Kurokawa R, Takami H, Kurokawa M, Ohizumi Y, Fukuda I, Kitagawa Y, Nomura M, Saito N, Abe O.
Imaging diagnosis of adult-type diffuse gliomas in the era of WHO CNS5 and cIMPACT-NOW updates 8–11:
a narrative review. Japanese Journal of Radiology 2026;44(9):1534–1542. doi:10.1007/s11604-026-02013-6
o que mudou desde esta referência · conferido em 2026-08-23
cIMPACT-NOW 12 reorganizou a graduação do glioma IDH-mutantemuda a resposta
A classificação da OMS de 2021 segue vigente: não existe CNS6 (6ª edição da classificação dos tumores do SNC). O que se move entre as edições são as atualizações do cIMPACT-NOW (Consortium to Inform Molecular and Practical Approaches to CNS Tumor Taxonomy, Not Official WHO), e a número 12 (maio de 2026) reorganizou a graduação do glioma IDH-mutante (com mutação do gene da isocitrato desidrogenase) por marcador molecular.
Compatível com grau 4:amplificação de PDGFRA (receptor alfa do fator de crescimento derivado de plaquetas; associada a comportamento agressivo no astrocitoma IDH-mutante) ao lado da já conhecida deleção homozigótica de CDKN2A/B (genes supressores de tumor que freiam o ciclo celular). Risco intermediário, compatível com grau 3: mutação de PIK3 (fosfatidilinositol 3-quinase: PIK3CA ou PIK3R1), alteração de EGFR (receptor do fator de crescimento epidérmico), amplificação de MYCN (oncogene derivado do neuroblastoma) e alterações da via do retinoblastoma, como amplificação de CDK4, CDK6 (quinases dependentes de ciclina 4 e 6) ou CCND2 (ciclina D2), deleção homozigótica ou mutação de RB1 (gene do retinoblastoma), e mutação de CDKN2A. Assinaturas de metilação G-CIMP-low (subgrupo de baixa metilação do fenótipo metilador do glioma) ou A_IDH_HG (classe de metilação do astrocitoma IDH-mutante de alto grau) são compatíveis com grau 3 ou 4, conforme os demais critérios. E foi sugerido um índice mitótico ≥ 3 por 2,4 mm² como critério de grau 3.
No oligodendroglioma IDH-mutante e 1p/19q-codeletado, a revisão não encontrou como melhorar a graduação. Um achado vale para o radiologista: tumores grau 3 com alto índice mitótico mas sem necrose, sem proliferação microvascular, sem deleção de CDKN2A/B e sem realce pelo contraste na RM podem ter sobrevida prolongada.
Para a leitura de imagem, o recado é o mesmo e fica mais forte: em glioma IDH-mutante, ausência de realce e de necrose não garante grau baixo, porque o grau vem do perfil molecular, sem tradução na imagem.
Brat DJ, Aldape K, French PJ, et al. cIMPACT-NOW update 12: Refining Pathology-based Risk Stratification and Grading for IDH-mutant Gliomas. Neuro Oncol. 2026. doi:10.1093/neuonc/noag108
A pergunta que o caderno responde
Se o diagnóstico dos gliomas passou a ser molecular, o que sobra para a imagem? A resposta dos autores é direta: sobra quase tudo. A imagem pré-operatória define onde biopsiar,
como amostrar, quais testes moleculares priorizar e o que dizer ao paciente antes do resultado integrado.
Este caderno é organizado em torno de três perguntas práticas. AST (astrocitoma) ou ODG (oligodendroglioma)?Este tumor de aparência benigna pode ser um GBM (glioblastoma)?O que mudou depois da CNS5 (a 5ª edição, de 2021, da classificação dos tumores do SNC da OMS)?
nota sobre a referência
Este caderno se baseia em uma revisão narrativa recente, e não em um artigo educacional consolidado.
Vários sinais aqui descritos (alto fluxo cortical, queda subcortical do FLAIR (fluid-attenuated inversion recovery: T2 com o sinal do líquor suprimido), cistationina) vêm de
estudos únicos ou de centro único. Os números de sensibilidade e especificidade estão sempre citados
para que você saiba o peso de cada achado.
Os três tipos do WHO CNS5
A 5ª edição da classificação da OMS reorganizou os gliomas difusos do adulto em três tipos integrados.
Os gliomas pediátricos passaram a ter classificação separada, e os diagnósticos de
“astrocitoma anaplásico” e “glioblastoma, IDH-mutante” foram abolidos.
Tipo
Definição molecular
Graus possíveis
AST: astrocitoma, IDH-mutante
IDH mutado, sem codeleção 1p/19q
2, 3 ou 4
ODG: oligodendroglioma
Exige as duas coisas: IDH mutado e codeleção 1p/19q
2 ou 3
GBM: glioblastoma, IDH-selvagem
Glioma astrocítico difuso IDH-selvagem
4
como um tumor de baixo grau vira GBM
Um glioma astrocítico difuso IDH-selvagem é GBM quando tem achados histológicos de grau 4: necrose ou
proliferação microvascular. Mesmo sem eles, é GBM se houver: amplificação de EGFR,
mutação do promotor de TERT (transcriptase reversa da telomerase) ou ganho do cromossomo 7 inteiro com perda do 10 inteiro (+7/−10).
É daí que vem o termo informal “GBM molecular”: tumores histologicamente grau 2 ou 3 classificados
como GBM pelos critérios moleculares. Conforme a coorte e os critérios, correspondem a mais de 60–70%
dos gliomas difusos IDH-selvagens histologicamente de baixo grau.
Como a CNS5 chega ao tipo do glioma difuso do adulto. No ramo IDH-selvagem há duas vias
até o glioblastoma: a histológica (necrose ou proliferação microvascular) e a molecular, que produz o
GBM “molecular” de aparência benigna, sempre com a ressalva do Update 11.
⚠ ressalva do cIMPACT-NOW Update 11
Cautela ao atribuir grau 4 ou o diagnóstico de GBM a um tumor “TERT-only” histologicamente de baixo grau.
E amplificação de EGFR isolada ou +7/−10 isolado não devem ser critério único de GBM em
pacientes com menos de 40 anos. Os critérios moleculares precisam ser lidos no contexto de idade,
histologia, status de H3 e do diferencial com glioma pediátrico difuso de alto grau.
Por que a imagem continua central
Com a genética molecular no centro do diagnóstico, poderia parecer que a imagem pré-operatória perdeu papel.
Os autores argumentam o contrário, e a razão não é “evitar a biópsia”. A biópsia diagnóstica continua
apropriada, e às vezes preferível, em lesões profundas, em áreas eloquentes, multifocais ou difusas, ou quando
o diferencial inclui linfoma primário do SNC, doença desmielinizante, infecção e metástase.
o que a hipótese diagnóstica por imagem organiza
Alvo da biópsia: identificar a região radiologicamente mais agressiva (realce focal, restrição à difusão, perfusão elevada, hiperatenuação na TC sem contraste, alteração metabólica).
Amostragem espacialmente anotada: mesmo na ressecção máxima segura, separar e rotular os fragmentos
das regiões que devem conter o componente de maior grau.
Planejamento cirúrgico: extensão esperada da ressecção, necessidade de cirurgia acordada ou
mapeamento funcional, escolha do cirurgião e da equipe.
Priorização dos testes moleculares e triagem precoce para ensaios clínicos e terapias-alvo.
Aconselhamento pré-operatório mais preciso sobre prognóstico e estratégia.
o que elevou a aposta: INDIGO
O ensaio fase 3 internacional INDIGO mostrou que o inibidor de IDH1/2 vorasidenibe prolonga
significativamente a sobrevida livre de progressão em pacientes com glioma grau 2 IDH-mutante com doença
residual pós-operatória. Isso aumenta diretamente a importância de prever o status de IDH pela imagem
antes da cirurgia.
AST × ODG: o sinal T2-FLAIR mismatch
definição
Lesão completa ou quase completamente hiperintensa em T2 e com queda completa ou quase completa do
sinal no FLAIR, exceto por um halo periférico hiperintenso.
É um biomarcador estabelecido de astrocitoma IDH-mutante, 1p/19q não codeletado. Demonstrado
inicialmente com dados do TCGA/TCIA (The Cancer Genome Atlas e The Cancer Imaging Archive, bancos públicos de genômica e de imagem) e confirmado por revisão sistemática e metanálise: sensibilidade
agrupada 0,42 e especificidade agrupada 0,99, ou seja, um sinal de altíssima especificidade e sensibilidade
limitada.
Astrocitoma IDH-mutante grau 3, mulher de 26 anos
T2: massa no lobo temporal direito com hipersinal.FLAIR: a massa fica hipointensa, com halo periférico em hipersinal. Sinal do T2-FLAIR mismatch positivo.
Fonte: Kurokawa R et al. Jpn J Radiol 2026;44(9):1534–1542, Fig. 1. CC BY 4.0. Ver artigo
A correlação radiológico-patológica sugere que o sinal reflete diferenças microestruturais região-dependentes:
alteração microcística e matriz mixoide.
Mismatch parcial
Quando apenas parte do tumor mostra o padrão. Em estudo de tumores astrocíticos difusos grau 4 do adulto, o
mismatch parcial foi significativamente mais frequente no grupo IDH-mutante (astrocitoma grau 4) que no IDH-selvagem: 32/121 (26,4%) contra 8/2044 (0,4%). Ou seja, uma definição estritamente
“tudo ou nada” deixa escapar parte dos ASTs identificáveis na imagem.
Astrocitoma IDH-mutante grau 4, mulher de 55 anos
T2: hipersinal da massa (seta).FLAIR: áreas de hipersinal e de iso a hipossinal (seta), mismatch parcial.Suscetibilidade magnética: hemorragia intratumoral (seta).
Fonte: Kurokawa R et al. Jpn J Radiol 2026;44(9):1534–1542, Fig. 2. CC BY 4.0. Ver artigo
⚠ duas ressalvas essenciais1. Alterações de sinal correspondentes a degeneração cística ou necrose não contam como positivo.
Interpretar o componente necrótico de um GBM como mismatch gera falso-positivo de doença IDH-mutante. 2. O sinal só é altamente específico dentro do contexto clínico e radiológico apropriado de glioma
difuso do adulto. Não é critério diagnóstico isolado de tipo tumoral.
＋ complemento · o mismatch fora dos gliomas do adulto
O padrão também aparece em gliomas pediátricos: glioma difuso da linha média H3 K27-alterado (com alteração da histona H3 na lisina 27),
astrocitoma difuso com alteração de MYB/MYBL1 (oncogenes que codificam fatores de transcrição), glioma angiocêntrico, glioma difuso de baixo grau com alteração
da via MAPK (das proteínas quinases ativadas por mitógeno), astrocitoma pilocítico e tumor neuroepitelial disembrioplásico, e em condições
não neoplásicas, como a doença desmielinizante.
Glioma difuso da linha média H3 K27-alterado, homem de 36 anos
T2: massa talâmica com hipersinal.FLAIR: a massa fica hipointensa. O T2-FLAIR mismatch também ocorre aqui, fora do astrocitoma IDH-mutante.
Fonte: Kurokawa R et al. Jpn J Radiol 2026;44(9):1534–1542, Fig. 3. CC BY 4.0. Ver artigo
Achados que favorecem oligodendroglioma
tríade clássicaCalcificação grosseira · localização córtico-subcortical · predomínio no lobo frontal.
Em uma coorte de gliomas difusos IDH-mutantes do adulto, calcificação foi vista em 50% dos ODG e 0% dos AST, motivo pelo qual a TC continua importante nesta avaliação.
Oligodendroglioma IDH-mutante e 1p/19q-codeletado grau 3, mulher de 43 anos
T2: massa córtico-subcortical frontal esquerda com hipersinal (seta).FLAIR: hipersinal com queda subcortical do sinal (seta).TC sem contraste: calcificação grosseira (setas).Perfusão por ASL (arterial spin labeling: marcação magnética do sangue arterial; imagem fundida): sinal de alto fluxo cortical (seta).
Fonte: Kurokawa R et al. Jpn J Radiol 2026;44(9):1534–1542, Fig. 4. CC BY 4.0. Ver artigo
Sinal
Como reconhecer
Desempenho (ODG × AST)
Sinal de alto fluxo cortical cortical high-flow sign, ASL
Hiperfluxo cortical na perfusão por marcação de spins arteriais
Sens. 54,5% Espec. 92,9%
Queda subcortical do sinal no FLAIR
Redução do sinal FLAIR localizada na substância branca subcortical
Sens. 44,0% Espec. 93,8%
Dois ou mais achados pró-ODG
Entre queda subcortical do FLAIR, múltiplas alterações císticas/necróticas e calcificação
Sens. 48,0% Espec. 100%
Mismatch T2-FLAIR sem achados pró-ODG
Combinação que aponta para o outro lado
Espec. 96,0% para AST
⚠ o par que se confunde
A queda subcortical do FLAIR, quando discreta, imita o mismatch parcial, e eles apontam para
tipos opostos. A diferença está na localização subcortical, que precisa ser avaliada com cuidado.
Vale notar que a versão “redefinida” do mismatch, que inclui o parcial mas exclui o mismatch restrito à
região subcortical, alcançou sensibilidade de 87,5% e especificidade de 80,0% para AST × ODG, mais sensível que a definição clássica, mas em coorte de centro único.
Espectroscopia de prótons
2-hidroxiglutarato (2HG): oncometabólito que se acumula por consequência da mutação de IDH1/2;
sua detecção permite inferir não invasivamente o status de IDH.
Cistationina: tende a se acumular em gliomas 1p/19q-codeletados. Em série de 85 casos, a
concentração foi maior no ODG e significativamente maior que no AST, mas, pela sobreposição com o GBM, o
desempenho isolado é limitado: AUC (área sob a curva) 0,69 (ODG × AST) e 0,56 (ODG × GBM).
Combinada com o sinal de alto fluxo cortical, a AUC para ODG × AST sobe para 0,875.
como usar a espectroscopia
Não como determinante isolado, e sim como informação metabólica que complementa RM, TC e ASL.
GBM “molecular”
a armadilha central
Como esses tumores podem ter pouca necrose e pouco ou nenhum realce na TC e na RM, o erro típico é
subestimar a agressividade e tratá-los como lesões de baixo grau. O prognóstico, porém, é
geralmente ruim, semelhante ao do GBM.
Quanto isso pesa na prática
Em coorte de 1211 gliomas difusos do adulto: GBM histologicamente grau 4 em 777 casos (64,2%),
GBM molecular em 40 (3,3%), AST em 204 (16,8%) e ODG em 190 (15,7%). Ou seja, aproximadamente
1 em cada 20 GBMs daquela coorte era um GBM molecular.
assinatura de imagem
Lesão infiltrativa e mal delimitada, com realce ausente ou tênue. Os componentes de menor grau
são predominantemente hipoatenuantes na TC, sem restrição à difusão e com rCBV (volume sanguíneo cerebral relativo) baixo. Mas podem coexistir
focos sugerindo componente de alto grau: hiperatenuação na TC sem contraste, restrição à difusão ou rCBV
elevado. Reconhecer esses focos é o que orienta a biópsia dirigida.
Outro traço importante: a ausência de sinais que apoiem GBM clássico, AST ou ODG.
Padrão de crescimento em gliomatose cerebri em 30% dos casos e distribuição multifocal em 9%.
Glioblastoma molecular IDH-selvagem com padrão de gliomatose cerebri, homem de 40 anos
T2: tumor infiltrativo bifrontal e biparietal com hipersinal (linha tracejada).FLAIR: o mesmo tumor (linha tracejada).T1 pós-contraste: a maior parte não realça, com focos de realce (setas).Difusão: focos de restrição (setas).Mapa de ADC (coeficiente de difusão aparente): valores baixos nos mesmos focos (setas).TC sem contraste: focos hiperatenuantes (setas). Histologia de grau 3; a mutação do promotor de TERT fechou o diagnóstico de glioblastoma.
Fonte: Kurokawa R et al. Jpn J Radiol 2026;44(9):1534–1542, Fig. 5. CC BY 4.0. Ver artigo
A dimensão temporal
Achado longitudinal frequentemente esquecido: o grau histológico pode aumentar com o tempo ou na
recidiva. E há um viés de amostragem: em casos diagnosticados por biópsia, componentes de grau 4 como necrose
ou proliferação microvascular podem simplesmente não estar no fragmento.
consequência prática
GBM molecular não deve ser diagnosticado aceitando a histologia da biópsia isoladamente. É um diagnóstico
integrado, feito depois de confirmar que os achados de TC e RM são compatíveis.
Glioblastoma IDH-selvagem, mulher de 53 anos
T2: massa frontoparietal esquerda com hipersinal.FLAIR: hipersinal da massa.Difusão: restrição.Mapa de ADC: valores baixos.Perfusão: rCBV baixo.T1 pós-contraste: sem realce. Diferenciais: glioma maligno, linfoma e doença desmielinizante.TC sem contraste: lesão hiperatenuante (linha tracejada).Um mês depois, T1 pós-contraste: realce em anel, característico do glioblastoma.
Fonte: Kurokawa R et al. Jpn J Radiol 2026;44(9):1534–1542, Fig. 6. CC BY 4.0. Ver artigo
＋ complemento · gliomatose cerebri e o grupo HGG-F
Desde a classificação de 2016, a gliomatose cerebri deixou de ser entidade própria e passou a ser tratada como
padrão de crescimento de glioma difuso acometendo três ou mais lobos. Um trabalho recente com perfil de
metilação de DNA descreveu um grupo distinto, o HGG-F (glioma de alto grau, subtipo F): 16 tumores, todos IDH-selvagens, nenhum
com necrose ou proliferação microvascular, realce em apenas 3/16 e nenhum com realce em anel típico de
GBM. Mutação de TERT em 12/15, amplificação de EGFR ausente em todos e +7/−10 em apenas 2/16: a maioria preencheria critério
de GBM molecular.
A sobrevida mediana foi de 74 meses, bem maior que a do GBM típico. Isso sugere que
parte dos tumores com padrão de gliomatose pode ser uma classe de metilação independente, e não apenas
um padrão de crescimento.
cIMPACT-NOW: Updates 8 a 11
O WHO (World Health Organization, a OMS) CNS5 incorporou as recomendações dos Updates 1–7. O cIMPACT-NOW (Consortium to Inform Molecular and Practical Approaches to CNS Tumor Taxonomy, Not Official WHO) reúne especialistas em
neuropatologia, neurorradiologia, genética molecular e oncologia clínica, e segue publicando.
Update
Tema
O que propõe
8
Meningiomas
Aplicação prática da graduação: interpretação padronizada da invasão cerebral e reavaliação do grau incorporando parâmetros moleculares de risco, como deleção de 1p com deleção de 22q ou alteração de NF2 (gene da neurofibromatose tipo 2), mutação do promotor de TERT e deleção homozigótica de CDKN2A/B
9
Perfil de metilação de DNA
O resultado não deve ser lido isoladamente: precisa ser integrado a um diagnóstico em camadas, no contexto de imagem, clínica, histologia e demais achados moleculares. A leitura deve incluir também o perfil de número de cópias e biomarcadores auxiliares
10
Critérios para novos tipos tumorais
Fenótipo clínico distinto, agrupamento molecular, alterações driver, achados microscópicos e imuno-histoquímicos e achados de imagem característicos podem todos contribuir para definir um novo tipo. A imagem deixa de ser acessória da taxonomia
11
Critérios do glioblastoma
Ver detalhamento abaixo
Update 11: o que muda no raciocínio
A categoria diagnóstica relevante é o glioma astrocítico difuso IDH-selvagem E H3-selvagem.
Mutação isolada do promotor de TERT não basta para diagnosticar como GBM um tumor histologicamente
de baixo grau, pela preocupação de longa data de que esses casos, incluindo muitos semelhantes ao grupo HGG-F,
tenham prognóstico significativamente melhor.
Amplificação de EGFR isolada ou +7/−10 isolado não devem diagnosticar GBM em pacientes com
menos de 40 anos, porque essas alterações também ocorrem em grupos não adultos mais frequentes nessa
faixa etária.
Em tumores não medianos de pacientes com mais de 55 anos, o teste de H3 K27 pode ser
omitido. Expressão retida de ATRX (proteína de remodelação da cromatina ligada ao X) com positividade de OLIG2 (fator de transcrição dos oligodendrócitos) apoia status H3 G34-selvagem (sem alteração da histona H3 na glicina 34).
O glioma pediátrico difuso de alto grau H3-selvagem e IDH-selvagem é difícil de distinguir do GBM, e o diagnóstico definitivo exige perfil de metilação. Em adultos jovens, considerar as classes de
metilação pediátricas antes de classificar como GBM do adulto. Alterações de PDGFRA, EGFR e amplificação
de MYCN apoiam esse diagnóstico, mas o Update 11 restringe seu uso a pacientes com menos de 25 anos.
“Astrocitoma anaplásico” e “glioblastoma, IDH-mutante”.
Graus do AST
Pode ser grau 2, 3 ou 4.
GBM sem histologia grau 4
Amplificação de EGFR, mutação do promotor de TERT ou +7/−10.
GBM molecular: frequência
>60–70% dos IDH-selvagens histologicamente de baixo grau; ~1 em 20 GBMs em coorte de 1211 casos.
T2-FLAIR mismatch
T2 hiperintenso quase completo + queda quase completa no FLAIR, com halo periférico. Sens. 0,42, espec. 0,99.
Substrato do mismatch
Alteração microcística e matriz mixoide.
Mismatch parcial em grau 4
Sens. 26,4% e espec. 99,6% para IDH-mutante (32/121 vs 8/2044).
Falso-positivo do mismatch
Componente cístico ou necrótico não conta: necrose de GBM lida como mismatch gera erro.
Mismatch fora do adulto
Glioma difuso da linha média H3 K27, MYB/MYBL1, glioma angiocêntrico, MAPK-alterado, pilocítico, DNET (tumor neuroepitelial disembrioplásico) e desmielinizante.
Tríade do ODG
Calcificação grosseira · córtico-subcortical · predomínio frontal. Calcificação em 50% dos ODG e 0% dos AST.
2HG infere mutação de IDH. Cistationina favorece ODG (AUC 0,69 vs AST); com o alto fluxo cortical, AUC 0,875.
GBM molecular: imagem
Infiltrativo, mal delimitado, realce ausente ou tênue, rCBV baixo, mas com focos de hiperatenuação, restrição ou rCBV alto.
Gliomatose cerebri
Padrão de crescimento (≥3 lobos), presente em 30% dos GBM moleculares; multifocal em 9%.
Progressão temporal
O grau histológico pode subir com o tempo ou na recidiva: cuidado com o viés da biópsia.
INDIGO
Vorasidenibe (inibidor de IDH1/2) prolonga a sobrevida livre de progressão em glioma grau 2 IDH-mutante residual.
Update 11: TERT
Mutação isolada de TERT não basta para chamar de GBM um tumor histologicamente de baixo grau.
Update 11: idade
EGFR isolada ou +7/−10 isolado não diagnosticam GBM em <40 anos; PDGFRA/EGFR/MYCN restritos a <25 anos.
Update 11: H3
Em tumores não medianos de pacientes >55 anos, o teste de H3 K27 pode ser omitido.
Update 10
Achados de imagem característicos podem integrar a definição de um novo tipo tumoral.
Armadilhas e erros comuns
Na leitura da RM
Contar componente cístico ou necrótico como T2-FLAIR mismatch: falso-positivo de IDH-mutante.
Diagnosticar AST só porque há aparência de mismatch: o sinal não é critério isolado de tipo tumoral.
Confundir queda subcortical do FLAIR (favorece ODG) com mismatch parcial (favorece AST): avalie a localização subcortical com cuidado.
Esquecer a TC: a calcificação grosseira do ODG pode ser invisível na RM.
Ler espectroscopia como determinante isolado em vez de informação complementar.
No raciocínio diagnóstico
Subestimar um tumor infiltrativo pouco realçante: pode ser GBM molecular com prognóstico de GBM.
Aceitar histologia de biópsia isoladamente para chamar de baixo grau: o fragmento pode não conter o componente de grau 4.
Não apontar no laudo os focos agressivos que deveriam guiar a amostragem dirigida.
Tratar o resultado de metilação como resposta autossuficiente: o Update 9 pede diagnóstico em camadas.
Classificar adulto jovem IDH-selvagem/H3-selvagem como GBM do adulto sem considerar as classes pediátricas.
Assumir que todo tumor com padrão de gliomatose tem o mesmo prognóstico: o grupo HGG-F teve sobrevida mediana de 74 meses.
Questões
Questões
uma passada rápida no que o caderno cobraQuestão 1 / 7
Questão 1
Homem de 46 anos com glioma astrocítico difuso IDH-selvagem em biópsia, histologicamente grau 3, sem necrose e sem proliferação microvascular. Segundo a WHO CNS5, quais achados moleculares permitem classificá-lo como glioblastoma mesmo sem histologia de grau 4?
Um glioma astrocítico difuso IDH-selvagem é GBM quando tem necrose ou proliferação microvascular, mas, mesmo sem elas, basta amplificação de EGFR, mutação do promotor de TERT ou +7/−10 para fechar o diagnóstico: é o chamado GBM molecular. A codeleção 1p/19q define o outro tipo do trio da CNS5, o oligodendroglioma, e sempre junto de IDH mutado. E atenção à alternativa do MYCN/PDGFRA: o Update 11 restringe esses marcadores a pacientes com menos de 25 anos, no contexto do glioma pediátrico difuso de alto grau. Não confunda com o cIMPACT-NOW 12, que trouxe PDGFRA e MYCN de volta à mesa, mas como marcadores de graduação do glioma IDH-mutante, não como critério de glioblastoma IDH-selvagem.
O ensaio de fase 3 INDIGO mostrou que o inibidor de IDH1/2 vorasidenibe prolonga significativamente a sobrevida livre de progressão em pacientes com glioma grau 2 IDH-mutante com doença residual pós-operatória. Segundo o caderno, por que esse resultado eleva a aposta da neurorradiologia?
O INDIGO mostrou benefício do vorasidenibe (inibidor de IDH1/2) na sobrevida livre de progressão do glioma grau 2 IDH-mutante residual, e isso aumenta diretamente a importância de prever o status de IDH pela imagem antes da cirurgia. A hipótese molecular por imagem organiza o alvo da biópsia, a amostragem anotada, o planejamento cirúrgico, a priorização dos testes moleculares e o aconselhamento do paciente. A biópsia diagnóstica continua apropriada (às vezes preferível) em lesões profundas, eloquentes, multifocais ou quando o diferencial inclui linfoma, doença desmielinizante, infecção e metástase.
Mulher de 26 anos com massa no lobo temporal direito, completamente hiperintensa em T2 e com queda quase completa do sinal no FLAIR, exceto por um halo periférico hiperintenso. Qual afirmativa está correta sobre esse achado?
Essa é a definição clássica do T2-FLAIR mismatch, biomarcador estabelecido de astrocitoma IDH-mutante, 1p/19q não codeletado, confirmado por metanálise com sensibilidade agrupada 0,42 e especificidade 0,99: altíssima especificidade, sensibilidade limitada. O substrato radiológico-patológico é alteração microcística e matriz mixoide, não necrose: componente cístico ou necrótico não conta como positivo, e ler necrose de GBM como mismatch gera falso-positivo de doença IDH-mutante. O padrão também aparece em gliomas pediátricos (H3 K27-alterado, MYB/MYBL1, pilocítico, DNET) e até em doença desmielinizante: não é critério diagnóstico isolado.
Mulher de 43 anos com massa córtico-subcortical frontal esquerda, com calcificação grosseira na TC, queda subcortical do sinal no FLAIR e sinal de alto fluxo cortical na ASL. Qual afirmativa está correta sobre o desempenho desses achados no diferencial ODG × AST?
Entre queda subcortical do FLAIR, alterações císticas/necróticas múltiplas e calcificação, dois ou mais achados pró-ODG alcançam especificidade de 100% para ODG: o combo mais confiável do lado oligodendroglial. A calcificação é vista em 50% dos ODG e 0% dos AST, motivo pelo qual a TC segue importante. Cuidado com os números trocados: o alto fluxo cortical tem sens. 54,5% e espec. 92,9%, e o AUC 0,875 é da cistationina combinada ao alto fluxo cortical para ODG × AST; isolada, a cistationina tem AUC 0,69 contra AST e apenas 0,56 contra GBM. E o mismatch sem achados pró-ODG aponta para o outro lado: especificidade de 96% para AST.
Homem de 40 anos com tumor infiltrativo bifrontal e biparietal, hiperintenso em T2/FLAIR, sem realce na maior parte, com focos de restrição à difusão e de hiperatenuação na TC sem contraste. A biópsia mostra grau 3 sem necrose nem proliferação microvascular, e a mutação do promotor de TERT fecha o diagnóstico de glioblastoma IDH-selvagem. Qual a frequência desse cenário em coorte de 1211 gliomas difusos do adulto?
Na coorte de 1211 gliomas difusos, havia 777 GBMs histologicamente grau 4 (64,2%), 40 GBMs moleculares (3,3%), 204 AST (16,8%) e 190 ODG (15,7%), ou seja, aproximadamente 1 em cada 20 GBMs era molecular. Os 60–70% da alternativa tentadora referem-se a outra base: é a proporção de gliomas difusos IDH-selvagens histologicamente de baixo grau que correspondem a GBM molecular. O erro típico é subestimar essas lesões pouco realçantes: o prognóstico é geralmente ruim, semelhante ao do GBM, com padrão de gliomatose cerebri em 30% e distribuição multifocal em 9%.
Paciente de 35 anos com glioma difuso IDH-selvagem e H3-selvagem, histologicamente de baixo grau, cujo único achado molecular é +7/−10 isolado. Segundo o cIMPACT-NOW Update 11, qual conduta diagnóstica está correta?
O Update 11 exige cautela com os critérios moleculares isolados: +7/−10 isolado ou amplificação de EGFR isolada não devem diagnosticar GBM em pacientes com menos de 40 anos, porque essas alterações também ocorrem em grupos não adultos mais frequentes nessa faixa. Pelo mesmo raciocínio, mutação isolada do promotor de TERT não basta para chamar de GBM um tumor histologicamente de baixo grau, porque esses casos, incluindo os semelhantes ao grupo HGG-F, parecem ter prognóstico melhor. Já os marcadores PDGFRA, EGFR e MYCN estão restritos a pacientes com menos de 25 anos; e em tumores não medianos de pacientes com mais de 55 anos, o teste de H3 K27 pode ser omitido. Esses mesmos marcadores reaparecem no cIMPACT-NOW 12 com outra função: graduar o glioma IDH-mutante, onde PDGFRA é critério de grau 4 e EGFR e MYCN são risco intermediário, grau 3. Contexto diferente, não contradição.
Astrocitoma IDH-mutante, 1p/19q não codeletado, ressecado. A histologia é de grau 2: sem necrose, sem proliferação microvascular, índice mitótico baixo. O painel molecular mostra amplificação de PDGFRA e não mostra deleção homozigótica de CDKN2A/B. Segundo o cIMPACT-NOW 12, qual a leitura correta?
A atualização 12 reorganizou a graduação do glioma IDH-mutante por marcador molecular, e a amplificação de PDGFRA entrou como critério compatível com grau 4, ao lado da já conhecida deleção homozigótica de CDKN2A/B. O grupo de risco intermediário, compatível com grau 3, é outro: mutação de PIK3, alteração de EGFR, amplificação de MYCN e as alterações da via do retinoblastoma, como amplificação de CDK4, CDK6 ou CCND2, deleção homozigótica ou mutação de RB1, e mutação de CDKN2A. As assinaturas de metilação G-CIMP-low e A_IDH_HG são compatíveis com grau 3 ou 4 conforme os demais critérios, e foi sugerido índice mitótico ≥ 3 por 2,4 mm² como critério de grau 3.
Duas armadilhas moram nas alternativas: a classificação da OMS segue sendo a de 2021 (não existe CNS6) e “glioblastoma, IDH-mutante” continua não existindo; a restrição de PDGFRA, EGFR e MYCN a menores de 25 anos é do Update 11, no contexto do glioma pediátrico difuso de alto grau, e não vale para a graduação do IDH-mutante.
07: HidrocefaliaMassas que obstruem o sistema ventricular e o diferencial das lesões de fossa posterior.
26: Leucodistrofias do adultoAlteração difusa de substância branca: o diferencial não neoplásico do padrão infiltrativo.
Fonte: Kurokawa R et al. Imaging diagnosis of adult-type diffuse gliomas in the era of WHO CNS5 and
cIMPACT-NOW updates 8–11: a narrative review. Japanese Journal of Radiology 2026;44(9):1534–1542. doi:10.1007/s11604-026-02013-6
Nota sobre o cIMPACT-NOW. As recomendações dos Updates 8–11 ainda não são classificação
oficial da OMS: o próprio nome do consórcio traz o “Not Official WHO”. Elas indicam para onde a próxima
edição provavelmente caminha e já influenciam a prática, mas o laudo deve se ancorar na CNS5 vigente.
