O osso em crescimento muda de cara de forma previsível, e cada etapa normal tem um
sósia patológico: centro de ossificação fragmentado imita fratura, medula vermelha imita
infiltração, o edema do fechamento fisário imita overuse. Este caderno organiza a
maturação normal (formação óssea, fise, periósteo, medula) e depois as doenças por
endereço: fise, epífise e metáfise.
a regra de ouro do normal
Irregularidade fisiológica dos centros de ossificação é simétrica, com bordas
lisas, arredondadas e escleróticas (às vezes em quebra-cabeça) e acompanha achados
iguais no resto do esqueleto. Fratura aguda é linear, sem esclerose, com edema de
partes moles e derrame articular. Na dúvida, a RM desempata pelo edema medular.
Como o osso se constrói
Dois processos: a ossificação intramembranosa (calota, clavícula média,
mandíbula/maxila, e a largura dos ossos longos, depositada pelo periósteo) e a
endocondral (crânio basal, coluna, pelve e extremidades, com um molde de cartilagem
progressivamente substituído por osso, responsável pelo comprimento). O centro
primário forma a diáfise; os centros secundários de ossificação (SOC)
formam a epífise (quando envolta por cartilagem articular) e a apófise (quando não
articula: inserções tendíneas). Com a maturação a fise afina até desaparecer, fundindo
epífise e diáfise.
O osso longo imaturo: as camadas da fise até a zona de calcificação provisória (ZPC),
o pericôndrio firme e o periósteo frouxo.
pericôndrio firme × periósteo frouxo
O pericôndrio (com o sulco de Ranvier e o anel de LaCroix) amarra-se à
periferia da fise por fibras transversas: segura epífise e metáfise no trauma e
barra a propagação de abscesso subperiosteal e tumor. O periósteo adere
frouxo ao córtex: sangue, pus e células neoplásicas o descolam com facilidade (coleções
subperiosteais). Na fratura fisária minimamente desviada, procurar a continuidade do
pericôndrio: a interposição de pericôndrio/periósteo no plano da fratura impede
a consolidação e predispõe à ponte óssea.
Fise e epífise normais
T2 sagital com supressão de gordura do côndilo femoral medial, menina de 5 anos: a cartilagem fisária trilaminar (colchete), com zona primária em hipersinal, ZPC em hipossinal e zona cartilaginosa em hipersinal. O centro secundário ossificado (*) tem hipossinal homogêneo, com a fise secundária em volta (ponta de seta preta); a parte posterior do côndilo ainda não ossificada é mais heterogênea (seta). A faixa fibrovascular subperiosteal aparece como fina linha metafisária em hipersinal (ponta de seta branca): realça muito e some depois do fechamento da fise.Fotomicrografia da fise de coelho: as camadas em mais detalhe.
Fonte: Augusto ACdL et al. RadioGraphics 2022;42(3):861–879, Fig. 6. Ver artigo
Periósteo e pericôndrio
T2 sagital com supressão de gordura da face posterior do fêmur distal, menina de 12 anos: o pericôndrio (colchete) continua para baixo a camada fibrosa do periósteo (seta branca reta), ambos com hipossinal em todas as sequências. A camada vascular (câmbio) do periósteo tem hipersinal (seta branca curva). O pericôndrio passa um pouco além da fise (ponta de seta preta) e termina na cartilagem articular (seta preta). A cunha pericondral (seta vermelha) é a área triangular em hipossinal do sulco de Ranvier e das fibras transversas.Fotomicrografia da fise de camundongo de 9 semanas: epífise (1), fise (2) e metáfise (3), com o pericôndrio (setas vermelhas) firmemente aderido à cartilagem.
Fonte: Augusto ACdL et al. RadioGraphics 2022;42(3):861–879, Fig. 8. Ver artigo
＋ complemento · CRITOE
No cotovelo, os SOC aparecem na ordem CRITOE (capítulo, cabeça do rádio,
epicôndilo interno/medial, tróclea, olécrano, epicôndilo externo/lateral). O
epicôndilo medial ossifica aos 4–6 anos e funde por volta dos 17, e quase sempre
ossifica antes da tróclea: “tróclea sem epicôndilo medial” deve levantar a
suspeita de avulsão com fragmento deslocado.
Avulsão do epicôndilo medial ainda não ossificado, menino de 9 anos
Radiografia AP (anteroposterior) do cotovelo: centros ossificados do capítulo (seta) e da cabeça do rádio (ponta de seta); epicôndilo medial e tróclea ainda não ossificados.T2 coronal com supressão de gordura: avulsão do centro não ossificado do epicôndilo medial (seta), retraído para baixo, com uma fenda cheia de líquido (ponta de seta).Desenho dos centros de ossificação normais do cotovelo, vista anterior (C, R, I, T, E).Desenho dos centros de ossificação normais do cotovelo, vista lateral (R, O). O epicôndilo medial ossifica aos 4–6 anos, quase sempre antes da tróclea.
Fonte: Augusto ACdL et al. RadioGraphics 2022;42(3):861–879, Fig. 5. Ver artigo
Medula óssea e vascularização
A medula vermelha (hematopoética, 40% gordura e 40% água) converte-se em
amarela (80% gordura) num padrão previsível: no corpo, da periferia para o
centro (falanges antes de úmero/fêmur); dentro do osso longo, epífise → diáfise →
metáfise distal → metáfise proximal. A conversão termina por volta dos 25
anos, sobrando vermelha no esqueleto axial e nas metáfises proximais de fêmur e
úmero. A reconversão (anemia crônica, tabagismo, altitude, atletas) percorre o
caminho inverso.
Conversão medular, sinal na RM e a idade dos vasos: transfisários até ~18 meses,
depois alças lentas metafisárias.
os dois falsos tumores da medula
1) Medula vermelha residual metafisária tem forma de chama com base na fise e
margens retas, e no T1 é mais clara que o músculo e que o disco intervertebral
(a “regra do T1”). Abaixo disso, pense em infiltração, exceto no feto/neonato, em que a medula normal pode ser mais escura que o disco. 2) Focos
esparsos T2-altos no retropé/mediopé da criança são comuns e inespecíficos
(imobilização, medula residual, estresse fisiológico): não são osteonecrose nem
osteomielite multifocal.
Medula normal da coluna lombar, recém-nascida de 5 dias
T1 sagital: medula vermelha dos corpos vertebrais com hipossinal normal, parecido com o do disco intervertebral.T2 sagital: o disco tem sinal mais alto que o corpo vertebral.
Fonte: Augusto ACdL et al. RadioGraphics 2022;42(3):861–879, Fig. 10. Ver artigo
Fise: fraturas, pontes, estresse e FOPE
Salter-Harris I–V, e as duas armadilhas: estresse crônico (fise larga) × edema
perifisário focal (FOPE) do fechamento normal.
as pontes e as linhas
A fratura fisária é a causa mais comum de ponte óssea transfisária, que
prende a epífise à metáfise e trava/angula o crescimento: a maioria em áreas de
ondulação fisária (fêmur distal, tíbia distal medial no Kump bump; ondulação
normal isolada não é ponte). As linhas de Park-Harris são paradas de crescimento;
quando a linha desvia e fica ancorada na fise, denuncia a ponte. Fratura de risco
pede radiografia seriada (fêmur distal desviado: a cada 3 meses) por até 2 anos ou até a
maturidade; a TC mede a barra para a cirurgia; a RM mostra cartilagem e a trilaminar
rompida.
Ponte fisária no fêmur distal depois de artrite séptica e osteomielite
TC sagital do joelho: ponte óssea focal (seta) prendendo a epífise à metáfise, deslocamento posterior da epífise (ponta de seta preta) e linhas transversas de esclerose na metáfise, as linhas de parada de crescimento de Park-Harris (ponta de seta branca).
Fonte: Augusto ACdL et al. RadioGraphics 2022;42(3):861–879, Fig. 7. Ver artigo
Ponte fisária no rádio distal depois de trauma, menina de 10 anos
TC coronal do punho: grande ponte óssea central (seta) prendendo a epífise à metáfise. O rádio ficou curto em relação à ulna.TC sagital: a mesma ponte (seta) e leve angulação volar da epífise.
Fonte: Augusto ACdL et al. RadioGraphics 2022;42(3):861–879, Fig. 15. Ver artigo
fise larga: estresse × Salter-Harris I
No atleta em crescimento, o elo mais fraco é a cartilagem fisária. Estresse
crônico dá fise alargada, irregular e fragmentada, ZPC apagada e cartilagem não
mineralizada T2-alta invadindo a metáfise (ombro do arremessador adolescente), sem o
trauma agudo do Salter-Harris tipo I. Persistir no estressor = distúrbio de crescimento.
Já o edema perifisário focal (FOPE) é o contrário: fise estreita e normal
com edema em explosão no joelho do adolescente, etapa provável do fechamento
fisiológico, que não deve ser lida como overuse.
Fraturas fisárias Salter-Harris I e II
Salter-Harris I, adolescente de 14 anos. T2 coronal com supressão de gordura do tornozelo: edema extenso na metáfise e na epífise em volta de alargamento focal da fise da fíbula (ponta de seta), fratura sem desvio, e fino hematoma subperiosteal lateral (seta).Salter-Harris II, adolescente de 15 anos depois de queda com a mão espalmada. T2 sagital com supressão de gordura do punho: fise alargada (pontas de seta) e fragmento do canto metafisário (seta), o fragmento de Thurston Holland.
Fonte: Augusto ACdL et al. RadioGraphics 2022;42(3):861–879, Figs. 16, 17. Ver artigo
Lesão de estresse crônico da fise, jogador de beisebol de 14 anos
T2 coronal com supressão de gordura do ombro: fise do úmero proximal difusamente alargada e com hipersinal (pontas de seta). Sem trauma recente e com o histórico esportivo, sugere sobrecarga (ombro do arremessador infantil, Little League shoulder), e não lesão aguda.
Fonte: Augusto ACdL et al. RadioGraphics 2022;42(3):861–879, Fig. 18. Ver artigo
Fechamento fisário normal (FOPE), adolescente de 13 anos sem prática esportiva
T2 sagital com supressão de gordura do joelho: edema medular focal em volta da fise (seta), estendendo-se um pouco à metáfise e à epífise, compatível com o fechamento normal da fise. A fise é normal, sem alargamento nem fragmentação.
Fonte: Augusto ACdL et al. RadioGraphics 2022;42(3):861–879, Fig. 19. Ver artigo
Epífise: do quadril displásico ao condroblastoma
Entidade
O que saber
Displasia do desenvolvimento do quadril
Relação anormal cabeça-acetábulo (acetábulo raso → subluxação → luxação) · riscos: oligoidrâmnio, pélvico, sexo feminino, história familiar, enfaixamento em adução · US nas primeiras 6–8 semanas (morfologia + cobertura + estabilidade dinâmica); radiografia a partir de 4–6 meses; TC/RM para casos complexos e pós-redução (RM vê o que impede reduzir e a necrose avascular)
Blount
Ossificação endocondral atrasada da epífise tibial proximal medial → varo + procurvato · bimodal: infantil (< 4 anos, osteocondrose) × tardia (≥ 4 anos, fechamento precoce da fise medial) · obesidade, bilateral comum · radiografia em pé inicia; RM mostra bico metafisário, depressão posteromedial e a ponte
OCD (osteocondrite dissecante) juvenil
Distúrbio da ossificação da fise secundária (“de dentro para fora”, ≠ lesão osteocondral traumática “de fora para dentro”) · 10–15 anos, meninos, atletas · joelho > tornozelo > cotovelo · típico: face lateral do côndilo femoral MEDIAL (intercondilar) · instabilidade: halo líquido T2-alto, 2º anel escuro, linha pela cartilagem, defeito preenchido por líquido, quebras da placa subcondral; cistos (> 5 mm ou múltiplos = específico)
Trevor (DEH)
Displasia epiphysealis hemimelica: sobrecrescimento osteocondral assimétrico da epífise (medial > lateral, membro inferior) · massa lobulada com capa cartilaginosa tipo osteocondroma, mas de condrócitos desorganizados · formas localizada, clássica (> 1 epífise) e generalizada
Fishtail
Complicação tardia de fratura distal do úmero na infância: necrose da tróclea lateral → concavidade central em rabo de peixe · sem fratura prévia, pensar em pré-ossificação, osteonecrose idiopática, OCD, displasia epifisária
Condroblastoma
Tumor cartilaginoso benigno raro, endereço epifisário/apofisário · lucente circunscrito com halo esclerótico fino · RM: matriz lobulada em paralelepípedo + edema medular e periosteal desproporcionais (como osteomielite, osteoma osteoide, osteoblastoma e granuloma eosinófilo)
Displasia do desenvolvimento do quadril
Radiografia AP pré-operatória, menino de 1 ano: subluxação superolateral da cabeça femoral direita, acetábulo raso com teto inclinado e núcleo de ossificação da cabeça femoral menor que o do outro lado.TC coronal depois da redução e da osteotomia ilíaca (setas): redução concêntrica.
Fonte: Augusto ACdL et al. RadioGraphics 2022;42(3):861–879, Fig. 20. Ver artigo
Doença de Blount, menino de 12 anos
T1 coronal do joelho: bico metafisário e inclinação para baixo (seta), com deformidade em varo da tíbia proximal.
Fonte: Augusto ACdL et al. RadioGraphics 2022;42(3):861–879, Fig. 21. Ver artigo
Displasia epiphysealis hemimelica (Trevor), menina de 7 anos
Radiografia AP do punho: polo distal do escafoide expandido e esclerótico, sugerindo sobrecrescimento osteocondral; o polo proximal parece fragmentado (ponta de seta), com centros de ossificação múltiplos e irregulares.T1 coronal: o mesmo achado (ponta de seta).T2 coronal com supressão de gordura: o mesmo achado (ponta de seta).
Fonte: Augusto ACdL et al. RadioGraphics 2022;42(3):861–879, Fig. 23. Ver artigo
Condroblastoma, adolescente de 14 anos
TC sagital do joelho: lesão lítica bem definida, com halo esclerótico fino e pequenas calcificações internas, na epífise femoral distal.T2 sagital com supressão de gordura: edema exuberante da medula e das partes moles em volta da lesão (setas).
Fonte: Augusto ACdL et al. RadioGraphics 2022;42(3):861–879, Fig. 24. Ver artigo
OCD × ossificação irregular do côndilo
No joelho em crescimento, a ossificação em curso imita OCD. O normal mora na porção
posterior sem carga do côndilo LATERAL, com cartilagem sobrejacente íntegra e
sem edema; a OCD juvenil prefere o côndilo medial (face lateral,
intercondilar ou zona de carga), com edema e fragmento. Local + cartilagem + medula
decidem.
Menino de 9 anos, T1 sagital do joelho: irregularidade subcondral na parte posterior, sem carga, do côndilo femoral lateral (seta).Menino de 13 anos, T1 sagital: concavidade e irregularidade grandes da placa subcondral na zona de carga central do côndilo femoral medial (seta preta).Mesmo menino de 9 anos, T2 sagital com supressão de gordura: cartilagem normal e sem edema medular, o que confirma ossificação irregular do desenvolvimento.Mesmo menino de 13 anos, T2 sagital com supressão de gordura: edema medular em volta e fragmento osteocondral in situ (pontas de seta), indicativos de OCD.
Fonte: Augusto ACdL et al. RadioGraphics 2022;42(3):861–879, Fig. 22. Ver artigo
＋ complemento · as osteocondroses e seus endereços
Panner = capítulo (5–10 anos) · Legg-Calvé-Perthes = cabeça femoral (4–8) · Köhler =
navicular (2–8) · Freiberg = cabeça do 2º/3º metatarso (13–18) · Kienböck = semilunar
(20–40, ulna minus) · Sever = calcâneo (9–11) · Osgood-Schlatter = tuberosidade tibial
(11–15) · Sinding-Larsen-Johansson = polo inferior da patela (10–14) · Iselin = base do
5º metatarso (8–14) · Blount infantil = tíbia proximal medial (1–3). Cuidado:
fragmentação da tuberosidade tibial, da apófise do calcâneo e do navicular aparece em
assintomáticos saudáveis; quem diagnostica Osgood-Schlatter, Sever e Köhler é o
edema (medula + partes moles) na RM, não o RX (radiografia).
Suspeita de doença de Sever em dois meninos com dor no calcanhar
Menino de 7 anos, T2 sagital com supressão de gordura: sinal normal do centro secundário da apófise do calcâneo (pontas de seta).Menino de 9 anos, T2 sagital com supressão de gordura: hipersinal focal no centro secundário (ponta de seta), estendendo-se à tuberosidade do calcâneo (seta), compatível com apofisite do calcâneo (Sever).
Fonte: Augusto ACdL et al. RadioGraphics 2022;42(3):861–879, Fig. 3. Ver artigo
Apofisites por tração crônica, menino de 12 anos
T2 sagital com supressão de gordura: edema medular nas inserções do tendão patelar, no polo inferior da patela e na tuberosidade anterior da tíbia (setas), compatível com Sinding-Larsen-Johansson e Osgood-Schlatter, e pequena bursite infrapatelar profunda (ponta de seta).
Fonte: Augusto ACdL et al. RadioGraphics 2022;42(3):861–879, Fig. 11. Ver artigo
Legg-Calvé-Perthes e doença de Köhler
Legg-Calvé-Perthes, menino de 4 anos. Radiografia AP da pelve: esclerose e fragmentação dos centros secundários das duas cabeças femorais (esquerda > direita), fase avançada.Köhler, menino de 8 anos. T1 sagital do pé: fragmentação e esclerose do navicular (seta).Mesmo menino, T2 sagital com supressão de gordura: focos esparsos de hipersinal no mediopé e no retropé (pontas de seta), os pontos brilhantes inespecíficos comuns no tornozelo da criança.
Fonte: Augusto ACdL et al. RadioGraphics 2022;42(3):861–879, Figs. 12, 13. Ver artigo
Metáfise: do canto fraturado ao osteossarcoma
A metáfise concentra osso recém-formado e vascularização exuberante: por isso é o
endereço preferido de infecção e da maioria dos tumores da criança. E guarda a fratura
mais grave do RX pediátrico: o canto metafisário (alça de balde), altamente
específico de abuso infantil antes da marcha; tração/torção separa epífise e
fise do osso metafisário no nível da amarra pericondral. Diferencial: o esporão
pericondral normal, fino, linear e colado ao osso, sem lucência
interposta.
Fratura do canto metafisário, lactente de 1 mês
Radiografia AP do joelho: fragmento ósseo (setas) separado da borda da metáfise femoral distal por uma linha lucente, em alça de balde.
Fonte: Augusto ACdL et al. RadioGraphics 2022;42(3):861–879, Fig. 25. Ver artigo
Lesão
Assinatura
Desmoide cortical
Irregularidade cortical benigna e autolimitada do fêmur supracondilar medial (tração do adutor magno/gastrocnêmio) · meninos 10–15 anos · halo escuro em todas as sequências, osso vizinho normal: não biopsiar
Fibroma não ossificante (NOF)
Lucente excêntrico bem definido perto da fise (< 2 cm = defeito cortical fibroso) · “migra” para a diáfise com o crescimento (≠ desmoide, fixo) · pode sumir sozinho · risco de fratura patológica: > 33 mm longitudinal ou > 50% do diâmetro transverso
Cisto ósseo simples
Cisto verdadeiro da 2ª década · expansão moderada, margens nítidas · fragmento caído = patognomônico (mas só 5%)
Cisto ósseo aneurismático
Reativo vascular (trauma ou tumor precursor: células gigantes, condroblastoma, osteoblastoma, NOF) · excêntrico, destruição rápida, remodelação explosiva (blown out) · níveis líquido-líquido na RM · 20% na coluna
Osteocondroma
Continuidade cortical e medular com o osso de origem, metafisário, cresce PARA LONGE da articulação · complicações: impacto neurovascular, fratura, bursa, pseudoaneurisma · capa cartilaginosa > 1–3 cm após a maturidade = suspeita de condrossarcoma (vigilância a partir de ~2 cm)
Osteossarcoma
O maligno primário do adolescente · massa intramedular metafisária com osso imaturo em nuvem · periosteal agressiva (Codman, lamelada, sunburst), massa de partes moles, destruição cortical sem expansão · epífise: por extensão (isolada é rara)
Fratura patológica em fibroma não ossificante (NOF)
TC sagital do joelho: lesão hipoatenuante bem definida, com halo esclerótico, na face posterior da metáfise, junto ao joelho; ruptura da cortical posterior (seta) e linha esclerótica perpendicular à lesão (ponta de seta), sugestivas de estresse.T2 sagital com supressão de gordura: lesão com sinal baixo e intermediário; a alteração de estresse é uma linha em hipossinal sobre edema medular extenso, anterior à lesão (ponta de seta).
Fonte: Augusto ACdL et al. RadioGraphics 2022;42(3):861–879, Fig. 26. Ver artigo
Osteocondroma, menino de 10 anos
T1 coronal do joelho: osteocondroma na metáfise femoral distal (seta), em continuidade com a cavidade medular do osso de origem.T2 axial com supressão de gordura: medida da espessura da capa cartilaginosa (linha verde), perpendicular à linha de mineralização madura em hipossinal (ponta de seta) e na parte mais espessa da capa.
Fonte: Augusto ACdL et al. RadioGraphics 2022;42(3):861–879, Fig. 27. Ver artigo
osteomielite: a idade muda o mapa
Metade dos casos em pré-escolares; Staphylococcus aureus lidera, com o resistente à meticilina (MRSA) em ascensão e quadro mais grave; Kingella kingae é o
gram-negativo líder abaixo dos 4 anos. Ataca a metáfise vascularizada (fêmur, pelve,
tíbia, úmero); envolvimento epifisário é clássico do lactente < 18 meses
(vasos transfisários), mas estudos recentes mostram travessia da fise mais comum do que
se ensinava, favorecida por germes agressivos e pressão de abscesso. RX inicial serve
para excluir fratura/tumor; a RM é o padrão (T1 baixo comparado ao músculo +
líquido-sensível alto). Crônica (> 3 meses): sequestro (osso morto),
invólucro (esclerose reativa) e cloaca (defeito que drena).
Osteomielite piogênica aguda
T1 sagital do tornozelo: alteração medular extensa na metáfise e na epífise da tíbia distal.T2 sagital com supressão de gordura: edema medular extenso, fino edema periosteal anterior e posterior (pontas de seta) e pequeno derrame tibiotalar anterior (seta).
Fonte: Augusto ACdL et al. RadioGraphics 2022;42(3):861–879, Fig. 28. Ver artigo
CRMO: a osteomielite sem germe
Osteomielite crônica não bacteriana / recorrente multifocal (CRMO): criança de ~10
anos, diagnóstico de exclusão, sem germe, sem abscesso, curso recorrente,
melhora com anti-inflamatórios, associação com pustulose palmoplantar e acne. Endereços:
metáfises de membros inferiores, pelve, coluna e clavícula medial; bilateral e
simétrica ajuda. RM é sensível para atividade, e, na suspeita, ampliar para o corpo
inteiro atrás de focos assintomáticos. Biópsia exclui tumor e infecção
piogênica.
CRMO, adolescente de 16 anos
T2 coronal com supressão de gordura dos membros inferiores: edema medular bilateral e simétrico nas metáfises proximais e distais das tíbias, estendendo-se às epífises.
Fonte: Augusto ACdL et al. RadioGraphics 2022;42(3):861–879, Fig. 29. Ver artigo
Pontos de prova: alto rendimento
Formação
Intramembranosa: calota, clavícula média, face, e a LARGURA · endocondral: comprimento, pelo molde de cartilagem
Centros
Primário = diáfise · SOC = epífise (articula) e apófise (não articula) · SOC novo tem medula vermelha; vira amarela ~6 meses após aparecer no RX
Converte da periferia p/ o centro; no osso: epífise → diáfise → metáfise distal → proximal · completa ~25 anos · reconversão = inverso
Regra do T1
Medula vermelha normal é MAIS clara que músculo/disco (exceto feto/neonato) · residual em chama com base na fise
Vasos
< 18 meses: transfisários → infecção cruza p/ epífise/artrite séptica · depois: alças lentas → infecção para na metáfise
Salter-Harris
I só fise (RX sutil) · II + metáfise (Thurston Holland, o mais comum) · III + epífise (articular) · IV atravessa tudo (ponte) · V esmagamento
Ponte óssea
Causa nº 1: fratura fisária · fêmur distal e Kump bump · Park-Harris que desvia denuncia · seguimento radiográfico; TC mede a barra
Fise larga
Estresse crônico do atleta: fise alargada + ZPC apagada + cartilagem invadindo a metáfise · FOPE: fise estreita e NORMAL com edema em explosão = fechamento fisiológico
Quadril
Displasia do desenvolvimento: US até 6–8 semanas, RX após 4–6 meses · RM p/ redução e necrose
Côndilo femoral MEDIAL (face lateral) · instável: halo líquido, 2º anel, quebra da placa, cisto > 5 mm · normal do crescimento: côndilo LATERAL posterior sem carga, sem edema
Continuidade córtico-medular, cresce p/ longe da articulação · capa > 1–3 cm pós-maturidade = condrossarcoma?
Osteomielite
Metáfise · S. aureus; Kingella < 4 anos · RM manda · crônica: sequestro/invólucro/cloaca · fise atravessada mais que o clássico
CRMO
~10 anos · multifocal, clavícula medial · sem abscesso/germe · melhora com anti-inflamatório · RM de corpo inteiro
Armadilhas e erros comuns
Erros de “normal”
Chamar centro de ossificação fragmentado (simétrico, esclerótico) de fratura
Chamar medula vermelha residual em chama de infiltração (regra do T1!)
Chamar FOPE de lesão por overuse (a fise é normal e estreita)
Chamar ossificação irregular do côndilo lateral de OCD
Chamar ondulação fisária normal de ponte óssea
Erros de doença
Perder Salter-Harris I porque “o RX está normal” (fise larga/turva basta)
Perder o canto metafisário do abuso, ou confundi-lo com o esporão pericondral
Ler fise larga do arremessador como fratura aguda (é estresse crônico)
Esquecer que infecção do lactente < 18 meses cruza para a epífise
Osteocondrose “diagnosticada” só pela fragmentação no RX, sem edema na RM
Erros de conduta
Não seriar radiografias após fratura fisária de risco (ponte pega tarde)
Biopsiar desmoide cortical ou NOF típicos
Não medir a capa do osteocondroma no adulto jovem sintomático
Suspeitar de CRMO e não estender a RM para o corpo inteiro
Questões
Questões
uma passada rápida no que o caderno cobraQuestão 1 / 6
Questão 1
Adolescente de 15 anos cai apoiado na mão espalmada. A RM do punho mostra alargamento da fise distal do rádio e um fragmento ósseo triangular destacado do canto metafisário. Como classificar a lesão?
O fragmento triangular do canto metafisário associado ao traço fisário é o fragmento de Thurston Holland, assinatura do Salter-Harris tipo II: o tipo mais comum de fratura fisária. O traço corre pela zona de calcificação provisória (o elo mais fraco) e escapa pela metáfise, poupando a epífise e a superfície articular.
O tipo I acomete só a fise (radiografia sutil: alargamento, borramento, osteopenia perifisária, sem fragmento). O tipo III sai pela epífise (intra-articular), e o tipo IV atravessa epífise, fise e metáfise: nada disso está presente. O tipo V é o esmagamento da fise, diagnóstico difícil que não se define pelo mecanismo isoladamente, e não produz fragmento metafisário.
Lactente de 2 meses levado ao pronto-socorro por choro persistente. A radiografia do joelho mostra fragmento ósseo separado da margem metafisária do fêmur distal por fina lucência linear, assumindo configuração em alça de balde na incidência tangencial. Qual é a principal implicação desse achado?
Fragmento do canto metafisário separado por lucência linear, com configuração em alça de balde na incidência tangencial, é a fratura metafisária clássica: altamente específica de abuso infantil em menores de 1 ano. Resulta de forças de tração e torção que separam a epífise e a fise adjacente do osso metafisário no nível da amarra firme do pericôndrio. O achado obriga a acionar o protocolo de maus-tratos (inventário ósseo, avaliação multidisciplinar).
O esporão pericondral normal é o grande diferencial, mas ele é fino, linear e colado ao osso adjacente, sem lucência interposta. Raquitismo alarga e esfiapa a metáfise difusamente, sem fragmento destacado. Osteomielite e osteocondrose não produzem fragmento em alça de balde.
Menino de 9 anos com dor inespecífica no joelho. A RM mostra irregularidade subcondral na porção posterior, fora da área de carga, do côndilo femoral lateral, com cartilagem sobrejacente íntegra e sem edema medular nas sequências sensíveis a líquido. Qual é a melhor interpretação?
Tudo aponta para a ossificação irregular do desenvolvimento: localização na porção posterior sem carga do côndilo LATERAL, cartilagem sobrejacente normal e ausência de edema medular. É exatamente a tríade que separa a variante normal da osteocondrite dissecante (OCD) juvenil, que prefere a face lateral do côndilo medial (região intercondilar, com ou sem extensão à zona de carga) e cursa com edema e alterações da cartilagem.
Não há critérios de instabilidade (halo líquido T2-alto, segundo anel escuro, linha atravessando a cartilagem, defeito preenchido por líquido, quebras da placa subcondral, cistos). Osteonecrose inicial mostraria edema; fratura aguda teria trauma e edema; condroblastoma é lesão lítica com halo esclerótico e edema desproporcional: nada disso existe aqui.
Sobre a osteomielite hematogênica pediátrica e sua relação com a vascularização do osso em crescimento, qual alternativa está correta?
Até cerca de 18 meses, vasos transfisários atravessam a fise ligando os leitos metafisário e epifisário: a infecção (e a metástase) cruza com facilidade, destruindo cartilagem articular e explicando a maior incidência de artrite séptica nessa faixa. Depois da involução desses vasos, as artérias nutrientes terminam em alças de fluxo lento junto à fise, e o êmbolo séptico passa a parar na metáfise.
A fise não é barreira absoluta nem depois: estudos recentes mostram travessia mais comum do que o clássico, favorecida por germes agressivos e pressão de abscesso. O endereço típico é a metáfise (não a diáfise), os equivalentes metafisários (trirradiada, sincondrose isquiopúbica, sacroilíaca) compartilham a mesma vulnerabilidade (não são poupados), e o método mais acurado é a RM; a radiografia inicial serve sobretudo para excluir fratura e tumor.
Adolescente de 16 anos com dor óssea recorrente há 8 meses. RM mostra edema medular bilateral e simétrico nas metáfises proximais e distais das tíbias e na clavícula medial esquerda, sem coleções. Culturas e biópsia sem germe; não houve resposta a antibiótico empírico, e houve melhora com anti-inflamatórios. Qual é o diagnóstico mais provável e a conduta de imagem complementar?
Curso crônico e recorrente, multifocalidade bilateral e simétrica em metáfises de membros inferiores mais clavícula medial (endereço típico), ausência de abscesso e de germe, e resposta a anti-inflamatórios compõem o quadro clássico da osteomielite crônica não bacteriana / recorrente multifocal (CRMO): diagnóstico de exclusão da criança de ~10 anos, associado a pustulose palmoplantar e acne. Na suspeita, a recomendação é estender a investigação com RM de corpo inteiro, que flagra lesões clinicamente silenciosas.
A falta de resposta a antibióticos e a ausência de organismo pesam contra osteomielite bacteriana. Metástases e leucemia não explicam a simetria com biópsia negativa e melhora com anti-inflamatório. Fratura de estresse não acomete clavícula medial de forma simétrica com esse curso arrastado.
Menina de 13 anos, sem prática esportiva relevante, com dor no joelho. A RM mostra foco de edema medular em explosão centrado na fise femoral distal, que está aberta, porém estreita, estendendo-se um pouco à metáfise e à epífise. A fise não apresenta alargamento, irregularidade ou fragmentação. Qual é a melhor interpretação?
Edema focal em explosão centrado numa fise aberta porém estreita do joelho adolescente (fêmur distal, tíbia ou fíbula proximais), estendendo-se à metáfise e à epífise, com a fise em si normal, é a zona de edema perifisário focal (FOPE). A notável constância de idade, grau de maturação e localização sugere que representa uma etapa normal (e às vezes dolorosa) da fusão fisária: curso benigno, sem necessidade de tratamento agressivo.
O estresse crônico exigiria fise alargada, irregular ou fragmentada com a zona de calcificação provisória apagada: o oposto da fise estreita e normal daqui (além da história esportiva ausente). Salter-Harris V pressupõe trauma com carga axial. Osteomielite e osteossarcoma não se apresentam como edema centrado numa fise em fechamento sem lesão estrutural.
Fontes. [A] Augusto ACL, Goes PCK, Flores DV, et al. Imaging Review of Normal and
Abnormal Skeletal Maturation. RadioGraphics 2022;42(3):861–879.
doi:10.1148/rg.210088
Todo o conteúdo vem de [A]. Conferido em 01/09/2026.
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