Neurorradiologia · Doença desmielinizante

Esclerose Múltipla: Critérios de McDonald 2024

Rai P, Bathla G, Chan VEY, Bagnato F, Vattoth S, Deng F, Lakhani DA. The 2024 Update to the McDonald Criteria for Multiple Sclerosis Diagnosis: A Guide for Radiologists. AJR Am J Roentgenol 2026;226(4):e2533997. doi:10.2214/AJR.25.33997

Por que este caderno é diferente

Este artigo é uma revisão do AJR (American Journal of Roentgenology) feita explicitamente para radiologistas: pega os critérios de McDonald 2024 e traduz o que cada mudança significa na aquisição, na leitura e no laudo. É o caderno mais “de regra” da série depois do de contrastes, e, como lá, o valor está em ter os números certos à mão.

as siglas que se repetem DIS = disseminação no espaço · DIT = disseminação no tempo · BOC = bandas oligoclonais · kFLC = cadeias leves kappa livres · CVS = sinal da veia central · PRL = lesão com halo paramagnético · RIS = síndrome radiologicamente isolada · CIS = síndrome clínica isolada · PPMS = EM (esclerose múltipla) primariamente progressiva.

O que mudou de 2017 para 2024

Categoria	2017	Atualização 2024
DIS	Lesões em pelo menos duas de quatro topografias: justacortical/cortical, periventricular, infratentorial ou medular	O nervo óptico entra como quinta topografia. Nova exceção: DIS pode ser preenchida com ≥2 lesões medulares em paciente com sintomas progressivos por ≥12 meses
DIT e biomarcadores liquóricos	Lesões realçantes e não realçantes no mesmo exame, ou nova lesão no seguimento. Bandas oligoclonais (BOC) substituem DIT	Cadeias leves kappa livres (kFLC) no líquor passam a substituir DIT, como alternativa às BOC
Marcadores de suscetibilidade	Não incluídos	Sinal da veia central (CVS) e lesão com halo paramagnético (PRL) entram como critérios de suporte opcionais
Síndrome radiologicamente isolada (RIS)	Apenas fator de risco, não era EM	Pode ser diagnosticada como EM na presença de DIS e DIT, positividade liquórica (BOC e/ou kFLC), ou ≥6 lesões com CVS
>50 anos, fatores de risco vascular ou cefaleia	Acima de 50 anos, aconselhava-se RM de medula ou líquor. Fatores vasculares e cefaleia não eram mencionados	Fortemente recomendado exigir lesão medular, BOC e/ou kFLC, ou ≥6 lesões com CVS
Pediatria	Após ADEM (encefalomielite disseminada aguda), exigia novo ataque clínico típico antes de aplicar os critérios do adulto	A exigência também pode ser cumprida por novas lesões T2 em topografia típica >90 dias após o início da ADEM

＋ complemento · a lógica das mudanças Elas puxam em duas direções opostas ao mesmo tempo. De um lado, ampliam o acesso ao diagnóstico: nervo óptico, kFLC, CVS, RIS diagnosticável. De outro, apertam onde a chance de erro é maior: acima de 50 anos, com fatores vasculares ou cefaleia, e na criança. O objetivo declarado é diagnosticar mais cedo sem aumentar o sobrediagnóstico.

As cinco topografias: DIS

DIS exige lesões em pelo menos duas das cinco topografias: periventricular, justacortical/cortical, infratentorial, medula espinhal e nervo óptico. O acometimento de cada sítio pode ser estabelecido por imagem ou por evidência clínica objetiva (exame neurológico).

morfologia típica Lesões cerebrais são hiperintensas em T2, frequentemente curvilíneas, ovoides ou em cunha. A atualização de 2024 não estabelece tamanho mínimo, mas as recomendações de interpretação aplicam habitualmente um limiar de ≥3 mm para reduzir a classificação equivocada de focos inespecíficos.

Lesões encefálicas típicas de esclerose múltipla, pacientes diferentes

Paciente de 29 anos, FLAIR (fluid-attenuated inversion recovery: T2 com o sinal do líquor suprimido) axial: lesões ovoides em hipersinal periventriculares, dos — Paciente de 29 anos, FLAIR (*fluid-attenuated inversion recovery*: T2 com o sinal do líquor suprimido) axial: lesões ovoides em hipersinal periventriculares, dos dois lados.

Paciente de 34 anos, FLAIR axial: as mesmas lesões ovoides periventriculares (setas).

Paciente de 31 anos, T2 axial: lesão ovoide no pedúnculo cerebelar médio direito (seta), topografia infratentorial.

Paciente de 34 anos, FLAIR sagital: os dedos de Dawson, lesões periventriculares perpendiculares aos ventrículos.

Mesmo paciente, FLAIR sagital: lesão na interface calososseptal, na face inferior do corpo caloso (seta).

Fonte: Rai P et al. AJR 2026;226(4):e2533997, Fig. 1. Ver artigo

Topografia	Características	Melhor sequência
Periventricular	Contatam a margem do ventrículo lateral; incluem lesões do corpo caloso. Formam os dedos de Dawson: lesões ovoides perpendiculares à superfície ventricular, no plano sagital	FLAIR 3D T2
Justacortical / cortical	Justacorticais envolvem as fibras em U e contatam o córtex; corticais envolvem especificamente o córtex	FLAIR 3D para justacorticais; DIR (double inversion recovery: dupla inversão, que suprime o líquor e a substância branca) ou PSIR (phase-sensitive inversion recovery) para corticais
Infratentorial	Tronco encefálico e cerebelo. Tendem a ser periféricas; as isquêmicas costumam ser centrais	T2 FSE (fast spin echo: spin-eco rápido) 2D axial
Medula espinhal	Curtas (menos de dois segmentos vertebrais) e periféricas na secção transversal, sobretudo nas colunas lateral e dorsal	Ao menos duas sequências sagitais, com confirmação em axial
Nervo óptico (novo)	Distribuição unilateral e de segmento curto, hiperintensas em T2 em relação à substância branca; frequentemente com edema do nervo indicando inflamação ativa. O quiasma costuma ser poupado	T2 com saturação de gordura ou STIR (short tau inversion recovery: sequência com supressão de gordura por inversão), coronal 2D/3D das órbitas (ou DIR 3D de crânio e órbitas)
Substância branca profunda (não conta para DIS)	Poupa a substância branca imediatamente adjacente ao córtex e ao ventrículo. Comum na EM, porém inespecífica, sobretudo acima de 50 anos e com fatores vasculares	FLAIR 3D T2

Lesões corticais, justacorticais e da substância branca profunda

Paciente de 27 anos, FLAIR: lesão cortical (seta), inteiramente dentro do córtex.

Paciente de 33 anos, FLAIR: lesão justacortical (seta), encostada no córtex e acometendo as fibras em U.

Paciente de 36 anos, FLAIR: lesão da substância branca profunda (seta). É inespecífica e não conta para disseminação no espaço, mas pode contar para disseminação no tempo nos controles.

Fonte: Rai P et al. AJR 2026;226(4):e2533997, Fig. 2. Ver artigo

Lesão típica do nervo óptico, paciente de 26 anos

FLAIR coronal com supressão de gordura: nervo óptico direito espessado e com hipersinal (seta).

T1 coronal pós-contraste com supressão de gordura: realce de um segmento curto intraorbitário do nervo (seta), inflamação ativa.

T1 axial pós-contraste: o mesmo realce (seta).

Fonte: Rai P et al. AJR 2026;226(4):e2533997, Fig. 3. Ver artigo

Lesões medulares típicas, paciente de 32 anos

STIR sagital: duas lesões curtas, com menos de três corpos vertebrais, em hipersinal na medula cervical, em C3 e em C4-C5 (seta).

T1 sagital pós-contraste: realce em anel aberto da lesão de C3 (seta).

T2 axial: lesão na parte lateral da medula (seta).

T2 axial em outro nível: lesão na parte dorsal da medula (seta).

Fonte: Rai P et al. AJR 2026;226(4):e2533997, Fig. 4. Ver artigo

terminologia O grupo MAGNIMS-CMSC-NAIMS (os consórcios internacionais de imagem em esclerose múltipla) recomenda o termo “substância branca profunda” e desencoraja o uso de “subcortical” para descrever essas lesões. Elas não contam para DIS, mas podem satisfazer DIT.

＋ complemento · nervo óptico sem RM A atualização permite documentar o acometimento do nervo óptico por modalidades alternativas (potenciais evocados visuais e tomografia de coerência óptica) para fins de DIS, reconhecendo a alta prevalência de envolvimento do nervo óptico na EM.

DIT e seus substitutos

DIT por imagem Presença simultânea de lesões T2 realçantes e não realçantes em um único exame, ou pelo menos uma nova lesão T2 (realçante ou não) em exame de seguimento comparado ao basal.

Diferentemente da DIS, a DIT não tem exigência de localização: pode ser demonstrada por lesões em qualquer lugar do encéfalo ou da medula, inclusive na substância branca profunda.

Disseminação no tempo em um único exame, paciente de 30 anos

FLAIR axial: várias lesões periventriculares em hipersinal (setas cheias e tracejadas).

T1 axial pós-contraste: umas realçam (setas cheias) e outras não (seta tracejada). Lesões com e sem realce no mesmo exame preenchem a disseminação no tempo.

Fonte: Rai P et al. AJR 2026;226(4):e2533997, Fig. 5. Ver artigo

Os quatro caminhos que substituem a DIT radiológica

Evidência clínica objetiva de um novo surto.
Bandas oligoclonais específicas do líquor (já valiam em 2017).
Cadeias leves kappa livres (kFLC) no líquor: novidade de 2024; medida quantitativa de inflamação intratecal crônica.
Lesões típicas em quatro das cinco topografias (novidade de 2024): em paciente com apresentação clínica, isso basta para diagnosticar EM sem demonstrar DIT.

＋ complemento · a punção lombar não é obrigatória A investigação de EM suspeita não exige punção lombar, mas o exame pode acelerar o diagnóstico quando os critérios clínicos ou de imagem para DIT ainda não foram preenchidos.

Realce e difusão

O realce reflete inflamação aguda com ruptura da barreira hematoencefálica; pode ser nodular ou em anel, e nas lesões maiores aparece o sinal do anel aberto, característico de desmielinização.
O realce pode persistir até 4 semanas após o episódio agudo.
Na medula, as lesões ativas realçam com menos frequência que no encéfalo, e em geral com padrão nodular, não em anel.
DWI (imagem ponderada em difusão) ajuda a excluir infarto agudo, mas não substitui o T1 pós-contraste. Lesões agudas de EM podem restringir transitoriamente, e a restrição não é critério de DIT nem de atividade.

CVS e PRL: os marcadores de suscetibilidade

Ambos podem ser avaliados em imagens de magnitude ou de fase filtrada, obtidas por pós-processamento de sequência EPI (echo planar imaging: aquisição ecoplanar) 3D T2* ou de SWI (imagem ponderada em suscetibilidade) eco-gradiente de eco único ou multieco; os dados-fonte do SWI multieco também permitem reconstruir mapas quantitativos de suscetibilidade (QSM). O efeito é maior em campos ultra-altos, mas as sequências funcionam a 1,5 e 3 T.

Sinal da veia central (CVS)

como reconhecer Pequena veia central dentro da lesão, aparecendo como linha ou ponto hipointenso de tipicamente <2 mm de diâmetro. Percorre parcial ou totalmente a lesão e permanece central, independentemente da forma dela. Deve ser visível em dois planos perpendiculares e ser linear em um deles.

Reflete a distribuição perivenular característica da inflamação na EM.

a regra dos seis Identificar seis ou mais lesões com CVS: sensibilidade 65%, especificidade 98%.
Com limiar de apenas três lesões: sensibilidade maior (81%) mas especificidade bem menor (68%).
A atualização de 2024 incorporou a regra dos seis como ferramenta diagnóstica adicional.

Sinal da veia central

Paciente de 35 anos a 3 T, FLAIR axial: lesões na coroa radiada direita e na região periventricular esquerda (setas).

Paciente de 28 anos a 7 T, FLAIR axial: lesões na coroa radiada e na região periventricular direitas (setas).

Sobreposição de FLAIR e suscetibilidade magnética: a veia central em cada lesão.

Fonte: Rai P et al. AJR 2026;226(4):e2533997, Fig. 6. Ver artigo

Lesão com halo paramagnético (PRL)

como reconhecer Núcleo hiperintenso em T2 circundado por halo hipointenso (paramagnético) cobrindo pelo menos dois terços do perímetro da lesão nas sequências sensíveis à suscetibilidade. O halo resulta do acúmulo de macrófagos e micróglia carregados de ferro na periferia.

Requisitos: visível em dois cortes consecutivos ou em dois planos ortogonais nas aquisições 3D · a lesão não deve realçar, para garantir que o halo represente inflamação crônica e não aguda · se não houver pós-contraste no exame que mostrou a PRL, deve-se comprovar que o núcleo já existia em RM obtida 6 meses ou mais antes.

PRLs são dinâmicas e podem persistir por anos conforme o estágio de ativação microglial; seu surgimento indica inflamação crônica. Em metanálise, a incidência foi de 23% por lesão em cerca de 1,5 ano e de 11% por paciente em cerca de 4,7 anos.

Lesões com halo paramagnético, paciente de 37 anos a 7 T

Suscetibilidade magnética, imagem de magnitude: lesão periventricular com halo hipointenso (seta).

Imagem de fase filtrada: o mesmo halo paramagnético (seta).

Fonte: Rai P et al. AJR 2026;226(4):e2533997, Fig. 7. Ver artigo

Lesões com halo paramagnético, paciente de 29 anos a 3 T

Suscetibilidade magnética, magnitude: lesão periventricular com halo hipointenso (seta).

Fase filtrada: o halo paramagnético (seta).

Fonte: Rai P et al. AJR 2026;226(4):e2533997, Fig. 7. Ver artigo

⚠ por que são “opcionais” As taxas de detecção variam muito entre estudos, refletindo diferenças de campo, protocolo e experiência do leitor. Os trabalhos iniciais, feitos a 7 T ou com sequências otimizadas de pesquisa, mostraram desempenho quase perfeito para o CVS, e a experiência clínica posterior sugere que aquilo foi superestimado. Da mesma forma, a detecção confiável de PRL exige sequências de alta resolução: SWI padrão com TE (tempo de eco) ou flip angle inadequados apaga o sinal do halo. Foi essa limitação que levou a CVS e PRL a serem classificados como apoio, e não como exigência.

Lesão cortical no duplo inversão-recuperação, paciente de 25 anos a 3 T

Reformatação axial do DIR 3D: lesão cortical (seta).

Reformatação coronal: a mesma lesão (seta).

Reformatação sagital: a mesma lesão (seta).

Fonte: Rai P et al. AJR 2026;226(4):e2533997, Fig. 8. Ver artigo

Os cinco cenários

regra que precede tudo A esclerose múltipla é diagnóstico de exclusão e exige o afastamento de outros diagnósticos mais prováveis.

Cenário	Apresentação	O que mais é necessário
1	Sintomas típicos com DIS: síndrome clínica isolada com lesões em 2 a 5 topografias; ou EM primariamente progressiva com ≥2 lesões medulares e progressão ≥12 meses	Um ou mais: DIT (imagem ou clínica) · novo surto clínico · BOC e/ou kFLC · ≥6 lesões com CVS · lesões em 4 ou 5 topografias
2	Sintomas típicos sem DIS: lesão em apenas uma das cinco topografias	Um ou mais pares: DIT + ≥6 CVS · DIT + ≥1 PRL · BOC/kFLC + ≥6 CVS · BOC/kFLC + ≥1 PRL
3	RIS com DIS: focos T2 incidentais típicos em 2 a 5 topografias, sem sintomas	Um ou mais: DIT · BOC e/ou kFLC · ≥6 lesões com CVS Antes de 2024, EM não podia ser diagnosticada em RIS
4	Cenário 1 ou 2 em paciente ≥50 anos, com fatores de risco vascular (tabagismo, hipertensão, diabetes) ou distúrbio de cefaleia	Recomendação forte de exigir um ou mais: lesão medular · BOC e/ou kFLC · ≥6 lesões com CVS
5	Paciente pediátrico (<18 anos) com apresentação de ADEM	DIT deve ser demonstrada por novo surto clínico típico e/ou novas lesões T2 em topografia típica >90 dias após o início da ADEM, antes de aplicar os critérios do adulto

recomendações adicionais em pediatria CVS em aproximadamente 50% das lesões T2 sugere fortemente EM.
Testar MOG-IgG (anticorpo contra a glicoproteína da mielina do oligodendrócito) em todos os pacientes com menos de 12 anos e naqueles com 12 anos ou mais que tenham apresentação atípica.

Quando fica indeterminado

Situações em que a EM permanece suspeita mas não pode ser diagnosticada: cenários 1 e 2 com lesões em 1 a 3 topografias sem DIT, sem ≥6 CVS e sem PRL; cenário 3 com DIS mas sem DIT e sem ≥6 CVS.

＋ conduta recomendada Completar a investigação com RM da porção do SNC ainda não avaliada (encéfalo, órbitas ou coluna cervicotorácica) e/ou punção lombar para BOC e kFLC. Se ainda assim os critérios não forem preenchidos, o grupo MAGNIMS-CMSC-NAIMS recomenda RM de crânio sem contraste em 6 a 12 meses para procurar novas lesões e estabelecer a DIT.

Protocolo de RM

o que mudou no protocolo de crânio O protocolo inicial passou de dois para quatro componentes essenciais.

Encéfalo: sequências essenciais

Sequência	Plano	Finalidade	Observações
FLAIR 3D T2	Sagital, reformatado em axial	Lesões periventriculares e justacorticais/corticais	Sequência de trabalho para detecção. Preferir voxel isotrópico de 1 mm; orientação subcalosa ou pelo plano CA-CP (da comissura anterior à comissura posterior). Sem 3D, usar 2D axial e sagital de boa qualidade, 3 mm sem gap
T2 FSE 2D (ou duplo eco T2/DP (densidade de prótons))	Axial	Lesões infratentoriais
T1 3D pós-contraste	Sagital, reformatado em axial	Lesões com inflamação ativa	Adquirir 5 minutos após o gadolínio. Sem 3D, considerar T1 2D axial pós-contraste
Magnitude de EPI 3D T2* ou SWI otimizado	Axial	Detectar CVS	Combinar ou sobrepor FLAIR e SWI pode ajudar. Campos maiores detectam mais. O grupo recomenda administrar o contraste imediatamente antes ou durante a aquisição, o que pode melhorar a detecção do CVS

Encéfalo: sequências opcionais

Sequência	Finalidade
Fase filtrada de EPI 3D T2*/SWI, ou QSM	Detectar PRL
DIR ou PSIR 3D	Lesões corticais (pouco usadas na prática)
DWI	Auxiliar no diferencial. Não substitui o T1 pós-contraste
T1 3D eco-gradiente sem contraste (MPRAGE)	Avaliar volume cerebral
T1 2D spin-eco sem contraste	Lesões T1-hipointensas (black holes)

Medula espinhal

Essenciais: sagital em T2 FSE 2D, DP FSE 2D, STIR 2D, PSIR 2D ou MPRAGE; T1 FSE pós-contraste sagital; e confirmação em axial (T2 FSE 2D, T2* GRE (gradiente-eco) 2D ou reformatação de MPRAGE).
A lesão deve estar presente em pelo menos duas sequências sagitais, para garantir que não é artefato.
PSIR tem sensibilidade superior a T2 e STIR para lesões medulares, sobretudo cervicais, e vem sendo cada vez mais incorporada.

Nervo óptico

Com a entrada do nervo óptico como topografia para DIS, a imagem do nervo óptico passou a ser considerada essencial: T2 com saturação de gordura ou STIR, 2D ou 3D, no plano coronal.

Pontos de prova: alto rendimento

As cinco topografias	Periventricular · justacortical/cortical · infratentorial · medula · nervo óptico (novo em 2024).
DIS	Lesões em ≥2 de 5 topografias, por imagem ou evidência clínica objetiva.
Exceção da PPMS	≥2 lesões medulares + progressão ≥12 meses satisfaz DIS.
Tamanho mínimo	A atualização não define limiar; a prática aplica ≥3 mm.
Dedos de Dawson	Lesões ovoides perpendiculares à superfície ventricular, vistas no sagital.
Infratentoriais	Tendem a ser periféricas; as isquêmicas costumam ser centrais.
Lesões medulares	<2 segmentos vertebrais, periféricas, colunas lateral e dorsal. PSIR é a mais sensível.
Nervo óptico	Unilateral, segmento curto, com edema na fase ativa; quiasma poupado.
Substância branca profunda	Não conta para DIS, mas pode satisfazer DIT. Não usar o termo “subcortical”.
DIT por imagem	Realçante + não realçante no mesmo exame, ou nova lesão T2 no seguimento.
Substitutos da DIT	Novo surto clínico · BOC · kFLC (novo) · lesões em 4 de 5 topografias (novo).
Duração do realce	Pode persistir até 4 semanas.
Realce medular	Menos frequente que no encéfalo e geralmente nodular.
CVS: definição	Veia central <2 mm, visível em 2 planos perpendiculares e linear em um deles.
Regra dos seis	≥6 lesões com CVS: sens. 65%, espec. 98%. Com 3 lesões: 81% e 68%.
PRL: definição	Halo hipointenso cobrindo ≥2/3 do perímetro; visível em 2 cortes consecutivos ou 2 planos; a lesão não realça.
Origem do halo	Macrófagos e micróglia carregados de ferro na periferia da lesão.
PRL sem pós-contraste	Comprovar que o núcleo já existia em RM de ≥6 meses antes.
RIS	Passa a poder ser EM se houver DIT, BOC/kFLC ou ≥6 lesões com CVS.
Cenário 4	≥50 anos, fatores vasculares ou cefaleia → exigir lesão medular, BOC/kFLC ou ≥6 CVS.
Pediatria após ADEM	Novo surto ou novas lesões T2 típicas >90 dias do início.
MOG-IgG	Todos os menores de 12 anos; e ≥12 anos com apresentação atípica.
Protocolo de crânio	Quatro essenciais: FLAIR 3D · T2 FSE axial · T1 3D pós-contraste (5 min) · sequência de suscetibilidade.
Truque do CVS	Administrar o contraste imediatamente antes ou durante a sequência de suscetibilidade pode melhorar a detecção.
Se indeterminado	Completar o SNC não avaliado e/ou líquor; persistindo dúvida, RM sem contraste em 6–12 meses.

Armadilhas e erros comuns

Na aquisição

SWI padrão com TE ou flip angle inadequados apaga o halo da PRL.
Não fazer imagem de órbitas: o nervo óptico agora é topografia essencial.
Fazer apenas uma sequência sagital de medula: a lesão precisa aparecer em duas para não ser artefato.
Adquirir o T1 pós-contraste cedo demais: a recomendação é 5 minutos após o gadolínio.
FLAIR 2D com gap em vez de 3D isotrópico, perdendo lesões pequenas.

Na interpretação

Contar lesões de substância branca profunda para DIS: elas não contam.
Chamar de justacortical uma lesão que não contata o córtex.
Usar restrição à difusão como marcador de atividade: o padrão de referência é o realce.
Aplicar a “regra dos seis” com três lesões: a especificidade cai de 98% para 68%.
Chamar de PRL uma lesão que realça: o halo tem de ser de inflamação crônica.
Diagnosticar EM em paciente acima de 50 anos com fatores vasculares sem lesão medular, líquor ou ≥6 CVS.
Esquecer que EM é diagnóstico de exclusão, e que MOG e AQP4 (aquaporina-4) precisam ser considerados.

Questões

uma passada rápida no que o caderno cobraQuestão 1 / 6

Questão 1

Mulher de 28 anos com surto clínico isolado sensitivo. RM de encéfalo mostra lesões ovoides perpendiculares à superfície ventricular no plano sagital, lesões que envolvem as fibras em U contatando o córtex e um foco periférico no tronco encefálico. Quanto ao preenchimento da DIS pelos critérios de McDonald 2024, qual afirmativa está correta?

A DIS 2024 exige lesões em pelo menos duas das cinco topografias: periventricular, justacortical/cortical, infratentorial, medular e nervo óptico. Aqui há três delas. Os dedos de Dawson são lesões ovoides perpendiculares à superfície ventricular, vistas no plano sagital, e as lesões justacorticais envolvem as fibras em U e contatam o córtex: não precisam de lesão cortical associada. A armadilha da última alternativa: as lesões do corpo caloso estão incluídas na topografia periventricular, não constituem uma sexta topografia.

↑revisar esta parte do caderno · As cinco topografias: DIS

Questão 2

Homem de 58 anos, tabagista e hipertenso, com parestesias transitórias. RM mostra focos T2 periventriculares e justacorticais, ou seja, DIS aparentemente preenchida. Segundo a atualização de McDonald 2024, qual é a conduta correta antes de considerar o diagnóstico de EM?

Este é o cenário 4: ≥50 anos com fatores de risco vascular (tabagismo, hipertensão, diabetes) ou distúrbio de cefaleia. A recomendação 2024 é forte: exigir um ou mais entre lesão medular, BOC e/ou kFLC, ou ≥6 lesões com CVS. A lógica das mudanças de 2024 é dual: ampliar o acesso ao diagnóstico, mas apertar onde a chance de erro é maior, como no paciente acima de 50 anos com fatores vasculares. As kFLC são dosadas no líquor, não no soro, e DWI ajuda no diferencial com infarto mas não substitui o T1 pós-contraste.

↑revisar esta parte do caderno · O que mudou de 2017 para 2024

Questão 3

Em uma RM de suspeita de EM com sequência de suscetibilidade, o radiologista identifica uma lesão com núcleo hiperintenso em T2 circundado por halo hipointenso cobrindo todo o perímetro, visível em dois cortes consecutivos, mas a lesão realça após o gadolínio. Como classificar esse achado?

Um dos requisitos da PRL é justamente que a lesão não realça, para garantir que o halo represente inflamação crônica: chamar de PRL uma lesão que realça é erro clássico de interpretação listado no caderno. O halo hipointenso cobre ≥2/3 do perímetro e resulta do acúmulo de macrófagos e micróglia carregados de ferro na periferia. O requisito da RM prévia de ≥6 meses só se aplica quando não há pós-contraste no exame que mostrou a PRL. E lembre: PRL é opcional como critério de suporte, não exigência.

↑revisar esta parte do caderno · CVS e PRL: os marcadores de suscetibilidade

Questão 4

Paciente com apresentação clínica típica realiza RM única de encéfalo e medula: há lesões em quatro das cinco topografias, sem lesões realçantes e sem exames prévios. Qual afirmativa reflete os critérios de McDonald 2024?

São quatro os caminhos que substituem a DIT radiológica: novo surto clínico objetivo, BOC (já valiam em 2017), kFLC no líquor (novidade de 2024) e (também novo em 2024) lesões típicas em quatro das cinco topografias em paciente com apresentação clínica. A punção lombar não é obrigatória: ela acelera o diagnóstico quando DIT clínica ou radiológica ainda não foi preenchida. O ≥6 CVS entra em outros cenários, mas não é exigido junto com as quatro topografias.

↑revisar esta parte do caderno · DIT e seus substitutos

Questão 5

Você está montando o protocolo de RM de crânio para suspeita de EM segundo o MAGNIMS-CMSC-NAIMS alinhado a 2024. Sobre os componentes essenciais e a técnica, qual afirmativa está correta?

O protocolo inicial de crânio passou de dois para quatro componentes essenciais: FLAIR 3D T2 (sagital, reformatado em axial, voxel isotrópico de 1 mm), T2 FSE 2D axial para infratentoriais, T1 3D pós-contraste adquirido 5 minutos após o gadolínio (adquirir cedo demais é armadilha clássica) e sequência de suscetibilidade para CVS. Ao contrário do que diz a alternativa 3, o grupo recomenda administrar o contraste imediatamente antes ou durante a aquisição de suscetibilidade, o que pode melhorar a detecção do CVS. DWI auxilia no diferencial mas não substitui o T1 pós-contraste; DIR/PSIR são opcionais para lesões corticais.

↑revisar esta parte do caderno · Protocolo de RM

Questão 6

Criança de 7 anos internada com encefalomielite aguda disseminada (ADEM), tratada e recuperada. A família pergunta sobre o risco de EM. Segundo os critérios de McDonald 2024, como se estabelece DIT nesse contexto antes de aplicar os critérios do adulto?

No cenário 5, a exigência pós-ADEM pode ser cumprida por novo surto clínico típico ou por novas lesões T2 em topografia típica >90 dias após o início da ADEM: em 2017 só valia o novo ataque clínico. Em pediatria, CVS em aproximadamente 50% das lesões T2 sugere fortemente EM, e o teste de MOG-IgG é indicado em todos os menores de 12 anos (e nos ≥12 anos com apresentação atípica). Não esqueça que EM permanece diagnóstico de exclusão, com MOG e AQP4 a considerar.

↑revisar esta parte do caderno · Os cinco cenários

0/6acertos

Responda as questões acima para ver o desempenho.

Praticar no QRad →

Teclas 1–5 respondem a questão visível · → ou Enter avança · ← volta · Shift+número ou botão direito risca uma alternativa.

Cadernos relacionados

01: Contrastes iodados e paramagnéticosEscolha do agente de gadolínio e a discussão sobre doses repetidas ao longo da vida.
26: Leucodistrofias do adultoO outro grande diferencial da doença de substância branca no adulto.
31: DemênciasHiperintensidades de substância branca do envelhecimento e da doença de pequenos vasos.
34: Doenças durais e leptomeníngeasNeurossarcoidose e outras inflamatórias no diferencial.

Fonte: Rai P et al. The 2024 Update to the McDonald Criteria for Multiple Sclerosis Diagnosis: A Guide for Radiologists. AJR 2026;226(4):e2533997. doi:10.2214/AJR.25.33997 As recomendações de protocolo são do grupo MAGNIMS-CMSC-NAIMS, citadas pelo artigo.

Aviso: Material de estudo. O diagnóstico de esclerose múltipla é clínico-radiológico-laboratorial integrado e permanece diagnóstico de exclusão; o laudo radiológico descreve o que a imagem demonstra em termos dos critérios, sem fechar o diagnóstico sozinho.