Pediatria · maus-tratos

Maus-Tratos na Criança: o Laudo e as Costelas

Fontes: Sarma et al. e Tsujioka et al., RadioGraphics 2023

O laudo vai ao tribunal

Nos casos de suspeita de maus-tratos, o laudo é documento médico e legal: é lido pelo pediatra especialista em maus-tratos, que confronta cada lesão com a história contada, e pode ser usado num processo mesmo que o radiologista nunca seja chamado a depor. Por isso a palavra importa: descrever bem ajuda; datar sem base pode prejudicar.

A segunda metade do caderno trata das costelas da criança, que aparecem em toda radiografia de tórax e que, além das fraturas dos maus-tratos, guardam variantes normais, tumores, infecções e pistas de doenças sistêmicas.

os cinco C do laudo (Strouse) Completo, correto (com os negativos que importam), conclusivo, coerente (equilíbrio entre concisão e detalhe) e limpo: sem abreviações, siglas, atalhos nem adendos. Erros de digitação e incoerências entre laudos pesam mais aqui do que em qualquer outro contexto.

Cabeça, encéfalo e coluna

Coleção	Forma	Contexto
Hematoma extradural	Biconvexo, não cruza suturas	Mais no trauma acidental
Hematoma subdural	Crescente, cruza suturas · muitas vezes bilateral, assimétrico	Comum nos dois (abusivo e acidental) · o achado de imagem mais comum do trauma craniano abusivo
Hemorragia subaracnóidea	Acompanha os sulcos	Mais no trauma abusivo

Subdural	O que se pode dizer
Homogêneo e hiperatenuante	Agudo (1 a 3 dias)
Atenuação ou sinal mistos, diferente do líquor	Hemato-higroma: a mistura de sangue e líquor (ruptura da aracnoide) não permite datar
Igual ao líquor, sem membranas	Higroma: o agudo traumático não se separa do crônico
Membranas ou loculações	Um dos poucos sinais seguros: mais de 2 semanas

não escreva "agudo sobre crônico" Coleção de atenuação ou sinal misto não é, por si, "agudo sobre crônico": é um termo difícil de sustentar no tribunal e que muda quem estava com a criança. Descreva a localização e a atenuação ou o sinal. Melhor omitir a data do que datar errado.

Achado	O que saber
Trombose de veia ponte	Sinal do girino ou do pirulito no vértice (T2* ou T2): a veia trombosada é a cauda, o coágulo é o corpo · indica trauma de alta energia, mas não separa abusivo de acidental · não confundir com subdural "agudo sobre crônico" nem com subaracnóidea (é mais em bolha e não acompanha sulcos)
Lesão citotóxica	Difusão restrita em padrões bizarros, fora de território arterial, às vezes um hemisfério inteiro, desproporcional ao subdural · forte associação com abuso · fácil de perder na TC: é a RM que mostra
Laceração parenquimatosa	Fenda na junção entre substância cinzenta e branca ou parassagital, com sangue, líquido ou hemossiderina · lesão de sacudida do lactente (substância branca sem mielina) · quando igual ao líquor, não chamar de encefalomalácia "crônica"
Retina	Hemorragia e retinosquise podem aparecer na RM (suscetibilidade magnética é mais sensível) · relatar: ajuda quando a fundoscopia não é possível · a fundoscopia é o padrão
Coluna	Subdural espinal muito mais no trauma abusivo, muitas vezes torácico e lombar, sem lesão cervical: RM da coluna inteira · lesão da junção craniocervical (ligamento nucal, líquido nas articulações C0-C1 e C1-C2)

Trombose de veia ponte

Sinal do girino junto ao vértice (setas): a veia ponte trombosada é a cauda e o coágulo é o corpo (detalhe ampliado).

Fonte: Sarma A, Snyder EJ et al. RadioGraphics 2023;43(7):e220101, apresentação, slide 8. Ver artigo

Lesão citotóxica em quatro lactentes com trauma abusivo

Difusão: restrição em padrão que não respeita território arterial.

Outro lactente: o mesmo tipo de lesão, em outra distribuição.

Outro lactente. Na prática, o acometimento só da substância branca é comum.

Fonte: Sarma A, Snyder EJ et al. RadioGraphics 2023;43(7):e220101, apresentação, slide 11. Ver artigo

Laceração parenquimatosa

Fendas parassagitais com sangue (setas).

Fendas com líquido e paredes tingidas de hemossiderina (setas).

Fonte: Sarma A, Snyder EJ et al. RadioGraphics 2023;43(7):e220101, apresentação, slide 12. Ver artigo

＋ complemento · subdural sem trauma O subdural do parto é quase universal nas primeiras 4 a 6 semanas: pequeno, posterior. Coagulopatia (deficiência de vitamina K do recém-nascido) e espaços subaracnóideos aumentados entram no diagnóstico diferencial. Mesmo assim, toda coleção subdural pede busca cuidadosa de trauma.

Fratura do crânio

Tipo	Definição	Mais em
Linear simples	Uma linha sem ramos, duas pontas	Acidental
Complexa ou múltipla	Três ou mais pontas, ou duas fraturas	Abusivo
Afundamento	Desvio para dentro (mais de 3 mm)	Abusivo
Da base	Base do crânio	Abusivo
Largura máxima acima de 3 mm	Maior separação de uma fratura linear na radiografia	Abusivo
Diastática, estrelada	Ao longo da sutura · linhas saindo de um ponto	Nenhum dos dois
Em crescimento	Fratura que se alarga em semanas a meses (cisto leptomeníngeo)	Nenhum dos dois

Tipos de fratura do crânio

Linear simples: uma linha, duas pontas (seta).

Complexa, com largura de mais de 3 mm (seta).

Cominutiva: osso cercado por fratura (seta).

Fonte: Sarma A, Snyder EJ et al. RadioGraphics 2023;43(7):e220101, apresentação, slide 13. Ver artigo

Fratura em pingue-pongue do lactente

TC: afundamento liso do crânio, sem traço de fratura (seta).

Reconstrução 3D: o crânio amassado como uma bola de pingue-pongue (seta).

Radiografia: a mesma depressão (seta). Baixa associação com abuso quando a história (parto, queda sobre objeto) combina.

Fonte: Sarma A, Snyder EJ et al. RadioGraphics 2023;43(7):e220101, apresentação, slide 16. Ver artigo

Fratura complexa ou com afundamento é pouco provável numa queda de menos de cerca de 90 cm. A fratura em pingue-pongue do lactente (o crânio amassa como uma bola de pingue-pongue) tem baixa associação com abuso quando a história combina: parto ou queda sobre um objeto.

Imita fratura	Como reconhecer
Sutura acessória	Zigue-zague, bordas escleróticas, encontra a sutura vizinha, lugar previsível, muitas vezes bilateral e simétrica, sem edema de partes moles
Sulco vascular	Liso, bordas escleróticas, tábuas interna e externa levemente côncavas em volta
Alargamento difuso das suturas	Inespecífico: normal, trauma, doença metabólica, hipertensão intracraniana

Suturas e ossos acessórios

Suturas acessórias (setas): zigue-zague, bordas escleróticas, encontram as suturas vizinhas.

Fonte: Sarma A, Snyder EJ et al. RadioGraphics 2023;43(7):e220101, apresentação, slide 17. Ver artigo

Sulco vascular

TC: bordas escleróticas e tábuas levemente côncavas em volta da linha (seta).

Fonte: Sarma A, Snyder EJ et al. RadioGraphics 2023;43(7):e220101, apresentação, slide 18. Ver artigo

o que o laudo do crânio não deve concluir Fratura biparietal pode vir de um único impacto que atravessou a sutura: não conclua que houve dois impactos. A fratura do crânio não se data com segurança (o calo é imprevisível). E o hematoma do couro cabeludo deve ser dito presente ou ausente: pode aparecer horas depois ou já ter sumido.

Fraturas do esqueleto

Para cada fratura, diga local (com o lado), tipo, desvio, sinais de consolidação e o grau de certeza (possível, definitiva, idade indeterminada). E sempre comente a mineralização óssea: osteogênese imperfeita e raquitismo deixam o osso frágil.

Força	Fratura
Compressão	Em toro (impactação)
Torção	Espiral, oblíqua longa
Flexão	Transversa, oblíqua curta
Cisalhamento e tração	Lesão metafisária clássica
Alta energia	Exposta, cominutiva

Fratura-chave	O que saber
Lesão metafisária clássica	Alta associação com abuso · "alça de balde" no AP (anteroposterior) e "canto" no perfil: a linha sai do colar ósseo subperiosteal e cruza a metáfise, levando um fragmento com a zona de calcificação provisória · sacudida, torção, tração · lesão do lactente: não diagnosticar depois dos 2 anos · muitas vezes cura sem deixar sinal e quase nunca forma neoformação subperiosteal
Costelas	Alta associação, sobretudo múltiplas, posteriores, abaixo de 1 ano e em fases diferentes · compressão anteroposterior do tórax (apertar) · posteriores (junção costovertebral, cabeça, colo), laterais e anteriores (junção costocondral)
Junção costocondral	Equivalente da lesão metafisária: alça de balde (a mais comum), canto, fissura, transversa · linha visível por cerca de 2 semanas; depois, alargamento e esclerose
Escápula, esterno, processo transverso	Muito específicas · a clavícula é comum mas inespecífica

Lesão metafisária clássica

AP: "alça de balde" na metáfise (setas vermelhas) e neoformação óssea subperiosteal (seta amarela).

Duas semanas depois, AP: a alça de balde (seta vermelha) com calo exuberante e neoformação subperiosteal (seta amarela).

Fonte: Sarma A, Snyder EJ et al. RadioGraphics 2023;43(7):e220101, apresentação, slide 29. Ver artigo

Fraturas de costela em trauma abusivo

Inventário esquelético com numerosas fraturas.

Junção costovertebral, sem desvio, com neoformação subperiosteal (seta de cima), e posterior, sem desvio e ainda sem neoformação (seta de baixo).

Anterior, sem desvio, com neoformação subperiosteal (seta).

Lateral, com desvio, sem neoformação (seta). No controle de 2 semanas apareceram ainda mais fraturas.

Fonte: Sarma A, Snyder EJ et al. RadioGraphics 2023;43(7):e220101, apresentação, slide 30. Ver artigo

Fraturas da junção costocondral

Padrão em alça de balde, o mais comum no primeiro inventário.

TC coronal: fratura em canto da junção costocondral (seta).

Fraturas em alça de balde em três níveis seguidos (setas).

Fonte: Sarma A, Snyder EJ et al. RadioGraphics 2023;43(7):e220101, apresentação, slide 31. Ver artigo

Datar fratura de osso longo e costela	Quando
Edema de partes moles	Desde o 1º dia, até cerca de 1 mês
Neoformação óssea subperiosteal	A partir do 5º dia, pico em 10 a 14 dias
Calo mole · calo duro	A partir de 10 a 14 dias · a partir de 14 a 21 dias
Remodelamento	Variável

a radiografia não vê todas as costelas Nas crianças com maus-tratos confirmados, a radiografia mostra fratura de costela em até 25%; na necropsia, em 35%. A fratura aguda é difícil de ver: incidências oblíquas ajudam, a TC de baixa dose aumenta a sensibilidade, e o inventário de controle em 11 a 14 dias mostra o calo de fraturas que eram ocultas e refina a data.

Maus-tratos, menino de 1 mês

Radiografia de tórax: fraturas de idades diferentes, agudas na 9ª costela anterior esquerda e na 9ª posterior direita (setas pretas), e em consolidação da 6ª à 8ª costelas posteriores dos dois lados (setas brancas).

Fonte: Tsujioka Y, Handa A et al. RadioGraphics 2023;43(12):e230076, Fig. 20. Ver artigo

＋ complemento · o inventário de controle Comente cada achado do primeiro exame, mesmo o que sumiu ("a possível fratura do úmero era artefato"); mantenha a mesma numeração das costelas nos dois laudos; e comunique na hora uma fratura nova de aspecto agudo: a criança pode continuar em perigo.

O que imita maus-tratos

Imitador	Como reconhecer
Variantes metafisárias (bico, esporão, degrau)	Do colar ósseo subperiosteal normal: sem linha lucente até a zona de calcificação provisória e sem neoformação subperiosteal · na dúvida, mais incidências ou controle
Periostite fisiológica	Diáfises de tíbia, fêmur e úmero, bilateral (às vezes assimétrica), lisa, até 2 mm · aparece por volta de 1 mês, pico aos 6 meses · crescimento rápido
Periostite por prostaglandina	Recém-nascido com cardiopatia dependente do canal arterial · reação periosteal grossa e simétrica
Doença de Caffey	6 semanas a 6 meses, febre, irritabilidade · mandíbula (70 a 90%), clavícula, escápula, costelas
Osteogênese imperfeita	Osso pouco mineralizado, fino, muitas fraturas em fases diferentes, ossos wormianos
Raquitismo	Pouco mineralizado, metáfises esgarçadas e em taça, rosário raquítico
Sífilis congênita	Lesões líticas simétricas, sinal de Wimberger (destruição medial da metáfise proximal da tíbia)
Centros de ossificação do esterno	Projetam-se sobre as costelas e imitam calo
Cunha de L2 do lactente	Variante normal; várias vértebras planas com osso fraco sugerem displasia

Variantes normais da metáfise

Tíbia proximal e fêmur distal: bico e esporão (setas).

Ulna distal: degrau (seta). Em nenhuma há linha lucente até a zona de calcificação provisória nem neoformação subperiosteal.

Fonte: Sarma A, Snyder EJ et al. RadioGraphics 2023;43(7):e220101, apresentação, slide 35. Ver artigo

Periostite fisiológica, lactente de 8 semanas

Úmero: neoformação subperiosteal fina e lisa na diáfise (seta).

Tíbia do outro lado (seta). Bilateral, um pouco assimétrica, sem fratura.

Fonte: Sarma A, Snyder EJ et al. RadioGraphics 2023;43(7):e220101, apresentação, slide 37. Ver artigo

O que imita fratura de costela

Centros de ossificação do esterno projetados sobre as costelas (círculo), parecendo calos.

Menina de 15 meses com abaulamento do tórax: lesões de costela e irregularidade da escápula (círculo e seta).

TC de baixa dose: osteocondromas das costelas (seta). Exostoses hereditárias múltiplas.

Fonte: Sarma A, Snyder EJ et al. RadioGraphics 2023;43(7):e220101, apresentação, slide 39. Ver artigo

Doença de Caffey, menino de 3 meses

Radiografia: hiperostose cortical da 9ª e da 10ª costelas direitas (setas).

RM coronal T2 com supressão de gordura: expansão da cortical, edema da medula e das partes moles intercostais (setas).

Fonte: Tsujioka Y, Handa A et al. RadioGraphics 2023;43(12):e230076, Fig. 16. Ver artigo

＋ complemento · tórax e abdome As lesões viscerais se sobrepõem às do trauma acidental: catalogue-as com a escala da AAST (American Association for the Surgery of Trauma). Pâncreas e duodeno são lesões muito sugestivas no lactente. Imagem do abdome é considerada quando AST (aspartato aminotransferase) ou ALT (alanina aminotransferase) passam de 2 vezes o normal para a idade. E quando trauma entra no diagnóstico diferencial de um achado (líquido e borramento peripancreático num lactente, sem explicação), ele deve estar na conclusão.

As costelas da criança

Doze pares; as costelas anteriores são horizontais no recém-nascido e descem com a idade. A ponta anterior é cartilagem a vida toda. Leia as costelas em toda radiografia de tórax: é fácil esquecê-las quando o pulmão chama a atenção (satisfação da busca).

Variante normal	Imagem
Costela bífida	Ponta anterior em forquilha · pode ser palpada como massa
Costelas fundidas	Ponte óssea ou osteocartilaginosa entre vizinhas
Costela cervical	De C7 · síndrome do desfiladeiro torácico no adolescente e no adulto
Costela intratorácica	Supranumerária, voltada para dentro do tórax
11 pares	Pode ser normal; aparece em um terço das trissomias do 21

Costela bífida, menina de 9 anos com massa indolor

US sagital da parede anterior: 5ª costela direita normal e 5ª esquerda bífida, com as duas pontas próximas (setas).

Radiografia: a ponta anterior da 5ª costela esquerda alargada e bifurcada (setas).

Fonte: Tsujioka Y, Handa A et al. RadioGraphics 2023;43(12):e230076, Fig. 1. Ver artigo

Costela cervical e síndrome do desfiladeiro, menina de 14 anos com massa pulsátil no pescoço

Radiografia: costela cervical direita com pseudoartrose (seta) com o meio da 1ª costela.

TC 3D: a 1ª costela larga e achatada forma pseudoartrose com a 2ª (seta).

Angiografia da subclávia com o braço elevado: estenose focal (seta branca) e dilatação depois dela (seta preta).

Fonte: Tsujioka Y, Handa A et al. RadioGraphics 2023;43(12):e230076, Fig. 2. Ver artigo

Costelas intratorácicas, adolescente de 16 anos

Radiografia: costelas supranumerárias dos dois lados (setas) saindo das 10ª junções costovertebrais e descendo.

Fonte: Tsujioka Y, Handa A et al. RadioGraphics 2023;43(12):e230076, Fig. 3. Ver artigo

Lesão focal	Pista
Osteocondroma	O tumor benigno mais comum da costela · junção costocondral · continuidade da cortical e da medular · pode parecer nódulo pulmonar · múltiplos: exostoses hereditárias (costelas em até 40%)
Encondroma	Lucente, bordas lobuladas, calcificação em anéis e arcos · múltiplos: Ollier
Displasia fibrosa	Fusiforme, expansiva, em vidro fosco, lateral e posterior · poliostótica: McCune-Albright
Cisto ósseo aneurismático	Expansivo com septos finos · níveis líquido-líquido na RM
Hamartoma mesenquimal	Lactente: massa extrapleural grande com projeções ósseas em pente
Sarcoma de Ewing	O maligno primário mais comum · 10 a 15 anos · meio da costela · destruição permeativa e massa extraóssea às vezes maior que a lesão óssea
Neuroblastoma	Massa do mediastino posterior erodindo as costelas posteriores · a metástase mais comum na costela da criança
Histiocitose de células de Langerhans	1 a 4 anos · lítica, pode parecer agressiva
Osteomielite	Rara (menos de 1%) · junção costocondral ou por empiema vizinho

Osteocondroma, menino de 14 anos com exostoses múltiplas

Radiografia: projeção óssea (seta) na face anterior da 7ª costela esquerda.

TC: protuberância óssea com continuidade da cortical e da medular (seta).

Fonte: Tsujioka Y, Handa A et al. RadioGraphics 2023;43(12):e230076, Fig. 4. Ver artigo

Encondromas múltiplos (doença de Ollier), menina de 4 anos

Radiografia: lesões lucentes expansivas bem definidas na junção costocondral, maiores na 3ª, 5ª e 6ª costelas direitas (setas).

TC coronal: lesões multilobuladas com escavação endosteal e cortical fina (setas), sem massa de partes moles.

Fonte: Tsujioka Y, Handa A et al. RadioGraphics 2023;43(12):e230076, Fig. 5. Ver artigo

Displasia fibrosa, adolescente de 16 anos

Radiografia: lesão lucente alongada com áreas em vidro fosco na face posterolateral da 9ª costela direita (setas).

RM T2: lesão bem definida, de sinal heterogêneo (setas).

Fonte: Tsujioka Y, Handa A et al. RadioGraphics 2023;43(12):e230076, Fig. 6. Ver artigo

Cisto ósseo aneurismático, menino de 9 anos

Radiografia: grande lesão lítica expansiva, de borda multilobulada (setas), na 4ª costela esquerda, com cortical muito fina.

RM T2: cistos multiloculados com níveis líquido-líquido, sem parte sólida (seta).

Fonte: Tsujioka Y, Handa A et al. RadioGraphics 2023;43(12):e230076, Fig. 7. Ver artigo

Hamartoma mesenquimal da parede torácica, menino de 1 ano

Radiografia: 8ª costela esquerda alargada e irregular, com projeções ósseas em espora (setas) e massa de partes moles.

TC: grande massa extrapleural com projeções ósseas em pente saindo da costela (setas).

Fonte: Tsujioka Y, Handa A et al. RadioGraphics 2023;43(12):e230076, Fig. 8. Ver artigo

onde nasce o tumor A junção costocondral é o equivalente da metáfise: quase todo tumor e lesão pseudotumoral da costela nasce ali. A exceção é o sarcoma de Ewing, que prefere o meio da costela, como prefere a diáfise nos ossos longos. Os sinais de agressividade são os mesmos dos ossos longos: margens mal definidas, zona de transição larga, destruição permeativa, periosteal interrompida e massa de partes moles.

Sarcoma de Ewing, menino de 10 anos

Radiografia: grande massa retrocardíaca (setas brancas), destruição permeativa (seta amarela) e reação periosteal irregular (seta preta) da 9ª costela, alargamento do espaço intercostal e pequeno derrame (seta azul).

TC com contraste: massa grande com necrose (seta branca), destruição da 8ª costela e reação periosteal em raios de sol (seta amarela).

Fonte: Tsujioka Y, Handa A et al. RadioGraphics 2023;43(12):e230076, Fig. 10. Ver artigo

Neuroblastoma do mediastino posterior, menino de 3 anos

Radiografia: hemitórax esquerdo todo opaco, traqueia desviada para a direita e erosão da porção posterior da 7ª à 9ª costelas (setas).

RM coronal T2: massa do mediastino posterior que se espalha pelo espaço extrapleural, entra no canal vertebral (seta preta) e invade a 8ª costela (seta branca).

Fonte: Tsujioka Y, Handa A et al. RadioGraphics 2023;43(12):e230076, Fig. 12. Ver artigo

Histiocitose de células de Langerhans, menino de 5 anos com dor torácica

Radiografia: lesão expansiva, discretamente agressiva, na porção lateral da 7ª costela esquerda (seta).

TC: lesão lítica expansiva (seta preta) com destruição cortical roída de traça (seta branca), sem massa nem matriz.

Fonte: Tsujioka Y, Handa A et al. RadioGraphics 2023;43(12):e230076, Fig. 14. Ver artigo

Osteomielite de costela com pneumonia, menina de 7 meses

Radiografia: expansão da ponta anterior da 4ª costela direita (setas brancas), com consolidação vizinha e cissura espessada (seta preta).

RM T1 com contraste e supressão de gordura: realce anormal da medula (seta branca) junto da consolidação (seta preta).

Fonte: Tsujioka Y, Handa A et al. RadioGraphics 2023;43(12):e230076, Fig. 15. Ver artigo

Padrão	Pensar em
Erosão da borda inferior	Coarctação (da 3ª à 8ª costela) · NF1 (neurofibromatose tipo 1) (com costelas torcidas, "em fita")
Costelas que somem	Gorham-Stout (osteólise por linfáticos), às vezes com quilotórax
Fraturas múltiplas em osso de forma normal	Maus-tratos · também desnutrição, criança acamada, osso mal mineralizado
Rosário costocondral	Raquitismo, escorbuto · raramente maus-tratos (fratura da junção)
Finas com fraturas	Osteogênese imperfeita, hiperparatireoidismo neonatal, hipofosfatasia
Finas sem fraturas	Hipocinesia fetal: doenças neuromusculares, sequência de Potter
Grossas	Hiperplasia da medula (anemia hemolítica) · mucopolissacaridose (em remo)
Curtas e horizontais	Ciliopatias esqueléticas (Jeune), tórax estreito
Em cabide	Dissomia uniparental paterna do 14

Erosão costal na coarctação, menino de 10 anos

Radiografia: borda inferior fina e esclerótica da 3ª à 5ª costelas posteriores, com erosão focal na 5ª direita (seta branca), e sinal do "3" na aorta (seta preta).

Angio-TC 3D: coarctação (seta) com colaterais exuberantes, incluindo as intercostais.

Fonte: Tsujioka Y, Handa A et al. RadioGraphics 2023;43(12):e230076, Fig. 17. Ver artigo

Erosão e torção das costelas na NF1, menina de 13 anos

Radiografia: erosões e costelas torcidas nas costelas superiores, pior à esquerda (setas); a 4ª esquerda tem aspecto em fita.

RM coronal T2: neurofibromas plexiformes ao longo dos nervos intercostais (seta).

Fonte: Tsujioka Y, Handa A et al. RadioGraphics 2023;43(12):e230076, Fig. 18. Ver artigo

Doença de Gorham-Stout

Aos 11 anos: afilamento e reabsorção da 6ª à 9ª costelas posteriores direitas (seta), com deformidade e escoliose.

Aos 21 anos: as costelas quase sumiram, com mais deformidade e escoliose.

Fonte: Tsujioka Y, Handa A et al. RadioGraphics 2023;43(12):e230076, Fig. 19. Ver artigo

Rosário raquítico, menino de 1 ano com deficiência de vitamina D

Radiografia: alargamento bulboso das junções costocondrais (setas brancas) e metáfises proximais dos úmeros raquíticas (setas pretas).

Fonte: Tsujioka Y, Handa A et al. RadioGraphics 2023;43(12):e230076, Fig. 21. Ver artigo

Costelas finas com fraturas na osteogênese imperfeita, recém-nascido

Radiografia: costelas finas, porosas e deformadas por muitas fraturas (setas), úmeros proximais porosos e vértebras achatadas.

Fonte: Tsujioka Y, Handa A et al. RadioGraphics 2023;43(12):e230076, Fig. 22. Ver artigo

Costelas grossas na síndrome de Hurler, menina de 5 anos

Radiografia: costelas posteriores alargadas e pontas costais das inferiores estreitadas (setas), em remo, típicas das mucopolissacaridoses.

Fonte: Tsujioka Y, Handa A et al. RadioGraphics 2023;43(12):e230076, Fig. 26. Ver artigo

Costelas curtas na distrofia torácica asfixiante de Jeune, recém-nascido

Radiografia: costelas muito curtas e horizontais, clavículas altas.

Fonte: Tsujioka Y, Handa A et al. RadioGraphics 2023;43(12):e230076, Fig. 27. Ver artigo

Costelas em cabide na dissomia uniparental paterna do 14, recém-nascido

Radiografia: tórax em sino, com costelas posteriores voltadas para cima e anteriores para baixo, em cabide.

Fonte: Tsujioka Y, Handa A et al. RadioGraphics 2023;43(12):e230076, Fig. 28. Ver artigo

Pontos de prova: alto rendimento

Laudo	Cinco C: completo, correto, conclusivo, coerente, limpo
Subdural	Comum no abusivo e no acidental
Subdural homogêneo hiperatenuante	Agudo, 1–3 dias
Atenuação mista	Hemato-higroma: não datar
Membranas	Mais de 2 semanas
"Agudo sobre crônico"	Evitar
Veia ponte	Sinal do girino · alta energia
Lesão citotóxica	Difusão, padrão bizarro · RM
Laceração parenquimatosa	Fenda cinzenta-branca do lactente
Coluna	RM da coluna inteira
Fratura do crânio no abuso	Complexa, afundamento, base, largura > 3 mm
Sutura acessória	Zigue-zague, simétrica, sem edema
Biparietal	Pode ser um só impacto
Cada fratura	Local, tipo, desvio, consolidação, certeza
Mineralização	Sempre comentar
Lesão metafisária clássica	Alça de balde, canto · < 2 anos
Costelas	Múltiplas, posteriores, < 1 ano
Muito específicas	Escápula, esterno, processo transverso
Neoformação subperiosteal	A partir do 5º dia · pico 10–14
Controle	Inventário em 11–14 dias
Fratura nova aguda no controle	Comunicar na hora
Periostite fisiológica	Lisa, ≤ 2 mm, 1–6 meses
Caffey	6 semanas a 6 meses · mandíbula
Tumor da costela	Junção costocondral · Ewing no meio
Ewing	O maligno primário mais comum
Neuroblastoma	Costelas posteriores
Erosão inferior	Coarctação, NF1
Costelas em cabide	Dissomia paterna do 14

Armadilhas e erros comuns

Erros

Datar subdural de atenuação mista como agudo sobre crônico
Chamar de crônico o higroma igual ao líquor
Perder a lesão citotóxica olhando só a TC
Chamar sutura acessória ou sulco vascular de fratura sem dizer a dúvida
Concluir dois impactos numa fratura biparietal
Diagnosticar lesão metafisária clássica depois dos 2 anos
Esquecer de comentar a mineralização óssea
Confundir a periostite fisiológica do lactente com trauma
Não comunicar na hora a fratura nova do controle
Olhar o pulmão e esquecer as costelas

Questões

uma passada rápida no que o caderno cobraQuestão 1 / 6

Questão 1

Lactente com suspeita de maus-tratos. A TC mostra coleções subdurais bilaterais de atenuação mista, sem membranas. A melhor forma de descrever no laudo é:

Atenuação mista pode ser hemato-higroma (sangue misturado a líquor pela ruptura da aracnoide), que não permite datar. Termos como "agudo sobre crônico" ou "idades diferentes" são difíceis de sustentar e mudam a interpretação legal. Descreva localização e atenuação; membranas ou loculações são um dos poucos sinais que datam (mais de 2 semanas).

↑revisar esta parte do caderno · Cabeça, encéfalo e coluna

Questão 2

Na RM de um lactente com subdural, há imagem em forma de girino junto ao vértice, no T2*. Esse achado indica:

O sinal do girino (ou do pirulito) é a trombose de veia ponte: a veia trombosada é a cauda, o coágulo é o corpo. Indica trauma de alta energia como causa do subdural, mas não separa o trauma abusivo do acidental. Não deve ser lido como subdural agudo sobre crônico nem como subaracnóidea.

↑revisar esta parte do caderno · Cabeça, encéfalo e coluna

Questão 3

Lactente de 4 meses: no inventário esquelético, a metáfise distal da tíbia mostra um fragmento em "alça de balde" no AP e em "canto" no perfil. A lesão:

"Alça de balde" no AP e "canto" no perfil são a lesão metafisária clássica, típica do lactente e muito associada a maus-tratos (sacudida, torção, tração). Ela costuma curar sem sinal visível e raramente forma neoformação subperiosteal. A variante normal (bico, esporão) não tem linha até a zona de calcificação provisória.

↑revisar esta parte do caderno · Fraturas do esqueleto

Questão 4

Qual destas fraturas é mais específica de maus-tratos no lactente?

Fraturas de costelas posteriores (junção costovertebral), sobretudo múltiplas e em fases diferentes abaixo de 1 ano, vêm da compressão anteroposterior do tórax. A clavícula é comum mas inespecífica; a linear simples é mais do trauma acidental; a em pingue-pongue tem baixa associação quando a história combina.

↑revisar esta parte do caderno · Fraturas do esqueleto

Questão 5

Lactente de 2 meses, sem fraturas, com reação periosteal lisa, fina (1 mm), bilateral e um pouco assimétrica nas diáfises dos úmeros e das tíbias. A hipótese mais provável é:

A periostite fisiológica aparece por volta de 1 mês, tem pico aos 6 meses, é lisa, bilateral (às vezes assimétrica) e raramente passa de 2 mm, sem fratura. A doença de Caffey costuma pegar a mandíbula, com febre e irritabilidade; a sífilis dá lesões líticas metafisárias.

↑revisar esta parte do caderno · O que imita maus-tratos

Questão 6

Menino de 12 anos com massa dolorosa no tórax: destruição permeativa do meio de uma costela, reação periosteal irregular e grande massa extraóssea. A hipótese principal é:

O sarcoma de Ewing é o tumor maligno primário mais comum da costela na criança (10 a 15 anos), prefere o meio da costela e costuma ter massa extraóssea maior que a lesão óssea. Osteocondroma e encondroma nascem na junção costocondral e não são agressivos; a displasia fibrosa é fusiforme, em vidro fosco.

↑revisar esta parte do caderno · As costelas da criança

0/6acertos

Responda as questões acima para ver o desempenho.

Praticar no QRad →

Teclas 1–5 respondem a questão visível · → ou Enter avança · ← volta · Shift+número ou botão direito risca uma alternativa.

Cadernos relacionados

36: Maturação EsqueléticaA idade óssea e o esqueleto normal da criança.
10: Dispositivos e Linhas no TóraxOutra leitura sistemática da radiografia de tórax.

Fontes.
Sarma A, Snyder EJ, Vankineni K, Williams HN, Pruthi S. A Radiologist's Lexicon for Reporting in Child Abuse. RadioGraphics 2023;43(7):e220101. doi:10.1148/rg.220101 (artigo e apresentação de slides)
Tsujioka Y, Handa A, Nishimura G, et al. Pediatric Ribs at Chest Radiography: Normal Variants and Abnormalities. RadioGraphics 2023;43(12):e230076. doi:10.1148/rg.230076

A escala de lesão visceral citada é a da AAST. Conferido em 06/10/2026.

Blocos marcados com ＋ complemento são aprofundamentos opcionais, tirados das mesmas fontes.