1. Sinclair AG, Scoffings DJ. Imaging of the Post-operative Cranium. RadioGraphics 2010;30(2):461–482. 2. O’Brien WT et al. The Preoperative Sinus CT: Avoiding a “CLOSE” Call with Surgical Complications. Radiology 2016;281(1):10–21.
Três laudos: antes e depois da cirurgia
As duas referências deste caderno parecem distantes, mas compartilham a mesma premissa: existe um conjunto
de achados que muda a conduta cirúrgica e que costuma faltar no laudo. Na parte I, o pós-operatório
do crânio: o que é esperado, o que é complicação e o que é emergência. Na parte II, a TC pré-operatória
de seios e o mnemônico CLOSE (Cribriform plate, Lamina papyracea, Onodi cell, Sphenoid sinus pneumatization, Ethmoidal artery: as cinco áreas críticas a documentar), que existe justamente porque as variantes críticas não vinham sendo
documentadas.
o fio condutor
Em ambos, o radiologista não está apenas descrevendo: está entregando ao cirurgião a informação que evita
uma complicação, ou reconhecendo, no pós-operatório, a que já aconteceu.
Anatomia que define onde a coleção fica
a regra das camadas
Coleções subgaleais podem ser extensas e cruzam suturas, como as coleções subdurais
intracranianas. Já o pericrânio adere firmemente ao osso nas linhas de sutura e frouxamente no
resto: por isso hematomas subperiosteais levantam o periósteo mas são limitados pelas suturas,
de forma análoga aos hematomas extradurais intracranianos.
As quatro camadas superficiais do escalpo são distinguíveis na TC; o pericrânio em geral
não é visível como estrutura separada, a menos que haja hematoma subjacente.
Calvária e díploe
Tábuas interna e externa de osso cortical, com a díploe entre elas. Na TC, as tábuas são bem
definidas e muito densas, e a díploe tem atenuação um pouco menor. Na RM, as tábuas têm sinal muito baixo em
qualquer sequência; a díploe depende da idade: sinal baixo em T1 nas duas primeiras décadas e
alto depois, quando a medula diploica sofre conversão gordurosa.
Anatomia normal do escalpo na TC
TC axial na fossa temporal: pele, linha hiperatenuante (ponta de seta); subcutâneo, faixa de gordura mais espessa (seta reta branca); fáscia temporal, linha fina hiperatenuante (seta ondulada); camada subgaleal de tecido areolar frouxo, com gordura (seta emplumada); e músculo temporal (seta preta).
Orifício pequeno feito com broca cirúrgica, geralmente para inserir dispositivo (dreno ventricular, cateter de derivação, endoscópio, monitor de pressão intracraniana, eletrodo de estimulação cerebral profunda), dar acesso a biópsia estereotáxica, drenar hematoma subdural crônico, ou como preparo para o retalho de craniotomia.
Além das complicações de qualquer neurocirurgia (infecção, fratura e hemorragia), a trepanação tem uma que é própria e temida: o “mergulho” da broca (plunging), que rompe a dura-máter e causa hemorragia intracraniana. É mais comum com a broca manual do que com a automática, que para sozinha ao atravessar a tábua interna.
aspecto normal
Defeitos bem definidos nas tábuas interna e externa. Coleções podem ocorrer no espaço subgaleal sobre o
orifício, dentro dele ou no espaço extradural profundo a ele. Nível hidroaéreo dentro do
orifício não é incomum no pós-operatório precoce. Na RM com contraste, pode realçar só a margem ou de
forma mais difusa, preenchendo o orifício.
Orifícios de trepanação no pós-operatório
Mulher de 67 anos, duas semanas após drenagem de hematoma subdural crônico: orifícios frontal e parietal bem definidos, da tábua externa até a díploe (pontas de seta).Homem de 72 anos, dois dias após drenagem de hematoma subdural esquerdo: orifício parietal com líquido (ponta de seta) e nível hidroaéreo no orifício frontal (seta).
Na craniotomia o retalho ósseo é reposicionado; na craniectomia ele não é, e é justamente
essa diferença que gera um conjunto próprio de complicações tardias. Em alguns casos a dura-máter é deixada
aberta.
⚠ o realce dural que assusta
O realce dural pós-operatório quase sempre ocorre na dura profunda ao retalho, frequentemente é mais
extenso, e pode durar até 40 anos. Não confunda com doença. Quando a cirurgia inclui ressecção de
tecido cerebral, as margens cirúrgicas podem começar a realçar precocemente.
Realce dural seis meses após craniotomia
T1 coronal após gadolínio: realce liso da dura-máter espessada (seta) sob o retalho. Note o artefato do clipe de titânio.
T2 axial: craniotomia parietal posterior com coleção extradural em hipersinal (*) sob o retalho, limitada medialmente pela dura-máter hipointensa (ponta de seta), e outra coleção no espaço subgaleal (seta).
emergência neurocirúrgicaSinal do “pico” (peaking): coleções aéreas subdurais comprimindo os lobos frontais. Sinal do Monte Fuji: compressão e separação dos lobos frontais, alargando o espaço
inter-hemisférico.
Ressalva importante: achados semelhantes podem aparecer em pacientes assintomáticos, e o diagnóstico só deve ser feito se houver deterioração clínica acompanhando a imagem.
Tratamento: conservador (oxigênio a 100%) ou cirúrgico (aspiração ou drenagem).
Pneumocefalia hipertensiva, homem de 80 anos
TC axial após drenagem de hematomas subdurais crônicos bilaterais, com rebaixamento do nível de consciência: pneumocefalia subdural bilateral com efeito de massa sobre os lobos frontais, afastados da foice.
As infecções neurocirúrgicas pós-operatórias manifestam-se mais comumente como meningite, abscesso
extradural, empiema subdural ou abscesso cerebral. Duas séries retrospectivas grandes relataram
prevalência de infecção pós-craniotomia inferior a 1%.
o papel da imagem
A infecção costuma começar na linha de fechamento da pele e a celulite é diagnóstico clínico. O papel
da imagem é identificar a extensão profunda: retalho ósseo, espaços extra-axiais, meninges e encéfalo.
Considerar também trombose de seio venoso como complicação associada.
Retalho ósseo infectado quatro meses após craniotomia
TC axial: pequenos focos líticos no retalho de craniotomia frontal esquerdo, mais marcados na margem posterior.
TC com contraste, dois meses após revisão cirúrgica de retalho: coleção hipoatenuante sob o retalho (ponta de seta), com dura-máter realçando medialmente (seta).
T2 axial: coleção em hipersinal (*) por fora da dura-máter (ponta de seta).T1 após gadolínio: realce periférico (seta).Difusão (b = 1000): hipersinal dentro da coleção, restrição. Lembre que, no pós-operatório, a ausência de restrição não exclui infecção.
TC × RM
A TC é rápida, barata e acessível para a primeira linha. A RM tem sensibilidade maior para infecção e
isquemia pós-operatórias, mas a difusão é menos sensível no pós-operatório: falso-negativo de 47%
nos abscessos extradurais e 29% nos empiemas subdurais. A ausência de restrição numa coleção
pós-operatória não exclui infecção, e os produtos de degradação do sangue também confundem a leitura.
Complicações próprias da craniectomia
Tamponamento cerebral externo
Complicação rara, mas potencialmente fatal, causada por coleção subgaleal sob pressão. Na imagem,
retalho cutâneo abaulado com coleção subgaleal que comprime o encéfalo no sítio da craniectomia.
Critérios diagnósticos: retalho tenso, deterioração neurológica, coleção subgaleal com efeito de massa sobre
o encéfalo e melhora neurológica após a drenagem. Mecanismos propostos: pressão intracraniana elevada, efeito de válvula no reparo dural, ou
gradientes de pressão que favorecem o acúmulo no espaço subgaleal.
Tamponamento cerebral externo três semanas após craniectomia descompressiva
TC axial: grande coleção subgaleal hipoatenuante comprimindo o lobo frontal esquerdo no sítio da craniectomia (seta).
números e prazo
Ocorreu em 13% de 108 pacientes submetidos a craniectomia descompressiva, entre 28 e 188 dias
após a cirurgia.
Quadro: cefaleia, crises, tontura, fadiga desproporcional, alterações do humor e, frequentemente,
aspecto afundado do retalho cutâneo. Mecanismo: exposição do conteúdo intracraniano à pressão atmosférica, que altera a hidrodinâmica
liquórica, deforma o encéfalo e reduz a perfusão cerebral. Imagem: retalho deprimido no sítio da craniectomia e deformidade côncava do encéfalo adjacente. Conduta: parte dos pacientes melhora após cranioplastia, e o aumento do fluxo sanguíneo
cerebral pós-cranioplastia já foi demonstrado por TC com xenônio e por perfusão por TC.
Síndrome do trefinado, quatro meses após craniectomia
TC axial: retalho cutâneo afundado, com o complexo meningogaleal apoiado sobre o encéfalo deformado.
⚠ o mecanismo invertido
Complicação incomum da craniectomia descompressiva, uma síndrome de herniação mesodiencefálica. Ocorre em
paciente com grande defeito de craniectomia que é submetido a drenagem liquórica (punção lombar, derivação ventricular externa ou
ventriculoperitoneal): a pressão intracraniana cai, a pressão atmosférica empurra o conteúdo craniano e
o encéfalo hernia sob a foice e pela incisura tentorial.
Imagem: retalho afundado com herniação do encéfalo para longe do defeito da craniectomia, resultando em desvio de linha média, compressão do mesencéfalo e apagamento das cisternas basais.
É emergência neurocirúrgica, e a conduta é o oposto da drenagem: elevar a pressão intracraniana
(Trendelenburg, fechar derivações e drenos, hidratação venosa, cranioplastia precoce); o tampão sanguíneo
peridural lombar também já a reverteu.
Herniação paradoxal cinco semanas após craniectomia descompressiva
FLAIR (fluid-attenuated inversion recovery: T2 com o sinal do líquor suprimido) axial: retalho afundado e desvio dos vazios de fluxo das artérias cerebrais anteriores (seta), herniação subfalcina.FLAIR axial: compressão do mesencéfalo por herniação transtentorial do úncus (ponta de seta) e contusão temporal esquerda em resolução (seta).
o problema que o mnemônico resolve
As áreas críticas dos seios paranasais não são documentadas de forma rotineira nem consistente nos
laudos pré-operatórios. O CLOSE dá um roteiro simples do que precisa constar:
Classificação de Keros (I–III) · assimetria de Keros · deiscência óssea da base do crânio
Lâmina papirácea
Coronal e axial
Fratura orbitária antiga · prolapso orbitário para o seio etmoidal · presença de célula de Haller · processo uncinado contatando a parede orbitária
Célula de Onodi
Coronal
Presença ou ausência · deiscência do nervo óptico dentro dela
Pneumatização do esfenoide
Sagital e axial
Padrão (conchal, preselar, selar) · pneumatização para a base do crânio e o processo clinoide anterior · deiscência do canal carotídeo · septação do seio inserindo no canal carotídeo · deiscência do nervo óptico dentro do esfenoide
Artéria etmoidal anterior
Coronal
Identificar o entalhe etmoidal · presença de pneumatização supraorbitária
TC de seios: o mnemônico CLOSE e as estruturas críticas.
C: lâmina cribriforme e a classificação de Keros
A fossa olfatória é delimitada inferiormente pela lâmina cribrosa horizontal, superiormente pela
fóvea etmoidal horizontal, lateralmente pela lâmina lateral vertical e medialmente pela
crista galli.
por que a lâmina lateral é o ponto frágil
É a porção óssea mais fina e mais vulnerável da base do crânio para lesão intraoperatória: agravada
pela inserção da concha média ao longo da margem lateral da lâmina cribriforme. Quanto maior a profundidade
da fossa olfatória, mais vulnerável fica a lâmina lateral, seja por lesão direta, seja por manipulação
durante turbinectomia ou etmoidectomia. Sua ruptura cria comunicação direta entre o seio e a fossa
craniana anterior, com risco de fístula liquórica, pseudomeningocele e meningoencefalocele.
Keros
Profundidade
Frequência e risco
Tipo I
≤ 3 mm
Segundo mais comum
Tipo II
4 – 7 mm
O mais comum
Tipo III
> 7 mm
O menos comum, e o de maior risco de lesão da base do crânio na cirurgia endoscópica
a assimetria também é laudo
Diferença de profundidade entre os lados é importante: o planejamento precisa ser ajustado a cada lado, e a
lâmina lateral mais inferior é a de maior risco.
Classificação de Keros nas reformatações coronais: fossa olfatória delimitada pela lâmina cribrosa, fóvea etmoidal, lâmina lateral e crista galli.
Assimetria de Keros
TC coronal: fossa olfatória direita com cerca de 2 mm (Keros I) e esquerda com cerca de 8 mm (Keros III). A lâmina lateral mais baixa, aqui a direita, é a de maior risco na cirurgia endoscópica.
Fonte: O’Brien WT et al. Radiology 2016;281(1):10–21, Fig. 9. Ver artigo
L, O e S: lâmina papirácea, Onodi e esfenoide
L: lâmina papirácea
Lâmina fina do osso etmoide que compõe a parede orbitária medial; avaliada em coronal e axial.
Quando deiscente por lesão prévia, a margem óssea está deslocada medialmente para o seio etmoidal,
junto com gordura intraorbitária e, ocasionalmente, porções do músculo reto medial.
⚠ o erro que isso causa
O desvio para dentro do seio etmoidal deixa a lâmina papirácea e as estruturas orbitárias sob risco de
penetração intraoperatória, porque a lâmina pode ser confundida com uma septação do seio
etmoidal durante a cirurgia.
Deiscência da lâmina papirácea
TC coronal: fratura antiga da parede orbitária medial direita, com desvio da lâmina (seta) e gordura intraorbitária (*) dentro do seio etmoidal. Espessamento mucoso lobulado no seio maxilar direito.
Fonte: O’Brien WT et al. Radiology 2016;281(1):10–21, Fig. 10. Ver artigo
Aposição da lâmina papirácea com o processo uncinado
TC coronal: seio maxilar direito hipoplásico (*) com o processo uncinado desviado lateralmente, encostado na lâmina papirácea (seta). Conchas médias bolhosas bilaterais.
Fonte: O’Brien WT et al. Radiology 2016;281(1):10–21, Fig. 11. Ver artigo
O: célula de Onodi
definição e risco
Célula aérea esfenoetmoidal situada acima e lateralmente ao seio esfenoidal. O que importa é a
possibilidade de o nervo óptico estar deiscente dentro dela: o cirurgião que acredita estar no seio
esfenoidal pode estar numa célula que contém o nervo óptico exposto.
Células de Onodi com os nervos ópticos
TC coronal: células etmoidais posteriores bilaterais estendendo-se sobre os seios esfenoidais, as células de Onodi (*). Os nervos ópticos passam por elas, separados só por osso fino (setas).
Fonte: O’Brien WT et al. Radiology 2016;281(1):10–21, Fig. 12. Ver artigo
S: pneumatização do seio esfenoidal
Avaliada no plano sagital, em relação ao clivo e à sela.
Padrão
Descrição
Conchal
Pouco pneumatizado, com margem óssea espessa entre o seio anteriormente e a sela posteriormente
Preselar
Pneumatização estendendo-se posteriormente até a margem anterior da sela
Selar
O mais comum; pneumatização inferior e posterior à sela, deixando margem óssea posterior do clivo fina
⚠ por que o padrão selar importa
A margem posterior fina do clivo fica sob risco de perfuração inadvertida, favorecida pelo
decúbito dorsal do paciente, com a força da gravidade dirigida posteriormente.
Documentar também: deiscência do canal carotídeo, septação do seio inserindo sobre o canal
carotídeo (porque a remoção dessa septação pode lacerar a carótida) e deiscência do nervo óptico
dentro do esfenoide.
Padrões de pneumatização do seio esfenoidal
TC sagital: padrão conchal.Padrão preselar.Padrão selar: a margem óssea posterior do clivo fica fina, mais exposta a lesão na cirurgia (seta).
Fonte: O’Brien WT et al. Radiology 2016;281(1):10–21, Fig. 13. Ver artigo
Deiscência do canal carotídeo
TC axial: pneumatização posterior excessiva do esfenoide, com deiscência do canal da carótida cavernosa direita (seta); osso fino sobre a carótida esquerda (ponta de seta).
Fonte: O’Brien WT et al. Radiology 2016;281(1):10–21, Fig. 14. Ver artigo
Nervo óptico exposto no seio esfenoidal
TC coronal: pneumatização do esfenoide até o processo clinoide anterior, com o canal do nervo óptico direito exposto dentro do seio (seta).
Fonte: O’Brien WT et al. Radiology 2016;281(1):10–21, Fig. 15. Ver artigo
E: artéria etmoidal anterior
como localizar
No coronal, identificando o entalhe etmoidal anterior ao longo da parede orbitária medial, no
nível do seio etmoidal anterior. Estudos mostram que o entalhe é identificável bilateralmente em 95–100%
dos casos e unilateralmente nos demais.
Situação
Risco
Entalhe encostado na fóvea etmoidal ou a lâmina lateral
Artéria relativamente protegida
Pneumatização supraorbitária das células etmoidais acima do entalhe
Artéria trafega livremente dentro do seio → risco aumentado de lesão
⚠ variante comum e negligenciada
A pneumatização supraorbitária ocorre em 26 a 35% dos pacientes: é comum e frequentemente
esquecida.
A lesão inadvertida da artéria etmoidal anterior pode causar hematoma retro-orbitário de crescimento
rápido, porque o vaso seccionado se retrai para dentro da órbita.
Entalhe etmoidal anterior no coronal. Quando encosta na fóvea etmoidal, a artéria está protegida; com pneumatização supraorbitária, ela corre livre no seio e fica sob risco.
o que mais entra no laudo pré-operatório
A seção final do laudo avalia o restante das estruturas visualizadas: órbitas, conteúdo intracraniano,
partes moles do pescoço alto, base do crânio e as porções visualizadas da junção craniocervical e da coluna
cervical. Isso interessa particularmente ao cirurgião de seios, que não é treinado para identificar
patologia fora dos seios.
Pontos de prova: alto rendimento
Coleção subgaleal
Cruza suturas, como a subdural intracraniana.
Hematoma subperiosteal
Limitado pelas suturas, como o extradural intracraniano.
Díploe na RM
T1 baixo nas duas primeiras décadas; alto depois, por conversão gordurosa.
Nível hidroaéreo em trepanação
Achado normal no pós-operatório precoce.
Realce dural pós-operatório
Profundo ao retalho; pode durar até 40 anos.
Sinal do pico
Ar subdural comprimindo os lobos frontais.
Sinal do Monte Fuji
Compressão e separação dos frontais, alargando o espaço inter-hemisférico.
Pneumocefalia hipertensiva: a ressalva
Só é diagnóstico com deterioração clínica; a imagem isolada pode ocorrer em assintomáticos.
Infecção pós-craniotomia
Prevalência <1%; começa na linha de sutura da pele.
Difusão no pós-operatório
Falso-negativo de 47% (abscesso extradural) e 29% (empiema subdural): restrição ausente não exclui infecção.
Tamponamento cerebral externo
Retalho abaulado com coleção subgaleal comprimindo o encéfalo.
Síndrome do trefinado
13% das craniectomias descompressivas, entre 28 e 188 dias; retalho afundado; melhora com cranioplastia.
Herniação paradoxal
Craniectomia grande + drenagem liquórica; encéfalo hernia para longe do defeito. Emergência: elevar a PIC (pressão intracraniana; Trendelenburg, fechar a drenagem).
≤3 mm / 4–7 mm / >7 mm. Tipo II é o mais comum; tipo III é o de maior risco.
Lâmina lateral
Porção mais fina e vulnerável da base do crânio.
Assimetria de Keros
A lâmina lateral mais inferior é a de maior risco.
Lâmina papirácea deiscente
Pode ser confundida com septação etmoidal e penetrada.
Célula de Onodi
Célula esfenoetmoidal acima e lateral ao esfenoide; procurar nervo óptico deiscente.
Pneumatização esfenoidal
Conchal · preselar · selar (a mais comum): esta deixa o clivo posterior fino.
Septação esfenoidal na carótida
Remover essa septação pode lacerar a carótida: sempre reportar.
Entalhe etmoidal anterior
Identificável bilateralmente em 95–100% no coronal.
Pneumatização supraorbitária
26–35%; deixa a artéria etmoidal anterior livre no seio.
Lesão da etmoidal anterior
Hematoma retro-orbitário de crescimento rápido: o vaso se retrai para a órbita.
Armadilhas e erros comuns
Crânio pós-operatório
Interpretar realce dural pós-operatório como recidiva ou infecção: ele pode durar décadas.
Chamar de complicação o nível hidroaéreo na trepanação recente.
Diagnosticar pneumocefalia hipertensiva só pela imagem, sem deterioração clínica.
Confiar na difusão para excluir infecção no leito cirúrgico.
Não distinguir retalho abaulado (tamponamento externo) de retalho afundado (trefinado ou herniação paradoxal): as condutas são opostas.
Não considerar trombose de seio venoso na infecção pós-operatória.
TC pré-operatória de seios
Laudar “seios com sinusopatia” sem percorrer o CLOSE: as variantes críticas ficam de fora.
Não medir a profundidade da fossa olfatória dos dois lados.
Esquecer a assimetria de Keros, que muda o planejamento lado a lado.
Não procurar deiscência do nervo óptico dentro da célula de Onodi.
Deixar de reportar septação esfenoidal inserindo no canal carotídeo.
Ignorar a pneumatização supraorbitária, que é comum e deixa a artéria etmoidal exposta.
Não avaliar as estruturas fora dos seios: o cirurgião não é treinado para isso.
Questões
Questões
uma passada rápida no que o caderno cobraQuestão 1 / 6
Questão 1
Paciente no 3º dia pós-craniotomia, com TC mostrando pneumocefalia subdural bilateral com compressão e separação dos lobos frontais, alargando o espaço inter-hemisférico. O paciente está assintomático, com exame neurológico estável. Conduta e interpretação corretas?
O sinal do Monte Fuji é a pneumocefalia subdural bilateral comprimindo e separando os lobos frontais, alargando o espaço inter-hemisférico. A ressalva central do tema é que achados semelhantes podem aparecer em pacientes assintomáticos: o diagnóstico de pneumocefalia hipertensiva, que é emergência neurocirúrgica, só deve ser feito se houver deterioração clínica acompanhando a imagem. O tratamento, quando indicado, é conservador (oxigênio a 100%) ou cirúrgico (aspiração ou drenagem); a derivação ventricular não é o tratamento.
Homem de 51 anos, há 3 meses de craniectomia descompressiva, retorna com cefaleia, tontura, fadiga desproporcional e alterações do humor. Na TC, retalho cutâneo afundado com deformidade côncava do encéfalo adjacente. Qual afirmativa está correta?
A síndrome do trefinado ocorreu em 13% de 108 pacientes submetidos a craniectomia descompressiva, entre 28 e 188 dias após a cirurgia, com quadro de cefaleia, crises, tontura, fadiga desproporcional, alterações do humor e retalho afundado. O mecanismo é a exposição do conteúdo intracraniano à pressão atmosférica, que altera a hidrodinâmica liquórica: não o efeito de válvula do reparo dural, que é mecanismo do tamponamento externo. A distinção morfológica é decisiva: retalho abaulado sugere tamponamento externo, e retalho afundado, trefinado ou herniação paradoxal, com condutas opostas. Parte dos pacientes melhora após cranioplastia.
RM com contraste de paciente há três semanas de biópsia estereotáxica mostra realce difuso da dura-máter profunda ao sítio cirúrgico, extenso, além de nível hidroaéreo dentro do orifício de trepanação. Como interpretar?
O nível hidroaéreo dentro do orifício de trepanação não é incomum no pós-operatório precoce: chamar isso de complicação é armadilha clássica. O realce dural pós-operatório quase sempre ocorre na dura profunda ao retalho, frequentemente é mais extenso do que se imagina e pode durar até 40 anos: interpretá-lo como recidiva ou infecção é o erro mais comum do tema. Vale lembrar: quando a cirurgia inclui ressecção de tecido cerebral, as margens cirúrgicas podem começar a realçar precocemente, achado esperado.
Na TC pré-operatória de seios, a medida da profundidade da fossa olfatória resultou em Keros tipo II à direita e tipo III à esquerda. Sobre o significado desses achados, qual afirmativa está correta?
Keros I ≤ 3 mm (segundo mais comum), II 4–7 mm (o mais comum) e III > 7 mm (o menos comum, e o de maior risco de lesão da base do crânio na cirurgia endoscópica). Quanto maior a profundidade da fossa olfatória, mais vulnerável fica a lâmina lateral, a porção óssea mais fina e vulnerável da base do crânio. A assimetria também é laudo: a lâmina lateral mais inferior é a de maior risco e o planejamento precisa ser ajustado a cada lado; não medir os dois lados é armadilha clássica.
Em TC pré-operatória de seios, no coronal, o entalhe etmoidal anterior está identificado bilateralmente, mas há pneumatização das células etmoidais acima do entalhe. Qual a consequência prática desse achado?
Quando o entalhe etmoidal abuta a fóvea etmoidal ou a lâmina lateral, a artéria etmoidal anterior está relativamente protegida. Com pneumatização supraorbitária (presente em 26 a 35% dos pacientes, comum e frequentemente esquecida), a artéria trafega livremente dentro do seio, com risco aumentado de lesão. A complicação típica é o hematoma retro-orbitário de crescimento rápido, porque o vaso seccionado se retrai para dentro da órbita. O entalhe é identificável bilateralmente em 95–100% dos casos no coronal.
Laudando TC pré-operatória de seios, você identifica septação do seio esfenoidal inserindo sobre o canal carotídeo e, em outro plano, margem óssea da parede orbitária medial deslocada medialmente para o seio etmoidal, junto com gordura intraorbitária. O que documentar?
Dois pontos de alto rendimento do CLOSE: a septação do seio esfenoidal inserindo sobre o canal carotídeo deve ser sempre reportada porque sua remoção pode lacerar a carótida. E a lâmina papirácea deiscente por lesão prévia mostra margem óssea deslocada medialmente para o seio etmoidal, junto com gordura intraorbitária e, ocasionalmente, porções do músculo reto medial: o desvio deixa a lâmina e as estruturas orbitárias sob risco porque pode ser confundida com uma septação do seio etmoidal durante a cirurgia. Laudar apenas “sinusopatia” sem percorrer o CLOSE é justamente o erro que o mnemônico existe para evitar.
Fontes.Parte I: Sinclair AG, Scoffings DJ. Imaging of the Post-operative Cranium.
RadioGraphics 2010;30(2):461–482. doi:10.1148/rg.302095115. Parte II: O’Brien WT et al. The Preoperative Sinus CT:
Avoiding a “CLOSE” Call with Surgical Complications. Radiology 2016;281(1):10–21 (série How I Do It). doi:10.1148/radiol.2016152230.
Nota: O artigo de crânio pós-operatório é de 2010. As técnicas cirúrgicas evoluíram, mas os
padrões de imagem normal e as complicações descritas permanecem válidos: o que mudou foi sobretudo a
frequência relativa de cada procedimento.
