O PI-RADS (Prostate Imaging Reporting and Data System) pontua três sequências: T2, difusão e DCE (realce dinâmico pós-contraste), e combina os escores numa
categoria de 1 a 5. O que torna o sistema legível é uma decisão de arquitetura: em cada
zona, uma sequência é dominante e as outras só ajustam. Na periférica, manda a
difusão. Na transição, manda o T2.
o que a categoria significa
A escala de 5 pontos exprime a probabilidade de que os achados correspondam a um câncer
clinicamente significativo, lesão a lesão:
1 (muito baixa): câncer significativo é muito improvável 2 (baixa): é improvável 3 (intermediária): a presença é equívoca 4 (alta): é provável 5 (muito alta): é muito provável
o que é “clinicamente significativo”, na definição do próprio PI-RADS
Na patologia: escore de Gleason ≥ 7 (incluindo o 3+4 com componente 4 proeminente, mas
não predominante) e/ou volume > 0,5 cm³e/ouextensão
extraprostática.
Basta um dos três.
a categoria sai só da RM
A atribuição da categoria PI-RADS deve se basear exclusivamente nos achados da RM
multiparamétrica. Não se incorporam PSA (antígeno prostático específico), toque retal, história clínica nem o tratamento
planejado.
E o PI-RADS v2.1 não traz recomendações de manejo. O texto diz apenas que biópsia
deve ser considerada em 4 e 5, e não em 1 e 2. Para o 3, biopsiar ou não
depende de fatores fora da RM.
As quatro zonas
As quatro zonas e a sequência que manda em cada uma. Errar a zona significa aplicar a tabela
errada.
por que a zona é a primeira decisão
Como as sequências dominantes são T2 na TZ (zona de transição) e difusão na PZ (zona periférica), identificar a
localização zonal da lesão é vital. O texto aponta duas interfaces especialmente
problemáticas: a da CZ (zona central) com a PZ na base da glândula, e a do corno anterior da PZ com
a TZ e o estroma fibromuscular anterior.
Zona
O que é normal
O que levanta suspeita
Zona central: CZ
Tecido de baixo sinal bilateralmente simétrico em T2 e no ADC (coeficiente de difusão aparente), circundando os ductos ejaculatórios da base até o verumontanum · discretamente hiperintensa e simétrica na difusão de alto b · sem realce precoce
Realce precoce focal e/ou assimetria entre direita e esquerda em T2, ADC ou alto b. Câncer originado na CZ é incomum: a maioria vem da PZ ou da TZ e se estende para ela
Estroma fibromuscular anterior: AFMS
Forma crescêntica e simétrica, sinal baixo (semelhante ao do obturador ou do assoalho pélvico) em T2, ADC e alto b, sem realce precoce
Sinal em T2 maior que o dos músculos pélvicos, alto sinal no alto b, ADC baixo, alargamento assimétrico ou massa focal, realce precoce. Como o câncer não se origina no AFMS, aplicam-se os critérios da zona de origem provável
Zona central normal
T2 axial: hipossinal simétrico e homogêneo (setas) em volta dos ductos ejaculatórios (pontas de seta), na base.T2 coronal: o hipossinal simétrico em cone (setas), da base até o verumontano (ponta de seta), no terço médio.Mapa ADC: leve hipossinal simétrico no mesmo lugar (seta).Difusão (b 1400): leve hipersinal simétrico (seta).DCE precoce: sem realce na zona central (seta). T2 1, difusão 1, DCE negativo: PI-RADS 1.
Fonte: ACR, ESUR e AdMeTech. PI-RADS v2.1, 2019, Fig. 7. Ver documento
Estroma fibromuscular anterior normal
T2 axial: hipossinal acentuado e simétrico na face anterior da próstata (setas). É uma camada não glandular de músculo liso, contínua com a bexiga.Mapa ADC: sinal igual ao do fundo da glândula (setas).Difusão (b 2000): hipossinal igual ao do fundo (setas).DCE precoce: sem realce (setas). PI-RADS 1.
Fonte: ACR, ESUR e AdMeTech. PI-RADS v2.1, 2019, Fig. 9. Ver documento
Câncer que parece invadir o estroma fibromuscular anterior, homem de 68 anos com PSA 4,1 e Gleason 3+4: pontuado pelos critérios da TZ
T2 axial: lesão lenticular homogênea com hipossinal moderado (setas) no estroma anterior, com extensão extraprostática.Mapa ADC: hipossinal focal correspondente (setas).Difusão (b 2000): hipersinal acentuado (setas).DCE precoce: realce intenso na lesão anterior (setas). T2 5, difusão 5, DCE positivo: PI-RADS 5.
Fonte: ACR, ESUR e AdMeTech. PI-RADS v2.1, 2019, Fig. 10. Ver documento
＋ complemento · o mapa setorial
O PI-RADS v2.1 divide a próstata em 41 setores: 38 na glândula (19 de cada lado),
2 nas vesículas seminais e 1 no esfíncter uretral externo. A v2 tinha 39: os
dois setores novos são a PZ posteromedial direita e esquerda na base.
Até quatro lesões de categoria 3, 4 ou 5 podem ser marcadas no mapa. Havendo mais de
quatro, reportam-se as quatro de maior categoria.
Os escores por sequência
T2
Zona periférica
Zona de transição
1
Sinal uniformemente hiperintenso (normal)
TZ de aspecto normal (raro) ou nódulo redondo e completamente encapsulado: o “nódulo típico”
2
Hipointensidade linear ou em cunha, ou hipointensidade discreta e difusa, em geral de margem indistinta
Nódulo quase todo encapsuladoou nódulo homogêneo e circunscrito sem encapsulamento: o “nódulo atípico” · ou área homogênea discretamente hipointensa entre nódulos
3
Sinal heterogêneo, ou hipointensidade moderada, arredondada e não circunscrita. Inclui o que não se enquadra em 2, 4 ou 5
Sinal heterogêneo com margens obscurecidas. Inclui o que não se enquadra em 2, 4 ou 5
4
Foco ou massa circunscrita, homogênea, moderadamente hipointensa, confinada à próstata e < 1,5 cm
Lenticular ou não circunscrita, homogênea, moderadamente hipointensa, < 1,5 cm
5
Igual ao 4, mas ≥ 1,5 cmou com extensão extraprostática ou comportamento invasivo definidos
Igual ao 4, mas ≥ 1,5 cmou com extensão extraprostática ou comportamento invasivo definidos
Zona periférica em T2: escores 1 a 5
Escore 1: hipersinal uniforme (normal).Escore 2: hipossinal leve linear (seta), em cunha ou difuso, em geral de margens indistintas.Escore 3: sinal heterogêneo, ou hipossinal moderado arredondado e não circunscrito (seta).Escore 4: foco ou massa circunscrita, homogênea, com hipossinal moderado, restrita à próstata e menor que 1,5 cm (seta).Escore 5: como o 4, mas com 1,5 cm ou mais (setas) ou com extensão extraprostática definida.
Fonte: ACR, ESUR e AdMeTech. PI-RADS v2.1, 2019, Fig. 2. Ver documento
Zona de transição em T2: escores 1 a 5
Escore 1: TZ normal (rara), com sinal intermediário homogêneo, ou nódulo redondo completamente encapsulado (seta), o nódulo típico.Escore 2: nódulo homogêneo circunscrito sem cápsula (ponta de seta), o nódulo atípico.Escore 2: área de hipossinal leve homogêneo entre nódulos (seta).Escore 3: sinal heterogêneo de margens obscurecidas (seta); entra aqui o que não se encaixa em 2, 4 ou 5.Escore 4: lesão lenticular (seta) ou não circunscrita, homogênea, com hipossinal moderado e menor que 1,5 cm.Escore 5: como o 4, mas com 1,5 cm ou mais (setas) ou com extensão extraprostática definida.
Fonte: ACR, ESUR e AdMeTech. PI-RADS v2.1, 2019, Fig. 3. Ver documento
Difusão
PZ e TZ: vale a mesma tabela
1
Sem anormalidade no ADC nem na difusão de alto b
2
Hipointensidade linear ou em cunha no ADC e/ou hiperintensidade linear ou em cunha no alto b
3
Focal (discreta e diferente do fundo) hipointensa no ADC e/ou focal hiperintensa no alto b. Pode ser acentuadamente hipointensa no ADC ou acentuadamente hiperintensa no alto b, mas não nos dois
4
Focal, acentuadamente hipointensa no ADC e acentuadamente hiperintensa no alto b · < 1,5 cm
5
Igual ao 4, mas ≥ 1,5 cmou com extensão extraprostática ou comportamento invasivo definidos
o “acentuadamente” tem definição
No escore 4, “acentuadamente” significa alteração de sinal mais pronunciada que a de
qualquer outro foco da mesma zona. É uma comparação interna ao exame, não um valor
absoluto.
E a comparação de base é sempre com o tecido prostático normal da mesma zona histológica em
que a lesão está.
DCE
PZ e TZ
Negativo
Sem realce precoce nem contemporâneo · ou realce difuso e multifocal que não corresponde a achado focal em T2 e/ou difusão · ou realce focal correspondendo a lesão com características de hiperplasia em T2 (incluindo nódulo de hiperplasia extruso na PZ)
Positivo
Focal, e mais precoce que (ou contemporâneo a) o realce do tecido prostático normal adjacente, e correspondendo a achado suspeito em T2 e/ou difusão
DCE negativo e positivo
Negativo, DCE: sem realce precoce focal.Negativo, T2 correspondente.Positivo na zona periférica: realce focal, precoce ou simultâneo ao tecido normal, correspondendo a achado suspeito em T2 ou difusão (seta), com o T2 ao lado.Positivo na zona de transição: o mesmo critério (seta), com o T2 ao lado.
Fonte: ACR, ESUR e AdMeTech. PI-RADS v2.1, 2019, Fig. 6. Ver documento
o DCE positivo exige as três condições ao mesmo tempo
Focal e precoce ou contemporâneo e com correspondência em T2 ou difusão. Realce
difuso, sozinho, é em geral prostatite.
O realce positivo costuma ocorrer em até 10 segundos após o aparecimento do gadolínio nas
artérias femorais.
Zona periférica
Na PZ, a categoria sai do escore de difusão. O DCE tem exatamente um papel: desempatar o
escore 3.
a regra em três linhasDifusão 1, 2, 4 ou 5 → a categoria PI-RADS é o próprio escore de difusão, e nem
T2 nem DCE mudam isso. Difusão 3 com DCE negativo → PI-RADS 3. Difusão 3 com DCE positivo → PI-RADS 4.
Zona periférica: categorias 1 a 5, com a difusão dominante (colunas: difusão de b alto, mapa ADC e T2)
Categoria 1: sem alteração em nenhuma sequência.Categoria 2: isossinal na difusão de b alto, hipossinal linear indistinto no ADC (setas) e hipossinal linear em T2.Categoria 3: hipersinal leve na difusão de b alto, hipossinal leve focal no ADC (seta) e lesão não circunscrita em T2.Categoria 4: hipersinal acentuado focal na difusão (seta), hipossinal acentuado no ADC, menor que 1,5 cm; em T2, lesão circunscrita homogênea com hipossinal.Categoria 5: como a 4, mas com mais de 1,5 cm ou com extensão extraprostática (setas).
Fonte: Scott R et al. S Afr J Radiol 2021;25(1):2062, Fig. 4. CC BY 4.0. Ver artigo
o T2 não entra na conta da PZ
O texto dá o exemplo: difusão 4 com T2 2 é PI-RADS 4. A difusão é a técnica dominante e
o T2 não rebaixa.
Isso não quer dizer que o T2 seja inútil na PZ: ele é o que permite reconhecer prostatite,
hemorragia, atrofia e cicatriz de biópsia, e é o que mede a extensão extraprostática. Ele apenas
não determina a categoria.
prostatite na PZ
Alterações de prostatite (inclusive granulomatosa) dão sinal anormal na PZ em todas as
sequências. O que ajuda a estratificar é a morfologia: na PZ, alterações discretas de sinal
em T2 e/ou difusão que não são arredondadas, e sim indistintas, lineares, lobares ou
difusas, são menos prováveis de serem malignas.
＋ complemento · o nódulo de hiperplasia extruso
Um nódulo redondo, circunscrito e encapsulado na PZ ou na CZ é provavelmente um nódulo de
hiperplasia extruso, mesmo que seja hipointenso no ADC. A categoria PI-RADS para esse
achado é 2.
Zona de transição
Na TZ, a categoria sai do T2. A difusão só faz duas coisas: sobe o nódulo atípico e sobe o
escore 3.
os dois (e só dois) upgrades pela difusãoT2 2 (nódulo atípico) com difusão ≥ 4 → sobe para PI-RADS 3. T2 3 com difusão 5 → sobe para PI-RADS 4.
Fora disso, a categoria é o próprio escore de T2. O texto dá o exemplo simétrico ao da PZ:
T2 4 com difusão 2 é PI-RADS 4.
Zona de transição: categorias 1 a 5, com o T2 dominante (colunas: T2, difusão de b alto e mapa ADC)
Categoria 1: sinal intermediário homogêneo, ou nódulos redondos completamente encapsulados, os nódulos típicos (seta).Categoria 2: nódulo quase todo encapsulado (seta), nódulo homogêneo circunscrito sem cápsula ou área de hipossinal leve entre nódulos.Categoria 3: sinal heterogêneo com margens obscurecidas, com hipossinal focal no ADC e/ou hipersinal focal na difusão (setas).Categoria 4: lesão não circunscrita (setas), homogênea, com hipossinal moderado em T2, menor que 1,5 cm, com hipossinal acentuado no ADC e hipersinal acentuado na difusão.Categoria 5: como a 4, mas com mais de 1,5 cm ou com extensão extraprostática (setas).
Fonte: Scott R et al. S Afr J Radiol 2021;25(1):2062, Fig. 5. CC BY 4.0. Ver artigo
Nódulo atípico que sobe para PI-RADS 3 pela difusão
T2 axial: nódulo homogêneo com hipossinal, quase todo encapsulado (seta).Mapa ADC: hipossinal acentuado focal (seta).Difusão (b 1500): hipersinal acentuado focal (seta).DCE precoce: realce intenso no nódulo (seta). T2 2, difusão 4, DCE positivo: PI-RADS 3.
Fonte: ACR, ESUR e AdMeTech. PI-RADS v2.1, 2019, Fig. 12. Ver documento
difusão 3 na TZ não sobe nada
Restrição leve a moderada é comum em lesões quase encapsuladas e não encapsuladas da TZ, e costuma ser hiperplasia estromal. Por isso, achados com T2 1 ou 2não devem
ser promovidos a categoria 2 ou 3 com base num escore de difusão 3.
o que se pontua e o que não se pontua na TZPontua-se o que difere do fundo: lesão entre nódulos com restrição maior que a do
fundo · nódulo com restrição claramente maior que a do fundo · lesão focal com margens
obscurecidas, forma lenticular ou comportamento invasivo em T2, e essa última pontua mesmo
sem restrição diferente do fundo.
Não se pontua o que é o fundo: se há restrição em vários nódulos semelhantes
espalhados pela TZ, a restrição virou característica do fundo e esses nódulos não são
pontuados.
hiperplasia típica é T2 escore 1
Achados de hiperplasia relacionada à idade estão presentes na TZ de quase todos os homens
que fazem RM de próstata, e nódulos típicos de hiperplasia são muito improváveis de conter
câncer significativo. Por isso, hiperplasia isolada é variante da normalidade e recebe T2
escore 1, e esses nódulos não precisam ser relatados separadamente.
Consequência: quando não há nenhum achado com categoria acima de 1, o exame inteiro é reportado
como PI-RADS 1. Todo exame recebe uma categoria.
Hiperplasia típica na zona de transição: PI-RADS 1
T2 axial: nódulos completamente encapsulados, os nódulos típicos, no padrão de "caos organizado".Mapa ADC: sem lesão focal abaixo do fundo.Difusão (b 2000): sem lesão com hipersinal acentuado acima do fundo.DCE precoce: realce intenso nos nódulos de hiperplasia; não conta. T2 1, difusão 1, DCE negativo.
Fonte: ACR, ESUR e AdMeTech. PI-RADS v2.1, 2019, Fig. 11. Ver documento
＋ complemento · o aspecto do câncer da TZ em T2
As características descritas: lesão não circunscrita, homogênea, moderadamente
hipointensa (o aspecto de “carvão apagado” ou de “impressão digital borrada”), margens espiculadas, forma lenticular, ausência de cápsula hipointensa completa e
invasão do esfíncter uretral e do estroma fibromuscular anterior. Quanto mais características,
maior a probabilidade.
E a v2.1 pede que forma e margem dos achados da TZ sejam avaliadas em pelo menos dois
planos no T2.
Quando falta uma sequência
a regra do X
Se um componente da RM multiparamétrica (T2, difusão ou DCE) for tecnicamente inadequado ou
não realizado, ele recebe categoria “X” para aquele componente. Isso acontece mais
comumente com a difusão.
Situação
Como classificar
Sem difusão adequada (PZ e TZ)
Usa-se o T2: escore 1 → 1 · 2 → 2 · 3 com DCE negativo → 3, 3 com DCE positivo → 4 · 4 → 4 · 5 → 5. É uma limitação substancial e deve ser explicitada no laudo. Se a causa for remediável, repetir a sequência
Sem DCE adequado: PZ
A categoria é determinada pelo escore de difusão, direto
Sem DCE adequado: TZ
Nada muda: a TZ nunca usou o DCE. Vale a mesma tabela de T2 e difusão
Sem difusão e sem DCE
A avaliação fica limitada ao estadiamento, para determinação de extensão extraprostática
o efeito da RM biparamétrica na PZ
Sem DCE, a lesão com difusão 3 na PZ não sobe para 4. A consequência prevista pelo
documento: a proporção de PI-RADS 3 aumenta e a de PI-RADS 4 diminui, o que muda a
probabilidade de câncer significativo dentro de cada categoria e exige adaptação das vias de
biópsia.
＋ complemento · quando o comitê prefere a multiparamétrica
As situações citadas em que a mpMRI (multiparametric MRI: RM multiparamétrica) é preferível à biparamétrica: quando o equilíbrio
entre subdiagnóstico e sobrediagnóstico é delicado · quando já houve uma biparamétrica
negativa e a suspeita persiste · após intervenções prostáticas prévias (biópsia, RTU (ressecção transuretral),
tratamento de hiperplasia, radioterapia, terapia focal) · em homens sem biópsia prévia com
história familiar forte ou predisposição genética conhecida · e em portadores de
prótese de quadril ou outra condição que degrade a difusão.
O DCE funciona, na prática, como rede de segurança quando a difusão está degradada por
artefato ou baixa relação sinal-ruído.
Medidas, lesão índice e laudo
O quê
Como
Volume prostático
Sempre reportar. Segmentação manual ou automática, ou fórmula do elipsoide: AP (anteroposterior) × longitudinal (ambos no T2 sagital mediano) × transverso (no T2 axial) × 0,52
Densidade de PSA
PSA dividido pelo volume prostático
Medida da lesão
O mínimo é a maior dimensão no plano axial. Se a maior dimensão estiver no sagital ou coronal, reportar também essa medida e o plano
Em que sequência medir
Na PZ, no ADC. Na TZ, no T2. Se a medida estiver comprometida nessas, medir na sequência que melhor mostra a lesão
Quantas lesões
Até quatro com categoria 3, 4 ou 5 no mapa setorial. Havendo mais, reportar as quatro de maior categoria
Lesão índice
A de maior categoria PI-RADS. Havendo empate, a que mostra extensão extraprostática: mesmo que seja a menor. Se nenhuma mostra, a maior entre as de maior categoria
a hierarquia da lesão índice, em ordem1. Maior categoria PI-RADS. 2. Entre as empatadas, a que tem extensão extraprostática. 3. Só então, a maior.
Uma lesão menor com extensão extraprostática é a lesão índice, mesmo havendo um tumor
maior de categoria idêntica.
achados de extensão extraprostática
Assimetria ou invasão dos feixes neurovasculares · contorno prostático
abaulado · margem irregular ou espiculada · obliteração do ângulo
retroprostático · interface tumor-cápsula > 1,0 cm · ruptura da cápsula com extensão
tumoral direta ou invasão da parede vesical.
Invasão de vesícula seminal: baixo sinal focal ou difuso em T2 e/ou realce anormal na
vesícula, restrição à difusão, obliteração do ângulo entre a base da próstata e a vesícula,
e extensão tumoral direta a partir da base.
Linfonodos: suspeitos em geral acima de 8 mm no menor eixo, mas metástases nem
sempre aumentam o linfonodo.
o ápice e o esfíncter
O ápice prostático deve ser cuidadosamente inspecionado. Quando o câncer envolve o
esfíncter uretral externo, há risco cirúrgico de secção do esfíncter, com
incontinência, e o achado também muda o planejamento da radioterapia.
Técnica e preparo
Sequência
Parâmetros mínimos
T2
Sempre no plano axial (reto ou oblíquo ao eixo longo) mais ao menos um plano ortogonal · espessura 3 mm, sem gap · FOV (field of view: campo de visão) 12 a 20 cm · dimensão no plano ≤ 0,7 mm (fase) × ≤ 0,4 mm (frequência)
Difusão
Spin-echo EPI (echo planar imaging: aquisição ecoplanar) em respiração livre com saturação espectral de gordura · TE (tempo de eco) ≤ 90 ms, TR (tempo de repetição) ≥ 3000 ms · espessura ≤ 4 mm, sem gap · FOV 16 a 22 cm · dimensão no plano ≤ 2,5 mm
b-values
Com apenas dois: um baixo, 0 a 100 (preferindo 50 a 100) e um intermediário, 800 a 1000 s/mm². O b máximo para calcular o ADC deve ser ≤ 1000, para evitar efeito de curtose. E é obrigatório um conjunto de alto b ≥ 1400 s/mm², adquirido à parte ou sintetizado
DCE
Gradiente-eco T1 3D preferencialmente · resolução temporal ≤ 15 s · TR < 100 ms, TE < 5 ms · espessura 3 mm, sem gap · dimensão no plano ≤ 2 × 2 mm · observação total > 2 min · dose 0,1 mmol/kg · injeção a 2 a 3 mL/s
o valor de ADC como auxiliar
A avaliação visual qualitativa é o método primário: valores de ADC variam com a escolha
de b-values e entre fabricantes. Ainda assim, um limiar de 750 a 900 µm²/s pode ajudar a
separar tecido benigno de maligno, com valores abaixo do limiar correlacionando com câncer
significativo.
Recomenda-se fortemente que os mapas de ADC de um mesmo aparelho sejam ajustados para que o câncer
significativo apareça acentuadamente hipointenso, e que sejam vistos sempre com a mesma
janela.
quanto tempo esperar depois da biópsia
Para detectar e caracterizar câncer significativo, pode não haver necessidade de
adiar a RM: se a biópsia foi negativa, a chance de câncer significativo no sítio de hemorragia
sem achado suspeito correspondente é baixa.
Mas para estadiar, hemorragia e inflamação atrapalham. Aí se deve considerar um intervalo de
ao menos 6 semanas entre a biópsia e a RM.
＋ complemento · preparo e informação clínicaNão há consenso sobre preparo. Antiespasmódico pode ajudar contra peristalse;
enema mínimo pode ajudar quando não se usa bobina endorretal, mas o enema também pode
provocar peristalse. O paciente deve evacuar antes do exame. Abstinência ejaculatória
de três dias é recomendada por alguns, sem benefício firmemente estabelecido.
O radiólogo deve dispor de: PSA recente e sua história; data e resultado da biópsia,
com número de fragmentos, localizações e Gleason dos positivos; e demais dados clínicos (toque retal, medicações, sobretudo alfabloqueadores e hormônios, infecções prévias, cirurgia pélvica, radioterapia e história familiar).
Ao menos uma sequência deve ter FOV que permita avaliar linfonodos pélvicos até a bifurcação
aórtica. As imagens também devem ser avaliadas quanto a metástases ósseas.
Maior categoria · empate resolve por extensão extraprostática · depois por tamanho
Setores do mapa
41: 38 na glândula, 2 nas vesículas, 1 no esfíncter
Linfonodo suspeito
> 8 mm no menor eixo
Interface tumor-cápsula
> 1,0 cm sugere extensão extraprostática
Intervalo pós-biópsia
≥ 6 semanas: para estadiar
Categoria X
Componente tecnicamente inadequado ou não realizado
Biópsia
Considerar em 4 e 5, não em 1 e 2; no 3 depende de fatores fora da RM
Armadilhas e erros comuns
Erros de tabela
Usar o T2 para definir a categoria na PZ
Usar a difusão para definir a categoria na TZ
Subir uma lesão da TZ por DCE positivo: o DCE não entra na TZ
Subir T2 3 da TZ com difusão 4: só a difusão 5 sobe
Subir T2 1 ou 2 com base em difusão 3
Deixar de subir a difusão 3 da PZ quando o DCE é positivo
Erros de leitura
Pontuar nódulos típicos de hiperplasia: são T2 escore 1
Pontuar restrição que é característica do fundo da TZ
Chamar de suspeita a hipointensidade linear ou em cunha: é escore 2
Marcar escore 4 na difusão com restrição acentuada em só uma das duas (ADC ou alto b) quando o 4 exige as duas
Ler realce difuso como DCE positivo: em geral é prostatite
Classificar lesão do AFMS por critérios próprios: usam-se os da zona de origem
Erros de laudo
Incorporar PSA, toque retal ou história na categoria PI-RADS
Escolher como lesão índice a maior quando outra, menor, tem extensão extraprostática
Medir a lesão da PZ no T2 ou a da TZ no ADC
Não declarar a limitação quando a difusão é inadequada
Deixar o exame sem categoria quando não há achado: é PI-RADS 1
Sugerir conduta como se o PI-RADS fosse algoritmo de manejo
Questões
Questões
uma passada rápida no que o caderno cobraQuestão 1 / 6
Questão 1
Lesão na zona periférica. Escore de T2 = 4, escore de difusão = 3 e DCE positivo. Qual a categoria PI-RADS v2.1?
Na zona periférica, a difusão é a técnica dominante. A categoria sai dela, e o T2, por mais alto que esteja, não entra na conta. O documento dá o exemplo espelhado: difusão 4 com T2 2 é PI-RADS 4.
O DCE tem exatamente um papel em todo o sistema: desempatar o escore 3 da difusão na PZ. Positivo, sobe para 4; negativo, mantém 3. Em difusão 1, 2, 4 ou 5, o DCE é irrelevante: o próprio texto diz que o DCE não contribui quando a probabilidade já é baixa (1 ou 2) ou alta (4 ou 5).
Aqui a difusão é 3 e o DCE é positivo: PI-RADS 4.
Vale lembrar o que torna o DCE positivo, que são as três condições ao mesmo tempo: realce focal, e mais precoce que ou contemporâneo ao do tecido normal adjacente, e correspondendo a achado suspeito em T2 e/ou difusão. Realce difuso, sozinho, costuma ser prostatite.
Chegar a 5 exigiria escore 5 na difusão: lesão ≥ 1,5 cm ou com extensão extraprostática definida. Categorias não se somam.
Lesão na zona de transição. Escore de T2 = 3 (sinal heterogêneo com margens obscurecidas) e escore de difusão = 4. O DCE é positivo. Qual a categoria?
Na zona de transição, quem manda é o T2. A difusão faz apenas dois upgrades, e é preciso saber os dois de cor:
T2 2 (o nódulo atípico) sobe a PI-RADS 3 se a difusão for ≥ 4. T2 3 sobe a PI-RADS 4só se a difusão for 5.
Aqui o T2 é 3 e a difusão é 4: não é 5. A categoria permanece PI-RADS 3.
E o DCE não participa da tabela da TZ. Ele nunca sobe nem desce categoria nessa zona; é por isso que, na RM biparamétrica, a avaliação da TZ não muda.
A lógica por trás disso é a hiperplasia: restrição à difusão é achado banal na TZ de quase todo homem adulto. Por isso o sistema exige restrição acentuada e inequívoca (escore 5) para promover um T2 3, e por isso um escore de difusão 3 não sobe nada na TZ.
Lesão focal na zona periférica, acentuadamente hipointensa no mapa de ADC, mas apenas discretamente hiperintensa nas imagens de alto valor de b. Mede 1,1 cm. Qual o escore de difusão?
O escore 4 da difusão exige a conjunção: lesão focal acentuadamente hipointensa no ADCeacentuadamente hiperintensa no alto b, com < 1,5 cm.
O escore 3 é justamente o caso intermediário, e a v2.1 escreveu isso com todas as letras: achado focal hipointenso no ADC e/ou focal hiperintenso no alto b, que pode ser acentuadamente hipointenso no ADC ou acentuadamente hiperintenso no alto b, mas não nos dois.
É exatamente o nosso caso: escore 3. Na PZ, isso deixa a categoria final dependendo do DCE: negativo mantém PI-RADS 3, positivo sobe para 4.
Dois detalhes de vocabulário que a prova cobra. “Acentuadamente” tem definição: alteração de sinal mais pronunciada que a de qualquer outro foco da mesma zona, e é comparação interna ao exame. E o 1,5 cm é o corte entre escore 4 e 5, não entre 3 e 4: tamanho só entra depois que a lesão já cumpriu os critérios qualitativos do 4.
O escore 2 descreve alteração linear ou em cunha, não focal: outra morfologia.
Duas lesões, ambas PI-RADS 4. A primeira mede 2,2 cm e está confinada à glândula. A segunda mede 1,0 cm e mostra extensão extraprostática. Qual é a lesão índice?
A hierarquia da lesão índice tem três degraus, nesta ordem:
1. A de maior categoria PI-RADS. 2. Havendo empate, a que mostra extensão extraprostática. 3. Não havendo extensão em nenhuma, a maior entre as de maior categoria.
O documento é explícito quanto ao ponto contraintuitivo: uma lesão menor com extensão extraprostática deve ser definida como a índice, apesar da presença de um tumor maior de categoria idêntica.
Sobre a última alternativa: extensão extraprostática definida de fato leva ao escore 5 de sequência. Mas o enunciado já entrega as duas como PI-RADS 4: a questão é de desempate, não de repontuação. Se a lesão de 1,0 cm fosse recategorizada como 5, ela seria a índice pelo primeiro degrau, e não pelo segundo.
Vale fixar o resto da mecânica do mapa: até quatro lesões de categoria 3, 4 ou 5 são marcadas; havendo mais, reportam-se as quatro de maior categoria. As lesões da PZ medem-se no ADC; as da TZ, no T2.
Serviço adota RM biparamétrica (T2 e difusão, sem contraste) para rastreio de câncer de próstata. Qual o efeito previsto pelo PI-RADS v2.1 sobre as categorias?
Sem DCE, some o único mecanismo de upgrade que ele oferecia: a lesão com difusão 3 na PZ deixa de poder subir para 4. O documento prevê a consequência de forma literal: a proporção de PI-RADS 3 provavelmente aumenta e a de PI-RADS 4 diminui, o que muda a probabilidade de câncer significativo dentro de cada categoria e exige adaptação das vias de biópsia.
Na TZ, nada muda: o DCE nunca fez parte daquela tabela, e o T2 continua sendo a sequência dominante. Por isso a primeira alternativa está quase certa e ainda assim errada: o DCE participa, sim, mas só da PZ.
A categoria X é para o componente tecnicamente inadequado ou não realizado, o que mais comumente acontece com a difusão. Ela não invalida o exame: sem difusão adequada, classifica-se pelo T2 (com o DCE desempatando o T2 3). O que o documento exige é que a limitação seja claramente reconhecida no laudo. Faltando difusão e DCE, a avaliação fica limitada ao estadiamento.
O comitê apoia a pesquisa em biparamétrica, mas prefere a multiparamétrica em situações específicas: biparamétrica prévia negativa com suspeita persistente, intervenção prostática prévia, história familiar forte, prótese de quadril.
Homem de 68 anos, RM de próstata. A TZ tem vários nódulos redondos, circunscritos e completamente encapsulados, alguns com restrição à difusão e realce focal. Não há nenhum outro achado na glândula. Como fica o laudo?
Achados de hiperplasia relacionada à idade estão presentes na TZ de quase todos os homens que fazem RM de próstata, e nódulos típicos de hiperplasia são muito improváveis de conter câncer significativo. A v2.1 resolve isso de forma direta: hiperplasia isolada é variante da normalidade e recebe T2 escore 1, e esses nódulos não precisam ser relatados separadamente.
A restrição à difusão e o realce focal não mudam nada aqui, por duas razões que se somam. Primeira: se a restrição aparece em vários nódulos semelhantes espalhados pela TZ, ela virou característica do fundo, e o que é fundo não se pontua. Segunda: achados com T2 1 ou 2 não são promovidos com base em difusão 3.
E a última frase é a que fecha a questão: todo exame recebe uma categoria de 1 a 5. Quando não há nenhum achado com categoria acima de 1, o exame inteiro é reportado como PI-RADS 1: câncer clinicamente significativo é muito improvável.
Cuidado com a fronteira: o nódulo completamente encapsulado é o típico, T2 escore 1. O quase todo encapsulado, ou o homogêneo e circunscrito sem encapsulamento, é o atípico, T2 escore 2, e esse, sim, sobe a PI-RADS 3 se a difusão for ≥ 4.
Fonte: American College of Radiology, ESUR, AdMeTech Foundation.
PI-RADS®: Prostate Imaging Reporting and Data System, Version 2.1. 2019, 76 páginas.
Complementado por: Scott R, Misser SK, Cioni D, Neri E. PI-RADS v2.1: what has changed and how
to report. S Afr J Radiol. 2021;25(1):a2062. doi:10.4102/sajr.v25i1.2062
Todos os escores, tabelas de combinação, definições e parâmetros técnicos foram transcritos do
documento oficial. A v2.1 segue vigente: conferido em 24/08/2026.
Os diagramas são próprios. Blocos marcados com ＋ complemento são acréscimos do autor, além do texto da fonte.
