Neurorradiologia · vascular

Trombose Venosa Cerebral

Fonte: Canedo-Antelo et al: 2019, RadioGraphics

A causa de AVC que mais se deixa passar

A trombose venosa cerebral é cerca de 0,5% das doenças cerebrovasculares, de 3 ou 4 a 13 casos por milhão por ano. Pega recém-nascidos e adultos jovens (20 a 40 anos), mais mulheres (gestação, puerpério, anticoncepcional). A clínica é inespecífica: cefaleia (89 a 91%), déficit (52 a 68%), convulsão (39 a 44%). E é uma das poucas hemorragias cerebrais que se tratam com anticoagulante: o diagnóstico precisa ser firme.

Causas	Exemplos
Locais	Trauma com fratura até o seio ou o bulbo jugular, tumor, infecção (otite, mastoidite, sinusite, meningite)
Sistêmicas	Gestação, puerpério, anticoncepcional, cirurgia, doença hematológica, infecção, desidratação, câncer
Idiopática	Até 20%: a falta de fator de risco não afasta

Trombose do sigmoide por mastoidite, menina de 15 meses

TC com contraste: falha de enchimento no sigmoide esquerdo (seta) e abscesso retroauricular (*).

Fonte: Canedo-Antelo M, Baleato-González S, Mosqueira AJ, et al. RadioGraphics 2019;39(6):1611–1628, Fig. 2. Ver artigo

por que dá lesão O seio entupido atrasa a saída do sangue e a absorção do líquor: a pressão venosa sobe. Com boa colateral, só hipertensão intracraniana. Com colateral ruim ou trombose de veia cortical, a pressão de perfusão cai: edema (vasogênico e citotóxico), hemorragia e infarto venoso, muitas vezes reversíveis.

Anatomia venosa

Sistema	Estruturas
Seios superiores	Sagital superior, sagital inferior, reto, confluência (tórcula), transversos, sigmoides
Seios inferiores	Cavernosos (ligados pelos intercavernosos), petrosos superior e inferior
Profundo	Veias cerebrais internas (teto do 3º ventrículo) + veias basais de Rosenthal = veia de Galeno · Galeno + sagital inferior = seio reto · drena tálamos, núcleos da base e substância branca profunda
Superficial	Veias corticais · veia de Trolard (para o sagital superior) e de Labbé (para o transverso)

Os seios e o sistema profundo

Angio-RM com contraste (MIP sagital, MIP = projeção de intensidade máxima): sagital superior (1), sagital inferior (2), transversos (3), sigmoides (4), cerebrais internas (5), Rosenthal (6), Galeno (7) e seio reto (8).

Fonte: Canedo-Antelo M, Baleato-González S, Mosqueira AJ, et al. RadioGraphics 2019;39(6):1611–1628, Fig. 1. Ver artigo

Na maioria há mais de um seio trombosado; os mais acometidos são o sagital superior, os transversos e os sigmoides.

Variante que imita trombose	Como reconhecer
Transverso hipoplásico ou atrésico	Assimetria em 85% · some na angio-RM sem contraste · a fossa jugular e o forame do lado também são pequenos
Granulação aracnoide	Falha redonda e bem definida nos terços médio e lateral do transverso, com sinal e densidade de líquor
Bifurcação alta do sagital superior	Falso delta vazio

Granulações aracnoides normais

Angio-RM com contraste: falhas redondas e bem definidas no transverso direito.

Fonte: Canedo-Antelo M, Baleato-González S, Mosqueira AJ, et al. RadioGraphics 2019;39(6):1611–1628, Fig. 13. Ver artigo

Bifurcação alta do sagital superior

Cortes axiais seguidos de TC com contraste: falso delta vazio.

Fonte: Canedo-Antelo M, Baleato-González S, Mosqueira AJ, et al. RadioGraphics 2019;39(6):1611–1628, Fig. 14. Ver artigo

TC: o seio denso e o delta vazio

Sinal	O que é
Seio denso / sinal da corda	Trombo hiperatenuante no seio (50 a 80 HU (unidades Hounsfield)) ou numa veia cortical (linha densa no sulco) · só em 25 a 56% · some em 2 semanas (fica isoatenuante)
Veias profundas densas	Veias cerebrais internas e seio reto hiperatenuantes na trombose profunda
Delta vazio	Contraste em triângulo em volta do trombo hipoatenuante, no sagital superior · 29 a 35% · pode faltar no agudo (trombo denso) e no crônico (canais de recanalização)
Pressão venosa alta	Veias ectasiadas, veias medulares proeminentes, realce da foice e do tentório

Trombose do sagital superior e do transverso direito, homem de 27 anos (cocaína)

TC sem contraste: transverso direito denso.

Fonte: Canedo-Antelo M, Baleato-González S, Mosqueira AJ, et al. RadioGraphics 2019;39(6):1611–1628, Fig. 4. Ver artigo

Delta vazio, homem de 85 anos com câncer de cólon

TC com contraste: hemorragia frontal (*) e delta vazio no sagital superior (seta).

Fonte: Canedo-Antelo M, Baleato-González S, Mosqueira AJ, et al. RadioGraphics 2019;39(6):1611–1628, Fig. 10. Ver artigo

Angio-TC venosa	Protocolo do artigo
Cobertura	Do vértice a C1 (incluir a origem das jugulares)
Contraste	90 mL a 3 mL/s · atraso de 45 a 50 s
Janela	Largura de cerca de 260 HU e nível de 130 HU nos seios junto do osso
Reconstruções	Multiplanares, 3D e MIP

seio denso sem trombose Desidratação, hematócrito alto, hemorragia subaracnoide ou subdural deixam os seios densos. Compare com as artérias: se elas também estão densas, é o sangue, não o trombo. O hematoma subdural junto do transverso fica mais medial.

RM e angio-RM venosa

A RM sem contraste é mais sensível que a TC. O sinal normal do seio é o vazio de fluxo; sua falta chama atenção, mas fluxo lento também tira o vazio.

Idade do trombo	T1	T2	Produto
Agudo (1 a 5 dias)	Iso	Hipo (imita vazio de fluxo)	Desoxi-hemoglobina
Subagudo (6 a 15 dias)	Hiper	Hiper	Meta-hemoglobina
Crônico (mais de 15 dias)	Iso	Iso ou hiper

Trombose subaguda, mulher de 27 anos com 7 dias de cefaleia

T1 sagital: hipersinal no transverso direito.

Angio-RM TOF (time-of-flight: angiografia sem contraste em que o próprio fluxo gera o sinal) (MIP): sem fluxo no transverso e no sigmoide direitos.

Fonte: Canedo-Antelo M, Baleato-González S, Mosqueira AJ, et al. RadioGraphics 2019;39(6):1611–1628, Fig. 5. Ver artigo

Trombose crônica, mulher de 62 anos com convulsões

TOF: sem fluxo no transverso e no sigmoide esquerdos.

Fonte: Canedo-Antelo M, Baleato-González S, Mosqueira AJ, et al. RadioGraphics 2019;39(6):1611–1628, Fig. 6. Ver artigo

Sequência	Papel
*T2 e SWI** (imagem ponderada em suscetibilidade magnética)	Seio escuro no agudo (sensibilidade de 90% contra 70% do T1) · a veia cortical trombosada fica escura por meses
Difusão	ADC (coeficiente de difusão aparente) baixo no seio em só 10 a 40% · quem restringe recanaliza menos
Angio-RM TOF 2D	Sem contraste · falhas de fluxo (sobretudo no transverso) · o trombo subagudo, claro no T1, imita fluxo
Angio-RM contraste de fase 3D	Melhor para fluxo lento, imune ao T1 curto · demorada
Angio-RM com contraste	A mais acurada e específica · com a angio-TC, as melhores técnicas · a escolha para ver a recanalização

Falha de fluxo no TOF

TOF coronal: aparente interrupção no transverso direito.

Fonte: Canedo-Antelo M, Baleato-González S, Mosqueira AJ, et al. RadioGraphics 2019;39(6):1611–1628, Fig. 15. Ver artigo

Sem vazio de fluxo, sem trombose, mulher de 27 anos

FLAIR (fluid-attenuated inversion recovery: T2 com o sinal do líquor suprimido): sem vazio de fluxo no transverso esquerdo.

Contraste de fase 3D: sem fluxo no transverso esquerdo.

Fonte: Canedo-Antelo M, Baleato-González S, Mosqueira AJ, et al. RadioGraphics 2019;39(6):1611–1628, Fig. 16. Ver artigo

na dúvida, contraste Falha de fluxo no TOF, transverso hipoplásico, granulação e trombo subagudo brilhante se resolvem com angio-RM com contraste, T1 3D com contraste ou angio-TC. Sem contraste (gestante, insuficiência renal), as técnicas sem contraste são a saída.

As lesões do parênquima

Aparecem em 40 a 60%: subcorticais, fora dos territórios arteriais, perto da drenagem do seio trombosado.

Seio ou veia	Onde fica a lesão
Sagital superior	Parassagital bilateral, frontal e parietal
Transverso	Temporo-occipital e cerebelar do mesmo lado
Profundas	Tálamos dos dois lados (cerca de 86%), núcleos da base em 1/3 · hemorragia talâmica em 19% · pode dar hidrocefalia
Veia cortical isolada	Edema ou hemorragia cortical e subcortical junto da veia (até 87%)
Seio cavernoso	Raro (1,3%), por infecção de seios da face, órbita ou face · veias oftálmicas dilatadas, proptose, nervos III, IV e VI

Territórios de drenagem venosa

Veias corticais e sagital superior (vermelho), cerebrais médias e seio cavernoso (verde), transverso e veia de Labbé (amarelo), veias profundas (lilás).

Fonte: Canedo-Antelo M, Baleato-González S, Mosqueira AJ, et al. RadioGraphics 2019;39(6):1611–1628, Fig. 8. Ver artigo

Edema vasogênico, mulher de 62 anos com câncer de estômago

Angio-RM com contraste: falha no transverso esquerdo.

Fonte: Canedo-Antelo M, Baleato-González S, Mosqueira AJ, et al. RadioGraphics 2019;39(6):1611–1628, Fig. 9. Ver artigo

Hemorragia, mulher de 37 anos com anticoncepcional

TC: hematoma temporoparietal subcortical esquerdo.

TOF coronal: sem fluxo no transverso, no sigmoide e na jugular esquerdos.

Fonte: Canedo-Antelo M, Baleato-González S, Mosqueira AJ, et al. RadioGraphics 2019;39(6):1611–1628, Fig. 11. Ver artigo

Edema cortical, mulher de 41 anos

FLAIR: edema occipital e temporal direito.

Angio-RM com contraste: sem fluxo no transverso e no sigmoide direitos.

Fonte: Canedo-Antelo M, Baleato-González S, Mosqueira AJ, et al. RadioGraphics 2019;39(6):1611–1628, Fig. 12. Ver artigo

Trombose do seio cavernoso, homem de 71 anos com diplopia e ptose

T2: seio cavernoso direito com hipersinal.

Fonte: Canedo-Antelo M, Baleato-González S, Mosqueira AJ, et al. RadioGraphics 2019;39(6):1611–1628, Fig. 3. Ver artigo

Trombose profunda, mulher de 50 anos com bradipsiquismo

Fonte: Canedo-Antelo M, Baleato-González S, Mosqueira AJ, et al. RadioGraphics 2019;39(6):1611–1628, Fig. 17. Ver artigo

Trombose profunda, mulher de 21 anos com anticoncepcional

Difusão: hipersinal nos tálamos e núcleos da base.

T1 sagital: hipersinal na veia cerebral interna.

SWI: veias cerebrais internas escuras e hemorragia talâmica esquerda.

Fonte: Canedo-Antelo M, Baleato-González S, Mosqueira AJ, et al. RadioGraphics 2019;39(6):1611–1628, Fig. 18. Ver artigo

Achado	O que saber
Edema vasogênico	ADC alto, reversível
Edema citotóxico	ADC baixo · o padrão misto é comum
Hemorragia	30 a 35%, cortical com extensão subcortical
Outros	Edema giral, realce giral e meníngeo, hematoma subdural, hemorragia subaracnoide

Trombose de veia cortical, menino de 11 anos com leucemia

TC: veia cortical densa (sinal da corda).

Fonte: Canedo-Antelo M, Baleato-González S, Mosqueira AJ, et al. RadioGraphics 2019;39(6):1611–1628, Fig. 20. Ver artigo

Trombose de veia cortical, mulher de 98 anos com paresia

Fonte: Canedo-Antelo M, Baleato-González S, Mosqueira AJ, et al. RadioGraphics 2019;39(6):1611–1628, Fig. 21. Ver artigo

lesão fora do território arterial Hemorragia ou edema subcortical que não respeita território arterial, sobretudo em mulher jovem: olhe as veias e os seios. Edema talâmico bilateral: confirme com angio-RM e SWI.

Tálamos dos dois lados	Diferença da trombose profunda
Infarto da artéria de Percheron	Paramediano, restrição homogênea, pouco edema · a hemorragia vai da periferia para o centro (na venosa, do centro para fora)
PRES (síndrome de encefalopatia posterior reversível) (forma central)	Pega o tronco
Encefalite viral, toxoplasmose	Toxoplasmose: várias lesões com realce em anel
Wernicke	Tálamo medial, periaquedutal, corpos mamilares
Glioma talâmico bilateral	Efeito de massa, realce, cálcio

Crônico, recanalização e tratamento

Tema	O que saber
Recanalização	Pelo menos parcial em 84% aos 3 meses e 85% em 1 ano · mais no sagital superior, reto, profundo e cavernoso · não é preciso para a melhora
Recanalização incompleta	Seio irregular, falhas residuais, canais no trombo, colaterais durais
Fístula arteriovenosa dural	Pode aparecer anos depois (caso do artigo, drenando para o transverso)
Tratamento	Anticoagulação (heparina de baixo peso) por pelo menos 3 meses, mesmo com hemorragia · trombólise ou trombectomia endovascular nos graves e nos que não respondem
Controle	Imagem precoce se piorar · nos estáveis, TC ou RM em 3 a 6 meses
Prognóstico ruim	Mais de 37 anos, homem, coma, hemorragia, trombose profunda, infecção, câncer · mortalidade de 0 a 39%, sobretudo por herniação

Recanalização incompleta, homem de 68 anos

Angio-RM com contraste: falha residual no transverso direito.

Angiografia: fístula arteriovenosa dural drenando para o transverso e o sigmoide esquerdos.

Fonte: Canedo-Antelo M, Baleato-González S, Mosqueira AJ, et al. RadioGraphics 2019;39(6):1611–1628, Fig. 7. Ver artigo

imitadores Realce giral com edema e hemorragia pode ser lido como tumor; a hemorragia focal, como contusão; a veia cortical densa, como hemorragia subaracnoide ou subdural. Em todos: olhe as veias. No recém-nascido, a congestão das veias medulares profundas dá lesões lineares radiais na substância branca (hiper em T1, hipo em T2).

Veias medulares profundas, recém-nascido de 12 dias

T2: lesões lineares escuras na substância branca.

Fonte: Canedo-Antelo M, Baleato-González S, Mosqueira AJ, et al. RadioGraphics 2019;39(6):1611–1628, Fig. 19. Ver artigo

Pontos de prova: alto rendimento

Clínica	Cefaleia 89–91%
Idiopática	Até 20%
Seio denso	50–80 HU · 25–56% · some em 2 semanas
Delta vazio	29–35% · sagital superior
Seio denso sem trombo	Compare com as artérias
Agudo	T1 iso, T2 hipo
Subagudo	T1 e T2 hiper
SWI/T2*	Seio escuro no agudo
TOF 2D	Falhas de fluxo, trombo subagudo imita fluxo
Melhor exame	Angio-RM com contraste ou angio-TC
Granulação	Redonda, sinal de líquor
Transverso	Assimétrico em 85%
Sagital superior	Lesões parassagitais bilaterais
Transverso trombosado	Temporal e cerebelar
Profunda	Tálamos bilaterais
Hemorragia	30–35%
Fora de território arterial	Pensar em venosa
Tratamento	Anticoagular mesmo com hemorragia
Recanalização	84% em 3 meses

Armadilhas e erros comuns

Erros

Chamar de trombose o seio denso do paciente desidratado
Afastar trombose porque não há sinal da corda
Chamar de trombose a falha de fluxo no TOF 2D
Chamar de normal o trombo subagudo brilhante no TOF
Confundir transverso hipoplásico ou granulação com trombo
Tratar como infarto arterial a lesão fora do território arterial
Ler a trombose profunda como infarto talâmico arterial
Suspender anticoagulação por causa da hemorragia

Questões

uma passada rápida no que o caderno cobraQuestão 1 / 6

Questão 1

Paciente desidratado com seios durais densos na TC sem contraste. O que ajuda a separar sangue concentrado de trombose?

Desidratação e hematócrito alto deixam todo o sangue denso: se as artérias também estão densas, é o sangue, não o trombo. O trombo mede 50 a 80 HU, mas o seio denso aparece em só 25 a 56% das tromboses; na dúvida, angio-TC ou angio-RM venosas.

↑revisar esta parte do caderno · TC: o seio denso e o delta vazio

Questão 2

Trombo de 10 dias no seio transverso. No T1 e na angio-RM TOF 2D, espera-se:

O trombo subagudo (6 a 15 dias) tem meta-hemoglobina: hipersinal em T1 e T2. No TOF 2D, o T1 curto pode imitar fluxo e esconder a trombose. A angio-RM com contraste resolve. O trombo agudo é iso em T1 e hipo em T2.

↑revisar esta parte do caderno · RM e angio-RM venosa

Questão 3

Falha de enchimento redonda e bem definida no terço lateral do seio transverso, com sinal de líquor em T2. O diagnóstico mais provável é:

A granulação aracnoide é redonda, bem definida, fica nos terços médio e lateral do transverso e tem sinal e densidade de líquor. O trombo segue a forma do seio e tem sinal de sangue conforme a idade.

↑revisar esta parte do caderno · Anatomia venosa

Questão 4

Mulher de 21 anos, em uso de anticoncepcional, com edema nos dois tálamos e veias cerebrais internas escuras na SWI. O diagnóstico é:

Edema talâmico bilateral (cerca de 86% da trombose profunda) com veias cerebrais internas trombosadas (escuras na SWI, densas na TC) é trombose venosa profunda. O infarto de Percheron é paramediano, com restrição homogênea e pouco edema; Wernicke pega tálamo medial e corpos mamilares.

↑revisar esta parte do caderno · As lesões do parênquima

Questão 5

Hematoma frontal e parietal parassagital nos dois hemisférios, numa puérpera com cefaleia. Qual seio está provavelmente trombosado?

Lesões parassagitais bilaterais, frontais e parietais, apontam o sagital superior. O transverso dá lesão temporo-occipital e cerebelar do mesmo lado; as veias profundas e o seio reto, os tálamos.

↑revisar esta parte do caderno · As lesões do parênquima

Questão 6

Trombose do seio sagital superior com hematoma parenquimatoso. O tratamento de escolha é:

A trombose venosa é uma das poucas causas de hemorragia cerebral tratadas com anticoagulação (heparina de baixo peso, por pelo menos 3 meses), mesmo com hemorragia. Trombólise ou trombectomia endovascular ficam para os graves e os que não respondem.

↑revisar esta parte do caderno · Crônico, recanalização e tratamento

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Fonte.
Canedo-Antelo M, Baleato-González S, Mosqueira AJ, et al. Radiologic Clues to Cerebral Venous Thrombosis. RadioGraphics 2019;39(6):1611–1628. doi:10.1148/rg.2019190015

As idades do trombo na RM (agudo até 5 dias, subagudo até 15) são diferentes das categorias clínicas de início (agudo até 2 dias, subagudo até 30): o artigo usa as duas. Conferido em 07/10/2026.

Blocos marcados com ＋ complemento são aprofundamentos opcionais, tirados da mesma fonte.