Tórax · aorta na urgência

Síndromes Aórticas Agudas na Angio-TC

Fontes: Murillo et al., RadioGraphics 2021 · Ko et al., RadioGraphics 2021

Seis doenças, uma pergunta

A síndrome aórtica aguda (SAA) é um grupo: dissecção clássica, hematoma intramural (HIM), úlcera aterosclerótica penetrante (UAP), rotura intimal limitada, lesão traumática ou iatrogênica e aneurisma roto ou fissurado. Todas afetam a parede da aorta e se apresentam do mesmo jeito: dor torácica ou dorsal súbita e intensa, que pode descer para o abdome. A clínica não separa uma da outra, nem da síndrome coronariana aguda ou da embolia pulmonar; quem separa é a imagem, e a imagem é a angio-TC. A incidência é de 3,5 a 6 por 100 mil pessoas por ano, até 10 por 100 mil nos idosos.

Antes de qualquer detalhe, uma pergunta decide o destino do paciente: a aorta ascendente está envolvida? Envolvida, é cirurgia de urgência; poupada, em geral é tratamento clínico ou endovascular.

por que a ascendente é diferente A raiz, a ascendente e o arco têm mobilidade dentro do tórax; a descendente é presa a partir do istmo, onde fica o resquício fibroso do ducto arterioso. Essa mobilidade, a microestrutura e a hemodinâmica da ascendente aceleram as complicações letais: rotura para o pericárdio, insuficiência aórtica, oclusão coronariana. Sem cirurgia, a dissecção tipo A mata 1 a 2% por hora nas primeiras horas, e metade dos pacientes morre na primeira semana. Cerca de 2 em cada 3 lesões espontâneas pegam a ascendente.

As quatro síndromes espontâneas na angio-TC

Dissecção aguda tipo A, homem de 74 anos com dor torácica súbita que desce para dorso e abdome, e dispneia. TC coronal: retalho da raiz (ponta de seta preta) ao arco, dissecando o tronco braquiocefálico, com hematoma adventicial que comprime o tronco pulmonar (ponta de seta branca); a verdadeira (T) é comprimida pela falsa na pequena curvatura, e o retalho borra com o movimento.

Hematoma intramural agudo, mulher de 78 anos com dor torácica na caminhada matinal. TC sem contraste: hiperatenuação em crescente quase circunferencial na ascendente (ponta de seta branca) e na descendente, onde o hematoma empurra a calcificação intimal para dentro da luz (ponta de seta preta). No detalhe, o desenho do HIM.

Rotura intimal limitada, homem de 40 anos com dor ao correr. TC oblíqua: abaulamento focal grande da parede (ponta de seta) perto da junção sinotubular, comprimindo o átrio esquerdo, com ectasia anuloaórtica.

Úlcera aterosclerótica penetrante, homem de 51 anos fumante com dor torácica surda. TC axial no hiato: espessamento localizado da parede com remodelamento em úlcera (ponta de seta).

Fonte: Murillo H et al. RadioGraphics 2021;41(2):425–446, Fig. 3. Ver artigo

＋ complemento · os fatores de risco Hipertensão, aterosclerose, cirurgia cardíaca ou aórtica prévia, aneurisma, doenças do tecido conjuntivo (Marfan, Ehlers-Danlos vascular, Loeys-Dietz) e valva aórtica bicúspide. Mais comum em homens; no paciente jovem, pense em causa genética. Há pico no inverno e pela manhã. Vasculites (Takayasu, arterite de células gigantes) aumentam o risco de dissecção com instrumentação.

Stanford, DeBakey e o tempo

A Stanford é a classificação do plantão porque responde à única pergunta que muda a conduta na hora: tipo A é qualquer lesão que envolva a aorta ascendente, da raiz até a origem do tronco braquiocefálico, não importa onde está a rotura de entrada nem até onde a dissecção vai; tipo B é todo o resto. As outras síndromes (HIM, UAP, rotura limitada) seguem a mesma regra, porque se comportam como a dissecção da mesma localização.

Sistema	Tipos	Em que se baseia
Stanford	A: envolve a ascendente · B: não envolve	Triagem: envolve ou não a ascendente
DeBakey	I: começa na ascendente e se estende além do arco · II: restrita à ascendente · IIIa: só descendente, acima do diafragma · IIIb: só descendente, abaixo do diafragma	Local da rotura de entrada e padrão de extensão

Stanford A e B

Tipo A: envolve a ascendente (seta) e desce para a descendente; o retalho borra em alguns pontos pela mobilidade. Emergência cirúrgica.

Tipo B, outro paciente: envolve a aorta depois da subclávia esquerda (seta).

Fonte: Ko JP et al. RadioGraphics 2021;41(2):399–424, Fig. 10. Ver artigo

a dissecção do arco que poupa a ascendente Quando a dissecção pega o arco proximal à subclávia esquerda sem tocar a ascendente, ela não cabe bem em Stanford nem em DeBakey. Alguns a tratam como tipo B com envolvimento do arco, outros como tipo A. Independentemente do nome, costuma ser manejada clinicamente pelos cirurgiões no início, com vigilância próxima por TC. De 15 a 25% das tipo B chegam ao arco por extensão retrógrada; cerca de 2,4% ficam restritas ao arco.

Tipo B com envolvimento do arco

Reformatação oblíqua: falsa luz trombosada no arco (seta), logo depois da carótida comum esquerda (ponta de seta).

Coronal oblíquo: falsa luz trombosada antes (ponta de seta) e depois (seta) da subclávia esquerda.

Axial: rotura intimal na descendente proximal (seta), indicando tipo B com extensão retrógrada.

Fonte: Ko JP et al. RadioGraphics 2021;41(2):399–424, Fig. 11. Ver artigo

Fase	Padrão de relato (cirurgia vascular e torácica)	Histopatologia
Hiperaguda	< 24 horas
Aguda	1 a 14 dias	Até 2 semanas
Subaguda	15 a 90 dias	2 semanas a 3 meses
Crônica	≥ 90 dias	Depois de 3 meses

o tempo também aparece na imagem Retalho fino, móvel, com borramento de movimento: favorece o agudo. Retalho espesso, rígido e reto: subagudo tardio ou crônico, com remodelamento. Os sinais da teia de aranha e do bico na falsa luz aparecem na fase aguda e subaguda. Ainda assim, a datação é clínica: quase todo paciente sabe quando a dor começou.

O protocolo de angio-TC

A angio-TC é o exame de escolha em todas as fases: aguda, subaguda, crônica e pós- tratamento. Em segundos ela cobre a aorta inteira, dos ramos cervicais às femorais, e responde quase tudo o que muda a conduta. A RM não tem papel prático no diagnóstico agudo; o ecocardiograma transtorácico à beira do leito é alternativa limitada, e o lugar ideal do eco é a sala de cirurgia.

Etapa	Como fazer
Fase sem contraste	Sempre na suspeita aguda: é a janela única para ver sangue agudo na parede (HIM, falsa luz trombosada), hemopericárdio, hematoma mediastinal e hemotórax. Depois do contraste, esse sangue some no brilho da luz
Fase arterial	Bolus tracking com ROI (região de interesse) na descendente, na altura da carina (no arco, a ROI escapa com a respiração) · disparo em 130 a 150 UH (unidades Hounsfield) · injeção de 3 a 5 mL/s
Tensão do tubo	100 kVp aumenta a atenuação do contraste e permite 50 a 60 mL com flush salino · 80 kVp no paciente pequeno · seleção automática ajuda
Movimento	Rotação < 0,5 s · alto pitch ou detector largo reduzem a pulsação sem sincronização · sincronização com ECG quando houver recurso
Reconstrução	Cortes de até 2 mm, kernel de partes moles · sagital oblíqua de 45° para o arco · coronal para a raiz
Fase tardia (~60 s)	Caso a caso: fluxo lento na falsa luz, endoleak, rotura contida. Não é rotina

a cobertura da fase sem contraste: as duas fontes discordam Murillo et al. pedem a fase sem contraste do pescoço até abaixo dos trocanteres menores, com a mesma cobertura da arterial. Ko et al., pensando na dose, sugerem uma sem contraste sem sincronização, do alto do arco até o meio do coração na doença não traumática, onde estão o HIM da ascendente e o hemopericárdio. As duas concordam no essencial: sem a fase sem contraste, o HIM agudo passa.

Por que fazer a fase sem contraste

Com contraste: endoprótese com conteúdo levemente denso no espaço periprotético (seta), levantando a dúvida de endoleak.

Sem contraste: o conteúdo já é denso (seta): hematoma agudo, não endoleak.

Fonte: Ko JP et al. RadioGraphics 2021;41(2):399–424, Fig. 1. Ver artigo

Rotura contida e a fase tardia, paciente com reparo prévio da ascendente e fungemia

Sem contraste: hematoma denso no mediastino anterior (setas) e partes moles à frente do esterno (ponta de seta).

Arterial: a luz da ascendente comprimida pelo tecido em volta, que parece hematoma (seta).

Tardia de 70 s: o tecido realça como o sangue (seta branca): rotura contida em volta do enxerto (seta preta), com trajeto para a parede torácica, uma fístula aortocutânea (seta vermelha).

Fonte: Ko JP et al. RadioGraphics 2021;41(2):399–424, Fig. 3. Ver artigo

Sincronização	Como é	Prós e contras
Prospectiva	Step-and-shoot, só na diástole	Menos dose · exige ritmo regular e frequência baixa · sem dados funcionais
Retrospectiva	Helicoidal, o ciclo inteiro	Mais dose (mitigada por modulação) · mostra valva, função e obstrução dinâmica de ramos · tolera arritmia com edição

dupla energia não entra na suspeita aguda A imagem virtual sem contraste da TC de dupla energia sofre com a pulsação: forma um crescente hiperatenuante na periferia da luz que imita HIM agudo. Por isso a dupla energia não é usada na avaliação da síndrome aórtica aguda. Ela serve na aorta operada, para mostrar enxerto, anéis de feltro e pledgets.

Pulsação na imagem virtual sem contraste

Virtual sem contraste da dupla energia: anéis densos nas paredes anterior e posterior da ascendente pela pulsação (setas), que imitam HIM agudo; a aorta se desloca e por isso cada área tem duas linhas.

Imagem correspondente com contraste: o artefato de pulsação (setas).

Fonte: Ko JP et al. RadioGraphics 2021;41(2):399–424, Fig. 6. Ver artigo

duplo e triplo descarte Na suspeita de síndrome aórtica, a embolia pulmonar apareceu em 5,6%; na suspeita de embolia, em 23%. E 18,3% dos pacientes estudados por suspeita de síndrome aórtica tinham, no fim, síndrome coronariana aguda. Protocolos de duplo descarte (aorta e TEP (tromboembolia pulmonar)) e triplo descarte (mais coronárias, com sincronização) custam mais contraste e mais dose, e pedem probabilidade pré-teste mais alta.

O protocolo certo para a suspeita certa, homem de 63 anos com dor torácica, dorsal e abdominal há dias

Angio-TC de artérias pulmonares, pedida para TEP: negativa.

Angio-TC de tórax, abdome e pelve, sem e com contraste, do meio do pescoço até abaixo dos trocanteres: dissecção tipo A (pontas de seta) até as ilíacas; coração aumentado, em parte pela insuficiência aórtica.

Fonte: Murillo H et al. RadioGraphics 2021;41(2):425–446, Fig. 7. Ver artigo

＋ complemento · o seguimento por imagem Murillo et al. sugerem angio-TC na fase aguda e conforme a clínica, antes da alta, aos 90 dias e aos 6 e 12 meses no primeiro ano; depois, uma vez por ano, alternando com RM quando possível, para poupar radiação no paciente jovem.

A dissecção clássica

Uma rotura na íntima deixa o sangue entrar na média e separar as camadas: forma-se o retalho intimomedial (a falha de enchimento linear dentro da luz, às vezes com calcificação intimal) e a falsa luz. A falsa luz tem pressão média mais alta e quase constante, porque a saída distal é limitada, e por isso comprime a verdadeira: a verdadeira fica menor, às vezes colapsada, e os ramos que saem dela sofrem. A dissecção clássica responde pela maior parte das síndromes aórticas agudas.

Pista	Verdadeira	Falsa
Continuidade	Contínua com a raiz	Na ascendente, anterolateral direita · na descendente, posterolateral esquerda
Calibre	Em geral menor, comprimida	Em geral maior
Calcificação intimal	Na parede externa da luz	Calcificação deslocada para dentro, em direção à verdadeira
Sinais		Teia de aranha (fios de média dissecada) · sinal do bico (ângulo agudo do retalho com a parede)
Realce	Variável	Variável: o realce não serve para separar as duas

a rotura de entrada A maioria nasce em dois lugares: a ascendente proximal, 1 a 2 cm acima da junção sinotubular, e logo depois da subclávia esquerda. Rotura de entrada maior que 10 mm piora o prognóstico, e a que fica na pequena curvatura tende a se estender para trás e converter um tipo B em tipo A. No arco, a rotura costuma ficar no plano axial: a sagital oblíqua mostra o que um corte axial esconde. O sinal da ruptura intimomedial: as bordas do retalho na rotura apontam para a falsa luz.

Rotura de entrada e onde medir

Tipo A, homem de 63 anos: rotura de entrada (ponta de seta) junto ao seio não coronariano, na junção sinotubular.

Tipo B, mulher de 76 anos: rotura de entrada de 1,4 cm (ponta de seta) logo depois da subclávia esquerda.

O mesmo tipo A: o maior calibre é na ascendente média (4,91 × 5,09 cm); teia de aranha na falsa luz (ponta de seta preta) e sinais do bico na ascendente e na descendente (pontas de seta brancas). T, verdadeira.

O mesmo tipo B: maior calibre na descendente proximal (3,70 × 3,64 cm) e falsa luz de 2,35 cm (seta dupla), medida da parede externa perpendicular ao retalho.

Fonte: Murillo H et al. RadioGraphics 2021;41(2):425–446, Fig. 9. Ver artigo

Rotura de entrada horizontal no arco

Reformatação oblíqua de 2 mm: rotura de entrada (seta) para a falsa luz (*), acima e lateral à verdadeira; a falsa opacifica mais.

Axial de 2 mm: a mesma rotura (seta), mal vista; num corte axial único passaria.

Fonte: Ko JP et al. RadioGraphics 2021;41(2):399–424, Fig. 4. Ver artigo

Sinal da ruptura intimomedial

Axial: dissecção tipo A com rotura no arco; as bordas do retalho (setas) apontam para a falsa luz, que envolve a verdadeira (*).

Fonte: Ko JP et al. RadioGraphics 2021;41(2):399–424, Fig. 12. Ver artigo

o que piora o prognóstico do tipo B Falsa luz na descendente com mais de 22 mm, falsa luz parcialmente trombosada (pior prognóstico de longo prazo), rotura de entrada grande, aorta maior. A falsa luz totalmente trombosada tem o melhor prognóstico; a pérvia, intermediário. Mesmo depois do reparo do tipo A, 3 em cada 4 continuam com falsa luz perfundida, e metade delas cresce.

Obstrução de ramo	Mecanismo	Tratamento
Estática	O retalho entra no ramo, que estenosa ou trombosa	Stent no ramo, fenestração, trombólise e trombectomia
Dinâmica	O retalho móvel cobre o óstio como um pano, ou a verdadeira colapsa	Stent cobrindo o retalho aórtico ou fenestração

Obstrução estática e dinâmica

Verdadeira luz colapsada (seta preta); parte do retalho entra na mesentérica superior com trombo (seta branca), obstrução estática, e o resto cobre o óstio, obstrução dinâmica. Isquemia de delgado e infartos no rim direito (ponta de seta).

Outro paciente: hipoperfusão grave do rim direito (seta branca) pela obstrução dinâmica do óstio da renal pela verdadeira colapsada (seta preta), com o retalho cobrindo o óstio como um pano.

Fonte: Ko JP et al. RadioGraphics 2021;41(2):399–424, Fig. 13. Ver artigo

o rim esquerdo e a femoral direita Pela propagação em espiral, o rim esquerdo é o mais atingido; a mesentérica superior e o tronco celíaco também sofrem. Nas ilíacas, a femoral comum direita é ocluída com mais frequência que a esquerda. A malperfusão é a complicação mais comum e mais grave depois da rotura: no tipo A, ela leva a mortalidade a até 44%.

Ramos e órgãos

Obstrução dinâmica, mulher de 67 anos com tipo B, hipertensão lábil e piora renal: rim direito com realce difuso menor; o retalho encosta no óstio da renal direita (ponta de seta) e se move com o ciclo.

Obstrução estática, homem de 63 anos com tipo A subaguda: renal esquerda sem contraste (ponta de seta) e rim esquerdo menor e sem realce.

Extensão para ramos, homem de 55 anos com dor abdominal: dissecção do tronco celíaco e da mesentérica superior, com estenose grave e trombose da falsa luz na mesentérica (ponta de seta).

Oclusão iliofemoral, homem de 51 anos com dor no membro inferior direito: falsa luz trombosada abaixo das renais, ocluindo a ilíaca comum direita e ramos (pontas de seta pretas); ilíacas esquerdas pérvias (pontas de seta brancas).

Fonte: Murillo H et al. RadioGraphics 2021;41(2):425–446, Fig. 17. Ver artigo

Abdome e ilíacas em volume rendering

Relação das luzes e plano da dissecção (pontas de seta superiores), hipoperfusão acentuada do rim esquerdo (oval branco) e término da dissecção nas iliofemorais (detalhes), que muda o acesso.

Fonte: Murillo H et al. RadioGraphics 2021;41(2):425–446, Fig. 10. Ver artigo

Hematoma intramural e as lesões que brilham

O hematoma intramural é sangue na média, sem retalho e sem falsa luz com fluxo. Responde por 5 a 20% das síndromes aórticas agudas, é mais comum na descendente e em pacientes mais velhos (60 a 80 anos). A rotura intimal que o inicia quase nunca aparece na TC, mas é achada na cirurgia em quase todos os casos.

Achado	Como aparece
Sem contraste	Espessamento crescente ou excêntrico, hiperatenuante: veja em janela estreita
Com contraste	Espessamento > 1 a 2 mm sem contraste dentro da parede, com interface lisa com a luz
Calcificação intimal	Deslocada para dentro, em direção à luz
Extensão	HIM que passa de um segmento pode ser a falsa luz trombosada de uma dissecção clássica

Hematoma intramural da ascendente

Com contraste: espessamento de interface lisa com a luz (pontas de seta); líquido no recesso pericárdico (seta) e dissecção clássica na descendente.

Sem contraste, janela estreita: o crescente e a hiperatenuação do HIM tipo A (ponta de seta); o líquido do recesso é simples, hipoatenuante (seta).

Fonte: Ko JP et al. RadioGraphics 2021;41(2):399–424, Fig. 16. Ver artigo

hematoma × trombo mural O desempate é a calcificação: o HIM fica por fora da calcificação intimal e a empurra para a luz; o trombo mural fica por dentro, superficial à calcificação, em geral num aneurisma aterosclerótico, com contorno ondulado. A armadilha: trombo extenso com interface lisa imita HIM. Massa grande, lobulada, sem aterosclerose e sem aneurisma pede lembrar do raro angiossarcoma (PET-FDG (tomografia por emissão de pósitrons com fluordesoxiglicose) e realce tardio na RM ajudam).

Trombo num aneurisma

Reformatação oblíqua: trombo mural hipoatenuante com contorno levemente ondulado e calcificações na periferia.

Outro corte: calcificação dentro do trombo (seta) na aorta aneurismática. Contorno ondulado e aneurisma favorecem trombo.

Fonte: Ko JP et al. RadioGraphics 2021;41(2):399–424, Fig. 22. Ver artigo

Angiossarcoma imitando trombo

Axial: falha de enchimento na aorta torácica, com contorno lobulado.

Fonte: Ko JP et al. RadioGraphics 2021;41(2):399–424, Fig. 23. Ver artigo

HIM	Evolução e conduta
Tipo A	Cirurgia de urgência na maioria · mortalidade com tratamento clínico de ~40% · derrame pericárdico é comum · tratamento clínico em casos selecionados (série asiática), com conversão para dissecção e cirurgia em 26,3%
Tipo B	Tratamento clínico e angio-TC seriada · pode regredir · converte em dissecção clássica em 3 a 14%
Pior prognóstico	Projeção ulceriforme, espessura > 10 mm, dilatação aneurismática, espessura que aumenta no controle

Dentro e em volta do HIM aparecem focos de contraste que se parecem, mas não são a mesma coisa:

Lesão	Relação com a luz	Forma	Parede em volta
Projeção ulceriforme (ULP)	Sai da luz para dentro do HIM, além do plano da íntima	Sacular, boca larga	HIM de interface lisa, sem aterosclerose
Bolsa sanguínea intramural (pseudoaneurisma de ramo)	Poça no HIM com comunicação mínima ou invisível com a luz	Redonda ou ovoide	HIM liso; liga-se a uma intercostal, brônquica ou lombar
UAP	Ultrapassa a luz, em geral com HIM	Sacular, boca larga, menos extensa	Aterosclerose: interface ondulada, placa calcificada
Placa ulcerada	Fica no plano da íntima, superficial	Rasa e larga	Placa ondulada, sem HIM

a bolsa sanguínea intramural não é a úlcera A bolsa sanguínea intramural aparece quando o HIM rompe um ramo logo depois da origem (intercostal, brônquica, lombar): por isso mora na descendente e na abdominal, nas faces posterolaterais, e quando o HIM passa de 10 mm. Ela some ou diminui com a reabsorção do hematoma em cerca de três quartos dos casos, mas pode crescer (22% numa série) e então pede embolização. A projeção ulceriforme, ao contrário, é rotura intimal nova e piora o prognóstico.

HIM com projeção ulceriforme

Reformatação oblíqua: HIM (pontas de seta) com pequena projeção ulceriforme no arco (seta), saindo da luz superior para o hematoma; no axial é difícil de ver.

Três meses depois: o HIM afinou (pontas de seta), mas a projeção cresceu e ficou bilobada (seta).

Fonte: Ko JP et al. RadioGraphics 2021;41(2):399–424, Fig. 19. Ver artigo

Bolsa sanguínea intramural

Coronal: coleção de contraste (seta branca) dentro do HIM (setas pretas), ligada a uma intercostal (ponta de seta).

Oblíqua: pequena conexão com a luz da aorta (seta) e a intercostal esquerda (ponta de seta).

Fonte: Ko JP et al. RadioGraphics 2021;41(2):399–424, Fig. 21. Ver artigo

Úlcera penetrante, rotura limitada e as formas raras

A úlcera aterosclerótica penetrante é doença da íntima: uma placa ulcerada que atravessa a lâmina elástica interna e entra na média, onde pode formar hematoma. Mora no arco e na descendente, num fundo de aterosclerose. Na TC, é uma bolsa sacular de contraste além do contorno da luz, com parede espessada e abaulamento externo liso; o que a separa da placa ulcerada comum, na prática, é o HIM em volta e a dor.

quando a UAP preocupa Assintomática e pequena, em geral não progride. Com dor ou com hematoma, é processo agudo: pode virar dissecção, aneurisma ou romper, e o risco de rotura chega a 40%, contra 4 a 7% da dissecção clássica. Profundidade de 10 mm e diâmetro de 20 mm estão ligados a progressão. No laudo: segmentos, espessura máxima do HIM, maior calibre e profundidade da úlcera.

Úlcera aterosclerótica penetrante

Reformatação: bolsa sacular de contraste (seta branca) cercada de HIM (pontas de seta), junto a placa calcificada e partes moles de HIM e placa não calcificada (seta preta).

Projeção de intensidade máxima coronal: a bolsa sacular (seta), a aterosclerose e o HIM longitudinal (pontas de seta).

Fonte: Ko JP et al. RadioGraphics 2021;41(2):399–424, Fig. 15. Ver artigo

Entidade	O que é	Na TC
Rotura intimal limitada	Rotura parcial da íntima e da média, sem separar camadas, sem HIM e sem retalho (~5% das SAA; 4,8% numa série, 70,8% na ascendente)	Abaulamento focal da parede, como uma bolha, entre bordas de retalho curtas · sincronização e volume rendering ajudam · prognóstico e conduta da dissecção clássica
Dissecção circunferencial	Rotura radial, perto das coronárias: a íntima solta-se em anel e é levada pelo fluxo	Segmento da ascendente sem retalho e dilatado · íntima invaginada no arco em biruta · retalho que prolapsa pela valva (insuficiência aórtica grave)
Lesão traumática	Desaceleração: o istmo, onde a aorta móvel encontra a presa	Rotura, transecção ou pseudoaneurisma no istmo · iatrogênica tem cara de dissecção clássica
Aneurisma roto	Rotura contida pelo mediastino permite chegar à TC	Hematoma periaórtico e mediastinal, hemotórax · o ponto da rotura pode estar trombosado

Rotura intimal limitada da ascendente, homem de 72 anos com dor torácica depois de bater no peito

TC axial sincronizada: ascendente dilatada com pequeno retalho na face medial (seta).

Coronal oblíquo: abaulamento focal da ascendente entre pequenos retalhos em espiral (setas).

Volume rendering: a bolha da parede (seta) entre as pequenas roturas.

Fonte: Ko JP et al. RadioGraphics 2021;41(2):399–424, Fig. 26. Ver artigo

Dissecção circunferencial com intussuscepção, homem de 50 anos

Axial no arco: retalho dobrado e serpiginoso (seta), com verdadeira colapsada.

Ascendente média sem retalho (*); retalho na descendente com verdadeira colapsada (seta).

Ascendente proximal com dissecção linear (setas pretas); verdadeira colapsada na descendente (seta branca).

Sagital oblíqua: segmento da ascendente sem íntima e sem retalho (*) e a íntima invaginada no arco como uma biruta.

Fonte: Ko JP et al. RadioGraphics 2021;41(2):399–424, Fig. 27. Ver artigo

Lesão traumática e iatrogênica

Trauma, homem de 19 anos em acidente de carro: lesão complexa no istmo (ponta de seta branca) com pseudoaneurismas e rotura posterior com extravasamento lento (seta) e hemotórax; falsa luz trombosada retrógrada até a ascendente (ponta de seta preta).

Iatrogênica, homem de 63 anos antes de reparo endovascular de aneurisma abdominal: subclávia esquerda normal (ponta de seta).

Depois do reparo, com dor torácica: dissecção tipo A da raiz ao arco (ponta de seta preta) e rotura intimal na subclávia esquerda usada como acesso (ponta de seta branca).

Doze horas depois do stent na subclávia: falsa luz da ascendente bem menor (ponta de seta preta) e stent expandido (ponta de seta branca).

Fonte: Murillo H et al. RadioGraphics 2021;41(2):425–446, Fig. 5. Ver artigo

＋ complemento · a classificação de Svensson Divide as roturas em cinco tipos: 1, dissecção clássica; 2, hematoma intramural; 3, rotura intimal limitada, sem extensão; 4, úlcera penetrante; 5, rotura intimal pós-traumática. É uma forma de lembrar que todas estão no mesmo espectro, e que uma pode virar outra.

Rotura e as complicações que o laudo procura

Complicações estão presentes já na chegada em até 30% das síndromes aórticas agudas, e a presença de qualquer uma classifica a lesão como complicada: o paciente vai para cirurgia ou TEVAR (reparo endovascular da aorta torácica).

Onde	Complicação	O sinal
Raiz e ascendente	Hemopericárdio e tamponamento	Líquido pericárdico com atenuação de sangue na fase sem contraste · átrio direito colabado, cava inferior distendida
Raiz	Insuficiência aórtica	Retalho atravessando a valva, raiz ou junção sinotubular dilatadas · confirmação por eco
Raiz	Coronária	Dissecada, comprimida ou ocluída no óstio · a direita é a mais atingida
Ascendente	Hematoma adventicial da artéria pulmonar	A raiz da aorta e o tronco pulmonar dividem adventícia: hematoma em volta das pulmonares e vidro fosco peribroncovascular, que leva a clínica a pensar em TEP
Arco	Ramos cervicais	Oclusão estática ou dinâmica: AVC, isquemia do membro superior
Descendente e abdome	Malperfusão	Verdadeira luz colapsada, rim, intestino, baço, medula (paraplegia), membros

Rotura para o pericárdio e tamponamento, mulher de 74 anos que colapsou com dor torácica

Sem contraste: pericárdio distendido (pontas de seta brancas) com líquido de atenuação de sangue, ventrículo direito comprimido, átrio direito colabado contra a cava inferior distendida; coronária direita no sulco (ponta de seta preta).

Coronal com contraste: dissecção tipo A com pequena rotura na parede posterior da ascendente (ponta de seta preta) e mínimo extravasamento; coronárias normais.

Fonte: Murillo H et al. RadioGraphics 2021;41(2):425–446, Fig. 14. Ver artigo

Coronária direita e ramos do arco

Homem de 53 anos com dor súbita, hemiparesia e troponina alta: coronária direita comprimida e ocluída no óstio (ponta de seta) e verdadeira colapsada na descendente (pontas de seta).

Coronal oblíquo: íntima da ascendente avulsionada e invaginada no arco (ponta de seta preta), ocluindo dinamicamente a carótida comum e a subclávia esquerdas; carótida comum direita ocluída de forma estática (ponta de seta branca), com AVC.

Fonte: Murillo H et al. RadioGraphics 2021;41(2):425–446, Fig. 15. Ver artigo

Hematoma da adventícia pulmonar, homem de 52 anos com valva bicúspide

Axial no tronco pulmonar: hematoma adventicial da aorta estendendo-se em volta do tronco e das pulmonares (pontas de seta), que comprime.

Coronal oblíquo: a rotura fina da adventícia aórtica passando para a do tronco pulmonar (ponta de seta).

Janela de pulmão: vidro fosco em volta das pulmonares hilares (pontas de seta), hemorragia peribroncovascular.

Fonte: Murillo H et al. RadioGraphics 2021;41(2):425–446, Fig. 16. Ver artigo

os sinais de rotura iminente Num aneurisma: crescente hiperatenuante na parede (sangue fresco no trombo), calcificação intimal deslocada, aorta drapejada sobre a coluna (a parede perdeu a forma) e densificação periaórtica. Rotura franca: densificação e coleções no mediastino, hemomediastino, hemotórax, hemopericárdio. O maior fator de risco é o tamanho: aneurisma acima de 6 cm tem risco de rotura 27 vezes maior que um de 4 a 4,9 cm.

Aneurisma roto da descendente, homem de 55 anos com dor dorsal

Axial na carina: aneurisma roto (ponta de seta preta) com grande hematoma periaórtico e hemotórax esquerdo com coágulos (pontas de seta brancas).

Fonte: Murillo H et al. RadioGraphics 2021;41(2):425–446, Fig. 6. Ver artigo

Rotura iminente e rotura

Sem contraste: trombo agudo denso na parede externa de um aneurisma grande da descendente (pontas de seta), junto ao trombo interno (seta).

Com contraste: a aorta perdeu a forma e se drapeja sobre a coluna; partes moles no mediastino indicam a rotura (setas).

Fonte: Ko JP et al. RadioGraphics 2021;41(2):399–424, Fig. 18. Ver artigo

＋ complemento · os derrames Derrame pleural e pericárdico aparecem com frequência na fase aguda, crescem na subaguda e regridem na crônica; voltam na redissecção e depois de TEVAR. Em geral acompanham a agudeza e a extensão da lesão. A exceção é o derrame pericárdico do HIM tipo A, comum, que foge dessa regra. Sem a fase sem contraste, é difícil separar líquido simples de sangue.

O laudo pelo mnemônico DISSECTION

Murillo et al. propõem um roteiro que serve do agudo ao crônico e antes e depois do tratamento. Cada letra é uma pergunta do laudo:

Letra	Pergunta	Por que importa
D	Dissecção ou outra síndrome? Envolve a ascendente? Aguda, subaguda ou crônica?	Define o tipo e a urgência
I	Rotura Inicial (de entrada): onde, tamanho, curvatura	Planejamento cirúrgico e endovascular · > 10 mm e pequena curvatura pioram
S	Size: maior calibre da aorta e da falsa luz	Medida ortogonal; se só houver axial, o menor eixo no maior calibre · falsa luz medida da parede externa perpendicular ao retalho
S	Segmentos envolvidos	Raiz envolvida no tipo A antecipa as complicações
E	Extensão e término, inclusive nos ramos	Ilíacas ocluídas mudam o acesso; ramos dissecados, a malperfusão
C	Complicações	Qualquer uma torna a lesão complicada
T	Trombo na falsa luz	Associado a crescimento e mortalidade
I	Inspeção das luzes e do retalho	Complexidade, circunferência dissecada, intussuscepção, mobilidade
O	Outras possibilidades e causas	Marfan, bicúspide, vasculite, doença mista
N	Notificação direta ao médico	Achado novo, inesperado ou com progressão

O O do DISSECTION: a causa de base, homem de 78 anos

MIP (projeção de intensidade máxima) sagital: dilatação toracoabdominal, dissecção tipo B, aterosclerose extensa e enxerto antigo da ascendente; maior calibre na descendente distal (pontas de seta) e rotura de entrada no meio do arco (ponta de seta contornada). O pectus carinatum e a ectasia dural lombossacra apontavam para Marfan.

Fonte: Murillo H et al. RadioGraphics 2021;41(2):425–446, Fig. 13. Ver artigo

＋ complemento · o DISSECT do tipo B Investigadores da dissecção tipo B propuseram um mnemônico parecido, o DISSECT, voltado à indicação de TEVAR. A ideia é a mesma: um roteiro fixo para não esquecer nenhum dado que muda a conduta.

Imitadores e a aorta operada

Boa parte dos erros vem da técnica ou de não saber o que foi feito antes. As armadilhas que mais aparecem:

Armadilha	Como reconhecer
Pulsação	Linha curva na raiz e na ascendente que imita retalho ou contorno anormal · repetir com alto pitch ou sincronização
Fluxo lento (smoke)	Contraste misturado com sangue não opacificado, mais pendente · imita trombo na falsa luz · fase tardia homogeneíza
Vasculite	Espessamento circunferencial liso, não crescente · clínica arrastada, VHS (velocidade de hemossedimentação) e PCR (proteína C reativa) altos · densificação periaórtica · PET-FDG capta (Takayasu na mulher jovem, células gigantes no idoso)
Trombo mural	Por dentro da calcificação intimal, contorno ondulado, aneurisma
Pledget	Imita pseudoaneurisma pequeno · hiperatenuante já sem contraste
Enxerto de interposição	Quase invisível com contraste · procure as cinturas nas anastomoses, anéis de feltro, hiperatenuação da parede sem contraste (que imita HIM)
Enxerto de inclusão	Enxerto dentro do saco: a interface com o espaço periprotético imita retalho
Tromba de elefante	Extremidade livre do enxerto pendurada na descendente proximal: imita retalho, mas há enxerto no arco
Braço lateral ligado	Saculação pequena com clipe ou sutura na ponta (circulação extracorpórea pela axilar ou pelo enxerto)

Fluxo lento imitando trombo

Arterial: falsa luz anterior hipoatenuante pela mistura de contraste com sangue não opacificado (smoke); o contraste fica pendente.

Um minuto depois: opacificação homogênea.

Fonte: Ko JP et al. RadioGraphics 2021;41(2):399–424, Fig. 8. Ver artigo

Arterite de Takayasu

TC com contraste: espessamento circunferencial da ascendente com leve infiltração da gordura periaórtica (seta).

PET-TC: captação de FDG na mesma região, inflamação.

Fonte: Ko JP et al. RadioGraphics 2021;41(2):399–424, Fig. 24. Ver artigo

Pledget e pseudoaneurisma de canulação

Com contraste: aparente abaulamento da ascendente (seta) que lembra pseudoaneurisma.

Sem contraste: o achado é denso, um pledget (seta); esternotomia prévia.

Outro caso: pseudoaneurisma do local de canulação da circulação extracorpórea na ascendente (seta), junto ao clipe de fechamento.

Fonte: Ko JP et al. RadioGraphics 2021;41(2):399–424, Fig. 28. Ver artigo

Enxerto de interposição

Sem contraste: hiperatenuação na parede da ascendente (seta), que imita HIM.

Coronal: estreitamentos, as cinturas (setas), nas anastomoses do enxerto.

Fonte: Ko JP et al. RadioGraphics 2021;41(2):399–424, Fig. 29. Ver artigo

Enxerto de inclusão

Sem contraste: linha densa (seta) que imita dissecção.

Com contraste: a linha é a interface entre a luz do enxerto, anterior, e o espaço periprotético, posterior (seta), com vazamento de contraste e trombose parcial.

Coronal: clipe e cinturas (setas) marcando o enxerto.

Fonte: Ko JP et al. RadioGraphics 2021;41(2):399–424, Fig. 30. Ver artigo

Tromba de elefante

Sem contraste, depois do primeiro tempo: duas abas do enxerto (setas) que imitam retalho.

Com contraste: desramificação do arco, com enxerto comum dos ramos reimplantados (seta) saindo do enxerto da ascendente (ponta de seta).

Sagital oblíqua: enxerto na ascendente (setas) com as extremidades livres na descendente proximal (pontas de seta).

Depois do segundo tempo: endoprótese nova no arco distal e na descendente.

Fonte: Ko JP et al. RadioGraphics 2021;41(2):399–424, Fig. 31. Ver artigo

a regra que resolve metade das dúvidas Olhe a fase sem contraste antes de chamar algo de vazamento ou pseudoaneurisma. O que já é denso sem contraste (pledget, feltro, hematoma) não é contraste extravasado. E leia a história cirúrgica: esternotomia e clipes axilares agrupados contam o que foi feito.

Braço lateral ligado, não pseudoaneurisma

Coronal, depois de reparo do arco: saculação de contraste (seta), um braço lateral do enxerto usado na circulação extracorpórea e ligado; clipes logo acima.

Outro paciente, depois do primeiro tempo de tromba de elefante: pequena saculação no enxerto distal (seta branca), com a linha de sutura ao lado (seta vermelha).

Fonte: Ko JP et al. RadioGraphics 2021;41(2):399–424, Fig. 32. Ver artigo

Pontos de prova: alto rendimento

Grupo	Dissecção, HIM, UAP, rotura intimal limitada, traumática e aneurisma roto · a clínica não separa
Stanford	A = envolve a ascendente (raiz até o tronco braquiocefálico), não importa a entrada · B = o resto
DeBakey	I ascendente e além · II só ascendente · IIIa descendente acima do diafragma · IIIb abaixo
Tipo A sem cirurgia	1–2% por hora · metade morre na primeira semana
Tempo	Hiperaguda < 24 h · aguda 1–14 d · subaguda 15–90 d · crônica ≥ 90 d
Fase sem contraste	Obrigatória: HIM agudo, hemopericárdio, hematoma mediastinal
Bolus tracking	ROI na descendente na altura da carina · 130–150 UH
Dupla energia	Não na suspeita aguda: a virtual sem contraste imita HIM
Verdadeira × falsa	Verdadeira contínua com a raiz · falsa maior, com teia de aranha e bico · realce não separa
Rotura de entrada	1–2 cm acima da sinotubular ou logo após a subclávia · > 10 mm e pequena curvatura pioram
Falsa luz tipo B	> 22 mm e trombose parcial pioram
Malperfusão	Rim esquerdo o mais atingido · tipo A com malperfusão: até 44%
HIM	Crescente hiperatenuante sem contraste · empurra a calcificação para a luz
HIM × trombo	Trombo fica por dentro da calcificação, contorno ondulado
HIM tipo B	Converte em dissecção em 3–14% · pior: ULP, > 10 mm, aneurisma
ULP × bolsa	ULP sai da luz, boca larga · bolsa: comunicação mínima, liga a intercostal
UAP	Arco e descendente, aterosclerose · rotura até 40% · 10 mm de profundidade e 20 mm de diâmetro
Rotura intimal limitada	Abaulamento focal sem HIM nem retalho · ~5% · conduta de dissecção
Circunferencial	Ascendente sem retalho + biruta no arco
Traumática	Istmo, desaceleração
Rotura iminente	Crescente hiperatenuante, calcificação deslocada, aorta drapejada · > 6 cm: 27 vezes
Coronária	A direita é a mais atingida
Pulmonar	Adventícia comum: hematoma em volta das pulmonares imita TEP
Vasculite	Espessamento circunferencial liso · PET capta
Pledget	Denso já sem contraste · imita pseudoaneurisma
DISSECTION	Dissecção · Inicial · Size · Segmentos · Extensão · Complicações · Trombo · Inspeção · Outras · Notificação

Armadilhas e erros comuns

Erros de técnica

Dispensar a fase sem contraste e perder o HIM agudo
Chamar de retalho a linha de pulsação da raiz
Ler fluxo lento como trombo na falsa luz sem a fase tardia
Usar dupla energia na suspeita aguda: o virtual sem contraste imita HIM

Erros de classificação

Classificar pela rotura de entrada e não pelo envolvimento da ascendente
Chamar de tipo B o HIM que chega à ascendente
Esquecer que a rotura na pequena curvatura pode estender para trás e virar tipo A

Erros de leitura

Confundir HIM com trombo mural (olhe a calcificação)
Chamar de UAP a bolsa sanguínea intramural de uma intercostal
Tratar como banal a UAP com dor ou hematoma
Ler o enxerto de inclusão ou a tromba de elefante como dissecção
Ir atrás de TEP quando o vidro fosco é hemorragia da adventícia pulmonar

Questões

uma passada rápida no que o caderno cobraQuestão 1 / 6

Questão 1

Homem de 63 anos com dor dorsal súbita. A angio-TC mostra rotura de entrada logo depois da subclávia esquerda e retalho que se estende para trás até a raiz da aorta e para baixo até as ilíacas. Como classificar pela Stanford?

Na Stanford, tipo A é qualquer lesão que envolva a aorta ascendente, da raiz à origem do tronco braquiocefálico, independentemente do local da rotura de entrada ou do sentido da extensão. A rotura na descendente com extensão retrógrada até a raiz é tipo A, e a conduta é cirúrgica de urgência. O "tipo B com envolvimento do arco" é a dissecção que chega ao arco sem tocar a ascendente. DeBakey III exige ascendente poupada.

↑revisar esta parte do caderno · Stanford, DeBakey e o tempo

Questão 2

Na angio-TC por suspeita de síndrome aórtica aguda, qual destas escolhas de protocolo não é recomendada?

A imagem virtual sem contraste sofre com a pulsação e forma um crescente hiperatenuante na periferia da luz que imita hematoma intramural agudo; por isso a dupla energia não é usada na suspeita aguda. A fase sem contraste verdadeira é a janela para o HIM e o hemopericárdio. A ROI na descendente na carina evita que ela saia da aorta com a respiração (o que acontece no arco); 100 kVp permite menos contraste; a sagital oblíqua mostra a rotura do arco, que fica no plano axial.

↑revisar esta parte do caderno · O protocolo de angio-TC

Questão 3

Numa dissecção tipo B, qual achado favorece que uma das luzes seja a falsa?

O sinal do bico (ângulo agudo do retalho com a parede) e a teia de aranha (fios de média dissecada) são da falsa luz. A verdadeira é contínua com a raiz e tem a calcificação intimal na parede externa; a calcificação da falsa aparece deslocada para dentro. A falsa costuma ser a maior, porque comprime a verdadeira. O grau de realce é variável e não serve para separar as duas.

↑revisar esta parte do caderno · A dissecção clássica

Questão 4

Mulher de 74 anos com dor torácica súbita. Na fase sem contraste há espessamento crescente hiperatenuante da parede da descendente; na arterial, interface lisa com a luz. O que separa esse achado de um trombo mural?

O hematoma intramural está na média, por fora da calcificação intimal, e a desloca para a luz; o trombo mural fica por dentro, superficial à calcificação, em geral num aneurisma, com contorno ondulado. O HIM não realça (não há contraste na parede). Espessamento circunferencial e liso sugere vasculite, não HIM, que é crescente ou excêntrico.

↑revisar esta parte do caderno · Hematoma intramural e as lesões que brilham

Questão 5

Hematoma intramural tipo B de 12 mm. Na descendente, um foco arredondado de contraste dentro do hematoma, sem comunicação visível com a luz, ligado a uma artéria intercostal. O que é?

A bolsa sanguínea intramural nasce da rotura de um ramo (intercostal, brônquica, lombar) pelo hematoma, logo depois da origem: por isso a comunicação com a luz é mínima ou invisível, e ela mora na descendente e na abdominal quando o HIM passa de 10 mm. A maioria regride com o hematoma; a que cresce pode ser embolizada. A projeção ulceriforme e a UAP têm boca larga com a luz; a placa ulcerada não tem HIM.

↑revisar esta parte do caderno · Hematoma intramural e as lesões que brilham

Questão 6

Dissecção tipo A com dispneia e vidro fosco em volta dos hilos. As artérias pulmonares estão envoltas por tecido denso, sem falha de enchimento na luz. Qual a explicação?

A raiz da aorta e o tronco pulmonar têm origem embriológica comum e dividem um trecho de adventícia. A dissecção tipo A pode levar hematoma adventicial em volta das pulmonares, com compressão e hemorragia peribroncovascular (vidro fosco). A dispneia leva a clínica a pensar em TEP, mas a luz das pulmonares está livre.

↑revisar esta parte do caderno · Rotura e as complicações que o laudo procura

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Cadernos relacionados

49: TEP na Angio-TCO outro descarte do mesmo protocolo de dor torácica, e o vidro fosco que confunde.
59: Angio-TC de Coronárias e Escore de CálcioA terceira artéria do triplo descarte.

Fontes.
[A] Murillo H, Molvin L, Chin AS, Fleischmann D. Aortic Dissection and Other Acute Aortic Syndromes: Diagnostic Imaging Findings from Acute to Chronic Longitudinal Progression. RadioGraphics 2021;41(2):425–446. doi:10.1148/rg.2021200138
[B] Ko JP, Goldstein JM, Latson LA Jr, et al. Chest CT Angiography for Acute Aortic Pathologic Conditions: Pearls and Pitfalls. RadioGraphics 2021;41(2):399–424. doi:10.1148/rg.2021200055

O espectro das síndromes, as fases, as complicações e o mnemônico DISSECTION vêm de [A]; o protocolo de angio-TC, as lesões que realçam dentro do hematoma, os imitadores e a aorta operada vêm de [B]. Onde as duas divergem (cobertura da fase sem contraste, proporção de cada síndrome), o caderno mostra as duas. Conferido em 06/10/2026.

Blocos marcados com ＋ complemento são aprofundamentos opcionais, tirados das mesmas fontes.