todos os segmentos da descendente anterior com reserva abaixo de 1,5. Oclusão da descendente anterior.

Fonte: Sirajuddin A et al. RadioGraphics 2021;41(4):990–1021, Fig. 7. CC BY 4.0. Ver artigo

Perfusão de primeira passagem: outros usos

Quatro câmaras: faixa hipointensa (seta) com parede afinada, num aneurisma apical por sarcoidose avançada.

Realce tardio do mesmo paciente: realce transmural, cicatriz crônica (seta).

Massa que não realça na primeira passagem, junto da parede lateral do átrio direito (seta): trombo. A perfusão ajuda a separar trombo de tumor.

Fonte: Muneeb A, Betancourt-Cuellar S, Palacio DM. RadioGraphics 2024;44(3):e230068, apresentação, slide 46. Ver artigo

	Defeito verdadeiro	Artefato de borda escura
Espessura	Mais espesso, segue a parede	Fino, uma linha subendocárdica
Onde	Território de uma coronária	Em geral no septo, na direção da codificação de fase
Tempo	Persiste por vários batimentos no pico do realce, com o mesmo tamanho	Aparece quando o contraste chega à cavidade, antes de chegar ao miocárdio, e some em 8 a 10 quadros
Causa	Isquemia	Anel de Gibbs, movimento, volume parcial · piora com frequência alta

Artefato de borda escura, mulher de 48 anos com coronárias normais

Perfusão sob estresse no eixo curto médio: linha fina hipointensa no subendocárdio (seta). Fina demais para ser defeito verdadeiro.

Fonte: Sirajuddin A et al. RadioGraphics 2021;41(4):990–1021, Fig. 6. CC BY 4.0. Ver artigo

Artefato de borda escura quadro a quadro, na perfusão em repouso

Quadro 4: o contraste chega à cavidade, e aparece a borda escura (setas).

Quadro 7: a borda persiste antes de o miocárdio realçar (setas).

Quadro 9: o artefato some. Em geral desaparece em 8 a 10 quadros.

Fonte: Muneeb A, Betancourt-Cuellar S, Palacio DM. RadioGraphics 2024;44(3):e230068, apresentação, slide 45. Ver artigo

＋ complemento · RM com dobutamina Em vez de perfusão, procura alteração de contração nova no estresse com dobutamina, como o eco de estresse. Não precisa de contraste (serve no paciente com filtração muito baixa), com sensibilidade de 86 a 89% e especificidade de 80 a 86%, mas poucos centros a fazem.

TC de perfusão e FFR-TC

Método	O que faz	Números
TC de perfusão sob estresse	Duas aquisições com contraste (estresse e repouso), estáticas ou dinâmicas; junto com a angio-TC, sobe muito a especificidade	Sensibilidade 92%, especificidade 82% · mais dose (dois exames)
FFR-TC	Simulação do fluxo a partir da própria angio-TC, sem estresse e sem exame a mais · valor por segmento da árvore	Sensibilidade 90%, especificidade 71% · abaixo de 0,8 é significativa

TC de perfusão sob estresse, homem de 54 anos com dor torácica

Eixo curto, estresse: grande defeito transmural na parede lateral (seta).

Quatro câmaras, estresse: o mesmo defeito (seta). Estenose significativa da circunflexa.

Fonte: Sirajuddin A et al. RadioGraphics 2021;41(4):990–1021, Fig. 8. CC BY 4.0. Ver artigo

FFR-TC significativa, mulher de 52 anos com diabetes e teste de esforço alterado

Reformatação curva: estenose grave (70% ou mais) da descendente anterior média (seta).

FFR-TC: valor abaixo de 0,5 depois da estenose.

Cateterismo antes da angioplastia: a mesma estenose (seta).

Fonte: Sirajuddin A et al. RadioGraphics 2021;41(4):990–1021, Fig. 9. CC BY 4.0. Ver artigo

FFR-TC sem significância, homem de 69 anos com dispneia aos esforços

Reformatação curva da coronária direita: placas calcificadas e não calcificadas, com estenose moderada (50 a 69%) na porção média (seta).

FFR-TC: 0,86 depois da estenose. Não limita o fluxo.

Fonte: Sirajuddin A et al. RadioGraphics 2021;41(4):990–1021, Fig. 10. CC BY 4.0. Ver artigo

FFR-TC significativa com estenose só moderada, homem de 60 anos (avaliação pré-operatória)

Reformatação curva: estenose moderada (50 a 69%) na descendente anterior proximal (seta).

FFR-TC: 0,72 depois da estenose. Mesmo moderada, limita o fluxo.

Fonte: Sirajuddin A et al. RadioGraphics 2021;41(4):990–1021, Fig. 11. CC BY 4.0. Ver artigo

onde a FFR-TC não vale Depende de imagem de ótima qualidade e não é recomendada com stent, ponte de safena ou mamária ou cardiopatia congênita. Na TC de perfusão, o endurecimento do feixe da aorta e do ventrículo cria um falso defeito, sobretudo na parede inferolateral basal.

PET, SPECT e eco de estresse

Método	Pontos fortes	Limites
PET (rubídio-82)	Sensibilidade 87%, especificidade 84% · fluxo absoluto e reserva de fluxo (abaixo de 1,5 é anormal) · serve com arritmia, insuficiência renal e marca-passo · metabolismo com FDG (fluordesoxiglicose) para viabilidade	Caro, pouco disponível, exame mais longo · o rubídio tem meia-vida de cerca de 75 segundos
SPECT (sestamibi)	O mais disponível · faz-se em qualquer paciente	Sensibilidade 70%, especificidade 78% · maior dose (10 a 30 mSv) · exame de 2 a 4 horas · perde a isquemia balanceada
Eco de estresse	Barato, sem radiação, portátil	Sensibilidade 77%, especificidade 75% · janela ruim no obeso

PET com rubídio-82: isquemia

Defeito grave no território da descendente anterior no estresse (StrCTAC, setas), com perfusão normal em repouso (RstCTAC): miocárdio isquêmico. SA: eixo curto; HLA e VLA: eixos longos horizontal e vertical.

Fonte: Sirajuddin A et al. RadioGraphics 2021;41(4):990–1021, Fig. 12. CC BY 4.0. Ver artigo

Armadilha do SPECT	Como reconhecer
Atenuação pela mama (parede anterior) ou pelo diafragma (parede inferior)	Contração normal no ECG-gated · rever as imagens brutas
Captação hepatobiliar abaixo do diafragma	A parede inferior parece quente e o resto do ventrículo parece frio (a escala é normalizada pelo ponto mais quente)
Afilamento apical normal	Defeito no ápice com contração normal
Bloqueio de ramo esquerdo	Defeito septal com movimento paradoxal do septo

dilatação isquêmica transitória No SPECT, a cavidade do ventrículo esquerdo que parece maior no estresse do que no repouso sugere isquemia extensa, de mais de um vaso, mesmo quando os defeitos parecem pequenos.

SPECT com sestamibi: isquemia e dilatação transitória

Defeito de perfusão no estresse (Str, setas) no território da descendente anterior média, com dilatação isquêmica transitória da cavidade: isquemia, possivelmente de vários vasos. Rst: repouso.

Fonte: Sirajuddin A et al. RadioGraphics 2021;41(4):990–1021, Fig. 13. CC BY 4.0. Ver artigo

Qual exame pedir

Dois andares de desempenho: alto (perfusão na RM, PET, FFR-TC e TC de perfusão) e menor (SPECT e eco de estresse). Na prática, decide também quem está disponível e o rim do paciente.

Caminho	Para quem	Como segue
Angio-TC primeiro	Probabilidade pré-teste baixa	Normal com escore zero: prevenção e outro diagnóstico · estenose abaixo de 50%: tratamento clínico e outra causa para a dor · tronco 50% ou mais: cateterismo · grave fora do tronco: tratamento clínico; se falhar, prova funcional
Estresse primeiro	Mais velhos, probabilidade mais alta, stent	1º andar: RM, PET, TC de perfusão · 2º: SPECT, eco · 3º: RM com dobutamina · alterado: tratamento clínico; se falhar, FFR-TC ou cateterismo com FFR
Insuficiência renal grave	Filtração abaixo de 30	Sem angio-TC e sem perfusão na RM: PET, SPECT, eco, RM com dobutamina (sem realce tardio)

＋ complemento · dose de radiação RM e eco: zero. FFR-TC e PET: 1 a 10 mSv. TC de perfusão: soma a dose do estresse à da angio-TC de repouso. SPECT: 10 a 30 mSv, a maior.

Roteiro da RM cardíaca de rotina

Qualquer que seja a indicação, a leitura responde a quatro perguntas: anatomia (câmaras, valvas, pericárdio), função (contração), tecido (edema, fibrose, infiltração) e hemodinâmica (perfusão e fluxo). Olhe cada uma separadamente e depois junte.

Sequência	Para quê
Sangue escuro (dupla inversão; tripla com supressão de gordura)	Anatomia, parede, pericárdio, massas
Cine SSFP (steady-state free precession: sequência de precessão livre em estado de equilíbrio; sangue claro)	Rotina: melhor sinal e mais rápida · volumes, fração de ejeção, contração · a GRE (gradiente-eco) com gradiente destruído é a alternativa com marca-passo, prótese ou shunt (menos artefato de suscetibilidade, mais sensível a fluxo)
T2 STIR (short tau inversion recovery: sequência com supressão de gordura por inversão) e mapa T2	Edema e inflamação aguda
Mapas T1 e VEC (volume extracelular)	Doença difusa que o olho não vê
Perfusão de primeira passagem	Isquemia (com estresse), massas e trombos
Realce tardio	Fibrose, necrose, infiltração
Contraste de fase	Fluxo, regurgitação, shunt, gradiente

Os planos (2, 3 e 4 câmaras e o eixo curto, com 10 a 18 cortes da base ao ápice) seguem a nomenclatura de 17 segmentos do eco: base 1 a 6 (do anel mitral à ponta dos papilares), meio 7 a 12, ápice da cavidade 13 a 16 e o ápice verdadeiro, 17, além do fim da cavidade.

Função	Valores de referência
Volumes	Pelo eixo curto (regra de Simpson) · VS (volume sistólico) = VDF (volume diastólico final) − VSF (volume sistólico final) · FE (fração de ejeção) = VS ÷ VDF · sem shunt, os volumes sistólicos dos dois ventrículos são quase iguais
Dilatação	VDF indexado acima de cerca de 100 mL/m² (VE: ventrículo esquerdo) ou 111 mL/m² (VD: ventrículo direito)
Espessura	Em diástole, perpendicular à parede, de preferência no eixo curto: cerca de 5 a 13 mm, afinando para 1 a 2 mm na ponta · papilar acima de 1,1 cm é anormal
Contração	Hipocinesia (difusa: miocardiopatia, valva ou três vasos; regional: isquemia ou inflamação) · acinesia (cicatriz) · discinesia (vai para fora na sístole)

Os 17 segmentos do ventrículo esquerdo

Mapa polar: base, segmentos 1 a 6; meio da cavidade, 7 a 12; ápice da cavidade, 13 a 16; ápice verdadeiro, 17.

Fonte: Muneeb A, Betancourt-Cuellar S, Palacio DM. RadioGraphics 2024;44(3):e230068, apresentação, slide 12. Ver artigo

Alterações de contração

T2 STIR em duas câmaras com edema (seta) e, ao lado, a cine com acinesia no mesmo ponto: miocardite focal.

Cine em quatro câmaras, infarto da descendente anterior: acinesia do septo inferior apical (seta), com parede afinada.

Cine em duas câmaras, Takotsubo: discinesia da parede anterior média (seta).

Fonte: Muneeb A, Betancourt-Cuellar S, Palacio DM. RadioGraphics 2024;44(3):e230068, apresentação, slide 26. Ver artigo

Tecido	Valores de referência (variam com o aparelho)
T2 STIR	Miocárdio com mais de 2 vezes o sinal do músculo esquelético = edema
Mapa T2	Cerca de 50 a 60 ms · mais sensível para edema difuso
T1 nativo	Cerca de 900 a 1.100 ms · sobe com água: infarto agudo, miocardite, Takotsubo, e com infiltração
T1 pós-contraste	Cerca de 300 a 400 ms
VEC (volume extracelular)	Calculado com T1 antes e depois e o hematócrito · acima de cerca de 29% está aumentado (fibrose, edema, amiloide)
T2*	Abaixo de 20 ms: sobrecarga de ferro com risco de arritmia · abaixo de 10 ms prevê insuficiência cardíaca

T2 STIR no eixo curto

Normal: miocárdio com o mesmo sinal do músculo esquelético.

Hipersinal dentro do miocárdio da parede lateral média (setas): edema de infarto agudo, num usuário de cocaína.

Artefato: sinal alto na interface com o sangue da cavidade, na face medial (seta). Está fora do miocárdio; compare com a cine.

Fonte: Muneeb A, Betancourt-Cuellar S, Palacio DM. RadioGraphics 2024;44(3):e230068, apresentação, slide 31. Ver artigo

Mapas paramétricos normais no eixo curto

Mapa T1 nativo (escala de 0 a 2.000 ms): normal em torno de 900 a 1.100 ms.

Mapa T2 (escala de 0 a 120 ms): normal em torno de 50 a 60 ms.

Mapa T1 depois do contraste (escala de 0 a 2.000 ms): normal em torno de 300 a 400 ms.

Fonte: Muneeb A, Betancourt-Cuellar S, Palacio DM. RadioGraphics 2024;44(3):e230068, apresentação, slide 36. Ver artigo

Realce tardio	Padrão	Pensar em
Isquêmico	Subendocárdico, com extensão variável até transmural, no território de uma coronária	Infarto
Não isquêmico	Mesomiocárdico	Miocardiopatia hipertrófica, sarcoidose
Não isquêmico	Subepicárdico	Miocardite, sarcoidose
Não isquêmico	Subendocárdico difuso, fora de território coronário	Amiloidose

Padrões de realce tardio (esquemas no eixo curto)

Transmural: padrão isquêmico, o infarto que atravessou a parede.

Subendocárdico difuso, em toda a circunferência: não isquêmico (amiloidose).

Fonte: Muneeb A, Betancourt-Cuellar S, Palacio DM. RadioGraphics 2024;44(3):e230068, apresentação, slide 33. Ver artigo

Padrões de realce tardio em pacientes

Quatro câmaras: realce transmural do septo anterior apical, com área escura de obstrução microvascular (seta). Infarto.

Eixo curto: realce subepicárdico na parede lateral basal (setas) e mesomiocárdico discreto no septo anterior (seta menor). Sarcoidose.

Eixo curto: realce quase transmural no septo anterior (seta maior) e mesomiocárdico em placas no septo inferior (seta menor), num septo espessado. Miocardiopatia hipertrófica.

Duas câmaras: realce subendocárdico concêntrico em todo o ventrículo, também mesomiocárdico e epicárdico (setas). Amiloidose.

Fonte: Muneeb A, Betancourt-Cuellar S, Palacio DM. RadioGraphics 2024;44(3):e230068, apresentação, slide 34. Ver artigo

a técnica do realce tardio O tempo de inversão é escolhido para anular o miocárdio normal (mais escuro possível). Com o tempo errado, o miocárdio normal fica cinza e o infarto some. A reconstrução sensível à fase (PSIR) tolera um tempo de inversão um pouco errado, mas, se ele estiver muito longe, o PSIR também engana: veja as duas reconstruções.

falso realce e falsa massa Sangue lento junto do endocárdio dá sinal alto no T2 e no realce tardio: compare sempre com a cine do mesmo plano, que mostra a espessura real da parede. A gordura epicárdica imita realce subepicárdico. E a crista terminal no átrio direito e a crista "coumadin" entre a aurícula esquerda e as veias pulmonares esquerdas imitam massa ou trombo.

O infarto na imagem

A morte do miócito aumenta o espaço extracelular: o gadolínio entra e sai mais devagar e o infarto fica claro no realce tardio, 10 a 20 minutos depois do contraste. O achado típico é o realce que começa no subendocárdio e avança para o epicárdio, graduado pela extensão transmural (nenhuma, 1 a 25, 26 a 50, 51 a 75, 76 a 99 e 100%).

Achado	O que significa
Extensão transmural acima de 50%	Pouca chance de o segmento voltar a contrair depois da revascularização
Obstrução microvascular	Área escura dentro do infarto no realce precoce e tardio (microtrombos, sem reperfusão) · pior prognóstico
Contração alterada sem realce	Atordoado (isquemia transitória; melhora sozinho, em minutos a dias) ou hibernante (isquemia crônica; melhora com revascularização)
Fase aguda	Edema no T2 e inchaço do miocárdio vizinho: o realce agudo superestima a cicatriz

Realce subendocárdico, homem de 44 anos com infarto prévio

Realce tardio no eixo curto: realce a partir do subendocárdio no septo basal (seta), com cerca de 75% de extensão transmural, chegando à parede anterior. Acima de 50%, o segmento tem pouca chance de recuperar com revascularização.

Fonte: Sirajuddin A et al. RadioGraphics 2021;41(4):990–1021, Fig. 15. CC BY 4.0. Ver artigo

Infarto agudo da circunflexa

Cine em quatro câmaras: acinesia da parede lateral média.

T2 STIR: hipersinal ao longo da parede lateral (seta), edema.

Realce tardio: realce transmural da mesma parede (setas maiores), com focos escuros junto do endocárdio, obstrução microvascular (setas menores).

Fonte: Muneeb A, Betancourt-Cuellar S, Palacio DM. RadioGraphics 2024;44(3):e230068, apresentação, slide 42. Ver artigo

Método	Como o infarto aparece
TC (inclusive a de tórax comum)	Área hipoatenuante no território, parede afilada, calcificação, gordura (metaplasia) · a TC tardia, como o realce tardio, ainda está em validação
PET e SPECT	Defeito fixo (no estresse e no repouso) · pode ser infarto ou miocárdio hibernante: no PET, metabolismo de FDG no defeito = viável

Infarto antigo achado numa TC de tórax sem sincronização, homem de 65 anos

Quatro câmaras: parede inferolateral basal afinada, hipoatenuante e calcificada (seta).

Eixo curto: o mesmo achado (seta). A TC foi pedida por dispneia crônica.

Fonte: Sirajuddin A et al. RadioGraphics 2021;41(4):990–1021, Fig. 17. CC BY 4.0. Ver artigo

PET com rubídio-82: infarto

Defeito fixo na parede anterior, no estresse (StrCTAC) e no repouso (RstCTAC) (setas). O defeito igual nas duas fases sugere infarto.

Fonte: Sirajuddin A et al. RadioGraphics 2021;41(4):990–1021, Fig. 18. CC BY 4.0. Ver artigo

SPECT com sestamibi: infarto

Defeito fixo na parede inferior (setas), no estresse (Str) e no repouso (Rst): infarto no território da coronária direita.

Fonte: Sirajuddin A et al. RadioGraphics 2021;41(4):990–1021, Fig. 19. CC BY 4.0. Ver artigo

o infarto que ninguém conhecia O infarto não reconhecido é comum (cerca de 17% das pessoas com 68 anos ou mais) e é, por si só, sinal de doença coronária significativa. Veja o realce tardio de toda RM cardíaca e a parede do ventrículo em toda TC de tórax.

Complicações do infarto

Complicação	Imagem	Por que importa
Aneurisma verdadeiro	Abaulamento de colo largo com as três camadas, parede fina, acinética ou discinética, com realce	Estável, pode calcificar · trombo é comum
Pseudoaneurisma	Abaulamento de colo estreito: ruptura contida por cicatriz ou pericárdio	Cirurgia
Trombo	Sem realce dentro da cavidade, junto da parede infartada (ápice) · realce tardio é o melhor método (sensibilidade 88%, especificidade 99%)	Acha trombo pequeno que o eco e a cine perdem
Metaplasia gordurosa	Gordura curvilínea dentro do infarto antigo · Dixon, mapa T1, artefato de desvio químico; na TC, gordura	Comum · arritmia
Comunicação interventricular	Falha no septo infartado, jato do VE para o VD	0,17% dos infartos, metade morre na 1ª semana
Hematoma intramiocárdico	Área sem realce, expansiva, dentro da parede infartada; na TC, contraste entrando na parede	Raro, ameaça a vida
Insuficiência mitral isquêmica	Disfunção ou ruptura do papilar posteromedial (infarto inferior) · edema pulmonar, às vezes só no lobo superior direito	Cirurgia valvar
Síndrome de Dressler	Pericárdio espesso e derrame; realce do pericárdio nos casos crônicos	Até 5%, 2 a 10 semanas depois · autoimune

Trombo apical, mulher de 69 anos com infarto prévio

Realce tardio (PSIR) em quatro câmaras: ápice aneurismático com realce transmural (infarto) e trombo escuro dentro dele (seta).

Fonte: Sirajuddin A et al. RadioGraphics 2021;41(4):990–1021, Fig. 21. CC BY 4.0. Ver artigo

Metaplasia gordurosa de infarto antigo, homem de 67 anos

Cine no eixo curto: hipersinal no meio da parede do septo anterior basal (seta).

Dixon, imagem de gordura: a faixa é gordura.

Mapa T1: T1 de gordura no meio da parede.

Realce tardio: infarto quase transmural do septo anterior basal.

Fonte: Sirajuddin A et al. RadioGraphics 2021;41(4):990–1021, Fig. 23. CC BY 4.0. Ver artigo

Comunicação interventricular isquêmica, mulher de 61 anos com infarto inferior

Cine no eixo curto: falha no septo entre os dois ventrículos, no local do infarto (seta).

Fonte: Sirajuddin A et al. RadioGraphics 2021;41(4):990–1021, Fig. 24. CC BY 4.0. Ver artigo

Hematoma intramiocárdico, homem de 60 anos com infarto

Realce tardio (PSIR) no eixo curto: infarto transmural (asterisco) com área sem realce dentro da parede, o hematoma (seta), e derrame pericárdico (ponta de seta).

TC coronal: contraste entrando na parede do ventrículo (seta) e derrame pericárdico moderado (asterisco). Rótulos da imagem, em inglês: LA, átrio esquerdo; RA, átrio direito; LV, ventrículo esquerdo.

Fonte: Sirajuddin A et al. RadioGraphics 2021;41(4):990–1021, Fig. 25. CC BY 4.0. Ver artigo

Síndrome de Dressler

Pericárdio espessado e derrame pericárdico (setas) depois de um infarto.

Fonte: Sirajuddin A et al. RadioGraphics 2021;41(4):990–1021, Fig. 26. CC BY 4.0. Ver artigo

aneurisma ou pseudoaneurisma O que separa os dois é o colo: largo no aneurisma verdadeiro, estreito no pseudoaneurisma. Chamar de aneurisma estável uma ruptura contida atrasa uma cirurgia urgente.

Aneurisma verdadeiro, homem de 42 anos

Cine no eixo curto: abaulamento de colo largo da parede anterior (seta), com material de sinal intermediário dentro (asterisco).

Realce tardio (PSIR): toda a parede do aneurisma realça (seta), infarto, e o material escuro dentro é trombo.

Fonte: Sirajuddin A et al. RadioGraphics 2021;41(4):990–1021, Fig. 20. CC BY 4.0. Ver artigo

Pseudoaneurisma, homem de 61 anos, 2 semanas depois de cirurgia de revascularização

Angio-TC: abaulamento cheio de contraste com colo estreito (seta), saindo do ventrículo esquerdo.

Fonte: Sirajuddin A et al. RadioGraphics 2021;41(4):990–1021, Fig. 22. CC BY 4.0. Ver artigo

Pontos de prova: alto rendimento

Estenose grave	Tronco ≥ 50% · demais ≥ 70%
Moderada 50–69%	Dois terços não limitam o fluxo
FFR	≤ 0,8 é significativa
Angio-TC	S 94%, E 83%, VPN (valor preditivo negativo) 99%, VPP (valor preditivo positivo) 48–64%
Placa vulnerável	< 30 UH, cálcio puntiforme, remodelamento positivo, anel de guardanapo
Artefatos	FC (frequência cardíaca) > 65, blooming, endurecimento do feixe
Adenosina	Bloqueio AV (atrioventricular) em 8%, broncoespasmo
Regadenoson	A2A seletivo · reverte com aminofilina
Cafeína	12 h antes: falso negativo
Perfusão na RM	S 90%, E 94% · a melhor
PET	S 87%, E 84%
Reserva de perfusão	< 1,5 anormal
Borda escura	Fina, septal, antes do miocárdio realçar
FFR-TC	< 0,8 · não com stent, ponte, congênita
SPECT	S 70%, E 78% · perde isquemia balanceada
Dilatação transitória	Isquemia de vários vasos
Bloqueio de ramo esquerdo	Falso defeito septal no SPECT
Angio-TC primeiro	Probabilidade baixa
Estresse primeiro	Mais velhos, stent
17 segmentos	Base 1–6, meio 7–12, ápice 13–16, 17
Edema no STIR	> 2× o músculo esquelético
VEC	> ~29% aumentado
Infarto no realce tardio	Subendocárdico → transmural, território
Transmural > 50%	Pouca recuperação
Obstrução microvascular	Escuro no infarto · pior prognóstico
Sem realce, não contrai	Atordoado ou hibernante
Trombo	Realce tardio S 88%, E 99%
Colo largo × estreito	Aneurisma × pseudoaneurisma (cirurgia)
Papilar posteromedial	Infarto inferior → insuficiência mitral
Dressler	2–10 semanas, pericárdio

Armadilhas e erros comuns

Erros

Chamar de significativa uma estenose só pelo grau, sem prova funcional
Superestimar estenose calcificada (blooming)
Fazer o estresse com cafeína no dia
Chamar de isquemia a linha fina septal que some antes do miocárdio realçar
Confiar no SPECT normal num paciente de três vasos (isquemia balanceada)
Usar FFR-TC em stent ou ponte
Ler realce tardio com o tempo de inversão errado
Chamar de realce o sangue lento junto do endocárdio sem comparar com a cine
Chamar de aneurisma a ruptura contida de colo estreito
Não ver o infarto antigo numa TC de tórax de rotina

Questões

uma passada rápida no que o caderno cobraQuestão 1 / 6

Questão 1

Na angio-TC de coronárias, qual característica marca uma placa como vulnerável, com risco maior de ruptura?

Os sinais de placa vulnerável são baixa atenuação (menos de 30 UH), calcificação puntiforme, remodelamento positivo (o vaso se alarga para acomodar a placa) e o sinal do anel de guardanapo. Placa densa toda calcificada e placa fibrosa não estão na lista, e remodelamento negativo é o contrário do que se procura.

↑revisar esta parte do caderno · Angio-TC de coronárias e escore de cálcio

Questão 2

Paciente chega para RM de perfusão sob estresse com adenosina e conta que tomou dois cafés há 2 horas. A melhor conduta é:

Cafeína nas últimas 12 horas é contraindicação ao estresse com vasodilatador: ela bloqueia o receptor de adenosina, a hiperemia não acontece e o exame pode sair falsamente normal, em qualquer método. O regadenoson age no mesmo receptor e também é bloqueado. Mais gadolínio não resolve, e um exame sem estresse não responde à pergunta.

↑revisar esta parte do caderno · Estresse farmacológico

Questão 3

Na perfusão sob estresse, uma linha escura e fina no subendocárdio do septo aparece quando o contraste chega à cavidade e some em poucos quadros, antes do pico de realce do miocárdio. O repouso é normal. O achado é:

É o artefato de borda escura: fino, em geral septal, aparece com a chegada do contraste à cavidade, antes do miocárdio realçar, e some em 8 a 10 quadros (anel de Gibbs, movimento, volume parcial). O defeito verdadeiro é mais espesso, fica num território coronário e persiste com o mesmo tamanho no pico do realce. Infarto antigo e obstrução microvascular apareceriam também no realce tardio.

↑revisar esta parte do caderno · Perfusão sob estresse na RM

Questão 4

Homem de 24 anos com dor torácica e troponina alta, coronárias normais. A RM mostra edema no T2 e realce tardio subepicárdico na parede lateral, poupando o subendocárdio. O diagnóstico mais provável é:

O infarto começa no subendocárdio e avança para fora, num território coronário. Realce que poupa o subendocárdio e fica no subepicárdio, com edema, num jovem com coronárias normais, é o padrão da miocardite. A amiloidose dá realce subendocárdico difuso, fora de território, e a miocardiopatia hipertrófica dá realce mesomiocárdico no septo espessado.

↑revisar esta parte do caderno · Roteiro da RM cardíaca de rotina

Questão 5

Na RM de um paciente com infarto anterior antigo, a parede anterior está acinética e tem realce tardio subendocárdico com cerca de 75% de extensão transmural. O que se espera da revascularização desse segmento?

Com mais de 50% de extensão transmural, o segmento tem pouca chance de recuperar a contração depois da revascularização. Hibernante e atordoado são miocárdio que não contrai sem realce tardio: o hibernante melhora com a revascularização, o atordoado melhora sozinho.

↑revisar esta parte do caderno · O infarto na imagem

Questão 6

Duas semanas depois de uma cirurgia de revascularização, a angio-TC mostra um abaulamento do ventrículo esquerdo cheio de contraste, com colo estreito. A conduta é:

Colo estreito é o sinal do pseudoaneurisma: uma ruptura do ventrículo contida por cicatriz ou pericárdio, que precisa de cirurgia. O aneurisma verdadeiro tem colo largo e as três camadas, é estável e pode calcificar com o tempo.

↑revisar esta parte do caderno · Complicações do infarto

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Fontes.
Sirajuddin A, Mirmomen SM, Kligerman SJ, Groves DW, Burke AP, Kureshi F, White CS, Arai AE. Ischemic Heart Disease: Noninvasive Imaging Techniques and Findings. RadioGraphics 2021;41(4):990–1021. doi:10.1148/rg.2021200125 (CC BY 4.0)
Muneeb A, Betancourt-Cuellar S, Palacio DM. Routine Cardiac MRI: Systematic Approach to Interpretation. RadioGraphics 2024;44(3):e230068. doi:10.1148/rg.230068 (artigo e apresentação de slides)

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