Fontes: Retson et al: 2026 e Chung et al: 2021, RadioGraphics
A axila mudou de dono
Antes, quem dizia como estava a axila era o cirurgião, depois do esvaziamento. Hoje a
quimioterapia vem cada vez mais antes da cirurgia, os ensaios clínicos tiraram o esvaziamento de
muita gente, e quem precisa dizer quantos linfonodos estão doentes, onde, e se responderam ao
tratamento, é o radiologista. O esvaziamento custa caro em linfedema.
A 6ª edição do BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System), ainda não publicada, deve trazer uma seção própria para os linfonodos
em mamografia, US e RM, descritos por local e classificados como normais ou anormais, com
menos peso no tamanho e mais na morfologia.
Estação
Onde
Nível I (axilar baixo)
Lateral (e abaixo) do músculo peitoral menor
Nível II (axilar médio)
Atrás do peitoral menor · inclui os linfonodos de Rotter, entre os peitorais
Nível III (infraclavicular)
Medial ao peitoral menor, abaixo da clavícula
Intramamários
Mais no quadrante superior externo · contam como axilares (nível I) para o estadiamento · em geral menores que 1 cm
Mamária interna
Junto dos vasos mamários internos, do 1º ao 5º espaço intercostal (conte a partir do ângulo esternal) · 2 a 9 mm · drenagem própria em 11 a 21% das linfocintilografias
Supraclavicular
Acima da clavícula, lateral à jugular interna e ao esternocleidomastóideo · não aparece na mamografia e nem sempre na RM: US dirigido
Níveis axilares
RM axial, mulher de 53 anos com câncer triplo-negativo à direita: linfonodos do nível I (setas brancas) e do nível II (setas amarelas), redondos, de córtex grosso e sem hilo; tumor (tracejado branco) e peitoral menor (tracejado amarelo).RM coronal T2, mesma paciente: linfonodo do nível III, medial ao peitoral menor.RM axial, outra paciente: linfonodo de Rotter, entre os peitorais (parte do nível II).RM coronal T2, mulher de 69 anos: linfonodos conglomerados dos níveis I (amarelo) e III (branco), com edema da parede lateral e da axila.
Fonte: Retson TA, Phillips BC et al. RadioGraphics 2026;46(5):e250188, Fig. 3. Ver artigo
Linfonodos da mamária interna
US do 2º espaço intercostal, mulher de 69 anos: massa redonda hipoecogênica junto dos vasos mamários internos, empurrando a pleura.RM axial T2 do mesmo caso.RM com contraste, mulher de 34 anos: linfonodo que realça e infiltra o 2º espaço intercostal.Reformatação coronal.Reformatação sagital: linfonodos em vários níveis da cadeia mamária interna.
Fonte: Retson TA, Phillips BC et al. RadioGraphics 2026;46(5):e250188, Fig. 4. Ver artigo
Metástases supraclaviculares
RM coronal T2, mulher de 40 anos com carcinoma mucinoso: linfonodo supraclavicular direito, metastático na biópsia guiada por US.US, mulher de 35 anos: linfonodo aumentado, hipoecogênico, sem hilo, metastático na punção.
Fonte: Retson TA, Phillips BC et al. RadioGraphics 2026;46(5):e250188, Fig. 5. Ver artigo
Normal e anormal
Normal
Anormal
Forma
Oval ou reniforme, relação eixo longo/curto acima de 2
Redondo ou irregular
Córtex
Fino e uniforme
Espessado, sobretudo focal ou excêntrico · no US, acima de 3 mm
Hilo
Gorduroso, central
Apagado ou substituído (o sinal mais específico)
Margem
Circunscrita
Indistinta ou espiculada
Fluxo (Doppler)
Hilar
Cortical, fora do hilo (alto valor preditivo) · hilo hiperêmico é menos específico
Comparação
Estável, simétrico com o outro lado
Mudou ou assimétrico
Linfonodo intramamário normal
Mamografia oblíqua de paciente com implantes: linfonodo intramamário direito, menor que 1 cm.US com Doppler: córtex fino hipoecogênico, hilo gorduroso e fluxo hilar.RM axial T2 com supressão de gordura: linfonodo hiperintenso, hilo visível.RM axial T1 sem supressão: hilo gorduroso brilhante.RM com contraste: realce intenso, comum também no linfonodo benigno.
Fonte: Retson TA, Phillips BC et al. RadioGraphics 2026;46(5):e250188, Fig. 2. Ver artigo
Linfonodo axilar normal
Mamografia: linfonodo oval circunscrito, córtex fino e hilo gorduroso.US com Doppler: reniforme, córtex fino, fluxo hilar.RM coronal T2, mulher de 49 anos: linfonodo normal à direita (branco) e, à esquerda, linfonodo maior, de córtex grosso, metastático na biópsia (amarelo). A simetria ajuda.
Fonte: Retson TA, Phillips BC et al. RadioGraphics 2026;46(5):e250188, Fig. 6. Ver artigo
Tipo (US)
Aspecto
Chance
I e II
Córtex imperceptível ou fino, hilo preservado
Benigno (valor preditivo negativo de 100%)
III
Córtex difuso e simétrico de 3 mm ou mais, hilo preservado
Mais vezes benigno (reativo, como depois de vacina)
IV
Córtex lobulado e espessado, hilo presente
Benigno ou maligno · punção no córtex mais grosso
V
Lobulação cortical focal ou excêntrica, apagando ou deslocando o hilo
Valor preditivo positivo de 29%
VI
Hilo ausente, linfonodo como massa hipoecogênica
Valor preditivo positivo de 58 a 97%
Os tipos de linfonodo no US
Tipo I: córtex imperceptível, hilo preservado.Tipo II: córtex fino, hilo preservado.Tipo III: córtex difuso e simétrico de 3 mm ou mais; neste caso, reativo depois de vacina contra covid-19 no mesmo braço.Tipo IV: córtex lobulado e espessado, hilo presente; metástase na punção.Tipo V: lobulação focal que desloca o hilo; metastático.Tipo VI: hilo ausente, linfonodo como massa hipoecogênica; metastático.
Mulher de 50 anos: abaulamento focal do córtex.Vascularização fora do hilo (alto valor preditivo).Hilo hiperêmico ao Doppler colorido (menos específico).Mulher de 60 anos: linfonodo de 3 mm no nível I, redondo e sem hilo, que era metastático.
Fonte: Retson TA, Phillips BC et al. RadioGraphics 2026;46(5):e250188, Fig. 9. Ver artigo
o tamanho não tranquiliza
Um linfonodo de 3 mm, redondo e sem hilo, pode ser metastático, e um grande e reniforme pode ser
normal. O corte de 3 mm de córtex vale só para o US. Mesmo com vários sinais suspeitos, faça
biópsia: linfadenite necrosante e tecido linfoide reativo também espessam o córtex e apagam o
hilo.
Aspecto suspeito, biópsia benigna, três pacientes
Mulher de 54 anos depois de trauma: linfonodo tipo IV de 2,8 cm; linfadenite necrosante na biópsia.Mulher de 56 anos, axila do outro lado: tipo V de 2,4 cm; tecido linfoide na biópsia.Mulher de 57 anos: tipo VI redondo; punção benigna.
Carcinoma in situ antigo e linfonodo palpável, mulher de 49 anos
Linfonodo de 0,9 cm com espessamento cortical assimétrico e fluxo fora do hilo: metastático.Linfonodo normal ao lado (marcado "2").
Fonte: Retson TA, Phillips BC et al. RadioGraphics 2026;46(5):e250188, Fig. 13. Ver artigo
extensão extranodal
Margens espiculadas, linfonodos conglomerados e edema em volta (melhor visto na RM, em T2)
indicam extensão para fora da cápsula: pior prognóstico, mais recidiva e tratamento sistêmico e
radioterapia mais agressivos. Diga no laudo.
Extensão extranodal, mulher de 36 anos com BRCA1 (mutação no gene de suscetibilidade hereditária ao câncer de mama e de ovário)
Esquema e US: linfonodo de Rotter tipo VI, de margens espiculadas e halo ecogênico, sinal de extensão para fora da cápsula.
T1: margens espiculadas.Linfonodos conglomerados com edema perinodal.T2: linfonodo espiculado com edema.Lesão na mamária interna esquerda: linfonodo ou vaso?Difusão: restrição, a favor de linfonodo.
Fonte: Retson TA, Phillips BC et al. RadioGraphics 2026;46(5):e250188, Fig. 10. Ver artigo
Cada método
Método
Vê
Limites e armadilhas
US
Todas as estações com o transdutor linear · mostra a morfologia, detecta depósitos de mais de 5 mm, guia a biópsia (punção possível em mais de 90%)
Depende do operador · fluxo baixo pode não aparecer
Mamografia
Só parte do nível I na oblíqua (linfonodos visíveis em cerca de 50%), intramamários · a melhor para comparar com exames antigos
Pistas: redondo, denso, córtex grosso, microcalcificações (sobretudo parecidas com as do tumor) · imitam: ouro (tratamento de artrite reumatoide), tinta de tatuagem, granulomas
RM
Axilar, intramamário, mamária interna, interpeitoral, às vezes supraclavicular · edema perinodal
Linfonodo benigno também realça muito; a curva de realce não ajuda · sensibilidade de 88% e especificidade de 73%
PET-TC (tomografia por emissão de pósitrons acoplada à TC) e TC
Estadiamento sistêmico do câncer avançado · níveis anatômicos fáceis de definir
Sensibilidade de 57%, especificidade de 96% · sem biópsia direta · reclassifica 37% dos estádios IIA a IIIC
Metástases necróticas, mulher de 39 anos
Mamografia: tumor (seta branca) e linfonodo palpável marcado na pele (amarelo), sem hilo, e um segundo linfonodo anormal.US: córtex muito espessado, necrose central e fluxo periférico fora do hilo.RM com contraste: linfonodo redondo, centro hipointenso, realce heterogêneo, sem hilo.
Fonte: Retson TA, Phillips BC et al. RadioGraphics 2026;46(5):e250188, Fig. 7. Ver artigo
Microcalcificações no linfonodo
Mamografia oblíqua: linfonodos volumosos; o mais baixo tem calcificações finas pleomórficas, metastático na biópsia. Imitam: ouro, tatuagem, granulomas.
Fonte: Retson TA, Phillips BC et al. RadioGraphics 2026;46(5):e250188, Fig. 8. Ver artigo
As estações na TC e no US, mulher de 62 anos
TC: linfonodos do nível I laterais e do nível II (círculo) atrás do peitoral menor (linhas marcam suas bordas).US: linfonodo do nível I redondo, tipo VI.TC: linfonodo do nível III, medial ao peitoral menor.US do mesmo linfonodo.TC: linfonodo da mamária interna no 1º espaço intercostal.US do mesmo linfonodo.TC: massa supraclavicular lateral ao esternocleidomastóideo e à jugular interna.Doppler de amplitude: fluxo fora do hilo.
US: linfonodo de 2,3 cm com córtex espessado; recidiva na punção.PET-TC: linfonodo do nível III, medial ao peitoral menor, e no mediastino anterior.PET-TC: captação supraclavicular (retângulo).PET-TC: captação na mamária interna (círculo).
＋ complemento · axila sistêmica ou local
Linfonodos aumentados nos dois lados e em outras regiões sugerem doença sistêmica (linfoma, leucemia
linfocítica crônica, HIV, doenças inflamatórias); de um lado só, câncer de mama ou infecção local.
Suspeitando de linfoma, mande material para citometria de fluxo. Linfonodo anormal na axila
contralateral é raro (até 6%), mas não deve ser descartado: conta como metástase à
distância.
Estadiamento
N patológico
Definição
Estádio mínimo
pN0
Nenhum, ou só células tumorais isoladas
pN1mi
Micrometástase de 0,2 a 2 mm
pN1
1 a 3 linfonodos nos níveis I e II
II
pN2a
4 a 9 linfonodos nos níveis I e II
IIIA
pN2b
Mamária interna sem axila
IIIA
pN3a
10 ou mais, ou nível III
IIIC
pN3b
Mamária interna e axila
IIIC
pN3c
Supraclavicular
IIIC
M1
Linfonodos contralaterais
IV
No estadiamento clínico, N1 são linfonodos móveis dos níveis I e II; N2a, fixos ou conglomerados.
Qualquer metástase linfonodal macroscópica coloca a paciente no estádio II, e N3 no IIIC. Um tumor
pequeno pode vir com axila muito comprometida.
o que o laudo precisa dizer
Para cada estação: há linfonodo, é normal ou anormal. Quantos anormais (decide entre biópsia do
linfonodo sentinela, dissecção dirigida e esvaziamento), em que nível (o radioterapeuta precisa
para o campo), sinais de extensão extranodal, mudança no tempo e simetria. Na mamária interna, o
espaço intercostal, o lado e o tamanho.
O que entra no laudo
US anotado, mulher de 69 anos: linfonodos numerados (7 anormais no total).RM T2, mulher de 50 anos: extensão perinodal com edema, vasos axilares envolvidos e linfonodos conglomerados (branco); linfonodo normal do outro lado (amarelo).Mamografia bilateral, mulher de 53 anos com câncer à esquerda: mama encolhida, pele espessa, papila retraída; linfonodos anormais na axila direita, metastáticos, mudando o estádio para doença à distância.US, mulher de 46 anos: linfonodo intramamário anormal, metástase de câncer da outra mama.
Fonte: Retson TA, Phillips BC et al. RadioGraphics 2026;46(5):e250188, Fig. 11. Ver artigo
Fonte: Retson TA, Phillips BC et al. RadioGraphics 2026;46(5):e250188, Fig. 12. Ver artigo
A cirurgia da axila hoje
Ensaio
O que mostrou
NSABP (National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project) B-32
Sentinela negativo: só a biópsia do sentinela basta · falso negativo de 9,8% (daí o limite aceito de menos de 10%)
ACOSOG (American College of Surgeons Oncology Group) Z0011
T1 e T2, 1 ou 2 sentinelas positivos, cirurgia conservadora e radioterapia: esvaziamento não melhora sobrevida nem recidiva em 10 anos
IBCSG (International Breast Cancer Study Group) 23-01
Micrometástase no sentinela: sem esvaziamento
AMAROS
1 ou 2 sentinelas positivos: radioterapia da axila substitui o esvaziamento
SOUND, NAUTILUS
Tumor pequeno com US da axila negativo: dá para omitir a biópsia do sentinela
INSEMA, BOOG (Borstkanker Onderzoek Groep: grupo holandês de pesquisa em câncer de mama) 2013-07
Omitir esvaziamento (e às vezes o sentinela), inclusive depois de mastectomia
ACOSOG Z1071, SENTINA, SN-FNAC
Sentinela depois da neoadjuvância: falso negativo de 12,6 a 14,2% · cai com dois marcadores, três ou mais linfonodos retirados e retirada do linfonodo marcado (6,8%)
dissecção axilar dirigida
Depois da quimioterapia neoadjuvante, retira-se o sentinela mais o linfonodo metastático que
foi biopsiado e marcado com clipe antes do tratamento: em 23% ele não é um dos sentinelas. Falso
negativo de 1,4 a 4%, e 85% das pacientes escapam do esvaziamento. Por isso: biópsia do linfonodo
suspeito e clipe visível ao US antes da neoadjuvância, porque ele pode normalizar. Boa resposta
(até 2 linfonodos suspeitos residuais): dissecção dirigida · resposta ruim (mais de 3): esvaziamento.
Linfonodo da mamária interna antes e depois da neoadjuvância
RM antes: linfonodo oval de 11 mm que realça, lateral aos vasos mamários internos (não visto ao US, não biopsiado).RM depois: sumiu, prova indireta de que estava comprometido.
Massa axilar com calcificações, mulher de 67 anos com câncer prévio na outra mama
Oblíqua: massa oval de 3,2 cm com calcificações pleomórficas.US: massa lobulada heterogênea, hilo substituído, focos ecogênicos. Carcinoma ductal invasivo.
Agulha de 18 G com o entalhe fechado dentro do córtex espessado.Clipe visível ao US depois da biópsia; carcinoma ductal invasivo.
Fonte: Retson TA, Phillips BC et al. RadioGraphics 2026;46(5):e250188, Fig. 15. Ver artigo
Complicação da biópsia, mulher de 67 anos
TC: extravasamento ativo de contraste num hematoma axilar crescente, com hipotensão, depois de biópsia com agulha de 14 G.Angiografia: embolização de urgência.
Fonte: Retson TA, Phillips BC et al. RadioGraphics 2026;46(5):e250188, Fig. 16. Ver artigo
＋ complemento · como localizar o linfonodo marcado
Fio, semente de iodo-125, tatuagem com carvão ou dispositivos sem fio nem radiação: refletor de
radar, semente magnética e etiqueta de radiofrequência. A semente magnética causa artefato que
atrapalha a RM de resposta: evite se a RM for necessária. A radiografia da peça precisa mostrar o
linfonodo, o dispositivo e o clipe.
O linfonodo marcado na peça
Radiografia da peça: linfonodo (círculo), semente (seta tracejada) e clipe em U (seta).Mamografia da axila depois da localização: os mesmos três itens.
Esquecer o nível III, a mamária interna e a supraclavicular
Não contar os linfonodos anormais
Não marcar com clipe o linfonodo biopsiado antes da neoadjuvância
Chamar de calcificação suspeita a tinta de tatuagem ou o ouro
Descartar linfonodo anormal na axila do outro lado
Usar semente magnética quando a resposta será vista na RM
Questões
Questões
uma passada rápida no que o caderno cobraQuestão 1 / 6
Questão 1
No US da axila de uma paciente com câncer de mama, qual achado é o mais específico de metástase no linfonodo?
O hilo substituído (tipo VI, linfonodo inteiro hipoecogênico) é o sinal mais específico, com valor preditivo positivo de 58 a 97%. Córtex difuso e simétrico (tipo III) é mais vezes reativo; forma reniforme, hilo gorduroso, fluxo hilar e relação acima de 2 são aspectos normais. O tamanho, sozinho, não tranquiliza nem preocupa.
Câncer de mama com metástase em linfonodo supraclavicular homolateral. A categoria N é:
Linfonodo supraclavicular homolateral é N3c (estádio IIIC no mínimo); já foi M1 e passou a N3c porque o tratamento dirigido melhora a sobrevida. Nível III é N3a; mamária interna com axila, N3b; linfonodos contralaterais são M1.
Mamografia de paciente com artrite reumatoide mostra densidades puntiformes muito densas em linfonodos axilares dos dois lados, sem câncer conhecido. A hipótese a considerar antes de chamar de microcalcificação suspeita é:
O tratamento antigo com sais de ouro na artrite reumatoide, a tinta de tatuagem e granulomas deixam densidades nos linfonodos que imitam microcalcificações. Reconhecê-los evita biópsia e estadiamento errados.
Paciente com tumor T2 e linfonodo axilar com metástase confirmada vai fazer quimioterapia neoadjuvante. Para permitir a dissecção axilar dirigida depois, o radiologista deve:
A dissecção dirigida retira o sentinela e o linfonodo metastático marcado com clipe antes da neoadjuvância, porque em 23% ele não é um dos sentinelas e porque o linfonodo pode normalizar. Isso baixa o falso negativo para 1,4 a 4% e poupa 85% das pacientes do esvaziamento.
Segundo o ACOSOG Z0011, numa paciente com tumor T1 ou T2, cirurgia conservadora e radioterapia, o esvaziamento axilar pode ser omitido quando há:
O Z0011 incluiu tumores T1 e T2 com 1 ou 2 sentinelas positivos, tratados com cirurgia conservadora e radioterapia: o esvaziamento não melhorou sobrevida nem recidiva em 10 anos. Doença axilar extensa continua fora desse cenário.
Sobre a RM na avaliação dos linfonodos da mama, é correto:
A RM mostra bem o edema perinodal, ligado a doença mais agressiva e a extensão extranodal. Linfonodo benigno também realça muito, a curva de realce não ajuda, a supraclavicular nem sempre está no campo, e o corte de 3 mm de córtex vale só para o US.
Fontes.
Retson TA, Phillips BC, Fazeli S, Elmi A, Spengler N, Stepenosky JE, Ojeda-Fournier H.
Multimodality Evaluation of Regional Breast Lymph Nodes: Impact of Expected Changes in the
Upcoming BI-RADS Sixth Edition. RadioGraphics 2026;46(5):e250188. doi:10.1148/rg.250188
Chung HL, Le-Petross HT, Leung JWT. Imaging Updates to Breast Cancer Lymph Node Management.
RadioGraphics 2021;41(5):1283–1299. doi:10.1148/rg.2021210053
O estadiamento é o da 8ª edição do AJCC. A 6ª edição do BI-RADS ainda não foi publicada; as mudanças
são as esperadas, descritas pelo comitê. Conferido em 06/10/2026.
Blocos marcados com ＋ complemento são aprofundamentos opcionais, tirados das mesmas
fontes.
