Pelve feminina · consenso ESUR 2025

Endometriose na RM

Fontes: Thomassin-Naggara et al, Eur Radiol 2025 (consenso ESUR em duas partes)

A doença e o novo consenso

Endometriose é tecido endometrial-símile fora do útero: 2 a 10% das mulheres, pelo menos 190 milhões no mundo, e metade das mulheres em idade reprodutiva com dor pélvica crônica e/ou infertilidade. Em 2025, a Sociedade Europeia de Radiologia Urogenital (ESUR) substituiu seu consenso de 2017 por dois artigos irmãos (protocolo/léxico num, indicações/laudo/classificações no outro), construídos por método Delphi com 20 especialistas de 10 países (consenso = concordância ≥ 80%). Este caderno trança os dois.

as três apresentações, e por que a divisão importa Superficial: implantes na superfície peritoneal; a forma mais comum e a que a imagem mais perde.

Anexial: endometrioma, micro-endometrioma e hematossalpinge.

Profunda (DE): extensão sob a superfície peritoneal, nodular, com fibrose, capaz de invadir órgãos e distorcer a anatomia; é ela que dita a cirurgia, e é para mapeá-la que existe a análise por compartimentos.

＋ complemento · o espírito do consenso O laudo de endometriose não é um laudo de detecção: é um mapa cirúrgico. Cada recomendação do consenso responde à mesma pergunta: o que o cirurgião (e a paciente) precisa saber antes de decidir? Daí a obsessão com medidas, distâncias e vocabulário padronizado.

Quando a RM entra

A ultrassonografia transvaginal (TVUS) é a primeira linha: disponível, barata e com bom desempenho; ela confirma ou exclui com segurança a doença profunda de reto, septo retovaginal e bexiga. Mas é menos precisa para paramétrio e ligamento uterossacro (USL), e a RM prediz com confiabilidade todas as localizações. A outra vantagem estrutural da RM: as imagens podem ser revistas por um especialista ou em reunião multidisciplinar antes de decidir a cirurgia.

Indicação de RM	Consenso
TVUS inconclusiva para o diagnóstico	95% (19/20)
TVUS negativa, mas paciente sintomática	95% (19/20)
Candidata a cirurgia ou procedimento intervencionista	90% (18/20)
Sintomas que persistem após a cirurgia	90% (18/20)
Seguimento de tratamento clínico	SEM consenso (50%)

quando a RM vira primeira linha Quando a TVUS é inviável: virgens, adolescentes e pacientes que não toleram o exame transvaginal (dor, vaginismo). Aí a RM abre o algoritmo.

＋ complemento · a soma que fecha o diagnóstico Exame físico + TVUS + RM em conjunto rendem a maior acurácia para a doença profunda: nenhum dos três substitui os outros dois. A imagem existe para mapear antes de operar; laparoscopia diagnóstica pura perdeu o posto de padrão de investigação.

O preparo e o protocolo

O consenso manteve o essencial de 2017 e modernizou as bordas. O que mudou de verdade foi a tecnologia: cortes finos sem gap em tempo curto, e o 3D T2 com reformatações, que pode dispensar o terceiro plano (útil no volume parcial), embora essa recomendação não tenha alcançado os 80%.

Preparo	Como
Momento do ciclo	Indiferente: nenhum timing recomendado
Jejum	Recomendado
Antiperistáltico	Recomendado: aplicar imediatamente antes das sequências mais informativas (o efeito é curto)
Bexiga	Moderadamente cheia: esvaziar 30–60 min antes e beber água; vazia esconde a cúpula, repleta borra o pélvis por peristalse e desconforto
Intestino	Preparo recomendado: enema retal ou supositório (ou dieta pobre em resíduo/laxativo)
Opacificação vaginal (10 cc)	Opção, não rotina
Opacificação retal	Opção: pode obscurecer lesões adjacentes
Campo e posição	1,5 T ou 3 T com bobina de superfície (phased-array) · decúbito dorsal

Sequências	Papel
2D T2 sagital + axial	Fundamental (100%): a espinha dorsal do exame
T1 ± saturação de gordura (T1FS) ou Dixon 3D	Fundamental (100%): é o T1FS que acende o sangue dos implantes
Sequência que cubra os RINS	Fundamental (95%): hidronefrose por ureter encarcerado é silenciosa
T2 fino oblíquo ou 3D T2	Opcional: reformatar no plano da USL
Difusão	Opcional: caracterização de massa anexial
T1 com gadolínio	Opcional: endometrioma atípico, parede abdominal, localizações em nervos
Abdome superior até o diafragma	Opcional: não rotineiro

o rim esquecido A sequência renal não é luxo de completista: a estenose ureteral da endometriose não dói, e a paciente jovem perde função renal em silêncio enquanto todos olham para a pelve. Rins visualizados em todo exame de endometriose.

Superficial, anexial e a adenomiose interna

Antes de dividir a pelve em compartimentos, o laudo descreve as duas formas que ficam fora da análise compartimental (a superficial e a anexial) e a doença-irmã que mora dentro do útero.

endometriose superficial Focos de alto sinal em T1FS na superfície peritoneal, sem doença profunda, e o laudo diz onde (fossa ovariana, mesossalpinge, fundo de saco de Douglas, peritônio parietal). Não houve consenso para definir superficial por cisto peritoneal ou por aderências (bandas hipointensas em T2 que amarram estruturas): só o foco brilhante fecha.

Anexial	Critério e descrição
Micro-endometrioma	Foco intraovariano de alto sinal T1FS ≤ 1 cm
Endometrioma	Cisto > 1 cm com conteúdo endometriótico: alto T1 (≥ gordura no T1 sem saturação), baixo T2; o shading · O-RADS (Ovarian-Adnexal Reporting and Data System) RM 2
Descritores obrigatórios	Maior diâmetro · multiplicidade · sinal · localização central ou periférica · uni/bilateralidade · tuba dilatada associada
Parênquima ovariano residual	Tamanho e nº de folículos: importa para fertilidade (sem consenso formal, 70%)
Hematossalpinge	Estrutura tubular dilatada com conteúdo de alto T1 (hemorrágico) · descrever conteúdo, calibre e espessamento parietal
Hidrossalpinge	Mesma tuba dilatada, conteúdo seroso: alto T2, baixo T1

Endometriomas bilaterais e ovários que se beijam, mulher de 35 anos com dor pélvica intensa

RM axial T2: sombreamento nos dois endometriomas (*), com os ovários desviados medialmente para trás do útero.

RM sagital T2: sombreamento e nível líquido-líquido no endometrioma esquerdo (seta branca), espessamento com hipossinal do peritônio da fossa ovariana (seta preta) e serosa do intestino presa à cápsula do ovário (ponta de seta).

RM axial T1 com supressão de gordura: cistos bilaterais com hipersinal, pelo conteúdo hemorrágico (*).

Fonte: Thomassin-Naggara I et al. Eur Radiol 2025;35(11):7272–7286, Fig. 1. CC BY 4.0. Ver artigo

tecido sólido no endometrioma O endometrioma típico não realça, nem parede, nem conteúdo. Componente sólido em imagem morfológica pede gadolínio: o coágulo não realça; tecido sólido que realça pede o protocolo completo de caracterização anexial (difusão + estudo dinâmico, O-RADS RM). Degeneração maligna ocorre em 1 a 2% (borderline seromucinoso, carcinoma de células claras, endometrioide). E as dobras tubárias da tuba dilatada não são tecido sólido.

adenomiose interna: a doença associada Endométrio dentro do miométrio, de dentro para fora; não confundir com a adenomiose externa (doença profunda infiltrando o miométrio por fora, descrita nos compartimentos). Diagnóstico por sinais diretos (cistos endometriais no miométrio) e indiretos (zona juncional > 11 mm, assimetria anterior/posterior, razão zona juncional/miométrio > 40%). O laudo diz: presença (100%), tipo focal ou difusa, adenomioma, e, sem consenso formal, os subtipos simétrico/assimétrico, superficial/profunda e a doença ativa (microcistos de alto T2 e/ou alto T1FS).

＋ complemento · kissing ovaries Ovários deslocados medialmente, encostados atrás do útero, são sinal de aderência : quase sempre companhia de doença profunda extensa. Vale uma frase no laudo: eles anunciam o grau de distorção que o cirurgião vai encontrar.

A pelve dividida em compartimentos

O coração do consenso: para a doença profunda, a pelve é dividida em compartimentos (anterior, medial, posterior, laterais e extrapélvico) por duas linhas horizontais e duas curvas. Não são espaços anatômicos reais; são uma convenção de laudo que padroniza o mapeamento e alimenta o escore dPEI (deep pelvic endometriosis index: índice de endometriose pélvica profunda).

As duas linhas retas (anterior ao colo/vagina e anterior ao reto) e as duas curvas laterais (pela USL/fáscia mesorretal, borda do colo/vagina e parede lateral da bexiga) recortam os cinco territórios do laudo.

o que mora em cada um Anterior: bexiga e ligamento redondo proximal.

Medial (o mais acometido): torus uterino/USL proximal, fundo de saco de Douglas, vagina posterior, septo retovaginal, adenomiose externa.

Posterior: reto e transição retossigmoide.

Lateral: ligamento redondo distal, paramétrios (com ureter) e USL distal/septo sacrorretal.

Extrapélvico: parede abdominal, sigmoide, junção ileocecal/apêndice e canal inguinal, descritos sistematicamente; diafragma só com sequência dedicada.

As localizações centrais

Anterior e medial	Critério de suspeição e o que medir
Bexiga	Nódulo/massa em ângulo obtuso com a parede, apagando o sinal hipointenso da muscular em T2; pode protruir no lúmen (mucosa) · localizar: 2/3 anteriores da cúpula, 1/3 posterior (espaço vesicouterino) ou base/trígono · medir anteroposterior + lateralização + distância ao meato ureteral
Lig. redondo proximal	Espessamento fibrótico comparado ao contralateral, margens regulares ou não, por vezes nodular · 1/3 intrapélvico, do corno uterino · medir no eixo transverso · sem critério numérico consensual
Torus / USL proximal	Massa/espessamento na cerviz posterior · USL normal ≤ 3 mm · anormal: espícula ou nódulo em ≥ 2 planos OU foco brilhante em T1 · incerto: visível em 1 plano só · acometeu os dois USLs = padrão arciforme · relatar infiltração do mesorreto
Douglas	Obliteração parcial ou completa do espaço retrouterino, ± coleção suspensa/lateralizada · medir
Adenomiose externa	Infiltração nodular hipointensa do miométrio externo, de fora para dentro, margens mal definidas · profundidade: moderada (subserosa) ou grave (alcança a zona juncional)
Vagina posterior	Substituição/espessamento hipointenso da parede posterior ou fórnice (± focos de alto T2) · medir anteroposterior e/ou craniocaudal
Septo retovaginal	Termo reservado a nódulo subperitoneal: abaixo da reflexão peritoneal do Douglas · comprimento, espessura e distância à margem anal

Endometriose da bexiga e do ligamento redondo

Mulher de 29 anos com disúria, RM coronal T2: nódulo bem definido com hipossinal na parede da bexiga, projetando-se para a luz (setas), com pequenas áreas císticas de componente glandular (ponta de seta).

RM sagital T2: o mesmo nódulo (seta e ponta de seta).

Mulher de 27 anos com dor pélvica crônica, RM sagital T2: espessamento nodular com hipossinal do terço proximal do ligamento redondo direito, na inserção uterina (seta). UT, útero.

RM axial T2: o mesmo espessamento (seta). BD, bexiga.

Fonte: Thomassin-Naggara I et al. Eur Radiol 2025;35(11):7272–7286, Fig. 3. CC BY 4.0. Ver artigo

Torus uterino, ligamentos uterossacros, septo retovaginal e vagina

Ligamentos uterossacros bilaterais, mulher de 35 anos com dispareunia: RM axial T2 com espessamento proximal com hipossinal e margens irregulares (setas), o padrão arciforme.

Ligamentos uterossacros bilaterais, mulher de 17 anos com dismenorreia intensa: RM coronal T2 com espessamento assimétrico dos terços proximais (setas).

Ligamento uterossacro direito, mulher de 27 anos: RM sagital T2 com espessamento nodular do terço proximal (seta).

RM axial T2: o mesmo espessamento, um septo fibroso preso à serosa intestinal (seta curva) e pequeno endometrioma esquerdo (*).

RM axial T1 com supressão de gordura: focos de hipersinal no espessamento uterossacro (seta) e no endometrioma (*).

Septo retovaginal, mulher de 35 anos com dispareunia: RM sagital T2 com espessamento nodular com hipossinal do septo (setas). V, vagina; R, reto.

RM axial T2: o mesmo nódulo, aderido à parede anterior do reto (seta curva).

RM axial T1 com supressão de gordura: pequenos focos de hipersinal no nódulo (setas).

Vagina, mulher de 30 anos com dispareunia profunda: RM axial T2 com espessamento nodular no fórnice vaginal posterior (seta). C, colo.

RM axial T1 com supressão de gordura: focos de hipersinal no nódulo (seta).

Foto clínica de pacienteFica fora da página pública por respeito ao paciente.Entre no QRad para ver

Exame especular: infiltração endometriótica do fórnice vaginal posterior (círculo).

Fonte: Thomassin-Naggara I et al. Eur Radiol 2025;35(11):7272–7286, Fig. 4. CC BY 4.0. Ver artigo

O reto pela distância à margem anal: baixo (0–5), médio (5–10), alto (10–15) e transição retossigmoide (> 15 cm ou take-off do sigmoide), e o chapéu de cogumelo do nódulo anterior.

o laudo do reto Espessamento/massa hipointensa focal da parede anterior em T2. Obrigatório: porção (baixo/médio/alto/retossigmoide), número de nódulos, extensão longitudinal, distância à margem anal (do ponto médio da lesão) e espessamento parietal; eixo transverso/circunferência entram como acordo simples. O chapéu de cogumelo (base fibrótica hipointensa coberta pelo alto sinal da mucosa/submucosa edemaciadas empurradas ao lúmen) é a assinatura clássica.

Endometriose do reto e do sigmoide

RM sagital T2: massa com hipossinal na parede anterior do reto, no padrão em "chapéu de cogumelo": base com hipossinal coberta por uma capa com hipersinal, o edema da submucosa e da mucosa empurradas para a luz (setas). Mede-se a distância da borda inferior do nódulo à margem anal.

RM axial T2: o nódulo espiculado infiltrando o septo retovaginal e a parede vaginal posterior (seta).

Outra paciente, RM sagital T2: vários nódulos com hipossinal na parede do reto e do retossigmoide (setas).

RM coronal T2: nódulo no retossigmoide (seta).

Fonte: Thomassin-Naggara I et al. Eur Radiol 2025;35(11):7272–7286, Fig. 5. CC BY 4.0. Ver artigo

Lateral, nervos e extrapélvico

O compartimento lateral é o que o #Enzian enxerga mal e o que mais assusta o cirurgião: é ali que moram o ureter, a artéria uterina e o plexo hipogástrico inferior.

Lateral	O que descrever
Lig. redondo distal	2/3 distais, até o anel inguinal profundo (canal de Nuck) · espessamento comparado ao contralateral, medir transverso · vizinhos a citar: nervo femoral e vasos ilíacos externos · orifício superficial do canal inguinal já conta como extrapélvico
Paramétrio mediolateral	Infiltração fibrótica irregular/retrátil (± cistos hemorrágicos) no tecido vascular-adiposo laterocervical · nasce de nódulo > 1 cm da USL proximal ou do ligamento largo · proximal = medial ao ureter · distal = lateral até a parede pélvica · risco: plexo hipogástrico inferior (disúria de novo) e artéria uterina (hemorragia)
Ureter	Infiltração fibrótica da parede e gordura periureteral, tipicamente na entrada do paramétrio · relatar diâmetro proximal (a dilatação!), distância à junção ureterovesical e comprimento envolvido
Paramétrio posterolateral	Infiltração nodular atrás da linha posterior, fora da fáscia mesorretal (espaço pararretal) · a USL é o teto do septo sacrorretal: lesão que passa por baixo/fora dela invadiu o septo · descrever distância/extensão ao músculo ileococcígeo

os cinco nervos da endometriose Plexo lombossacral e raízes S2–S4 · nervo ciático (L4–S3) · pudendo (S2–S4) · obturador (L2–L4) · femoral (L2–L4). Músculos também entram no mapa: levantador do ânus, piriforme, obturador interno. Localização em nervo é uma das indicações de gadolínio.

extrapélvico: descrição sistemática Parede abdominal (cicatriz de cesárea, umbigo: nódulo com focos T1FS altos e dor catamenial) · sigmoide · junção ileocecal/apêndice · canal inguinal. O diafragma fica de fora da rotina: exige sequência dedicada e não houve acordo para incluí-la.

Endometriose extrapélvica

Inguinal bilateral, mulher de 31 anos com dor inguinal catamenial: RM axial T2 com nódulos infiltrando as porções inguinais dos ligamentos redondos (círculos).

RM axial T1 com supressão de gordura: focos de hipersinal, conteúdo hemorrágico (seta e círculo).

Cicatriz de cesárea, mulher de 40 anos: RM sagital T2 com nódulo heterogêneo de margens irregulares (setas), infiltrando o subcutâneo e o reto abdominal (seta curva).

RM sagital T1 com supressão de gordura: focos de hipersinal no nódulo (setas).

Umbilical, mulher de 31 anos com sangramento e aumento cíclico do umbigo: RM sagital T2 com nódulo com hipossinal na cicatriz umbilical (círculo).

RM sagital T1 com supressão de gordura: nódulo umbilical com hipersinal, conteúdo hemorrágico (oval).

Foto clínica de pacienteFica fora da página pública por respeito ao paciente.Entre no QRad para ver

Exame físico: cicatriz umbilical aumentada, cor de vinho, com sangramento ativo (seta curva).

Ceco, mulher de 32 anos com endometriose pélvica multifocal: RM axial T2 com nódulo com hipossinal infiltrando o ceco (seta). C, ceco.

RM axial T2: pequeno nódulo na base do apêndice (seta).

Laparoscopia: a ressecção confirmou o implante (seta curva).

Fonte: Thomassin-Naggara I et al. Eur Radiol 2025;35(11):7272–7286, Fig. 6. CC BY 4.0. Ver artigo

Classificações e o laudo que conversa

O cirurgião vê o peritônio por laparoscopia; o radiologista vê todos os planos e o retroperitônio de uma vez: profundidade, limites entre órgãos colados, fundo de saco obliterado. As classificações cirúrgicas (rASRM (classificação revisada da American Society for Reproductive Medicine), da associação americana de laparoscopia ginecológica (AAGL), #Enzian) sofrem dessa assimetria; o #Enzian é o mais estudado e usado na RM, acerta os compartimentos A (retrocervical/vagina) e C (reto), mas é pouco reprodutível, complexo, e falha justamente no B: USL e parede lateral.

O dPEI: 9 quadrantes pélvicos + 1 extrapélvico, 1 ponto por compartimento acometido, pontos extras para parede pélvica, vagina, trígono ou dilatação ureteral. Leve ≤ 2, moderada 3–4, grave ≥ 5.

por que o dPEI É o único escore radiológico validado externamente (multicêntrico, > 600 pacientes): simples, reprodutível (inclusive entre leitor júnior e sênior), com tempo cirúrgico e internação subindo linearmente a cada ponto e melhor estratificação de complicações (disfunção miccional pós-operatória). O tamanho da lesão não pontua: sem corte de tamanho estabelecido, mediria mal; no lugar, ganham ponto extra as lesões que ampliam a cirurgia (vagina, trígono, dilatação ureteral). O Endostage veio depois com objetivo parecido, mas monocêntrico, sem concordância interobservador avaliada e sem as localizações laterais nas categorias graves.

dPEI 5 (doença grave), mulher de 36 anos com dispareunia profunda e constipação crônica

RM sagital T2: nódulo retrocervical (seta reta branca) pegando a parede vaginal posterior, com obliteração do fundo de saco (*) (compartimento mediocentral) e infiltração do reto (seta curva) (posterocentral); outro nódulo no retossigmoide (seta reta preta).

RM axial T2: extensão bilateral ao paramétrio mediolateral (área tracejada), indicando acometimento do plexo hipogástrico inferior; acometimento intestinal (seta reta).

RM coronal T2: a extensão paramétrica (setas retas) e o intestino (seta curva). Quatro compartimentos: mediocentral, posterocentral e mediolateral dos dois lados.

Fonte: Thomassin-Naggara I et al. Eur Radiol 2025;35(11):7260–7268, Fig. 2. CC BY 4.0. Ver artigo

dPEI 6 (doença grave), mulher de 39 anos com dispareunia profunda, constipação e jato urinário fraco

RM axial T2: massa fibrótica retrátil (setas retas) no torus uterino, nos uterossacros e no fundo de saco (mediocentral) e no reto (seta curva) (posterocentral), com paramétrio mediolateral (seta escura) e posterolateral (seta branca) dos dois lados, pegando os plexos hipogástricos inferiores, os nervos hipogástricos e as raízes esplâncnicas.

RM coronal T2: a extensão paramétrica (setas). Seis compartimentos acometidos.

Fonte: Thomassin-Naggara I et al. Eur Radiol 2025;35(11):7260–7268, Fig. 3. CC BY 4.0. Ver artigo

o laudo estruturado e os desenhos Laudo estruturado: recomendação forte (85%); menos achado esquecido, melhor decisão cirúrgica que a revisão convencional. Desenhos/mapas no laudo: opção (45% usam ou pretendem usar), e o consenso lembra que a falta de informação é o maior motor de insatisfação das pacientes com endometriose. Papel da classificação segundo os 20: comunicação com o cirurgião (100%), prever tempo cirúrgico (70%) e complicações (70%).

＋ complemento · o mapa mental do laudo Ordem que não deixa buraco: superficial → anexial (+ adenomiose interna) → profunda compartimento a compartimento (anterior → medial → posterior → lateral, sempre com medidas e distâncias) → extrapélvico → rins → dPEI ao final. É o índice deste caderno, de propósito.

Pontos de prova: alto rendimento

Definição	Tecido endometrial-símile fora do útero · 2–10% das mulheres · 3 formas: superficial, anexial, profunda (DE)
Papel da TVUS	1ª linha · confiável p/ reto, septo retovaginal e bexiga · fraca p/ USL e paramétrio
Indicações de RM	TVUS inconclusiva · TVUS negativa + sintomática · pré-cirurgia · sintomas pós-cirurgia
RM 1ª linha	TVUS inviável: virgens, adolescentes, dor/vaginismo
Preparo	Jejum + antiperistáltico + bexiga moderadamente cheia (esvaziar 30–60 min antes) + preparo intestinal · sem timing no ciclo
Sequências fundamentais	2D T2 sagital + axial · T1 ± FS (ou Dixon) · sequência dos RINS
Opacificações	Vaginal (10 cc) e retal são opção: a retal pode obscurecer lesões
Superficial	Focos altos em T1FS na superfície peritoneal + local · cisto e aderência não fecham sozinhos
Micro-endometrioma × endometrioma	≤ 1 cm × > 1 cm · shading em T2 · O-RADS RM 2
Endometrioma: descrever	Diâmetro máximo · multiplicidade · central/periférico · bilateralidade · tuba dilatada
Sólido no endometrioma	Gadolínio: coágulo NÃO realça · malignização em 1–2% (seromucinoso borderline, células claras, endometrioide)
Hemato × hidrossalpinge	Conteúdo alto T1 (sangue) × alto T2/baixo T1 (seroso) · dobras tubárias ≠ tecido sólido
Adenomiose interna	Cistos miometriais (direto) · JZ (zona juncional) > 11 mm, razão > 40% (indiretos) · ativa = microcistos altos em T2/T1FS
Compartimentos	2 linhas horizontais (à frente do colo/vagina e do reto) + 2 curvas (USL/mesorreto, colo, bexiga) → anterior · medial · posterior · lateral · extrapélvico
Mais acometido	O compartimento medial (retrocervical)
Bexiga	Ângulo obtuso + apagamento da muscular em T2 · cúpula/espaço vesicouterino/base-trígono · medir AP (anteroposterior) + distância ao meato ureteral
USL	Normal ≤ 3 mm · anormal: nódulo/espícula em ≥ 2 planos OU foco T1 · 1 plano só = incerto · bilateral = arciforme
Septo retovaginal	Termo só para nódulo subperitoneal, abaixo da reflexão do Douglas
Adenomiose externa	Infiltração de fora para dentro do miométrio · moderada (subserosa) × grave (até a JZ)
Reto: alturas	Baixo 0–5 · médio 5–10 · alto 10–15 cm · > 15 = retossigmoide · medir ao ponto médio da lesão
Chapéu de cogumelo	Base fibrótica hipointensa + mucosa/submucosa edemaciadas hiperintensas empurradas ao lúmen
Paramétrio	Proximal = medial ao ureter · distal = lateral · risco: plexo hipogástrico (disúria de novo) e artéria uterina
Ureter	Relatar diâmetro proximal, distância à junção ureterovesical, extensão · hidronefrose é silenciosa: rins em todo exame
Nervos	Raízes S2–S4 · ciático L4–S3 · pudendo S2–S4 · obturador e femoral L2–L4 · nervo = indicação de gadolínio
Extrapélvico	Parede abdominal (cesárea, umbigo) · sigmoide · ileocecal/apêndice · inguinal · diafragma não rotineiro
#Enzian	O mais usado na RM · bom em A (retrocervical) e C (reto) · pouco reprodutível · falha no B/parede lateral
dPEI	9 + 1 quadrantes · 1 ponto/compartimento · +1 parede pélvica, vagina, trígono ou dilatação ureteral · leve ≤ 2 · moderada 3–4 · grave ≥ 5
dPEI: validade	Único escore radiológico validado externamente (> 600 pacientes) · prediz tempo cirúrgico, internação e complicações linearmente
Laudo	Estruturado (recomendação forte) · desenhos = opção · classificação serve à conversa com o cirurgião (100%)

Armadilhas e erros comuns

Erros de técnica

Esquecer a sequência dos rins: hidronefrose silenciosa fica de fora do laudo
Bexiga vazia ou repleta demais (o consenso pede moderadamente cheia)
Antiperistáltico dado cedo demais: o efeito acaba antes do T2 de alta resolução
Confiar na opacificação retal sem lembrar que ela pode obscurecer lesão vizinha

Erros de critério

Chamar de anormal a USL vista espessada num único plano (é “incerto”)
Usar “septo retovaginal” para lesão peritoneal: o termo é só subperitoneal
Laudar coágulo de endometrioma como tecido sólido (coágulo não realça)
Confundir adenomiose interna (de dentro) com externa (doença profunda, de fora)
Dobras da tuba dilatada lidas como nódulo sólido

Erros de laudo

Descrever o nódulo retal sem distância à margem anal e extensão longitudinal
Medir a bexiga sem citar a relação com o trígono/meato ureteral
Mapear a pelve e esquecer o extrapélvico (parede, sigmoide, ileocecal, inguinal)
Não citar paramétrio/nervos: é o que muda consentimento e equipe cirúrgica

Questões

uma passada rápida no que o caderno cobraQuestão 1 / 6

Questão 1

Mulher de 28 anos com dismenorreia progressiva e dispareunia profunda. Ultrassonografia transvaginal de rotina: normal. Pelo consenso ESUR 2025, qual a conduta de imagem?

A TVUS é a primeira linha, mas negativa não encerra: em paciente sintomática, a RM é indicação com 95% de concordância, mesmo peso da TVUS inconclusiva; completam a lista a candidata a cirurgia (90%) e os sintomas persistentes pós-cirurgia (90%). A TVUS é confiável para reto, septo retovaginal e bexiga, porém fraca para ligamento uterossacro e paramétrio: justamente onde a RM prediz bem.

A laparoscopia vê o peritônio, não o retroperitônio nem a profundidade: o consenso existe para mapear antes de operar. E a RM vira primeira linha quando a via transvaginal é inviável (virgens, adolescentes, dor/vaginismo).

↑revisar esta parte do caderno · Quando a RM entra

Questão 2

Na programação de uma RM para endometriose, qual item é considerado fundamental pelo consenso ESUR 2025, e não opcional?

As três sequências fundamentais: 2D T2 em dois planos (sagital + axial), T1 ± saturação de gordura (ou Dixon) e uma sequência que cubra os rins (95%, 19/20), porque a estenose ureteral da endometriose produz hidronefrose silenciosa.

O resto da lista é opção ou erro: opacificação vaginal e retal são opcionais (a retal pode até obscurecer lesão), nenhum timing de ciclo é recomendado, o gadolínio é reservado (endometrioma atípico, parede abdominal, nervos) e o diafragma ficou fora da rotina, porque exige sequência dedicada e não houve consenso para acrescentá-la.

↑revisar esta parte do caderno · O preparo e o protocolo

Questão 3

RM de pelve: cisto ovariano de 4 cm com alto sinal em T1 com saturação de gordura e shading em T2, contendo área nodular intermediária em T2 junto à parede. Qual o próximo passo correto?

O endometrioma típico é O-RADS RM 2 e não realça, nem a parede, nem o conteúdo. Componente sólido aparente pede gadolínio: o coágulo mimetiza tecido sólido em T2, mas não realça; realce verdadeiro exige o protocolo completo de massa anexial (difusão + perfusão dinâmica, no espírito O-RADS RM).

A degeneração maligna existe e é rara (1 a 2%): transformação borderline seromucinosa, carcinoma de células claras e endometrioide. Nem indiferença nem cirurgia às cegas: caracterizar primeiro. E na tuba dilatada vale o gêmeo do mesmo erro: dobras tubárias não são tecido sólido.

↑revisar esta parte do caderno · Superficial, anexial e a adenomiose interna

Questão 4

RM para endometriose: o ligamento uterossacro direito mede 5 mm e mostra espessamento nodular, mas a alteração só é identificável no plano sagital; nos demais planos, o ligamento parece normal, sem focos de alto sinal em T1. Como o consenso manda laudar?

A régua do consenso para a USL: normal se ≤ 3 mm; anormal se espícula/nódulo visível em pelo menos dois planos OU se houver foco brilhante em T1; incerto se a alteração só aparece em um plano (90%, 18/20), e nenhum corte de espessura sozinho foi considerado específico o bastante. Os 5 mm impressionam, mas sem o segundo plano ou o foco T1 o laudo honesto diz “incerto”.

O padrão arciforme é outra coisa: o torus acometido puxando os dois ligamentos uterossacros. E a opacificação retal é opção que pode até obscurecer lesão: não é ferramenta de desempate.

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Questão 5

Nódulo hipointenso em T2 na parede anterior do reto, com ponto médio a 7 cm da margem anal, coberto por faixa de alto sinal T2 abaulada para o lúmen. Como classificar a altura e o achado?

As alturas pela distância da margem anal ao ponto médio da lesão: baixo 0–5 cm, médio > 5–10 cm, alto > 10–15 cm; acima de 15 cm (ou no take-off do sigmoide), transição retossigmoide. Aos 7 cm: reto médio.

O chapéu de cogumelo é a assinatura no T2: a base hipointensa é a fibrose infiltrando a parede; o “chapéu” brilhante é a mucosa/submucosa edemaciadas deslocadas para o lúmen, e não é cisto nem muscular. O laudo completo ainda diz: número de nódulos, extensão longitudinal, espessamento parietal e, como acordo simples, o eixo transverso/circunferência.

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Questão 6

RM de endometriose profunda: nódulo no torus/Douglas, nódulo retal, infiltração do paramétrio mediolateral bilateral e acometimento da vagina posterior, sem lesão extrapélvica. Pelo dPEI, o quadro é:

Contando como o dPEI manda: 1 ponto por compartimento acometido, ou seja, mediocentral (torus/Douglas) + posterocentral (reto) + mediolateral direito + mediolateral esquerdo = 4; a vagina vale ponto adicional (como o trígono e a dilatação ureteral) = 5 → doença grave (leve ≤ 2, moderada 3–4, grave ≥ 5). O tamanho das lesões não pontua.

É o único escore radiológico com validação externa (multicêntrica, > 600 pacientes), e o número não é burocracia: tempo cirúrgico e internação sobem linearmente por ponto, e a faixa grave estratifica complicações como a disfunção miccional, exatamente a conversa que o cirurgião precisa ter com a paciente antes de operar.

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23: O-RADS USO endometrioma entre as massas anexiais, e quando escalar a caracterização.

Fontes.
[A] Thomassin-Naggara I, Dolciami M, Chamie LP, et al; ESUR endometriosis working group. ESUR consensus MRI for endometriosis: protocol, lexicon, and compartment-based analysis. Eur Radiol 2025;35:7272–7286. doi:10.1007/s00330-025-11611-3
[B] Thomassin-Naggara I, Dolciami M, Chamie LP, et al. ESUR consensus MRI for endometriosis: indications, reporting, and classifications. Eur Radiol 2025;35:7260–7268. doi:10.1007/s00330-025-11579-0

Protocolo, léxico, compartimentos e critérios por localização vêm de [A]; indicações, classificações (dPEI, #Enzian) e laudo estruturado vêm de [B]. Conferido em 01/09/2026.

Os diagramas são próprios. Blocos marcados com ＋ complemento são acréscimos do autor, além do texto das fontes.