Fonte: Loureiro et al, RadioGraphics 2024 (Fundamentals + slides)
Um osso pequeno com vizinhos perigosos
O osso temporal abriga audição, equilíbrio e o nervo facial, e faz fronteira com a
carótida interna, os seios venosos durais e a fossa posterior. Quase toda emergência não
traumática ali é inflamatória/infecciosa, e o perigo é sempre o mesmo: a infecção
que transborda para os vizinhos.
TC e RM: papéis complementaresTC de cortes finos (volumétrica de ~0,5 mm, ~120 kVp, algoritmos ósseo e de
partes moles): o detalhe do osso e dos ossículos; contraste venoso quando se buscam
complicações infecciosas ou vasculares.
RM: partes moles, compartimentos líquidos, nervos, medula óssea e o intracrânio.
As armas específicas: difusão não-EPI (sem leitura ecoplanar, echo-planar imaging; separa pus de edema, e acha colesteatoma),
T2 volumétrico pesado (FIESTA/CISS/SPACE, 0,5–0,8 mm: nervos e labirinto; são os nomes da sequência em cada fabricante: fast imaging employing steady-state acquisition, constructive interference in steady state e sampling perfection with application-optimized contrasts using different flip angle evolution) e o T1
pós-gadolínio fino.
＋ complemento · a anatomia mínima do plantão
No conduto auditivo interno, o mnemônico “Seven up, Coke down”: facial (VII)
anterossuperior, coclear anteroinferior; vestibulares atrás. O facial tem 7
segmentos: cisternal, canalicular, labiríntico, gânglio geniculado, timpânico,
mastóideo, extratemporal, e saber quais realçam no normal muda o laudo (seção do nervo
facial adiante).
Orelha externa: da otite banal à necrosante
Doença
Assinatura
Otite externa aguda
< 6 semanas, 98% bacteriana · espessamento do revestimento do conduto e da membrana ± celulite periauricular · tratamento tópico
Otite externa necrosante
Idoso, diabético ou imunossuprimido · Pseudomonas · otalgia intensa refratária + tecido de granulação no assoalho do conduto · TC: erosão óssea (fossa mandibular, ápice, canal carotídeo) + infiltração dos espaços profundos · evolui para osteomielite da base do crânio · biópsia + cultura confirmam
Colesteatoma do conduto
O grande mimic: paciente mais jovem, otorreia crônica · lesão na parede inferomedial com erosão e fragmentos ósseos dentro · não realça e restringe difusão · cirurgia
1º aparelho branquial infectado
Cisto/seio/fístula na região do conduto e periauricular (Work I: junto à concha e à junção osteocartilaginosa; II: do ângulo da mandíbula ao conduto) · pense nele em TODA coleção periauricular recorrente · o seio pré-auricular (perto da cruz anterior do hélice) é o subtipo comum
Policondrite recidivante
Espessamento da orelha que poupa o lóbulo (sem cartilagem) e a porção óssea do conduto · episódios recorrentes, nariz e laringe juntos · anti-inflamatório sistêmico, não antibiótico
Otite externa aguda, mulher de 49 anos
TC coronal: espessamento difuso da membrana timpânica e do revestimento do conduto à esquerda (pontas de seta).TC coronal, detalhe do conduto esquerdo: o mesmo espessamento (pontas de seta).
Fonte: Loureiro RM et al. RadioGraphics 2024;44(4):e230120, apresentação, slide 16. Ver artigo
Otite externa necrosante à direita, homem de 95 anos com diabetes
TC axial: velamento da mastoide e da caixa timpânica direitas, com erosão óssea (ponta de seta).TC sagital: erosão da fossa mandibular (ponta de seta).TC coronal: erosão do ápice petroso e do canal carotídeo (pontas de seta).TC axial com contraste: tecido infiltrativo nos espaços profundos do pescoço (pontas de seta).
Fonte: Loureiro RM et al. RadioGraphics 2024;44(4):e230120, apresentação, slide 17. Ver artigo
Otite externa necrosante imitando tumor da base do crânio, homem de 65 anos com diabetes (biópsia)
RM axial T1: alteração infiltrativa na base do crânio central (pontas de seta).PET/CT (tomografia por emissão de pósitrons acoplada à TC): captação intensa de FDG (fluordesoxiglicose) na caixa timpânica e na mastoide esquerdas, estendendo-se à base do crânio e às partes moles vizinhas (pontas de seta).RM axial T2: alteração infiltrativa estendendo-se à rinofaringe e aos espaços profundos (pontas de seta).RM axial T2: líquido nas mastoides e nas caixas timpânicas (pontas de seta). O diferencial é o carcinoma de rinofaringe obstruindo a tuba auditiva.
Fonte: Loureiro RM et al. RadioGraphics 2024;44(4):e230120, apresentação, slide 18. Ver artigo
Colesteatoma do conduto auditivo externo, mulher de 40 anos (biópsia)
TC axial: lesão de partes moles na face inferomedial do conduto direito, com erosão óssea (ponta de seta).TC coronal: a mesma lesão, com fragmentos ósseos dentro (ponta de seta).
Fonte: Loureiro RM et al. RadioGraphics 2024;44(4):e230120, apresentação, slide 19. Ver artigo
Remanescentes infectados do 1º arco branquial
TC axial com contraste: lesão cística com realce periférico na região periauricular, com inflamação em volta (ponta de seta).TC sagital com contraste: coleção com realce periférico e o trajeto (pontas de seta).TC em reconstrução 3D: abaulamento da orelha pela coleção (pontas de seta).TC axial com contraste: coleção com realce periférico (ponta de seta).Detalhe ampliado: o trajeto até o conduto auditivo externo (pontas de seta).RM axial T1 pós-contraste: lesão cística com realce periférico e o trajeto até o conduto (ponta de seta).
Fonte: Loureiro RM et al. RadioGraphics 2024;44(4):e230120, apresentação, slide 20. Ver artigo
Seio pré-auricular infectado, homem de 58 anos
TC axial com contraste: espessamento e densificação das partes moles pré-auriculares (pontas de seta) em volta de pequena fosseta na pele (seta).TC em reconstrução 3D: a fosseta pré-auricular (seta).
Fonte: Loureiro RM et al. RadioGraphics 2024;44(4):e230120, apresentação, slide 21. Ver artigo
Policondrite recidivante, mulher de 37 anos com condrite auricular e nasal
TC coronal e axial com contraste: espessamento restrito à cartilagem da orelha e do conduto esquerdos (setas), poupando o lóbulo e a parte óssea do conduto (círculos).TC axial com contraste: espessamento da cartilagem do nariz e do septo (setas), poupando a parte óssea do septo (círculo).
Fonte: Loureiro RM et al. RadioGraphics 2024;44(4):e230120, apresentação, slide 22. Ver artigo
necrosante × carcinoma
A otite necrosante que infiltra a base e a nasofaringe imita carcinoma nasofaríngeo, e vice-versa (o tumor obstrui a tuba e fabrica uma otomastoidite
secundária). PET ávido não desempata; biópsia desempata. E o colesteatoma do
conduto divide achados com a necrosante, e a clínica (idade, diabetes, dor) é a
chave.
Otomastoidite: o clínico, o coalescente e os abscessos
Otomastoidite aguda é diagnóstico clínico (febre, otalgia, membrana abaulada), e opacificação do ouvido médio/mastoide é achado incidental corriqueiro. A imagem entra
para a pergunta que muda a conduta: virou coalescente (erosão de septos/córtex)?
Tem coleção?
O hub e os raios: por onde a otomastoidite coalescente escapa.
Abscesso
Onde e por quê
Subperiosteal
O mais frequente: córtex lateral roto → coleção retroauricular com realce periférico
Bezold
Ponta da mastoide, medial à inserção do esternocleidomastóideo → pus dentro/ao redor do músculo, fossa infratemporal · mais do adulto (a ponta só pneumatiza tarde)
Citelli
O gêmeo do Bezold pela goteira do digástrico → coleção ao longo do músculo digástrico
Luc (temporozigomático)
Raro, no osso muito pneumatizado: perfuração via fissura de Rivinus → fossa temporal, com miosite do temporal
Velamento da mastoide: achado incidental comum
TC coronal: mastoide velada, sem erosão.RM axial T2: líquido na mastoide. A otomastoidite aguda continua sendo diagnóstico clínico.
Fonte: Loureiro RM et al. RadioGraphics 2024;44(4):e230120, apresentação, slide 24. Ver artigo
Otomastoidite coalescente bilateral com abscessos, menina de 2 anos
TC axial: velamento das mastoides e das caixas timpânicas, com áreas de erosão (pontas de seta).TC axial: erosão óssea (pontas de seta).TC axial com contraste: abscesso epidural temporal esquerdo (ponta de seta) e abscesso subperiosteal retroauricular direito.TC coronal: erosão da cortical (ponta de seta).TC coronal com contraste: abscesso subperiosteal retroauricular direito (ponta de seta).TC coronal com contraste: abscesso epidural temporal esquerdo (ponta de seta).
Fonte: Loureiro RM et al. RadioGraphics 2024;44(4):e230120, apresentação, slide 26. Ver artigo
Abscesso de Bezold, homem de 52 anos
TC coronal: erosão da ponta da mastoide direita (ponta de seta).TC coronal com contraste: coleção loculada dentro e em volta do esternocleidomastóideo (pontas de seta).TC coronal com contraste: trombose do seio sigmoide (ponta de seta).
Fonte: Loureiro RM et al. RadioGraphics 2024;44(4):e230120, apresentação, slide 27. Ver artigo
Abscesso de Luc (temporozigomático), menina de 9 anos
TC axial: velamento do osso temporal esquerdo muito pneumatizado, nas porções timpânica, mastóidea, petrosa e escamosa (pontas de seta).RM coronal T1 pós-contraste: coleção com realce periférico na fossa infratemporal esquerda e miosite do músculo temporal (pontas de seta).RM axial T1 pós-contraste: a coleção (pontas de seta).
Fonte: Loureiro RM et al. RadioGraphics 2024;44(4):e230120, apresentação, slide 28. Ver artigo
conduta em uma linha
Aguda não complicada: analgesia ± antibiótico. Coalescente: antibiótico venoso ±
drenagem do subperiosteal ± mastoidectomia, e a TC com contraste (ou RM) caçando as
complicações do diagrama.
As complicações intracranianas
Complicação
Como reconhecer
Abscesso epidural
Coleção biconvexa que NÃO cruza suturas · quando vizinha ao seio: líquido elevando o seio opacificado = epidural (trombo tende a ser mais denso); a distinção muda cirurgia e anticoagulação; RM desempata
Empiema subdural
Raro e letal · coleção extra-axial com restrição à difusão · pode somar meningite e ventriculite (pus declive nos cornos posteriores)
Abscesso cerebral
Lobo temporal e cerebelo · anel realçante + restrição central
Trombose de seio dural
Sigmoide e transverso (± bulbo jugular) · falha de enchimento na fase contrastada · raríssimo: seio cavernoso + veia oftálmica superior (otalgia + edema periorbitário + proptose)
Meningite
Realce leptomeníngeo + FLAIR (fluid-attenuated inversion recovery: T2 com o sinal do líquor suprimido) sulcal: porta para infarto venoso e hidrocefalia
Empiema subdural, meningite e ventriculite, homem de 75 anos
RM axial (SPACE): pus extra-axial na fossa posterior esquerda (ponta de seta laranja) e nos espaços leptomeníngeos (ponta de seta azul).RM axial (SPACE), nível abaixo: os mesmos achados.Difusão axial: restrição na coleção e nos espaços leptomeníngeos (pontas de seta).Mapa de ADC (coeficiente de difusão aparente): o ADC baixo confirma a restrição.FLAIR axial pós-contraste: realce meníngeo (pontas de seta).FLAIR axial pós-contraste, nível abaixo: realce meníngeo (pontas de seta).Difusão axial: pus nos cornos posteriores dos ventrículos laterais (pontas de seta amarelas), a ventriculite.Mapa de ADC: ADC baixo no pus intraventricular (pontas de seta).
Fonte: Loureiro RM et al. RadioGraphics 2024;44(4):e230120, apresentação, slide 29. Ver artigo
Abscesso epidural, mulher de 44 anos
RM axial T2: líquido na mastoide direita (pontas de seta).T1 axial pós-contraste: coleção epidural na fossa média, com realce paquimeníngeo extenso (ponta de seta).T1 coronal pós-contraste: coleção epidural biconvexa e realce paquimeníngeo (pontas de seta).Difusão axial: restrição na coleção (ponta de seta).Mapa de ADC: ADC baixo na coleção (ponta de seta).
Fonte: Loureiro RM et al. RadioGraphics 2024;44(4):e230120, apresentação, slide 30. Ver artigo
Abscesso cerebelar, homem de 45 anos com otomastoidite esquerda
T1 axial pós-contraste: lesão com realce anelar no hemisfério cerebelar esquerdo (ponta de seta laranja) e mastoide esquerda com líquido (pontas de seta amarelas).T1 coronal pós-contraste: o abscesso (ponta de seta).Difusão axial: restrição no abscesso e na mastoide (pontas de seta).
Fonte: Loureiro RM et al. RadioGraphics 2024;44(4):e230120, apresentação, slide 31. Ver artigo
Abscessos subperiosteal e epidural com trombose de seio dural, menino de 2 anos
TC axial: velamento da mastoide e da caixa timpânica direitas, com erosão (pontas de seta).TC axial: erosão óssea (pontas de seta).TC axial com contraste: coleções com realce periférico na região retroauricular e na face posteromedial da mastoide (pontas de seta).TC axial com contraste: falha de enchimento no bulbo jugular, no seio sigmoide e no transverso (pontas de seta).
Fonte: Loureiro RM et al. RadioGraphics 2024;44(4):e230120, apresentação, slide 32. Ver artigo
Trombose do seio cavernoso e da veia oftálmica superior, menino de 3 anos
TC axial e coronal: velamento da mastoide esquerda, com falha de enchimento e aumento do seio cavernoso e da veia oftálmica superior (pontas de seta).TC coronal: velamento completo da mastoide e da caixa timpânica esquerdas (ponta de seta).TC coronal com contraste: seio cavernoso esquerdo aumentado, com falha de enchimento (ponta de seta).
Fonte: Loureiro RM et al. RadioGraphics 2024;44(4):e230120, apresentação, slide 33. Ver artigo
＋ complemento · a difusão como detector de pus
Nas coleções extra-axiais e ventrículos, o DWI (imagem ponderada em difusão) é o farol: pus restringe, efusão
reativa não. Numa TC duvidosa, é a sequência que transforma “coleção inespecífica” em
“empiema: centro cirúrgico”.
Ápice petroso: apicite, Gradenigo e o impostor
Efusão simples, apicite e cefalocele: três caras do mesmo canto do osso.
o caminho da apicite
Só uma minoria tem ápice pneumatizado, e nelas a otomastoidite pode estender-se célula
a célula: pus → desmineralização → osteomielite com realce de medula e meninges. As
complicações moram ao lado: carótida petrosa (vasoespasmo/arterite), seio
cavernoso, tromboflebite, abscesso. Sem pneumatização, a apicite ainda acontece: via
otite necrosante ou tromboflebite retrógrada do plexo venoso carotídeo.
Apicite petrosa (síndrome de Gradenigo), menino de 2 anos com paralisia do abducente e dor facial
RM axial T2 e T1 pós-contraste: líquido nas células da mastoide, da caixa timpânica e do ápice petroso, com realce anormal à direita que se estende ao cavo de Meckel, ao seio cavernoso e às meninges (pontas de seta).Angio-RM 3D TOF (time of flight, angio-RM sem contraste): estreitamento do segmento petroso da carótida interna direita (pontas de seta).
Fonte: Loureiro RM et al. RadioGraphics 2024;44(4):e230120, apresentação, slide 34. Ver artigo
O impostor: cefalocele do ápice petroso, achado incidental em mulher de 67 anos
RM coronal oblíqua (SPACE): comunicação da lesão com o cavo de Meckel (pontas de seta).TC axial: lesão lobulada de bordas lisas no ápice petroso direito (ponta de seta).TC axial: a mesma lesão, com atenuação de líquor (ponta de seta).T1 axial pós-contraste: sem realce (ponta de seta).RM axial (SPACE): sinal igual ao do líquor e comunicação com o cavo de Meckel (pontas de seta).
Fonte: Loureiro RM et al. RadioGraphics 2024;44(4):e230120, apresentação, slide 35. Ver artigo
O nervo facial e a orelha interna
Os 7 segmentos do facial e a regra do realce: o que pode brilhar no normal e o que
não pode.
Doença
Assinatura
Paralisia de Bell
Causa mais comum de paralisia facial periférica (neurite pós-herpética) · diagnóstico de exclusão · RM: realce liso, não nodular de um ou mais segmentos, sem outra lesão (cérebro e parótida limpos) · corticoide ± antiviral
Ramsay Hunt
Varicela-zóster reativado no gânglio geniculado · otalgia + paralisia + vesículas no conduto ± VIII (surdez neurossensorial, vertigem) · realce de VII ± VIII no conduto auditivo interno + conduto/orelha espessados
Labirintite
Complicação da otomastoidite (janelas redonda/oval), hematogênica ou meningogênica · surdez súbita + vertigem · RM: FLAIR alto, T2 baixo e realce no labirinto · diferencial: schwannoma intralabiríntico (realce focal INTENSO) · destino sem tratamento: labirintite ossificante
Hemorragia labiríntica
Surdez súbita profunda · T1 alto PRÉ-contraste no labirinto (T2 variável) · ~80% sem causa; anticoagulação, discrasia, trauma, tumor · a armadilha: sem o T1 pré (ou subtração), o sangue vira “realce”
Paralisia facial periférica idiopática (Bell) à direita, homem de 67 anos
T1 axial pós-contraste: realce assimétrico do nervo facial direito nos segmentos canalicular e labiríntico (pontas de seta).T1 axial pós-contraste: realce do gânglio geniculado e do segmento timpânico (pontas de seta).T1 coronal pós-contraste: realce do nervo facial no conduto auditivo interno (pontas de seta).
Fonte: Loureiro RM et al. RadioGraphics 2024;44(4):e230120, apresentação, slide 37. Ver artigo
Síndrome de Ramsay Hunt, mulher de 68 anos com otalgia, paralisia facial, vertigem e surdez
T1 axial pós-contraste: realce acentuado dos nervos facial e vestibulococlear à direita (pontas de seta).T1 coronal pós-contraste: o mesmo realce (pontas de seta).
Fonte: Loureiro RM et al. RadioGraphics 2024;44(4):e230120, apresentação, slide 39. Ver artigo
Síndrome de Ramsay Hunt, mulher de 73 anos com vesículas na orelha e na face
TC em reconstrução 3D: vesículas cutâneas em padrão linear na face (área tracejada).TC axial com contraste: espessamento e densificação do conduto auditivo externo, da orelha e da região periauricular direitos (pontas de seta).Detalhe da reconstrução 3D: as vesículas (pontas de seta).TC axial com contraste: realce do conduto auditivo interno direito (ponta de seta).
Fonte: Loureiro RM et al. RadioGraphics 2024;44(4):e230120, apresentação, slide 40. Ver artigo
Labirintite complicando otomastoidite direita, mulher de 83 anos
T1 axial pós-contraste: realce do vestíbulo e da cóclea direitos (pontas de seta).T1 axial sem contraste: sem hipersinal prévio, o que confirma que é realce (pontas de seta).RM axial (SPACE): perda do sinal normal da endolinfa à direita, comparada com o lado esquerdo, e líquido na mastoide e na caixa timpânica (pontas de seta).T1 axial pós-contraste: realce da caixa timpânica e da mastoide (pontas de seta).
Fonte: Loureiro RM et al. RadioGraphics 2024;44(4):e230120, apresentação, slide 41. Ver artigo
Hemorragia labiríntica, homem de 66 anos anticoagulado
T1 axial sem contraste: hipersinal espontâneo na cóclea direita (pontas de seta).T1 axial sem contraste: hipersinal no vestíbulo e nos canais semicirculares (pontas de seta).RM axial (SPACE): hipossinal no labirinto direito (pontas de seta). É o T1 sem contraste que evita confundir sangue com realce.
Fonte: Loureiro RM et al. RadioGraphics 2024;44(4):e230120, apresentação, slide 42. Ver artigo
os alarmes que tiram o caso da gaveta do Bell
Apresentação atípica · recorrência · sem melhora em 2–3 meses ·
história de câncer de cabeça e pescoço ou de pele. Qualquer um deles pede investigação
dirigida (perineural? parótida? nodular?). Bell é aposta que se confere no
seguimento.
Realce normal do nervo facial
T1 axial pós-contraste: realce normal dos dois gânglios geniculados (pontas de seta).T1 axial pós-contraste: realce normal dos segmentos timpânicos (pontas de seta).T1 axial pós-contraste: realce normal dos segmentos mastóideos (pontas de seta).
Fonte: Loureiro RM et al. RadioGraphics 2024;44(4):e230120, apresentação, slide 38. Ver artigo
Pontos de prova: alto rendimento
TC × RM
TC 0,5 mm p/ osso e ossículos · RM p/ líquido, nervos, medula e intracrânio · DWI não-EPI separa pus de edema
Seven up, Coke down
No conduto auditivo interno: facial anterossuperior, coclear anteroinferior, vestibulares atrás
Coleção periauricular recorrente sem lembrar do 1º aparelho branquial
Erros de conduta
Não pedir contraste na suspeita de complicação (trombose e abscesso somem sem ele)
Tratar Bell recorrente/refratário sem investigar (perineural, parótida)
Adiar o tratamento da labirintite realçante: a ossificação fecha a janela do implante
Questões
Questões
uma passada rápida no que o caderno cobraQuestão 1 / 6
Questão 1
Homem de 88 anos, diabético, com otalgia esquerda intensa há 6 semanas, refratária a tratamento tópico, e tecido de granulação no assoalho do conduto à otoscopia. TC: erosão da fossa mandibular e do canal carotídeo com infiltração dos espaços profundos. Qual o diagnóstico mais provável?
Idoso + diabetes + otalgia refratária + granulação no assoalho do conduto + erosão da base com infiltração profunda é o retrato da otite externa necrosante (Pseudomonas aeruginosa na maioria), cuja progressão natural é a osteomielite da base do crânio com neuropatias cranianas. RM avalia medula e intracrânio; o tratamento é antibiótico venoso prolongado + controle do diabetes.
Os impostores: o colesteatoma do conduto prefere paciente mais jovem, parede inferomedial, fragmentos ósseos e restrição à difusão; a policondrite poupa lóbulo e porção óssea; e o carcinoma (inclusive o nasofaríngeo infiltrando a base) divide achados com a necrosante, e por isso a confirmação é com biópsia e cultura, nunca “dispensada”.
Homem de 52 anos com otomastoidite coalescente direita. TC: erosão da ponta da mastoide e coleção com realce periférico dentro e ao redor do músculo esternocleidomastóideo, descendo à fossa infratemporal. Como se chama essa complicação?
Erosão da ponta da mastoide com pus no esternocleidomastóideo é o abscesso de Bezold, e o detalhe de prova: é mais do adulto, porque as células da ponta pneumatizam tarde na infância (na criança, o córtex espesso da ponta protege). O gêmeo Citelli escapa pela goteira do digástrico e acompanha esse músculo.
O Luc é outro raro: no osso muito pneumatizado, o pus atravessa a fissura de Rivinus e estoura na fossa temporal (miosite do temporal). O subperiosteal clássico (o mais comum de todos) rompe o córtex lateral e faz a coleção retroauricular. No caso descrito, a TC ainda flagrou trombose do sigmoide: vizinhança que sempre se confere.
Criança de 2 anos com otomastoidite coalescente. TC com contraste: coleção justaposta ao seio sigmoide opacificado, e a dúvida da equipe é entre abscesso epidural e trombose do seio. Qual achado favorece o abscesso epidural?
A regra prática: coleção biconvexa, que não cruza suturas e (o detalhe decisivo) ELEVA o seio venoso opacificado, é abscesso epidural; o trombo puro tende a ser mais denso e mora dentro do seio. A distinção não é acadêmica: muda o acesso cirúrgico e a decisão de anticoagular, e a RM (com venografia e difusão) desempata os casos duvidosos.
As outras alternativas contam histórias diferentes: cruzar suturas aponta subdural; realce leptomeníngeo é meningite; restrição parenquimatosa em anel é abscesso cerebral (temporal e cerebelo são os endereços). E o DWI é o detector de pus das coleções: empiema restringe, efusão reativa não.
Menino de 2 anos com otite média supurativa, dor facial e estrabismo convergente novo à esquerda (paralisia do VI nervo). RM: realce do ápice petroso, do cavo de Meckel e das meninges vizinhas, com estreitamento da carótida petrosa. Qual o diagnóstico?
Otite supurativa + paralisia do abducente + dor no território do trigêmeo é a tríade de Gradenigo: apicite petrosa. A anatomia explica cada peça: o VI passa no canal de Dorello, colado ao ápice, e o trigêmeo mora no cavo de Meckel, na porta ao lado. O estreitamento da carótida petrosa (vasoespasmo/arterite) é a complicação vascular que se vigia, junto de seio cavernoso, tromboflebite e abscesso.
Os impostores do ápice: a efusão simples (células opacificadas sem expansão nem erosão, achado incidental) e o cefalocele (sinal de líquor em todas as sequências, sem realce, comunicando com o Meckel; lesão “don’t touch”). Nenhum dos dois realça meninge nem estreita carótida.
RM de paciente com paralisia facial periférica aguda à direita: realce liso, não nodular, dos segmentos canalicular e labiríntico do facial direito, com realce também do gânglio geniculado e do segmento timpânico, sem qualquer outra lesão. Qual a leitura correta?
A régua do facial: gânglio geniculado, segmento timpânico e mastóideo podem realçar no exame normal (plexo perineural vascular); o que denuncia doença é o realce dos segmentos cisternal, canalicular e labiríntico. Realce liso, não nodular, de um ou mais segmentos, sem outra lesão em cérebro ou parótida, é o retrato da paralisia de Bell, que segue sendo diagnóstico de exclusão tratado com corticoide ± antiviral.
Ramsay Hunt pediria o par clínico (vesículas no conduto, otalgia) ± VIII realçando. E os alarmes que reabrem a investigação: apresentação atípica, recorrência, ausência de melhora em 2–3 meses, câncer prévio de cabeça e pescoço ou pele; aí sim se caça doença perineural e parótida.
Homem de 66 anos anticoagulado, com surdez neurossensorial súbita e profunda à direita. RM: conteúdo com alto sinal em T1 na sequência PRÉ-contraste preenchendo cóclea, vestíbulo e canais semicirculares. Qual o diagnóstico?
Sinal alto em T1 antes do contraste dentro do labirinto é sangue (hemorragia labiríntica), com surdez súbita, profunda e muitas vezes irreversível. O contexto ajuda (anticoagulação, discrasia, trauma, tumor, labirintite), mas ~80% não têm causa identificável. A pérola operacional: sempre olhar o T1 pré (ou usar subtração pós−pré), sem isso, o sangue vira “realce” e o laudo vira labirintite.
A labirintite verdadeira mostra realce (comparado ao pré), FLAIR alto e T2 baixo; o schwannoma intralabiríntico realça de forma focal e intensa e persiste no seguimento. Cada um com seu tratamento, e o da hemorragia é o da causa de base.
