Fontes: Adler et al, RadioGraphics 2022 · Gloviczki et al, diretriz SVS/AVF/AVLS 2023 (parte II)
O exame que explica a variz, não o que a fotografa
Varizes são comuns (no estudo de Edimburgo, varicosidades apareceram em
40% dos homens e 16% das mulheres), e a insuficiência venosa crônica cobra caro:
eczema, edema, hiperpigmentação e, nos graves, úlcera de estase (até 20% ainda abertas
aos 2 anos; quase dois terços dos pacientes têm episódios que passam de 5 anos). O
Doppler aqui é diferente do exame de trombose venosa profunda (TVP): o objetivo
não é documentar onde a variz está, e sim entender a anatomia e a fisiologia
que a causam, e o que pode complicar o tratamento.
a pergunta do exame
O paciente típico é o classe C2 da classificação
Clinical-Etiology-Anatomy-Pathophysiology (CEAP): variz com manifestação superficial.
O laudo precisa responder: de onde vem o refluxo? Junção? Perfurante? Pelve?
Obstrução central? Tratar a safena sem essa resposta é tratar às cegas, e falhar.
A anatomia em três andares
As veias do membro inferior se dividem em profundas (seguem as artérias e
levam o nome delas), superficiais (safenas magna e parva, no subcutâneo) e
perfurantes (atravessam a fáscia drenando a superficial para a profunda). Na
perna, as profundas são pareadas: tibiais anteriores, tibiais posteriores e
fibulares, convergindo no tronco tibiofibular. Na coxa: a veia poplítea (VP) vira
femoral no hiato dos adutores, a femoral recebe a femoral profunda e vira veia
femoral comum (VFC), que cruza o ligamento inguinal como ilíaca externa.
Magna, parva e os pontos que decidem o laudo: junção safeno-femoral (JSF), junção
safeno-poplítea (JSP), acessória anterior (AAGSV) e a extensão cranial da parva.
a palavra proibida do laudo
A veia femoral corre junto da artéria femoral “superficial”, mas escrever “veia
femoral superficial” no laudo é prática condenada: leitor desavisado entende que
não é veia profunda e pode subestimar uma TVP. Escreva só “veia femoral”.
as veias que o protocolo persegue
A magna nasce no dorso medial do pé, passa anterior ao maléolo medial, sobe
medial e deságua na VFC
na prega inguinal (JSF). A parva nasce lateral no dorso do pé, sobe posterolateral
e classicamente deságua na VP (JSP), mas é muito variável: pode drenar acima da VP, na
magna (via intersafênica) ou seguir como extensão cranial (veia de Giacomini),
descrita em mais de 70%, com ou sem JSP coexistente. A acessória anterior da magna
(AAGSV) cruza a coxa anterolateral e entra perto da JSF. Duplicação completa da magna
é rara (~1%).
As veias superficiais do membro inferior
Vista anterior e medial. Números: safena magna (1), acessória anterior da magna (2), circunflexa anterior da coxa (3), acessória posterior da magna (4), circunflexa posterior da coxa (5), circunflexa posterior da perna (6), circunflexa anterior da perna (7). Letras, as ligações com as veias do abdome e da pelve: circunflexa ilíaca superficial (a), epigástrica inferior superficial (b), pudenda externa superficial (c). Em cinza, parte das veias profundas.Vista posterior: safena parva (8), extensão cranial da parva (9), veia intersafena (10) e circunflexa posterior da coxa (11).
Fonte: Adler C et al. RadioGraphics 2022;42(7):2184–2200, Fig. 3. Ver artigo
Extensão cranial da safena parva (veia de Giacomini) sem junção safenopoplítea, mulher de 60 anos
US transversal na face posterior da coxa: a extensão cranial (seta curta) continua no envelope fascial na altura da junção da poplítea com a femoral (seta longa).US transversal na panturrilha média: a safena parva (seta curta) e a veia gastrocnêmia principal (seta longa).Doppler longitudinal: sem refluxo na extensão cranial.
Fonte: Adler C et al. RadioGraphics 2022;42(7):2184–2200, Fig. 8. Ver artigo
Os quatro caminhos até a variz
Valvas bicúspides funcionam como portões de sentido único; quando pressão alta e
disfunção valvar se retroalimentam, a parede venosa perde músculo liso e elastina,
deposita colágeno e fibrosa, piorando a função. Quatro rotas anatômicas levam à
hipertensão venosa superficial:
Profunda + perfurantes, valva terminal da junção, bomba da panturrilha e
pélvicas/pudendas: os quatro caminhos convergem na hipertensão superficial.
o caminho 1 é o que mais muda conduta
Se há insuficiência profunda alimentando perfurantes, a ablação da safena
não elimina a causa: Puggioni mostrou que o refluxo profundo persiste em cerca de dois terços
desses pacientes após a ablação. O tratamento pode até ter valor paliativo (com meia elástica controlando a
profunda), mas o laudo precisa deixar o cenário explícito.
Insuficiência profunda alimentando perfurante: varizes de panturrilha recidivadas, mulher de 63 anos já operada (stripping e escleroterapia)
Doppler da femoral distal esquerda: onda normal, sem refluxo depois da compressão distal.Doppler da poplítea esquerda: fluxo invertido por 3,6 s depois da compressão, insuficiência profunda.Doppler colorido: fluxo invertido numa perfurante da panturrilha (PERF).Doppler da safena parva: fluxo invertido com a compressão.Doppler colorido da panturrilha: fluxo numa variz superficial dilatada. A insuficiência da poplítea inverte o fluxo pela perfurante para a parva, e por isso o tratamento falhou.
Fonte: Adler C et al. RadioGraphics 2022;42(7):2184–2200, Fig. 11. Ver artigo
O cardápio de tratamento (e o que o laudo muda nele)
Método
O que saber
Ablação endovenosa a laser (ELA)
Primeira linha quando aplicável · fibra intravenosa aquece e oblitera a veia (trombose induzida por calor) · cateter entra na perna e a ponta para periférica à entrada da epigástrica superficial: o fluxo preservado ali protege a VFC da extensão do trombo · Doppler pós-procedimento documenta a trombose da veia tratada e a VFC livre
Escleroterapia
Injeção de esclerosante (osmótico, detergente, irritante, corrosivo ou espuma) destrói o endotélio → fibrose · uso clássico: telangiectasias e aranhas vasculares · a espuma serve para superficiais maiores quando a ELA é contraindicada
Flebectomia ambulatorial
Mini-incisões na pele, gancho puxa e liga a varicosidade visível · trata a variz individual, não a causa
Stripping (fleboextração)
O mais invasivo, maior morbidade · reservado para quando o minimamente invasivo não cabe · veia dissecada, dividida e extraída com o extrator
os números do laser
Oclusão relatada de até 100% em 3 anos, mas séries mais realistas mostram falha
ao Doppler de 30% em 6 anos (12% de falha clínica). Veia com 8 mm ou mais
falha mais (a energia não trata as duas paredes; a anestesia tumescente ajuda a
contraí-la). E veia perto da derme queima a pele: por isso a superficialização
precisa estar no laudo.
Insuficiência da safena magna antes e depois da ablação a laser, homem de 74 anos
Doppler antes da ablação: fluxo invertido por 1,8 s na magna proximal com Valsalva.US longitudinal depois da ablação: trombose da magna que se estende 1,3 cm abaixo da junção safenofemoral.
Fonte: Adler C et al. RadioGraphics 2022;42(7):2184–2200, Fig. 4. Ver artigo
Protocolo: posição, manobra e cronômetro
O exame de insuficiência exige as pernas abaixo da cabeça para encher as veias: mesa inclinada em Trendelenburg reverso a 60° ou mais (de pé seria o
ideal, mas é difícil na prática; a diretriz SVS/AVF/AVLS (Society for Vascular Surgery, American Venous Forum e American Vein and Lymphatic Society) recomenda examinar de pé sempre que
possível, com o paciente sentado ou em Trendelenburg reverso quando ele não consegue). A perna examinada não apoia peso, com quadril em rotação
externa e joelho semifletido; decúbito lateral para a parva (lateral direito para a
parva esquerda e vice-versa). Depois das compressões que descartam TVP, o padrão da
Society for Vascular Ultrasound (SVU) documenta, no mínimo, espectro basal + resposta à manobra em:
VFC, femoral média, VP, magna na JSF, magna acima e abaixo do joelho, parva na JSP e
parva na perna. Na instituição dos autores entram também transversos da magna/parva
medindo diâmetro anteroposterior e distância da pele, e varreduras em cine transversas da magna, da AAGSV e da parva
para flagrar variantes, perfurantes dilatadas e mudanças bruscas de calibre.
Onde são feitas as imagens do protocolo de insuficiência, num serviço
Profundas e magna (depois das imagens de compressão para TVP): Doppler colorido e espectral longitudinal, com manobras provocativas, da femoral comum (1), femoral proximal (2), femoral distal (3) e poplítea (4); depois, Doppler longitudinal e US transversal da magna na junção safenofemoral (5), na coxa média (6), na coxa distal (7) e na perna (8), medindo o diâmetro anteroposterior em 5 a 8.Safena parva: Doppler longitudinal e US transversal da extensão cranial, se houver (9), da junção safenopoplítea (10) e da panturrilha média (11). A parva distal entra quando há úlcera de estase.
Fonte: Adler C et al. RadioGraphics 2022;42(7):2184–2200, Fig. 5. Ver artigo
Trendelenburg reverso ≥ 60°, Valsalva × compressão distal, o corte do “olho da
safena” e o critério dos 0,5 segundo no espectral.
o que o laudo precisa dizerOnde há refluxo e quanto tempo dura: refluxo além de 0,5 s
define insuficiência (superficial e profunda); no sistema profundo, entre 0,5 e 1,0 s
vale rotular “equívoco” (1 s melhora a especificidade). A diretriz SVS/AVF/AVLS de
2023 fixa o corte por território: > 500 ms nas safenas, nas acessórias, nas tibiais,
na femoral profunda e nas perfurantes, e > 1 s na femoral comum, na femoral e na
poplítea; não há diâmetro mínimo para haver refluxo patológico. Diâmetro importa nas
safenas (pequena demais = difícil acessar; 8–10 mm = laser pode falhar), não nas
profundas. Superficialização da magna/AAGSV é crítica (risco de queimadura).
Extensão cranial com refluxo importante merece destaque: sugere comunicação
intersafênica levando refluxo da magna a varizes posteriores. Refluxo breve é normal:
valva nenhuma fecha instantaneamente.
Insuficiência da safena magna em toda a perna, homem de 23 anos
Junção safenofemoral: Doppler espectral com Valsalva, com fluxo invertido, e US transversal com a magna dentro do envelope fascial, o "olho safeno" (contorno).Desenho da perna esquerda com os pontos examinados (setas).Coxa média: refluxo com Valsalva e a magna no envelope fascial. O quadro INVERT indica espectro invertido: o fluxo que se afasta do transdutor aparece acima da linha de base.Coxa distal: refluxo.Perna proximal: refluxo. A cor do Doppler colorido muitas vezes não mostra a direção predominante do fluxo durante a manobra.
Fonte: Adler C et al. RadioGraphics 2022;42(7):2184–2200, Fig. 6. Ver artigo
Refluxo leve na femoral comum que não é insuficiência, mulher de 60 anos
Doppler da femoral comum esquerda: refluxo de 1,5 s com Valsalva.Doppler da femoral esquerda: sem refluxo.Doppler da magna esquerda: sem refluxo. Refluxo leve na femoral comum é normal quando não segue para outro vaso, porque a valva dela nem sempre existe.
Fonte: Adler C et al. RadioGraphics 2022;42(7):2184–2200, Fig. 13. Ver artigo
Valsalva negativo e compressão positiva, homem de 57 anos sintomático
Doppler da magna durante Valsalva: sem refluxo.Doppler no mesmo ponto com compressão distal: refluxo patológico. Se o Valsalva não provoca refluxo num paciente sintomático, a compressão é obrigatória.
Fonte: Adler C et al. RadioGraphics 2022;42(7):2184–2200, Fig. 17. Ver artigo
＋ complemento · conferindo o espectro na tela
A manobra só conta se funcionou: Valsalva eficaz para o fluxo anterógrado no
espectro (se o paciente não consegue, vale simular com inspiração profunda + resistir à
compressão abdominal do examinador); compressão distal eficaz gera espícula de
aumento. E cuidado com a tela: a cor mostra um instante, não a direção predominante; e
o traçado pode estar invertido (aviso “INVERT” junto da escala).
Padrões e armadilhas de interpretação
Padrão observado
O que ele implica
JSF insuficiente + refluxo da magna na coxa média
Ablação da magna pode curar · confirmar que não há acessória dilatada coexistindo (precisaria de tratamento separado)
JSF insuficiente sem refluxo da magna na coxa média
Procurar a acessória (AAGSV ou posterior) carregando o refluxo até as varizes: é ela que precisa ser tratada
Varizes ao redor da JSF sem insuficiência da junção
Pensar em fonte pudenda/pélvica · pensar em obstrução central
Refluxo da magna na coxa alta sem JSF insuficiente
Procurar pudenda/pélvica insuficiente entrando na magna alta · se há insuficiência profunda junto, o refluxo provavelmente vem de perfurante
Refluxo da magna na coxa baixa sem JSF insuficiente
Procurar conexão com parva insuficiente via extensão cranial/circunflexa posterior · ou perfurante, se há insuficiência profunda
Nenhuma junção insuficiente
Com insuficiência profunda: varizes por perfurantes · sem: pensar em falha da bomba da panturrilha
Magna superficializada
Ablação pode não ser possível (queimadura)
Magna > 8–10 mm
Ablação pode falhar
Magna pequena
Dificilmente é ela a fonte do problema
Telangiectasias e varizes sintomáticas sem insuficiência de junção, mulher de 60 anos
Fotos laterais dos dois membros: telangiectasias concentradas na face lateral das coxas e das pernas; as varizes mais sintomáticas, à direita, marcadas com réguas.Doppler espectral da magna esquerda na coxa proximal, com Valsalva.Doppler espectral da magna esquerda na coxa média.Doppler espectral da magna esquerda na coxa distal.Doppler espectral da magna esquerda na perna: refluxo prolongado (9,88 s).Doppler espectral da acessória anterior da magna direita na coxa média, com compressão: normal. Não havia insuficiência das junções; foi feita escleroterapia das varizes laterais direitas, e a magna esquerda não foi tratada apesar do refluxo na perna.
Fonte: Adler C et al. RadioGraphics 2022;42(7):2184–2200, Fig. 7. Ver artigo
Insuficiência safenofemoral com magna calibrosa, mulher de 44 anos
Fotos anterior e medial: varizes evidentes no trajeto da magna direita.Doppler longitudinal e US transversal na junção safenofemoral: refluxo prolongado, de mais de 3 s, para a magna dilatada, de 10 mm. Magna calibrosa aumenta o risco de falha da ablação a laser: vale avisar quem vai tratar.
Fonte: Adler C et al. RadioGraphics 2022;42(7):2184–2200, Fig. 9. Ver artigo
Magna superficializada e calibrosa, mulher de 72 anos
Doppler da magna esquerda proximal: insuficiência safenofemoral de 1,2 s depois do Valsalva.US transversal da magna na coxa proximal: a veia dentro do envelope fascial.US transversal na coxa média: a magna saiu do envelope e ficou superficial; a seta mostra o lugar habitual dela no envelope.US transversal na coxa distal: a magna logo abaixo da pele, com 9,5 mm. Mais risco de complicação e de falha se for tratada com laser.
Fonte: Adler C et al. RadioGraphics 2022;42(7):2184–2200, Fig. 10. Ver artigo
Femoral duplicada, com refluxo profundo em só uma das veias, homem de 47 anos
Doppler de uma das femorais na coxa proximal: refluxo extenso, de 3,8 s, depois da compressão.Doppler da femoral duplicada ao lado: sem insuficiência.
Fonte: Adler C et al. RadioGraphics 2022;42(7):2184–2200, Fig. 12. Ver artigo
Refluxo na femoral comum que vem da magna, mulher de 66 anos em investigação de TVP
Doppler com a amostra na femoral comum direita: refluxo.Doppler com a amostra na magna: o refluxo da femoral comum distal é a extensão do refluxo da magna.
Fonte: Adler C et al. RadioGraphics 2022;42(7):2184–2200, Fig. 14. Ver artigo
Insuficiência da acessória anterior da magna, homem de 62 anos
Fotos da perna direita: varizes na face lateral do joelho, território da acessória anterior, não da magna.Doppler da junção safenofemoral.Doppler da magna: sem refluxo.Doppler da acessória anterior: a insuficiência é só dela. A ablação precisa mirar a acessória, não a magna.
Fonte: Adler C et al. RadioGraphics 2022;42(7):2184–2200, Fig. 15. Ver artigo
Varizes vulvares por obstrução venosa pélvica, mulher de 74 anos
Doppler da femoral comum esquerda: onda plana, sem resposta ao Valsalva.US transversal da femoral comum esquerda sem e com compressão: veia pequena (seta longa) ao lado da artéria (a), parcialmente encoberta pelo artefato de uma veia superficial (seta curta), que se revelou a pudenda externa superficial.US oblíquo da virilha esquerda: a pudenda dilatada a caminho da vulva.TC com contraste: ilíaca externa esquerda atrésica e cicatricial (seta longa), comparada com a femoral comum direita normal, e variz superficial serpiginosa (seta curta) no subcutâneo.
Fonte: Adler C et al. RadioGraphics 2022;42(7):2184–2200, Fig. 16. Ver artigo
as seis armadilhas do artigo1) Não procurar refluxo profundo (o refluxo profundo persiste em ~2/3 se tratar só a superficial),
inclusive em veia duplicada, onde só um dos ramos pode refluir. 2) Rotular
refluxo isolado da VFC como insuficiência profunda: refluxo leve na VFC pode ser
normal (a valva ali é inconstante), e quando a valva terminal da magna falha o
segmento curto da VFC acima dela reflui por tabela; sem contexto no laudo, o paciente
pode ser excluído do laser indevidamente. 3) Não reconhecer a AAGSV na
insuficiência da JSF: se o refluxo é só dela, ablar a magna erra o alvo (a AAGSV aceita
laser quando tem > 10 cm retilíneos); se é das duas, ablar só a magna responde pela
metade. 4) Não reportar superficialização: cancelamento na mesa. 5) Não
suspeitar de obstrução central (até ~30% dos insuficientes): perda da fasicidade
na VFC + colaterais atípicas (epigástrica superficial, pudendas, coxa posterior alta);
a confirmação pede venografia ou imagem seccional. 6) Manobra ineficaz lida como
exame normal: em sintomático com Valsalva negativa, a compressão distal é
obrigatória.
Pontos de prova: alto rendimento
Epidemiologia
Edimburgo: varicosidade em 40% dos homens × 16% das mulheres · úlcera: até 20% abertas aos 2 anos
Objetivo
Explicar a causa da variz (junção? perfurante? pelve? central?), não mapeá-la · paciente CEAP C2
Profundas
Perna: pareadas (tibiais + fibulares) · VP → femoral no hiato dos adutores · “femoral superficial” não se escreve
Magna
Anterior ao maléolo medial → coxa medial → JSF na prega inguinal · duplicação completa ~1%
Parva
Lateral no pé → posterolateral → JSP na fossa poplítea (variável) · exame em decúbito lateral
Giacomini
Extensão cranial da parva (> 70%): coxa posterior → magna, VP alta ou glúteas/pudendas · com refluxo = pensar em comunicação intersafênica
Valvas
Ilíacas sem valva · VFC 0–1 · femoral 2–4 · profundas da perna ~12 · magna/parva ~10–12 na perna
4 caminhos
Profunda+perfurantes · valva terminal da junção (dominó) · bomba da panturrilha · pélvicas/pudendas
Posição
Trendelenburg reverso ≥ 60°, perna sem peso, quadril rodado · TVP pode ser supino; insuficiência não
Manobras
Valsalva: VFC/JSF · compressão distal: abaixo, quando a valva terminal é competente · manobra vale se o espectro muda
Critério
Refluxo > 0,5 s = insuficiência · profundo 0,5–1,0 s = “equívoco” (1 s dá especificidade) · SVS 2023: > 1 s em VFC, femoral e VP, > 500 ms nas demais · perfurante patológica (C2): fluxo para fora > 500 ms e diâmetro > 3,5 mm · refluxo breve é normal
Protocolo
Espectro em VFC, femoral média, VP, JSF, magna acima/abaixo do joelho, JSP e parva · transverso: diâmetro + distância da pele · cine da magna/AAGSV/parva
Olho da safena
Magna mora no envelope fascial · fora dele = superficializou → risco de queimadura no laser (laudo obrigatório)
Laser (ELA)
1ª linha · ponta periférica à epigástrica superficial (protege a VFC) · falha 30%/6 anos · ≥ 8 mm falha mais · tumescência contrai a veia
Diâmetro (SVS 2023)
Sozinho não indica ablação · safena > 10 mm → ablação térmica (laser ou radiofrequência) · veia a < 0,5 cm da pele → flebectomia ou stripping limitado (a térmica pode queimar a pele)
Demais métodos
Espuma quando laser não dá · flebectomia trata a variz, não a causa · stripping é o último recurso
VFC que reflui
Isolado e curto pode ser normal (valva inconstante) ou extensão da JSF insuficiente: não chamar de insuficiência profunda sem contexto
AAGSV
Varizes anterolaterais do joelho = território dela · refluxo só na AAGSV → laser na AAGSV (> 10 cm retilíneos), não na magna
Obstrução central
Até ~30% · pistas: VFC sem fasicidade + colaterais (epigástrica superficial, pudendas) · varizes vulvares · confirmar com venografia/seccional
Falha de tratamento
Refluxo profundo não visto = persiste em ~2/3 após tratar só a superficial · veia profunda duplicada: um ramo pode refluir sozinho
Armadilhas e erros comuns
Erros de exame
Examinar insuficiência em decúbito supino (posição de TVP)
Aceitar Valsalva que não mudou o espectro, e laudar “sem refluxo”
Não trocar Valsalva por compressão distal abaixo de valva terminal competente
Ler a cor (um instante) em vez do espectral, ou não notar o “INVERT”
Erros de interpretação
Refluxo curto da VFC rotulado de insuficiência profunda (valva inconstante)
JSF insuficiente sem perguntar quem desce o refluxo (magna? AAGSV? as duas?)
Perder refluxo profundo em veia duplicada (só um ramo doente)
Varizes junto à junção competente sem pensar em pelve/obstrução central
Erros de laudo
Não medir/reportar diâmetro das safenas (acesso e falha do laser)
Não reportar superficialização (queimadura ou cancelamento na mesa)
Escrever “veia femoral superficial”
Não descrever o trajeto/conexões quando o padrão é atípico
Questões
Questões
uma passada rápida no que o caderno cobraQuestão 1 / 6
Questão 1
Durante avaliação Doppler para insuficiência venosa, o espectro da veia femoral de um paciente mostra, após manobra de compressão da panturrilha, inversão do fluxo com duração de 0,8 segundo. Qual é a interpretação mais adequada desse achado, segundo as recomendações para o sistema venoso profundo?
O limiar convencional de insuficiência é refluxo maior que 0,5 segundo, tanto no sistema superficial quanto no profundo, mas, no profundo, há autores que defendem 1 segundo como limiar de melhor especificidade (a diretriz SVS/AVF/AVLS de 2023 adota > 1 s na femoral comum, na femoral e na poplítea). Por isso a recomendação prática é rotular inversões entre 0,5 e 1,0 segundo como equívocas, refletindo o balanço entre sensibilidade e especificidade, em vez de afirmar categoricamente a anormalidade.
Qualquer inversão detectável não é patológica: valvas normais não fecham instantaneamente e refluxo breve é fisiológico; e não existe limiar de 3 segundos. A compressão da panturrilha (aumento) é justamente a manobra indicada além da junção safeno-femoral: o Valsalva serve para a femoral comum e a junção. Obstrução central se suspeita por perda de fasicidade na veia femoral comum e colaterais atípicas, não pelo tempo de refluxo.
Homem de 62 anos com varizes na face anterolateral do joelho direito. O Doppler mostra insuficiência na junção safeno-femoral, mas a safena magna tem calibre normal e não reflui na coxa média. Qual é a conduta diagnóstica correta antes de encaminhar para ablação?
Junção safeno-femoral insuficiente sem refluxo da magna na coxa média obriga a procurar a veia acessória, em especial a acessória anterior (AAGSV), que cruza a coxa anterolateral (exatamente o território das varizes deste paciente) e entra perto da junção. Se o refluxo é exclusivo dela, o laser deve ser inserido na AAGSV (viável quando há mais de 10 cm retilíneos); ablar a magna erraria o alvo, e se ambas refluem, tratar só a magna dá resposta incompleta.
O refluxo não é fisiológico: há varizes sintomáticas com fonte juncional. A flebectomia trata a varicosidade visível, não a causa. Venografia fica reservada à suspeita de obstrução central, não é primeira linha aqui.
Sobre a técnica do Doppler para insuficiência venosa dos membros inferiores, qual alternativa está correta?
Diferentemente do exame de trombose venosa profunda (que pode ser feito em decúbito supino), a pesquisa de insuficiência exige as pernas abaixo do nível da cabeça para maximizar o enchimento venoso: idealmente em mesa inclinada em Trendelenburg reverso a 60° ou mais (a posição de pé é a ideal, e a diretriz SVS/AVF/AVLS a recomenda sempre que possível, mas é difícil na prática). A perna examinada não sustenta peso, com quadril em rotação externa e joelho levemente fletido.
O decúbito horizontal subestima refluxo mesmo com manobras. O Valsalva só é confiável até a junção safeno-femoral: abaixo de uma valva terminal competente, a pressão não se transmite e a manobra correta é a compressão distal. As profundas nunca são dispensáveis: refluxo profundo não reconhecido é causa clássica de falha do tratamento superficial. Sustentar peso contrai a musculatura e atrapalha o exame.
Mulher de 63 anos foi submetida a fleboextração da safena magna e escleroterapia por varizes na perna esquerda, com recidiva precoce. Novo Doppler mostra refluxo de 3,6 segundos na veia poplítea após manobra de aumento, fluxo invertido em veia perfurante da perna e refluxo na safena parva. Qual é a melhor explicação para a falha terapêutica?
O caso reproduz o primeiro caminho fisiopatológico: valvas profundas incompetentes (refluxo poplíteo bem acima do limiar) exercem força retrógrada sobre as perfurantes, que invertem o fluxo e despejam a pressão do sistema profundo nas superficiais (aqui, na parva). Tratar apenas o compartimento superficial não elimina essa fonte: Puggioni mostrou que o refluxo profundo persiste em cerca de dois terços após a ablação só da superficial. O reconhecimento prévio mudaria a estratégia (tratamento paliativo com compressão elástica, em vez de promessa curativa).
Não há dado que aponte falha técnica da escleroterapia nem trombose femoral. A veia extraída não recanaliza. Congestão pélvica produziria refluxo descendo por conexões pudendas na coxa alta, não refluxo poplíteo com perfurante invertida na perna.
Mulher de 74 anos com varizes vulvares e varicosidades ao redor da junção safeno-femoral esquerda, sem insuficiência da junção ao Doppler. O espectro da veia femoral comum esquerda é achatado, sem fasicidade respiratória e sem resposta ao Valsalva, e há veia pudenda externa superficial dilatada. Qual é o próximo passo mais adequado?
O conjunto de varizes sem insuficiência da junção, espectro da femoral comum sem fasicidade e colateral atípica (pudenda externa superficial dilatada, explicando as varizes vulvares) é a assinatura de obstrução venosa central, presente em até cerca de 30% dos pacientes com insuficiência. Tratar perifericamente sem reconhecê-la tende a falhar, com novas colaterais surgindo com o tempo; localizar e dimensionar a obstrução exige venografia ou imagem seccional (no caso do artigo, a tomografia mostrou ilíaca externa atrésica).
Ablar a magna não trata a causa: a junção é competente. Escleroterapia imediata ignora a fonte central. O decúbito supino é a posição errada para insuficiência. Falha da bomba da panturrilha não explica o espectro achatado nem as colaterais.
No laudo de Doppler pré-ablação a laser da safena magna, qual achado deve ser destacado por contraindicar potencialmente o procedimento devido a risco de queimadura cutânea?
Na coxa e na perna proximal a magna habita um envelope fascial próprio: o “olho da safena” no corte transverso. Quando a veia escapa do envelope e corre junto à derme (superficialização), a energia do laser pode queimar a pele; não reconhecer ou não reportar esse achado leva a cancelamento do procedimento na mesa, quando o operador o descobre ao puncionar. Por isso o protocolo inclui transversos medindo a distância da veia à pele.
Diâmetro de 5 mm é favorável (o problema é a veia com 8 mm ou mais, pela falha em tratar as duas paredes; outro destaque obrigatório, mas por falha, não por queimadura). Extensão cranial sem refluxo é variante comum e irrelevante aqui. O refluxo juncional é justamente a indicação do tratamento. Duplicação segmentar não contraindica laser.
Fontes. [A] Adler C, Mousa A, Rhee A, Patel MD. Varicose Veins of the Lower Extremity:
Doppler US Evaluation Protocols, Patterns, and Pitfalls. RadioGraphics
2022;42(7):2184–2200. doi:10.1148/rg.220057 [B] Gloviczki P, Lawrence PF, Wasan SM, et al. The 2023 Society for Vascular Surgery,
American Venous Forum, and American Vein and Lymphatic Society clinical practice guidelines
for the management of varicose veins of the lower extremities. Part II. J Vasc Surg
Venous Lymphat Disord 2024;12(1):101670. doi:10.1016/j.jvsv.2023.08.011
O conteúdo vem de [A]; os limiares de refluxo por território e a recomendação de examinar
de pé sempre que possível vêm de [B]. Conferido em 01/09/2026.
Os diagramas são próprios. Blocos marcados com ＋ complemento são acréscimos do
autor, além do texto das fontes.
