Marshall RA, Mandell JC, Weaver MJ, Ferrone M, Sodickson A, Khurana B.
Imaging Features and Management of Stress, Atypical, and Pathologic Fractures.
RadioGraphics 2018;38(7):2173–2192. DOI: 10.1148/rg.2018180073.
O primeiro caderno de MSK
Os cadernos de MSK (musculoesquelético) vão mais fundo, com mais
classificações, mais números e complementos que o artigo não traz mas a prova cobra. Este é o primeiro deles.
Os autores usam o fêmur proximal como molde para o resto do esqueleto: é sítio comum das três
entidades e sua macroestrutura, com mistura de osso trabecular e cortical, serve de referência para entender
fraturas atraumáticas em qualquer lugar. A lógica que atravessa o artigo é uma só: as três decorrem de
falha da via de remodelação óssea, e o que muda é qual parte da equação falhou (carga excessiva sobre osso normal, remodelação suprimida, ou osso destruído por lesão focal).
por que isso é urgente
Errar aqui significa atrasar o diagnóstico de uma malignidade, deixar de corrigir um distúrbio metabólico ou
levar a um tratamento cirúrgico inadequado com falha do implante.
Terminologia
A sobreposição de termos (estresse, fadiga, insuficiência, fragilidade, atípica, patológica) é um
obstáculo real para entender, laudar e graduar essas lesões. E o erro tem consequência: atraso no diagnóstico
de malignidade, falha em corrigir um distúrbio metabólico, ou tratamento cirúrgico inadequado com falha do
implante.
Termo
Definição
Fratura de estresse
Termo amplo, que engloba fadiga e insuficiência. Na prática clínica e na literatura ortopédica e de medicina esportiva, costuma ser usado como sinônimo de fratura por fadiga
Fratura por fadiga
Falha focal de osso normal por estresse repetitivo. Ocorre quando aumentam frequência, duração ou intensidade da atividade: a “fratura da marcha” do recruta militar
Fratura por insuficiência
Falha focal de osso anormalmente enfraquecido por estresse repetitivo
Fratura por fragilidade
Também em osso enfraquecido, mas o termo é usado em geral para um evento único de carga mecânica, e não para estresse repetitivo, tipicamente no paciente com osteoporose
Fratura femoral atípica
Entidade com definição explícita: a terminologia deve seguir as diretrizes da ASBMR (American Society for Bone and Mineral Research)
Fratura patológica
Fratura em osso comprometido por processo focal, mais frequentemente neoplásico
na prática
Fadiga e insuficiência estão num espectro, e às vezes não dá para separá-las. Fragilidade e insuficiência
são frequentemente usados de forma intercambiável nas fraturas osteoporóticas, porque em muitos casos não é
possível distinguir a cronicidade e a magnitude da carga.
Fig 1. Macroestrutura do osso longo.Fig 3. Falha da remodelação óssea nas fraturas por fadiga, femorais atípicas e patológicas. O mesmo eixo fisiopatológico explica as três entidades.
Fraturas de estresse: baixo × alto risco
o conceito central
Fraturas de estresse podem ser estratificadas em baixo ou alto risco, o que guia o tratamento e
a previsão de retorno à atividade.
As que surgem sob forças compressivas são em geral de baixo risco e podem ser manejadas com
modificação de atividade e carga mantida. As que surgem sob estresse tênsil e/ou em áreas de
má vascularização são de alto risco: exigem reabilitação prolongada, evoluem com retardo de
consolidação ou progridem para fratura completa.
Baixo risco: compressivo
Tíbia posteromedial · calcâneo · terceiro e quarto metatarsos ·
colo femoral medial.
São os tipos mais comuns. Manejo: modificação de atividade,
carga mantida.
Alto risco: tênsil ou hipovascular
Colo femoral superolateral · patela · córtex anterior da tíbia ·
maléolo medial · colo do tálus · córtex dorsal do navicular · metáfise proximal do
quinto metatarso · sesamoides do hálux.
Manejo mais agressivo: cessar a atividade,
carga protegida e, em alguns casos, cirurgia.
Fraturas por fadiga em osso cortical e em osso trabecular
Radiografia AP (anteroposterior) do tornozelo, diáfise tibial anterior (osso cortical): lucência sutil (seta preta) com reação periosteal lisa ao lado (setas brancas).Radiografia AP do pé, segundo metatarso: a mesma combinação de lucência e reação periosteal.Radiografia AP do tornozelo, metáfise tibial distal (osso trabecular): borramento trabecular e esclerose vaga (pontas de seta), com reação periosteal onde a fratura chega à cortical (seta).Calcâneo: esclerose linear ao longo da linha de fratura (pontas de seta).
Fonte: Marshall RA et al. RadioGraphics 2018;38(7):2173–2192, Fig. 4. Ver artigo
Fratura por fadiga compressiva (baixo risco) e tênsil (alto risco)
T1 sagital: fratura por fadiga na cortical posterior da tíbia, o lado compressivo (seta). Baixo risco: basta modificar a atividade.Radiografia em perfil: fratura por fadiga na cortical anterior da tíbia, o lado tênsil (seta). Alto risco: suspender a corrida e proteger a carga por mais tempo.
Fonte: Marshall RA et al. RadioGraphics 2018;38(7):2173–2192, Fig. 5. Ver artigo
Fratura desviada do colo femoral, mulher de 33 anos
Radiografia AP: fratura desviada do colo femoral (setas), com angulação em varo. A paciente tinha fratura de estresse tênsil e não suspendeu a corrida.T1 coronal com supressão de gordura: a mesma fratura, com impactação da cortical medial (setas).
Fonte: Marshall RA et al. RadioGraphics 2018;38(7):2173–2192, Fig. 6. Ver artigo
Localização por atividade
Osso
Atividade
Hamato (hâmulo)
Golfe, tênis, beisebol
Ulna (coronoide/olécrano)
Arremesso, uso de cadeira de rodas
Úmero (diáfise distal)
Arremesso
Costelas
Golfe, remo, levantamento de peso
Coluna lombar (espondilólise)
Levantamento de peso, balé
Anel obturador / púbis
Ginástica, atletismo, boliche
Fêmur (diáfise, colo)
Corrida, balé, ginástica
Tíbia
Corrida, basquete, balé
Fíbula
Corrida, saltos
Calcâneo
Saltos, permanecer em pé
Navicular társico
Corrida
Diáfise dos metatarsos
Corrida, permanecer em pé, basquete, balé
Sesamoides dos metatarsos
Permanecer em pé
＋ complemento · graduação de Fredericson
Para a lesão de estresse tibial, a graduação por RM mais usada é a de Fredericson:
grau 1: edema periosteal apenas; grau 2: edema medular visível só em T2/STIR (short tau inversion recovery: sequência com supressão de gordura por inversão);
grau 3: edema medular visível em T1 e T2; grau 4: linha de fratura visível.
Quanto maior o grau, maior o tempo de afastamento. Não consta do artigo, mas é a linguagem esperada em
laudo de medicina esportiva.
＋ complemento · a “dreaded black line”
No córtex anterior da tíbia (sítio de alto risco, tênsil e hipovascular) a linha lucente transversa
persistente na radiografia é chamada de dreaded black line. Sinaliza não consolidação, e é o achado que
frequentemente leva à indicação cirúrgica.
＋ complemento · tríade da atleta
O artigo menciona a tríade da mulher atleta: transtorno alimentar, amenorreia e osteoporose
simultâneos, frequentemente em atletas de endurance de alto nível. É o cenário em que fadiga e insuficiência
se sobrepõem no mesmo paciente.
Fratura femoral atípica
use a terminologia certa
A fratura femoral atípica tem definição explícita. A terminologia deve seguir as diretrizes da
American Society for Bone and Mineral Research (ASBMR), na definição revisada de 2013.
Localização obrigatória
Na diáfise femoral: distal ao pequeno trocanter e proximal ao alargamento
supracondilar.
Critérios maiores: quatro de cinco
Atraumática ou com trauma mínimo.
Substancialmente transversa na origem, no córtex lateral; fraturas completas podem tornar-se
oblíquas mais medialmente.
Deve envolver o córtex lateral; as completas se estendem ao córtex medial e podem mostrar um
“medial spike”.
Não cominutiva ou minimamente cominutiva.
Espessamento endosteal ou periosteal (beaking ou flaring).
critérios de exclusão
Fraturas do colo femoral ou da região intertrocantérica com extensão subtrocantérica espiral ·
fraturas periprotéticas · fraturas associadas a tumores e a doenças ósseas diversas
(por exemplo doença de Paget, displasia fibrosa).
Os quatro critérios maiores precisam ser cumpridos sem violar nenhum critério de exclusão.
Fig 8. Morfologia femoral e a orientação da fratura atípica.Fig 9. Localização das fraturas por fadiga e das fraturas atípicas no fêmur.
Espectro radiográfico da fratura femoral atípica, três pacientes
Mulher de 64 anos: espessamento periosteal e endosteal da cortical lateral da diáfise (seta), reação de estresse atípica ou fratura sutil.Mulher de 67 anos: fratura transversa da cortical lateral (seta branca), com bico endosteal (seta preta) e espessamento cortical (pontas de seta), fratura atípica incompleta.Mulher de 59 anos: fratura completa, transversa na cortical lateral (seta branca) e oblíqua com espícula medial (seta preta).
Fonte: Marshall RA et al. RadioGraphics 2018;38(7):2173–2192, Fig. 10. Ver artigo
⚠ a conduta que o radiologista dispara
Identificada uma fratura femoral atípica, rastreie o quadril contralateral e todo o fêmur com
radiografias em AP e perfil: até 44% dos pacientes têm fratura no fêmur contralateral, no momento do
diagnóstico ou nos anos seguintes.
A radiografia contralateral deve ser feita durante a internação inicial, porque a presença de lesão
contralateral pode mudar o tratamento cirúrgico dos dois lados. Sem fratura identificada, as opções são
seguimento clínico-radiográfico próximo ou cintilografia/RM imediatas, e estas devem ser preferidas
sempre que houver dor na coxa ou na virilha.
Rastreamento do fêmur contralateral inteiro, dois pacientes
Mulher de 58 anos em uso de bifosfonato: fratura atípica incompleta da cortical lateral do fêmur esquerdo (seta).Radiografia de localização da TC de abdome e pelve: a fratura à esquerda (seta preta) e reação de estresse atípica no fêmur direito (seta branca), fora do campo da radiografia do quadril.Radiografia do quadril direito da mesma internação: sem fratura, mas sem o fêmur inteiro, como seria o recomendado.Outra paciente, 70 anos: fratura atípica no quadril esquerdo (seta).Radiografia panorâmica do fêmur direito inteiro: o rastreamento correto do lado oposto.
Fonte: Marshall RA et al. RadioGraphics 2018;38(7):2173–2192, Fig. 13. Ver artigo
O que aumenta o risco de progressão
Fraturas desviadas ou completas devem ser tratadas cirurgicamente. O tratamento conservador pode ser
considerado nas incompletas com dor mínima ou ausente. Sugerem necessidade de cirurgia:
Presença de linha radiolucente no córtex.
Localização subtrocantérica.
Deformidade ou arqueamento do fêmur.
Fratura atípica contralateral atual ou prévia.
Fratura patológica
o achado mais importante na RM
A característica de sinal medular que melhor diferencia fratura benigna de patológica é a
margem e a homogeneidade da alteração de sinal em T1 ao redor da fratura.
Método
Fratura patológica
Estresse: fadiga e atípica
Radiografia e TC
Destruição cortical ou festonamento endosteal · reação periosteal agressiva · padrão medular lítico ou permeativo · massa de partes moles · matriz mineralizada
Espessamento endosteal e periosteal · reação periosteal benigna · trabécula esclerótica íntegra · ausência de massa de partes moles
RM
Linha de fratura ausente ou infiltrada · alteração de sinal T1 bem definida · sinal T1 homogeneamente baixo, sem medula normal de permeio · edema muscular adjacente importante
Linha de fratura bem definida estendendo-se pelo osso trabecular · alteração T1 mal definida · sinal T1 heterogêneo, com áreas salpicadas de medula gordurosa normal · edema muscular adjacente discreto e mal definido
Cintilografia / PET (tomografia por emissão de pósitrons)
Captação difusa
Captação focal ou linear
Fratura de estresse × fratura patológica no T1
T1 coronal do colo femoral, fratura de estresse: linha de fratura bem definida com hipossinal (seta branca) e alteração medular mal definida, com medula gordurosa normal de permeio (setas pretas).T1 sagital do úmero, fratura patológica: ruptura cortical sutil (seta branca), sem linha de fratura definida, e alteração medular homogênea e bem delimitada (setas pretas).
Fonte: Marshall RA et al. RadioGraphics 2018;38(7):2173–2192, Fig. 16. Ver artigo
⚠ avulsão do pequeno trocanter no adulto
Fratura por avulsão do pequeno trocanter em adulto deve ser considerada patológica até prova em
contrário.
Avulsão do pequeno trocanter por metástase de melanoma, homem de 59 anos
Radiografia AP: avulsão do pequeno trocanter (setas).TC coronal: lesão lítica subjacente (seta). No adulto, avulsão do pequeno trocanter é patológica até prova em contrário.
Fonte: Marshall RA et al. RadioGraphics 2018;38(7):2173–2192, Fig. 15. Ver artigo
Fratura traumática do fêmur, mulher de 38 anos após acidente de alta energia
TC sagital: fratura transversa não cominutiva (seta).TC coronal: a mesma fratura (seta). Apesar da forma, não é atípica: há trauma e faltam espessamento cortical lateral, bico e espícula medial.
Fonte: Marshall RA et al. RadioGraphics 2018;38(7):2173–2192, Fig. 11. Ver artigo
Fratura de insuficiência do úmero na osteogênese imperfeita, homem de 23 anos
Radiografia AP: fratura transversa pouco cominutiva do úmero direito (seta branca) por trauma mínimo, e fratura oblíqua do côndilo medial (seta preta). Não é atípica: local, doença de base e ausência de alterações corticais.Depois da fixação com hastes e placa (setas): fratura oblíqua intraoperatória da diáfise proximal (ponta de seta), pela fragilidade do osso.
Fonte: Marshall RA et al. RadioGraphics 2018;38(7):2173–2192, Fig. 12. Ver artigo
Fratura femoral atípica completa, mulher de 65 anos
Radiografia AP: fratura transversa na cortical lateral (seta), com espícula medial e bico endosteal lateral.Fixação com haste intramedular (seta), o tratamento padrão.
Fonte: Marshall RA et al. RadioGraphics 2018;38(7):2173–2192, Fig. 14. Ver artigo
Fratura iminente: critérios de Mirels
Diante de neoplasia óssea recém-identificada, a imagem tem papel na previsão do risco de fratura
patológica. O sistema de Mirels é o mais usado e mostrou-se válido e reprodutível para prever fratura
iminente no esqueleto apendicular, a partir do aspecto radiográfico da lesão.
Pontos
Localização
Dor
Matriz da lesão
Tamanho*
1
Membro superior
Leve
Blástica
< 1/3
2
Membro inferior
Moderada
Mista
1/3 – 2/3
3
Peritrocantérica
Funcional†
Lítica
> 2/3
* No artigo original de Mirels, o tamanho refere-se à fração do diâmetro do osso; fontes mais recentes
usam a fração de acometimento cortical.
† Dor funcional é a que aparece com o uso do membro, por exemplo dor na perna ao caminhar.
O limiar: pela recomendação original, escore de 9 ou mais indica fixação profilática; 8 é duvidoso e depende de julgamento clínico; abaixo de 7, em geral, tratamento clínico.
como o escore foi aplicado nos casos do artigo11 pontos: lesão lítica permeativa (3) da coxa, isto é, membro inferior (2), acometendo mais de dois terços do córtex (3), com dor funcional (3), em paciente com carcinoma de células renais; fixada profilaticamente antes da fratura completa.
9 pontos: lesão lítica (3) de membro inferior (2) acometendo mais de dois terços do córtex (3), com dor leve (1); o paciente recusou a fixação e apresentou fratura patológica quatro meses depois.
Critérios de Mirels, dois pacientes
Homem de 66 anos com carcinoma de células renais: lesão lítica permeativa (setas) no membro inferior, ocupando mais de dois terços da cortical, com dor funcional.A mesma lesão somou 11 pontos e foi fixada profilaticamente.Homem de 57 anos com carcinoma escamoso metastático: lesão lítica (setas) somando 9 pontos, em risco de fratura.Quatro meses depois, sem fixação: fratura patológica transversa na cortical lateral (seta) com espícula medial (ponta de seta). Não é atípica, pela neoplasia de base.
Fonte: Marshall RA et al. RadioGraphics 2018;38(7):2173–2192, Fig. 17. Ver artigo
＋ complemento · outros limiares citados
Fora dos critérios de Mirels, outros autores sugerem fixação profilática quando mais de 50% da largura
do osso está destruída, em lesões maiores que 2,5 cm, quando a fratura envolve o pequeno
trocanter, e em pacientes com dor após radioterapia da lesão.
Pontos de prova: alto rendimento
Fadiga × insuficiência
Fadiga = osso normal sob estresse repetitivo. Insuficiência = osso enfraquecido sob estresse repetitivo.
Fragilidade
Osso enfraquecido, mas por evento único de carga, tipicamente osteoporose.
Tensil ou hipovascular: colo femoral superolateral, patela, córtex anterior da tíbia, maléolo medial, colo do tálus, córtex dorsal do navicular, metáfise proximal do 5º metatarso, sesamoides do hálux.
Manejo por risco
Baixo risco: modificação de atividade com carga mantida. Alto risco: cessar atividade, carga protegida, às vezes cirurgia.
Fratura da marcha
Fadiga dos metatarsos no recruta militar.
Localização da fratura atípica
Diáfise femoral: distal ao pequeno trocanter e proximal ao alargamento supracondilar.
Critérios maiores da ASBMR
Quatro de cinco: atraumática · transversa no córtex lateral · envolve o córtex lateral (com “medial spike” se completa) · não cominutiva · espessamento endosteal ou periosteal.
Exclusões da fratura atípica
Colo femoral/intertrocantérica com extensão espiral · periprotética · associada a tumor ou doença óssea (Paget, displasia fibrosa).
O número do rastreamento
Até 44% têm fratura no fêmur contralateral; radiografar AP e perfil na internação inicial.
>50% da largura óssea destruída · lesão >2,5 cm · pequeno trocanter · dor após radioterapia.
Fredericson
Grau 1 periósteo · 2 medula só em T2 · 3 medula em T1 e T2 · 4 linha de fratura (complemento).
Dreaded black line
Linha lucente transversa persistente no córtex anterior da tíbia: não consolidação (complemento).
Armadilhas e erros comuns
De terminologia e conduta
Usar “fratura atípica” fora da definição da ASBMR: o termo tem critérios e exclusões formais.
Chamar de atípica uma fratura com neoplasia subjacente: é critério de exclusão.
Não recomendar o rastreamento contralateral: até 44% têm fratura do outro lado.
Deixar o rastreamento contralateral para o ambulatório: ele muda a cirurgia dos dois lados e deve ser feito na internação.
Não estratificar a fratura de estresse em baixo ou alto risco: o manejo e o retorno à atividade dependem disso.
Tratar avulsão do pequeno trocanter em adulto como traumática.
De interpretação
Concluir estresse sem avaliar a margem do sinal T1: é o discriminador mais importante.
Ignorar massa de partes moles, festonamento endosteal e padrão permeativo: todos apontam para patológica.
Confundir reação periosteal benigna, sólida, com a agressiva, interrompida.
Não procurar a lesão subjacente na TC quando a radiografia mostra fratura em local atípico.
Descrever lesão óssea com risco de fratura sem aplicar Mirels: o escore é o que dispara a fixação profilática.
Esquecer que fadiga e insuficiência coexistem na tríade da mulher atleta.
Questões
Questões
uma passada rápida no que o caderno cobraQuestão 1 / 6
Questão 1
Mulher de 68 anos com osteoporose apresentou dor na região inguinal após um episódio de carga mecânica única ao tropeçar na calçada; não havia estresse repetitivo. Na discussão do caso, o termo mais adequado para essa fratura, segundo a terminologia do caderno, é:
Fragilidade também ocorre em osso enfraquecido, mas refere-se a um evento único de carga mecânica (tipicamente no paciente com osteoporose) e não a estresse repetitivo. Insuficiência é a falha de osso anormalmente enfraquecido por estresse repetitivo, e fadiga, a falha de osso normal sob estresse repetitivo. O caderno lembra que fragilidade e insuficiência são usados de forma intercambiável nas fraturas osteoporóticas, mas o cenário de carga única define fragilidade.
Corredora de 28 anos com dor progressiva na coxa; a RM mostra fratura de estresse do colo femoral superolateral. Quanto à estratificação de risco e conduta:
A estratificação em baixo × alto risco é o que guia o tratamento. Fraturas sob força compressiva são de baixo risco: tíbia posteromedial, calcâneo, 3º e 4º metatarsos e colo femoral medial. As sob estresse tênsil e/ou em áreas de má vascularização são de alto risco: o colo femoral superolateral encabeça a lista junto com patela, córtex anterior da tíbia, maléolo medial, colo do tálus, córtex dorsal do navicular, metáfise proximal do 5º metatarso e sesamoides do hálux, e exigem cessar a atividade, carga protegida e, às vezes, cirurgia. A alternativa do colo femoral “genérico” é a armadilha: só o colo medial é compressivo.
Idosa em uso prolongado de bisfosfonato apresenta fratura femoral atraumática, transversa, no córtex lateral da diáfise, com espessamento periosteal (beaking), sem cominução. Após confirmar os critérios da ASBMR, a conduta que o radiologista deve disparar é:
Identificada uma fratura femoral atípica, deve-se rastrear o quadril contralateral e todo o fêmur com radiografias em AP e perfil, porque até 44% dos pacientes têm fratura no fêmur contralateral, no diagnóstico ou nos anos seguintes. O rastreamento deve ser feito durante a internação inicial: a lesão contralateral pode mudar o tratamento cirúrgico dos dois lados. Sem fratura visível, seguimento próximo ou cintilografia/RM imediatas, preferindo as últimas sempre que houver dor na coxa ou na virilha.
Na RM de um osso longo fraturado, qual achado é o discriminador mais importante entre fratura patológica e fratura de estresse (fadiga ou atípica)?
A característica de sinal medular que melhor diferencia fratura benigna de patológica é a margem e a homogeneidade da alteração de sinal em T1 ao redor da fratura. Na patológica, o sinal T1 é homogeneamente baixo, bem definido, sem medula normal de permeio, e a linha de fratura está ausente ou infiltrada; no estresse, a alteração T1 é mal definida e heterogênea, com áreas salpicadas de medula gordurosa normal, e a linha de fratura é bem definida. Edema muscular e captação difusa à cintilografia são achados da patológica, mas não são o discriminador principal.
Paciente com carcinoma de células renais e metástase óssea na coxa, lítica e permeativa, acometendo mais de dois terços do córtex, com dor que surge ao caminhar. Pela aplicação dos critérios de Mirels, o escore e a conduta são:
Mirels pontua localização · dor · matriz · tamanho, com máximo de 3 pontos cada. O caso descrito no artigo, lesão lítica permeativa (3) da coxa, membro inferior (2), acometendo mais de dois terços do córtex (3), com dor funcional, a que surge com o uso do membro (3), somou 11 pontos, acima do limiar de 9, e foi fixado profilaticamente antes da fratura completa. A pontuação máxima possível é 12 (peritrocantérica + dor funcional + lítica + >2/3). O segundo caso do artigo, com 9 pontos e recusa da fixação, evoluiu com fratura patológica quatro meses depois: exatamente o desfecho que o escore existe para evitar.
Homem de 59 anos sofre avulsão do pequeno trocanter sem trauma significativo. Qual a atitude correta diante desse achado?
Fratura por avulsão do pequeno trocanter em adulto deve ser considerada patológica até prova em contrário: no caso ilustrado no caderno, a TC revelou a lesão lítica subjacente em homem de 59 anos com história de melanoma. Em criança é lesão miotendínea clássica, mas no adulto é armadilha recorrente. A alternativa da atípica é a isca central: neoplasia subjacente é critério de exclusão da definição da ASBMR, e a localização da atípica é a diáfise, distal ao pequeno trocanter.
Fonte: Marshall RA et al. Imaging Features and Management of Stress, Atypical, and Pathologic
Fractures. RadioGraphics 2018;38(7):2173–2192. doi:10.1148/rg.2018180073
A definição da fratura femoral atípica é a da ASBMR (2013) e o
escore é o de Mirels, ambos reproduzidos do artigo.
Escopo: este caderno cobre fraturas atraumáticas. A avaliação da fratura traumática
aguda e a descrição sistemática do traço não fazem parte deste artigo.
