O diagnóstico de trombose venosa profunda (TVP) ao US se apoia num gesto: a compressão.
A veia normal some quando o transdutor aperta; a veia com trombo não colaba. Cor e Doppler
espectral completam, e o Doppler da veia femoral comum diz o que o US não alcança, a pelve e a
veia cava.
Desde 2018 o consenso da Sociedade de Radiologistas em US (SRU), adotado pelo ACR (American College of Radiology) em 2019,
inclui as veias profundas da panturrilha no exame completo. E o laudo precisa separar a
TVP aguda da alteração pós-trombótica, porque o tratamento é diferente.
a tríade de Virchow
Estase, lesão do endotélio e hipercoagulabilidade; quem faz TVP costuma ter duas ou mais. Os
fatores adquiridos mais comuns: imobilidade de 48 horas no último mês, internação ou cirurgia nos
últimos 3 meses, câncer, infecção. Entre os hereditários, o mais comum é o fator V de
Leiden; depois mutação da protrombina e deficiência de proteína C, proteína S e
antitrombina.
O exame completo e os exames limitados
Exame completo (SRU 2018, ACR 2019)
Como
Compressão em escala de cinza, no transversal, a cada 2 cm
Femoral comum desde o ligamento inguinal, femoral, poplítea, tibiais posteriores e fibulares (as veias da panturrilha são pareadas)
Compressão nas junções
Femoral profunda e safena magna na junção safenofemoral
Doppler espectral e colorido
Femoral comum (ou ilíaca externa) e poplítea, no longitudinal · a manobra de aumento distal não é necessária para o diagnóstico, mas ajuda a achar a veia e a ver se o trombo é oclusivo
Exame unilateral
Incluir o Doppler da femoral comum do outro lado, para comparar a fasicidade
Sintoma focal
Examinar o ponto (músculo da panturrilha, veias superficiais) · transdutor linear de alta frequência; convexo de baixa frequência na coxa grossa e na perna edemaciada
Doppler normal das femorais comuns
Doppler espectral das duas veias femorais comuns: ondas quase simétricas, fásicas com a respiração, com alguma pulsação cardíaca.
Fonte: Roberts N, DiMaggio M Jr, Horrow MM. RadioGraphics 2024;44(11):e240113, apresentação, slide 8. Ver artigo
Exame limitado
Quando
Compressão da femoral comum à poplítea, sem Doppler
Urgência, quando o completo não está disponível
Dois pontos
Femoral comum a 2 cm acima da junção safenofemoral e poplítea
Abreviado (usado na pandemia)
Doppler das duas femorais comuns, compressão da femoral comum à poplítea; achou trombo, define a extensão proximal e para
quando repetir
Depois de um exame limitado, fazer o completo (da femoral comum às veias da panturrilha) em
5 a 7 dias. Depois de um exame completo negativo, repetir em 5 a 7 dias se os sintomas
persistirem ou piorarem, ou se o exame foi tecnicamente limitado.
TVP aguda
Achado
Como aparece
Compressão
A veia não colaba (oclusiva) ou colaba só em parte (não oclusiva) · é o critério principal
Calibre
Veia dilatada no trombo agudo
Ecogenicidade
Hipoecogênico, isoecogênico ou hiperecogênico · o trombo isoecogênico ao sangue só aparece pela compressão ou pela cor · a ecogenicidade não data o trombo
Cor e Doppler
Sem fluxo (oclusivo) ou fluxo contornando o trombo (não oclusivo)
Em volta
Gordura ecogênica e borrada (edema) · colaterais que colabam, dilatadas para compensar
Trombo móvel
Ponta solta, flutuando · compressão mínima e delicada (risco de embolizar)
TVP aguda bilateral e oclusiva, homem com AVCs de repetição e gesso na perna esquerda
Femoral comum direita, transversal sem e com compressão: veia dilatada que não colaba (setas), trombo muito hipoecogênico.Femoral comum esquerda: o mesmo achado (setas).Femoral comum direita, sagital: sem fluxo na cor e no Doppler espectral.Femoral comum esquerda: sem fluxo.TC sem contraste no mesmo dia: femorais comuns dilatadas e mais densas que as artérias (setas), com borramento da gordura em volta.
Fonte: Roberts N, DiMaggio M Jr, Horrow MM. RadioGraphics 2024;44(11):e240113, apresentação, slide 9. Ver artigo
TVP aguda não oclusiva, mulher de 76 anos com hematoma subdural
Transversal sem e com compressão: a femoral comum não colaba por completo (setas).Sagital sem cor: o trombo é quase isoecogênico ao sangue e passa despercebido.Sagital com cor: o fluxo contorna o trombo focal (asterisco).
Fonte: Roberts N, DiMaggio M Jr, Horrow MM. RadioGraphics 2024;44(11):e240113, apresentação, slide 10. Ver artigo
Trombo hipoecogênico
Femoral comum esquerda, transversal sem e com compressão: veia dilatada que não colaba, com trombo quase tão hipoecogênico quanto o sangue da artéria.Sagital: sem fluxo na cor, trombo oclusivo.
Fonte: Roberts N, DiMaggio M Jr, Horrow MM. RadioGraphics 2024;44(11):e240113, apresentação, slide 12. Ver artigo
Trombo ecogênico, também agudo
Femoral comum direita, sagital: trombo predominantemente ecogênico.Transversal sem e com compressão: veia dilatada que não colaba. A ecogenicidade não data o trombo.
Fonte: Roberts N, DiMaggio M Jr, Horrow MM. RadioGraphics 2024;44(11):e240113, apresentação, slide 14. Ver artigo
trombo que chega à pelve
Se o trombo sobe até onde o US alcança, a extensão proximal precisa ser definida por outro
método (angio-TC ou angio-RM venosa): a ilíaca e a cava podem estar tomadas, inclusive do outro
lado. Na TC sem contraste, a veia trombosada fica dilatada e mais densa que a artéria ao
lado.
Trombo até onde o US alcança, mulher de 22 anos com síndrome antifosfolípide
US: TVP oclusiva extensa da femoral comum esquerda à poplítea, presente no ponto mais alto que se conseguiu examinar.Angio-TC venosa: trombo na pelve à esquerda (seta).Angio-TC venosa: o trombo continua (seta).Angio-TC venosa coronal: trombo subindo até a veia cava (setas). A TVP esquerda chegava à ilíaca comum, e havia trombo na ilíaca externa direita até a cava.
Fonte: Roberts N, DiMaggio M Jr, Horrow MM. RadioGraphics 2024;44(11):e240113, apresentação, slide 19. Ver artigo
Situação
O que saber
Flegmasia cerúlea dolens
TVP extensa com obstrução grave da saída venosa: o edema eleva a pressão até comprometer as artérias (síndrome compartimental, choque) · tríade de dor, edema e cianose, mais à esquerda · sem tratamento, gangrena venosa em 40 a 60% · no US, veias sem compressão, edema intenso e artérias com velocidade baixa sem estenose
TVP isolada da panturrilha
30 a 50% das TVP · sem anticoagulação: 10 a 20% sobem, 30% recorrem · se não tratada, US em 1 semana; se persistir, de novo em 2 semanas; estável, para · se anticoagulada, controle só se mudar a conduta · gastrocnêmias e soleares só entram se houver sintoma
Trombose da safena magna
3 a 11% da população · passa para o sistema profundo em 7 a 11% · a menos de 3 cm da femoral comum: tratar como TVP ou repetir o US em 1 semana · mais de 5 cm de extensão: anticoagulação
Depois da ablação da safena
Safena ocluída é o esperado; o controle procura extensão para a femoral comum
Trombo no cateter
14 a 18% · em geral assintomático; infecção é a consequência mais comum · US só com sintoma (edema), não por mau funcionamento do cateter
Transplante renal do mesmo lado
Seguir o trombo até a ilíaca externa e a veia renal do enxerto
Flegmasia cerúlea dolens, mulher de 58 anos com dor, edema e pulsos diminuídos à direita
Femoral comum direita: veia sem compressão (seta), gordura ecogênica com estrias de líquido pelo edema.Poplítea direita: o mesmo achado (seta).TC: edema subcutâneo intenso na coxa direita e veia trombosada (seta).TC da pelve: trombo oclusivo na veia (seta) e edema subcutâneo.TC: o trombo sobe até o filtro de veia cava (seta).Doppler arterial: velocidade baixa (cerca de 20 cm/s) nas artérias da perna direita, sem estenose nem oclusão. Tratada com trombectomia, trombólise e anticoagulação.Para comparar: artéria femoral comum com onda e velocidade normais.
Fonte: Roberts N, DiMaggio M Jr, Horrow MM. RadioGraphics 2024;44(11):e240113, apresentação, slide 20. Ver artigo
Veias da panturrilha
Fibulares normais, com cor.Tibiais posteriores normais, com cor.TVP isolada das fibulares: sem compressão e sem fluxo.
Fonte: Roberts N, DiMaggio M Jr, Horrow MM. RadioGraphics 2024;44(11):e240113, apresentação, slide 23. Ver artigo
O que o Doppler da femoral comum conta
A onda normal da femoral comum é fásica com a respiração (a pressão do tórax chega até
ali), com alguma pulsação cardíaca, e os dois lados são quase simétricos. Ela é o termômetro do
que está acima do ligamento inguinal.
Obstrução central comum aos dois: veia cava (trombo até um filtro, por exemplo)
Pulsátil dos dois lados
Pressão alta no coração direito e/ou insuficiência tricúspide · frase de laudo sugerida: "achados sugerem pressão elevada nas câmaras direitas e/ou insuficiência tricúspide"
Pulsátil de um lado só
Raro · pense em causa local (no exemplo do artigo, fasciculação muscular)
Onda assimétrica por TVP proximal, mulher de 53 anos com miomas e edema na perna esquerda
Femoral comum direita: onda fásica, normal.Femoral comum esquerda: onda plana, sem fasicidade respiratória. Não havia trombo da femoral à panturrilha.Ilíaca externa esquerda com transdutor convexo: trombo (seta) e onda amortecida, sugerindo trombo ainda mais acima.Angio-TC venosa: veia cava sem trombo.Útero aumentado por miomas (asterisco), que comprime a pelve.Trombo na ilíaca comum esquerda (seta).Trombo na ilíaca externa esquerda (seta).
Fonte: Roberts N, DiMaggio M Jr, Horrow MM. RadioGraphics 2024;44(11):e240113, apresentação, slide 28. Ver artigo
Onda assimétrica sem TVP, homem de 54 anos com câncer anal
Doppler das duas femorais comuns: a esquerda é fásica; a direita perdeu a fasicidade respiratória e cardíaca, com linfonodo ao lado (setas).TC: linfonodos malignos na região inguinal direita; mais acima, a femoral comum realça mas está espremida entre eles (setas).US da virilha direita: massa sólida lobulada.TC: compressão da ilíaca externa direita entre os linfonodos e o iliopsoas tomado pelo tumor (seta).
Fonte: Roberts N, DiMaggio M Jr, Horrow MM. RadioGraphics 2024;44(11):e240113, apresentação, slide 33. Ver artigo
Pulsatilidade aumentada dos dois lados, mulher de 80 anos com miocardiopatia
Femoral comum direita: onda muito pulsátil.Femoral comum esquerda: igual, simétrica. Não havia TVP.Radiografia: aumento de várias câmaras, derrame pleural pequeno à direita e marca-passo, em insuficiência cardíaca direita.
Fonte: Roberts N, DiMaggio M Jr, Horrow MM. RadioGraphics 2024;44(11):e240113, apresentação, slide 35. Ver artigo
a onda assimétrica vale
Numa série de 2.963 exames, 4,2% tinham onda monofásica assimétrica na femoral comum. A causa foi
TVP ilíaca em 38% (um terço delas restrita à ilíaca, invisível no exame da coxa),
compressão extrínseca em 21%, estreitamento intrínseco em 5%, e nada foi achado em 36%. Por isso
o exame unilateral leva o Doppler da femoral comum do outro lado.
＋ complemento · síndrome de May-Thurner
Compressão da veia ilíaca comum esquerda entre a artéria ilíaca comum direita e a coluna.
Mais em mulheres da 2ª à 4ª década, 2 a 5% das doenças venosas dos membros inferiores; leva a
edema, dor e TVP à esquerda. Tratamento do trombo e stent. No US, investigue acima do ligamento
inguinal com transdutor convexo.
＋ complemento · pulsatilidade e coração
A pulsatilidade aumentada se associa a veia cava dilatada, hipertensão pulmonar e insuficiência
tricúspide: 65% desses pacientes tinham pressão alta no átrio direito. Para descompensação cardíaca
e insuficiência tricúspide, a sensibilidade é alta (91% e 78%), e a especificidade, baixa (57% e
54%). Não há critério objetivo: a leitura é subjetiva.
Alteração pós-trombótica
A TVP aguda pode sumir, crescer ou deixar sequela na parede. A recanalização é rápida, sobretudo
nos 3 primeiros meses. O que fica dentro da veia depois do evento agudo se chama alteração
pós-trombótica: já não é trombo.
TVP aguda
Alteração pós-trombótica
Calibre
Dilatada
Normal ou pequena
Conteúdo
Trombo que enche a luz, sem compressão
Traves e sinéquias finas ou grossas, parede espessa, irregular, às vezes calcificada · material rígido
Compressão
Não colaba
A luz que sobra colaba normalmente
Fluxo
Ausente ou contornando o trombo
Em volta das traves · pode haver refluxo
Alteração pós-trombótica
Femoral comum direita, sagital: parede espessada (setas).Calcificação na parede (seta), pouco fluxo e refluxo profundo de mais de 0,5 s.A cor mostra melhor o espessamento da parede; a luz que sobra colaba por completo (círculo), o que afasta TVP aguda.
Fonte: Roberts N, DiMaggio M Jr, Horrow MM. RadioGraphics 2024;44(11):e240113, apresentação, slide 46. Ver artigo
Alteração pós-trombótica: traves e sinéquias
Veia de calibre normal com traves lineares grossas (setas).Com cor, o fluxo passa em volta das traves.A luz restante colaba normalmente (círculo).Outro paciente: sinéquia parcialmente calcificada, com sombra (seta).
Fonte: Roberts N, DiMaggio M Jr, Horrow MM. RadioGraphics 2024;44(11):e240113, apresentação, slide 47. Ver artigo
as palavras do laudo
Evite "trombose crônica", "trombo residual" e "trombo subagudo": o clínico
pode ler como trombo a tratar. Use alteração pós-trombótica. E recomende um US no fim do
tratamento, para servir de nova base: sem ele, a TVP recorrente é difícil de reconhecer em cima
das sequelas, a menos que surja num lugar novo.
Obesidade, idade, TVP iliofemoral, anticoagulação insuficiente, trombo persistente no US depois do tratamento
＋ complemento · neovascularização
Depois da TVP (e às vezes da trombose superficial), vasos novos na parede da veia dão um foco de
fluxo arterial de baixa resistência (índice de resistência em torno de 0,48) dentro da veia.
Já foi chamado de "fluxo de fístula arteriovenosa", mas não há fístula: a artéria vizinha tem fluxo
normal, de alta resistência. É o remodelamento do trombo, parecido com a transformação cavernosa da
veia porta.
Neovascularização pós-trombótica, mulher de 75 anos com edema crônico
Foco de cor na parede da femoral (seta), sobre sinéquias finas e parede espessa.Doppler do foco: fluxo de alta velocidade e baixa resistência (índice de resistência 0,46).Artéria femoral ao lado: onda normal, de alta resistência. Não há fístula entre a artéria e a veia.
Fonte: Roberts N, DiMaggio M Jr, Horrow MM. RadioGraphics 2024;44(11):e240113, apresentação, slide 48. Ver artigo
Armadilhas
Armadilha
Como evitar
Fluxo lento (rouleaux)
Ecos de baixa intensidade, móveis, mais ecogênicos que o sangue da artéria, às vezes acumulados nas válvulas, mais vistos com transdutor de alta frequência · a veia colaba e a compressão distal "limpa" a luz · se assimétrico, controle (pacientes com câncer e fluxo lento tiveram um pouco mais de TVP depois)
Femoral duplicada
Uma colaba, a outra tem trombo: comprima e examine as duas
Veia trocada
Com edema, as veias ficam mais fundas e a safena dilatada (colateral) passa por veia profunda · veia profunda sempre acompanha uma artéria
Transbordamento da cor (blooming)
Ganho de cor alto demais pinta por cima da parede e esconde o trombo · a compressão manda
Massa na fossa poplítea
Hematoma de cisto de Baker rompido pode parecer veia trombosada · transdutor de frequência mais baixa acha a veia normal, mais funda
Fluxo lento sem TVP
Gestante de 34 semanas: femoral comum esquerda com ecos móveis de baixa intensidade, que colaba normalmente. Achado simétrico, pelo útero; sem necessidade de controle.Outra paciente: na poplítea, a cor e o Doppler só aparecem quando se aperta a panturrilha.
Fonte: Roberts N, DiMaggio M Jr, Horrow MM. RadioGraphics 2024;44(11):e240113, apresentação, slide 38. Ver artigo
Rouleaux ou trombo nas válvulas
Poplítea de calibre normal com material ecogênico móvel nas válvulas (setas). A veia colaba e o Doppler é normal: fluxo lento.Para comparar: trombo nas válvulas da poplítea esquerda, que não colaba por completo (setas).
Fonte: Roberts N, DiMaggio M Jr, Horrow MM. RadioGraphics 2024;44(11):e240113, apresentação, slide 51. Ver artigo
Transbordamento da cor e femoral duplicada
Ganho de cor alto demais: a cor transborda a parede onde não há fluxo (setas) e esconde o trombo de uma veia que não colabava.Femoral duplicada, transversal sem compressão: duas veias (v1 e v2).Com compressão: v1 colaba, v2 não. Trombo em uma das duas femorais.
Fonte: Roberts N, DiMaggio M Jr, Horrow MM. RadioGraphics 2024;44(11):e240113, apresentação, slide 50. Ver artigo
a regra que resolve quase tudo
Na dúvida entre trombo e artefato, a compressão decide: colabou por completo, não há TVP
naquele ponto. Cor e ecos dentro da luz enganam nos dois sentidos.
Veia pequena, parede espessa, sinéquias, luz que colaba
Laudo
Não dizer trombose crônica nem trombo residual
Fim do tratamento
US de nova base
Síndrome pós-trombótica
20–50% · 3–6 meses
Neovascularização
Fluxo arterial de baixa resistência na parede
Fluxo lento
Ecos móveis, veia colaba
Veia profunda
Sempre ao lado de uma artéria
Armadilhas e erros comuns
Erros
Comprimir com força um trombo flutuante
Datar o trombo pela ecogenicidade
Parar o exame na coxa quando a onda da femoral comum está plana
Fazer exame unilateral sem o Doppler do outro lado
Chamar de trombose crônica a alteração pós-trombótica
Chamar de trombo o fluxo lento de uma veia que colaba
Examinar só uma das femorais duplicadas
Confundir a safena dilatada com a veia femoral
Confiar na cor quando a veia não colaba
Questões
Questões
uma passada rápida no que o caderno cobraQuestão 1 / 6
Questão 1
Pelo consenso da SRU de 2018, adotado pelo ACR em 2019, o exame completo para TVP do membro inferior inclui:
O exame completo vai da femoral comum às tibiais posteriores e fibulares, com compressão a cada 2 cm, as junções com a safena magna e a femoral profunda, e Doppler na femoral comum e na poplítea. Compressão só da femoral à poplítea e o exame de dois pontos são exames limitados, que pedem o completo em 5 a 7 dias. As gastrocnêmias e soleares só entram com sintoma.
A veia femoral comum está dilatada e não colaba à compressão, com conteúdo hiperecogênico. Sobre a idade do trombo, é correto dizer que:
O trombo agudo pode ser hipo, iso ou hiperecogênico: a ecogenicidade não data o trombo. O que sugere TVP aguda aqui é a veia dilatada e sem compressão. Na alteração pós-trombótica a veia é normal ou pequena, com parede espessa e sinéquias, e a luz que sobra colaba.
Exame do membro inferior esquerdo sem trombo da femoral à panturrilha. O Doppler da femoral comum esquerda é monofásico, e o da direita, fásico com a respiração. O próximo passo é:
A perda da fasicidade de um lado aponta obstrução proximal: TVP ilíaca (38% numa série grande, um terço só na ilíaca), compressão extrínseca (massa, linfonodo, útero) ou estreitamento. Investigue acima do ligamento inguinal com transdutor convexo, ou por angio-TC ou angio-RM venosa. Insuficiência tricúspide dá onda pulsátil, e dos dois lados.
Paciente com TVP femoral há 1 ano. Hoje a veia tem calibre normal, parede espessa e traves ecogênicas, e a luz restante colaba por completo. O melhor termo no laudo é:
Parede espessa, sinéquias e luz que colaba são alteração pós-trombótica: já não é trombo. Termos como trombose crônica, trombo residual ou subagudo devem ser evitados, porque o clínico pode ler como trombo a tratar. Não há TVP aguda: a luz colaba.
TVP isolada das veias fibulares, sem anticoagulação por decisão clínica. Pela SRU, o seguimento é:
Sem anticoagulação, a TVP da panturrilha sobe em 10 a 20%. A SRU recomenda US em 1 semana: se progrediu, trata; se persistir sem mudança, repete em 2 semanas; estável, para. Quando anticoagulada, o controle só se justifica se mudar a conduta.
Na veia poplítea há ecos de baixa intensidade, móveis, acumulados nas válvulas. A veia colaba por completo e a compressão da panturrilha limpa a luz. O achado é:
Ecos móveis numa veia que colaba e que somem com a compressão distal são fluxo lento (rouleaux, hemácias empilhadas), mais visto com transdutor de alta frequência. O trombo nas válvulas impede a compressão completa. Se o achado for assimétrico, vale controle.
Fonte.
Roberts N, DiMaggio M Jr, Horrow MM. US of Lower Extremity Deep Vein Thrombosis: A Review.
RadioGraphics 2024;44(11):e240113. doi:10.1148/rg.240113 (artigo e apresentação de slides, que
seguem o consenso da SRU de 2018 e o parâmetro de prática do ACR de 2019). Conferido em
06/10/2026.
Blocos marcados com ＋ complemento são aprofundamentos opcionais, tirados da mesma
fonte.
