Medicina nuclear

Medicina Nuclear: Vias Biliares e Tireoide

Fontes: Mario et al: 2023 e Walker et al: 2024, RadioGraphics

Função, não forma

A cintilografia mostra o que o órgão faz: se a bile chega à vesícula e ao intestino, se a tireoide capta iodo e onde. Por isso nunca se lê sozinha. A da via biliar pede a pergunta clínica, a hora da última refeição e os opioides; a da tireoide pede o TSH (hormônio tireoestimulante).

as duas regras que mais caem HIDA (cintilografia hepatobiliar com derivado do ácido iminodiacético): vesícula que não aparece em 60 minutos nem depois da morfina (ou nas tardias) = obstrução do cístico, colecistite aguda. Tireoide: captação difusa aumentada só é Graves com TSH baixo; com TSH alto é hipotireoidismo ou tireoidite em recuperação.

HIDA: traçador, preparo e protocolo

HIDA	Pontos
Traçador	Derivados do ácido iminodiacético com 99mTc; captados pelo hepatócito como a bilirrubina, mas excretados sem conjugação. Mebrofenina (98% de captação hepática, 2% urinária) é a mais usada; disofenina 89%/11%
Dose e aquisição	5 mCi (185 MBq) IV (intravenoso); dinâmica anterior por 60 min (1 quadro/min); janela de 140 keV
Jejum	4 a 24 horas. Comeu há menos de 4 h: vesícula contraída. Jejum de mais de 24 h: vesícula cheia de bile espessa; pré-tratar com sincalida. Os dois dão falso-positivo. Fístula biliar não precisa de jejum
Opioides	Contraem o esfíncter de Oddi: ajudam a vesícula a encher, mas atrasam o intestino. Para ver obstrução do colédoco, esperar quatro meias-vidas
Função hepática	Enzimas "nos milhares" ou subindo: captação ruim, o exame não serve para colecistite aguda
Stent ou esfincterotomia	A bile vai direto ao intestino: vesícula que não aparece fica equívoca; a morfina pode não agir

Tempo normal	Estrutura
Imediato	Captação hepática pronta e uniforme
10 min (nítida em 30 a 40)	Vesícula; depois de 60 min é tardia
20 min	Colédoco
Até 60 min	Intestino delgado

HIDA normal

Imagem anterior: fígado, vesícula, via biliar e intestino no tempo normal.

Fonte: Mario J, Dietsche E, Halpern J, et al. RadioGraphics 2023;43(9):e220104, apresentação, slide 15. Ver artigo

Fármaco	Dose e uso
Sincalida (CCK, análogo da colecistocinina)	0,02 μg/kg IV em 30 ou 60 min; pré-tratamento 15 a 30 min antes do traçador (jejum longo) e fração de ejeção
Morfina	0,04 mg/kg IV se a vesícula não apareceu em 60 min e já há traçador no intestino; vesícula em 5 a 15 min se o cístico estiver pérvio; substitui as tardias de 3 a 4 h; reforço de 1 mCi se o fígado já esvaziou
Fenobarbital	5 mg/kg/dia por 5 dias antes, no recém-nascido com suspeita de atresia (alternativa: ácido ursodesoxicólico)

Colecistite aguda e crônica

Colecistite	Achado	Números
Aguda	Vesícula não aparece em 60 min, nem com morfina ou nas tardias	HIDA sensível 97% e específico 94% (US: 77% e 83%)
Sinal do ducto cístico	Traçador no cístico, sem chegar à vesícula	Confirmado no SPECT/CT (tomografia por emissão de fóton único acoplada à TC)
Sinal da borda	Faixa de captação hepática em volta da fossa da vesícula	Em ~20% das vesículas não vistas; 40% destas com gangrena ou perfuração
Acalculosa	Pode encher (falso-negativo)	Sensibilidade de 70 a 80%; doente grave
Crônica	Exame padrão quase sempre normal; fração de ejeção baixa com sincalida	Normal ≥ 38% com infusão de 60 min (≥ 35% com 30 min); só em ambulatorial

Colecistite aguda, mulher de 70 anos

HIDA, 0 a 60 min: a vesícula não aparece.

Depois da morfina (60 a 90 min): continua sem vesícula.

US e TC: parede espessada e cálculo no colo (setas).

Fonte: Mario J, Dietsche E, Halpern J, et al. RadioGraphics 2023;43(9):e220104, apresentação, slide 16. Ver artigo

Sinal do ducto cístico, mulher de 33 anos

Atividade no cístico, sem vesícula (setas).

Fonte: Mario J, Dietsche E, Halpern J, et al. RadioGraphics 2023;43(9):e220104, apresentação, slide 20. Ver artigo

O cístico no SPECT/CT

SPECT/CT axial: atividade no ducto cístico (seta).

Fonte: Mario J, Dietsche E, Halpern J, et al. RadioGraphics 2023;43(9):e220104, apresentação, slide 21. Ver artigo

Sinal da borda, homem de 59 anos

Quadros dinâmicos: sem vesícula, borda de captação (setas) e refluxo para o estômago.

Imagem tardia: a borda de captação na fossa da vesícula (seta).

Fonte: Mario J, Dietsche E, Halpern J, et al. RadioGraphics 2023;43(9):e220104, apresentação, slide 22. Ver artigo

Sinal da borda

Imagem de 90 min: faixa de captação hepática em volta da fossa da vesícula (seta).

Fonte: Mario J, Dietsche E, Halpern J, et al. RadioGraphics 2023;43(9):e220104, apresentação, slide 24. Ver artigo

Divertículo duodenal imitando vesícula

Depois da morfina: atividade junto do duodeno, que se move.

Fonte: Mario J, Dietsche E, Halpern J, et al. RadioGraphics 2023;43(9):e220104, apresentação, slide 31. Ver artigo

O divertículo no SPECT/CT

SPECT, TC e fusão: a atividade está no divertículo duodenal (setas).

Fonte: Mario J, Dietsche E, Halpern J, et al. RadioGraphics 2023;43(9):e220104, apresentação, slide 32. Ver artigo

Colecistite crônica, mulher de 75 anos

Fonte: Mario J, Dietsche E, Halpern J, et al. RadioGraphics 2023;43(9):e220104, apresentação, slide 33. Ver artigo

Fração de ejeção baixa

Depois: quase não esvazia (fração de ejeção de 16%).

Fonte: Mario J, Dietsche E, Halpern J, et al. RadioGraphics 2023;43(9):e220104, apresentação, slide 34. Ver artigo

o divertículo duodenal Atividade junto da vesícula que se move como intestino pode ser divertículo duodenal: falso-negativo para colecistite. Perfil direito, oblíqua anterior esquerda, SPECT/CT ou água por via oral resolvem.

＋ complemento · a fração de ejeção FEVB (fração de ejeção da vesícula biliar) = (contagem máxima − mínima) / máxima × 100, na vesícula, durante a sincalida. A refeição gordurosa substitui, mas é menos reprodutível. Internado pode ter FEVB baixa por outra doença; FEVB normal no internado afasta colecistite crônica.

Obstrução, fístula e o recém-nascido

Situação	HIDA
Obstrução de alto grau	Sinal do "liver scan": o fígado capta e não excreta (sem via biliar nem intestino em 1 e 24 h). A dilatação na US pode levar 24 a 72 h para aparecer
Efeito de opioide	Vesícula enche, intestino tarda; só nas tardias o traçador chega. O HIDA não afasta obstrução parcial
Fístula biliar	Coleção fora da via biliar, saída pelo dreno; sinal do fígado que reaparece (atividade crescendo sobre o lobo direito). Se a bile vai sobretudo para o intestino, observar

Efeito de opioide, mulher de 44 anos

Quatro horas: vesícula cheia, ainda sem intestino.

Dezesseis horas, anterior e perfil: o traçador chega ao intestino.

Fonte: Mario J, Dietsche E, Halpern J, et al. RadioGraphics 2023;43(9):e220104, apresentação, slide 38. Ver artigo

Stent biliar, mulher de 85 anos

Traçador direto pelo stent ao intestino, sem vesícula: resultado equívoco.

Fonte: Mario J, Dietsche E, Halpern J, et al. RadioGraphics 2023;43(9):e220104, apresentação, slide 41. Ver artigo

Síndrome de Mirizzi, homem de 80 anos

Uma hora, oblíqua e perfil: fígado sem excreção.

Vinte e quatro horas, oblíqua: o mesmo, sinal do "liver scan".

Fonte: Mario J, Dietsche E, Halpern J, et al. RadioGraphics 2023;43(9):e220104, apresentação, slide 43. Ver artigo

Fístula biliar após colecistectomia, homem de 44 anos

HIDA: atividade fora da via biliar sobre o fígado.

Fonte: Mario J, Dietsche E, Halpern J, et al. RadioGraphics 2023;43(9):e220104, apresentação, slide 52. Ver artigo

Controle seis dias depois

Fonte: Mario J, Dietsche E, Halpern J, et al. RadioGraphics 2023;43(9):e220104, apresentação, slide 53. Ver artigo

Biloma na fossa da vesícula, homem de 69 anos

Fonte: Mario J, Dietsche E, Halpern J, et al. RadioGraphics 2023;43(9):e220104, apresentação, slide 55. Ver artigo

Recém-nascido	Atresia biliar	Hepatite neonatal
Captação	Normal	Lenta, com fundo alto
Excreção em 24 h	Nenhuma	Pode haver
Regra	Qualquer excreção afasta atresia	Sem excreção e captação ruim: até 3 meses, provável outra colestase
Números	Sensível até 100%, específica 93%; valor preditivo negativo próximo de 100%
Pistas	Cordão triangular > 4 mm na US; 10 a 15% com heterotaxia; diagnóstico até 60 dias (Kasai)	Prematuro, nutrição parenteral, sepse

Atresia biliar com heterotaxia, menina de 8 dias

Vinte e quatro horas: nada no intestino.

Fonte: Mario J, Dietsche E, Halpern J, et al. RadioGraphics 2023;43(9):e220104, apresentação, slide 48. Ver artigo

Hepatite neonatal, prematura de 2 meses

Vinte e quatro horas: um pouco de traçador no intestino (seta).

Fonte: Mario J, Dietsche E, Halpern J, et al. RadioGraphics 2023;43(9):e220104, apresentação, slide 50. Ver artigo

Tireoide: traçadores e protocolo

Traçador	Energia e meia-vida	Uso
99mTc (pertecnetato)	140 keV, 6 h	Imagem; só é captado, não organificado; 5 a 10 mCi IV, imagem em 15 a 20 min; captação normal 0,4 a 4%
123I	159 keV, 13 h	Imagem e captação; 200 a 600 μCi VO (via oral), imagem em 3 a 24 h; captação de 24 h normal 10 a 30%
131I	364 keV, 8 dias	Tratamento (beta) e dosimetria
18F-FDG (fluordesoxiglicose marcada com flúor-18)	PET (tomografia por emissão de pósitrons)	Anaplásico e pouco diferenciado; captação focal incidental pede US e PAAF (punção aspirativa por agulha fina)
68Ga-DOTA (análogo da somatostatina marcado com gálio-68)	PET	Carcinoma medular

Preparo	Regra
Contraste iodado	Esperar 4 a 6 semanas, senão a captação cai
Medicamentos	Amiodarona, antitireoidianos, hormônio, polivitamínico com iodo
Gestação	131I contraindicado; a tireoide fetal capta iodo a partir da 12ª semana
Amamentação	Parar 6 semanas antes do 131I; suspender 5 dias após 123I e 2 a 3 dias após 99mTc
Dieta	Pobre em iodo 1 semana antes do 131I

＋ complemento · tireoide ectópica Ectopia em 7 a 10%; em 70 a 90% é o único tecido tireoidiano, e a base da língua responde por ~90%. Em criança, a cintilografia serve sobretudo para achar tecido ectópico no hipotireoidismo.

Hipertireoidismo e nódulos

Captação difusa	TSH baixo	TSH alto
Aumentada	Graves	Hipotireoidismo ou tireoidite em recuperação
Reduzida	Tireoidite ou tireotoxicose factícia	Hipotireoidismo ou tireoide parcialmente retirada
Ausente	Tireoidite aguda, factícia, iodo exógeno, medicamento	Glândula ausente ou ectópica

Tireoidite em recuperação, mulher de 73 anos

123I anterior: captação difusa aumentada (33% em 24 h) com TSH alto.

Fonte: Walker SM, Schneider A, Olulade O, et al. RadioGraphics 2024;44(2):e230095, apresentação, slide 27. Ver artigo

Doença	Cintilografia	Pista
Graves	Captação difusa alta (81% no caso); lobo piramidal pode aparecer	TRAb (anticorpo antirreceptor de TSH)/TSI (imunoglobulina estimuladora da tireoide)
Nódulo autônomo	Captação no nódulo, resto suprimido	Quase sempre benigno; nódulo discordante (quente no 99mTc, frio no 123I) vai para biópsia
Bócio multinodular tóxico	Captação heterogênea, multifocal	Frio dominante merece investigação
Tireoidite subaguda	Captação quase nula; salivares visíveis	Dor, VHS (velocidade de hemossedimentação) alta; hiper, depois hipo, recupera
Hashimoto	Variável: alta no início, depois baixa ou heterogênea	Anti-TPO (anticorpo antitireoperoxidase); não é indicação de rotina
Amiodarona tipo I	Captação presente	Antitireoidiano, radioiodo ou cirurgia
Amiodarona tipo II	Captação baixa ou ausente	Corticoide
Imunoterapia	FDG difuso na tireoide, às vezes antes do laboratório	Tireoidite destrutiva; acaba em hipotireoidismo

Nódulo autônomo, homem de 54 anos

123I anterior: captação no nódulo, resto suprimido.

Fonte: Walker SM, Schneider A, Olulade O, et al. RadioGraphics 2024;44(2):e230095, apresentação, slide 17. Ver artigo

Bócio multinodular tóxico, mulher de 77 anos

123I: captação heterogênea, mais no polo inferior direito.

Fonte: Walker SM, Schneider A, Olulade O, et al. RadioGraphics 2024;44(2):e230095, apresentação, slide 19. Ver artigo

Graves, mulher de 21 anos

123I anterior: captação difusa (81% em 24 h).

Fonte: Walker SM, Schneider A, Olulade O, et al. RadioGraphics 2024;44(2):e230095, apresentação, slide 21. Ver artigo

Hashimoto, mulher de 80 anos

FDG PET/CT: captação difusa na tireoide.

Fonte: Walker SM, Schneider A, Olulade O, et al. RadioGraphics 2024;44(2):e230095, apresentação, slide 23. Ver artigo

Tireoidite subaguda, mulher de 65 anos

Pertecnetato: captação mínima na tireoide (setas); salivares visíveis (S).

Fonte: Walker SM, Schneider A, Olulade O, et al. RadioGraphics 2024;44(2):e230095, apresentação, slide 25. Ver artigo

Tireotoxicose por amiodarona, homem de 52 anos

Fonte: Walker SM, Schneider A, Olulade O, et al. RadioGraphics 2024;44(2):e230095, apresentação, slide 29. Ver artigo

Tireoidite por imunoterapia, homem de 60 anos

Durante a imunoterapia: captação difusa.

Fonte: Walker SM, Schneider A, Olulade O, et al. RadioGraphics 2024;44(2):e230095, apresentação, slide 31. Ver artigo

Atrofia após imunoterapia, mulher de 56 anos

Fonte: Walker SM, Schneider A, Olulade O, et al. RadioGraphics 2024;44(2):e230095, apresentação, slide 33. Ver artigo

Bócio tóxico tratado com radioiodo

123I: anterior e oblíquas (captação de 39% em 24 h).

Fonte: Walker SM, Schneider A, Olulade O, et al. RadioGraphics 2024;44(2):e230095, apresentação, slide 36. Ver artigo

Nódulo frio, homem de 50 anos

123I: nódulo frio no polo superior direito (seta).

Oblíquas (seta); era NIFTP (neoplasia folicular não invasiva da tireoide com núcleos semelhantes aos do carcinoma papilífero).

Fonte: Walker SM, Schneider A, Olulade O, et al. RadioGraphics 2024;44(2):e230095, apresentação, slide 41. Ver artigo

Nódulo quente que era câncer, mulher de 84 anos

TC: massa com desvio da traqueia; carcinoma folicular.

Fonte: Walker SM, Schneider A, Olulade O, et al. RadioGraphics 2024;44(2):e230095, apresentação, slide 43. Ver artigo

nódulo frio Não capta: o mais comum é cisto coloide, mas cerca de 5% são malignos. Vai para US e punção. Nódulo quente maligno existe, mas é muito raro.

＋ complemento · radioiodo no hipertireoidismo Empírico em geral de 5 a 30 mCi (regra prática: 10 mCi Graves, 15 a 20 mCi bócio tóxico, 30 mCi adenoma); ou por fórmula: massa (g) × 80 a 200 μCi/g ÷ captação. Falha em 10 a 20%. No Graves com saída rápida, a captação de 4 h passa a de 24 h e engana o cálculo.

Câncer de tireoide

Tipo	Iodo	Melhor imagem funcional
Papilífero e folicular	Captam	Pesquisa com iodo; FDG se tireoglobulina alta com iodo negativo
Oncocítico (Hürthle)	Pouco (10 a 38% das células)	FDG intenso
Medular	Não	68Ga-DOTATATE (doença indolente, mais com calcitonina > 500), FDG (agressivo)
Anaplásico	Não	FDG (estadiamento e resposta)

Incidentaloma no FDG, mulher de 71 anos

FDG PET/CT: massa muito ávida na tireoide.

Fonte: Walker SM, Schneider A, Olulade O, et al. RadioGraphics 2024;44(2):e230095, apresentação, slide 38. Ver artigo

Carcinoma medular, homem de 41 anos

68Ga-DOTATATE PET/CT: recidiva abaixo do leito tireoidiano.

Fonte: Walker SM, Schneider A, Olulade O, et al. RadioGraphics 2024;44(2):e230095, apresentação, slide 45. Ver artigo

Carcinoma anaplásico, mulher de 70 anos

Fonte: Walker SM, Schneider A, Olulade O, et al. RadioGraphics 2024;44(2):e230095, apresentação, slide 47. Ver artigo

Carcinoma oncocítico, mulher de 67 anos

FDG MIP (projeção de intensidade máxima).

Fonte: Walker SM, Schneider A, Olulade O, et al. RadioGraphics 2024;44(2):e230095, apresentação, slide 49. Ver artigo

Radioiodo no câncer	Dose (131I)
Ablação de resto	30 a 50 mCi
Doença locorregional	50 a 150 mCi
Metástase pulmonar e óssea	100 a 200 mCi
Limites da dosimetria	Sangue < 2 Gy; retenção em 48 h < 120 mCi (80 mCi com metástase pulmonar difusa); pulmão < 20 Gy

Papilífero após radioiodo

Corpo inteiro anterior e posterior: captação só no leito tireoidiano (resto).

Fonte: Walker SM, Schneider A, Olulade O, et al. RadioGraphics 2024;44(2):e230095, apresentação, slide 40. Ver artigo

Metástases (struma ovarii)

Corpo inteiro com iodo antes do tratamento.

Fonte: Walker SM, Schneider A, Olulade O, et al. RadioGraphics 2024;44(2):e230095, apresentação, slide 51. Ver artigo

Metástase pulmonar, mulher de 39 anos

Corpo inteiro: captação difusa nos dois pulmões.

Fonte: Walker SM, Schneider A, Olulade O, et al. RadioGraphics 2024;44(2):e230095, apresentação, slide 52. Ver artigo

TENIS

TC e FDG PET/CT: linfonodo no nível II (seta).

Nível IV esquerdo (seta): metástase de papilífero.

Fonte: Walker SM, Schneider A, Olulade O, et al. RadioGraphics 2024;44(2):e230095, apresentação, slide 58. Ver artigo

TENIS Tireoglobulina elevada com pesquisa de iodo negativa: estímulo de TSH insuficiente, contaminação por iodo, foco pequeno ou perda de diferenciação. O próximo passo é o FDG PET.

incidentaloma no PET Captação focal de FDG na tireoide tem risco de câncer de 36%: US e punção. Captação difusa sugere tireoidite (inclusive por imunoterapia).

Pontos de prova: alto rendimento

Jejum para HIDA	4 a 24 h
Vesícula não aparece	Colecistite aguda
Sinal da borda	Gangrena, perfuração
Morfina	0,04 mg/kg
Sincalida	0,02 μg/kg
FEVB normal	≥ 38% (60 min)
Captação sem excreção	Obstrução alta ou atresia
Qualquer excreção no RN (recém-nascido)	Afasta atresia
Pertecnetato	Captado, não organificado
Captação difusa + TSH baixo	Graves
Amiodarona sem captação	Tipo II: corticoide
Anaplásico	Não capta iodo: FDG

Armadilhas e erros comuns

Erros

Fazer HIDA com jejum curto ou longo demais
Ler vesícula ausente com stent no colédoco
Chamar divertículo duodenal de vesícula
Dar Graves com TSH alto
Fazer cintilografia logo depois de TC com contraste
Achar que nódulo quente nunca é câncer

Questões

uma passada rápida no que o caderno cobraQuestão 1 / 6

Questão 1

HIDA por dor no hipocôndrio direito: fígado e intestino normais, vesícula não aparece em 60 min nem 30 min depois de morfina. Interpretação:

Vesícula que não aparece, mesmo com morfina, com via biliar e intestino normais, indica obstrução do cístico: colecistite aguda. Na obstrução do colédoco o traçador não chega ao intestino.

↑revisar esta parte do caderno · Colecistite aguda e crônica

Questão 2

Paciente em jejum há 36 horas vai fazer HIDA por suspeita de colecistite aguda. O que fazer antes?

Jejum de mais de 24 h deixa a vesícula cheia de bile espessa e pode dar falso-positivo. Pré-tratar com sincalida (0,02 μg/kg) 15 a 30 min antes do traçador.

↑revisar esta parte do caderno · HIDA: traçador, preparo e protocolo

Questão 3

Recém-nascido de 6 semanas com icterícia colestática, preparado com fenobarbital. HIDA: captação hepática boa e nenhuma excreção intestinal em 24 horas. Conclusão:

Captação normal sem excreção em 24 h é atresia até prova em contrário. Qualquer excreção afasta atresia; captação ruim sugere hepatite neonatal.

↑revisar esta parte do caderno · Obstrução, fístula e o recém-nascido

Questão 4

Na HIDA de colecistite aguda, uma faixa curvilínea de captação hepática em volta da fossa da vesícula (sinal da borda) sugere:

O sinal da borda aparece em cerca de 20% das vesículas não vistas, e 40% destas têm vesícula gangrenosa ou perfurada.

↑revisar esta parte do caderno · Colecistite aguda e crônica

Questão 5

Cintilografia da tireoide com captação difusamente aumentada e TSH elevado. Hipótese:

Captação alta só é Graves com TSH baixo. Com TSH alto, é hipotireoidismo ou tireoidite na fase de recuperação.

↑revisar esta parte do caderno · Hipertireoidismo e nódulos

Questão 6

Tireotoxicose em uso de amiodarona; cintilografia com pertecnetato sem captação. Tipo e tratamento:

No tipo II a lesão é tóxica e destrutiva: captação baixa ou ausente, trata-se com corticoide. No tipo I há captação (bócio ou Graves prévios com iodo).

↑revisar esta parte do caderno · Hipertireoidismo e nódulos

0/6acertos

Responda as questões acima para ver o desempenho.

Praticar no QRad →

Teclas 1–5 respondem a questão visível · → ou Enter avança · ← volta · Shift+número ou botão direito risca uma alternativa.

Cadernos relacionados

112: Cintilografia Óssea na PráticaA outra cintilografia do dia a dia.
48: Tireoide: ACR TI-RADSO nódulo frio vai para a US.

Fontes.
1. Mario J, Dietsche E, Halpern J, et al. Hepatobiliary Scintigraphy: A Case-based Review. RadioGraphics 2023;43(9):e220104 (RadioGraphics Fundamentals, apresentação em slides). doi:10.1148/rg.220104
2. Walker SM, Schneider A, Olulade O, et al. Illustrative Review of Nuclear Medicine Thyroid Studies. RadioGraphics 2024;44(2):e230095 (RadioGraphics Fundamentals, apresentação em slides). doi:10.1148/rg.230095

A fonte 2 dá a ablação pós-tireoidectomia como 30 a 200 mCi numa tabela e 30 a 50 mCi (resto) em outra; o caderno usa a segunda. A fonte 1 fala em tardias de 4 h num slide e de 3 a 4 h em outro. Nenhuma trata de disfunção do esfíncter de Oddi, pós-transplante, pesquisa de corpo inteiro com 131I diagnóstico ou atordoamento. Tirei a histologia, os diagramas e as telas com texto em inglês. Conferido em 07/10/2026.

Blocos marcados com ＋ complemento são aprofundamentos opcionais, tirados das mesmas fontes.