Wayer DR, Parsons MS. Big Vents: Causes of Hydrocephalus.
RadioGraphics 2025;45(2):e240162. doi:10.1148/rg.240162
A frase que organiza o caderno
o essencialHidrocefalia não é um diagnóstico. A finalidade da imagem é encontrar a causa da ventriculomegalia.
Não confunda variantes anatômicas com hidrocefalia. Classifique em um dos três grupos: alta, normal ou baixa
pressão. Índice de Evans, ângulo caloso e sinal do sulco cingulado ajudam na suspeita de NPH (normal pressure hydrocephalus, a hidrocefalia de pressão normal). Considere SILPAH (syndrome of inappropriately low-pressure acute hydrocephalus)
em disfunção de shunt, hidrocefalia pós-hemorrágica ou pós-infecciosa e fístula liquórica.
O caderno segue essa ordem: primeiro a anatomia e as variantes que enganam, depois a fisiologia do líquor,
e só então a classificação e cada causa.
Anatomia ventricular normal
Quatro cavidades revestidas por epêndima e interconectadas: dois ventrículos laterais (em C: corno
frontal, corpo, átrio, corno temporal e corno occipital), terceiro e quarto ventrículos, e dois
canais: o forame de Monro, em Y, ligando cada ventrículo lateral ao terceiro, e o aqueduto cerebral.
Anatomia ventricular normal: laterais em C (corno frontal, corpo, átrio e cornos temporal/occipital), forame de Monro em Y e cornos temporais. · ver figura original
Estrutura
O que guardar
Terceiro ventrículo
Cavidade única, fendida, mediana e vertical, entre os tálamos. Duas projeções anteriores (recessos óptico e infundibular) e duas posteriores (recessos suprapineal e pineal). Os recessos ficam obtusos e arredondados na hidrocefalia
Quarto ventrículo
Cavidade em losango entre a ponte dorsal e o vérmis. Óbex = porção inferior estreitada, contígua ao canal central medular. Cinco recessos; os forames de Luschka abrem-se nos extremos dos recessos laterais e o forame de Magendie é a abertura mediana para a cisterna magna
Plexo coroide
Presente em todo o sistema exceto cornos frontais, cornos occipitais e aqueduto. Epitélio secretor derivado do epêndima; mantém a barreira sangue-líquor; produz 500–600 mL de LCR (líquido cefalorraquidiano) a cada 24 h. O glomus é a maior massa de plexo, no átrio; o plexo do quarto ventrículo se estende pelo forame de Luschka
Terceiro ventrículo e seus recessos: óptico e infundibular (anteriores), suprapineal e pineal (posteriores); arredondam na hidrocefalia. · ver figura originalAqueduto cerebral e quarto ventrículo, com os forames de Luschka (recessos laterais) e Magendie (mediano, para a cisterna magna). · ver figura original
Variantes normais que imitam hidrocefalia
Variante
Descrição e valor clínico
Cavum do septo pelúcido
Cavidade líquida entre os cornos frontais. Forma-se por volta das 12 semanas de gestação e funde-se em 3–6 meses na maioria dos lactentes. Sua ausência sugere anomalias do desenvolvimento: agenesia do corpo caloso, holoprosencefalia, displasia septo-óptica. Associado a trauma craniano repetitivo (boxe, futebol), esquizofrenia e atraso do desenvolvimento; pode ocorrer isoladamente
Cavum vergae
Extensão posterior alongada, em dedo, do cavum do septo pelúcido, entre os fórnices. Só ocorre junto com o cavum do septo pelúcido
Cavum do velum interpositum
Espaço liquórico triangular fino abaixo dos fórnices, sobre os tálamos e o terceiro ventrículo, com o ápice voltado ao forame de Monro. Tipicamente ocorre sem cavum do septo pelúcido e comunica-se com a cisterna quadrigeminal
Ventrículos laterais assimétricos
Em 5–10% dos indivíduos normais. Abaulamento ou desvio do septo pelúcido é comum
Cavum do septo pelúcido e cavum vergae
T2 axial: cavum do septo pelúcido entre os cornos frontais (setas azuis) e cavum vergae, sua extensão posterior entre os fórnices (setas amarelas).
T2 axial e sagital: espaço liquórico triangular abaixo dos fórnices, sobre os tálamos e o terceiro ventrículo, com o ápice voltado para o forame de Monro (setas), comunicando-se com a cisterna quadrigeminal.
assimetria: variante ou obstrução?
Sugerem hidrocefalia obstrutiva unilateral: assimetria grave, aumento ventricular
difuso (não focal) e fluxo transependimário. Na variante, a assimetria é bem menos pronunciada e
não há fluxo transependimário.
Ventrículos laterais assimétricos, variante normal
T2 axiais: assimetria leve dos ventrículos laterais, com o septo pelúcido abaulado (setas).Outro paciente: ventrículo lateral maior de um lado, sem fluxo transependimário (setas).Septo pelúcido desviado da linha média (seta). Assimetria acentuada, aumento difuso e fluxo transependimário sugeririam hidrocefalia obstrutiva unilateral.
Com a perda de volume parenquimatoso há aumento compensatório do LCR, manifesto como alargamento dos espaços
subaracnóideos e dos ventrículos, por encefalomalácia pós-lesão ou por neurodegeneração, incluindo o
envelhecimento normal. Não é hidrocefalia e costuma ser assintomático. O tamanho ventricular também pode
aumentar assimetricamente na hemimegalencefalia.
Alargamento compensatório dos espaços liquóricos
TC axial: ventrículos e sulcos alargados por perda de volume (setas), sem hidrocefalia.TC coronal: alargamento do ventrículo ao lado de área de encefalomalácia (seta).T2 axial: aumento assimétrico do sistema ventricular (setas).FLAIR (fluid-attenuated inversion recovery: T2 com o sinal do líquor suprimido) axial: ventrículo aumentado de um lado só (seta). O aumento assimétrico também acontece na hemimegalencefalia.
LCR produzido pelo plexo coroide segue dos ventrículos para o espaço subaracnóideo.
Fluxo unidirecional, rostrocaudal.
Saída pelos forames de Magendie e Luschka do quarto ventrículo.
Reabsorção por fluxo em massa, dirigido pela diferença de pressão hidrostática entre o LCR e as
veias cerebrais.
Modelo LCR–interstício (atualizado)
Canais de água aquaporina-4 nas células ependimárias e nos pés astrocitários subependimários.
A AQP-4 facilita o transporte de água entre o líquido intersticial e os espaços liquóricos.
O LCR entra pelos espaços perivasculares das arteríolas, atravessa o interstício e sai pelos espaços
perivasculares das vênulas.
Depuração de resíduos pelo sistema glinfático.
A analogia da plataforma de metrô: o LCR entra pelo espaço perivascular arteriolar, atravessa o parênquima e sai pelo espaço perivascular venoso profundo. · ver figura original
＋ complemento
Por que isso importa na prática: no modelo clássico, o edema periventricular era explicado como
“fluxo transependimário”, isto é, LCR extravasando através do epêndima. No modelo atualizado, ele pode ser
acúmulo de líquido extracelular cerebral por falha de absorção intersticial. O próprio artigo assume que
não se sabe qual dos dois mecanismos predomina, mas o achado de imagem, e seu valor, permanecem os mesmos.
Os três baldes da hidrocefalia: alta pressão (IVOH, EVOH, superprodução), pressão normal (NPH) e baixa pressão (SILPAH). · ver figura original
A hidrocefalia é o distúrbio mais comum a exigir intervenção neurocirúrgica em crianças e consome
quase 1 bilhão de dólares por ano só nos Estados Unidos. A classificação parte do sítio presumido de
obstrução segundo o modelo tradicional, e é ela que determina o tratamento.
Etiologia no adulto
Frequência
Hemorragia intracraniana
45%
Neoplasia
30%
Hidrocefalia de pressão normal
11%
Trauma
5%
Infecção
5%
Etiologias no adulto (hemorragia 45%, neoplasia 30%, NPH 11%, trauma 5%, infecção 5%) e o exemplo da HSA (hemorragia subaracnóidea) por aneurisma de PICA (artéria cerebelar posteroinferior). · ver figura original
Alta pressão: obstrutiva intraventricular (IVOH)
Obstrução física no quarto ventrículo ou antes dele. Os ventrículos se expandem porque a produção de
LCR continua; a pressão sobre o parênquima adjacente compromete o fluxo sanguíneo cerebral e reduz a absorção
do líquido intersticial, gerando edema intersticial periventricular nos casos não compensados.
causas adquiridas, em ordem1º: obstrução membranosa por inflamação ou hemorragia prévias. Sítios mais frequentes, nesta ordem:
forames de Luschka → aqueduto cerebral → forame de Magendie. 2º: massas intraventriculares.
achados de imagem: o roteiro
Ventrículos desproporcionalmente alargados em relação aos espaços subaracnóideos ·
cornos temporais alargados: o sinal mais precoce · cornos frontais “arredondados” ·
expansão da sela turca, com possível herniação do terceiro ventrículo · expansão do terceiro ventrículo,
de paredes paralelas para ovoide · cisterna pré-pontina alargada.
Hidrocefalia obstrutiva intraventricular por glioma tectal, menino de 12 anos
T2 axial e sagital: laterais e terceiro ventrículo dilatados, com cornos frontais arredondados e cornos temporais alargados (setas), e o glioma na lâmina tectal obstruindo o aqueduto (setas no sagital).
Clínica: cefaleia é o sintoma mais comum e papiledema o sinal mais comum. Na forma aguda,
náusea, vômitos e paralisia do VI par; sem tratamento pode evoluir para herniação, coma e óbito.
＋ complemento · protocolo que muda a conduta
O planejamento terapêutico se beneficia de RM cisternográfica 3D de alta resolução, com sequências
fortemente ponderadas em T2 e saturação de gordura: são elas que mostram as membranas finas obstruindo
o aqueduto ou outro ponto do sistema. Antes do tratamento definitivo da obstrução, costuma-se derivar o líquor
por shunt, ventriculostomia ou fenestração endoscópica do assoalho do terceiro ventrículo.
Ventriculite pneumocócica, menina de 9 anos
T2 cisternográfico axial: membrana linear fina do terceiro ventrículo ao aqueduto (seta amarela) e debris e septos nos cornos occipitais (setas vermelhas).
Alargamento de um único ventrículo lateral, tipicamente por membrana na junção do corno frontal inferior com
o forame de Monro. Muitos casos associam-se a neurocisticercose intraventricular.
Hidrocefalia unilateral por membrana no forame de Monro
Cortes axiais: aumento de um único ventrículo lateral (setas), com fluxo transependimário.T1 coronal pós-contraste: membrana na junção do corno frontal com o forame de Monro (seta amarela) e o ventrículo dilatado (seta azul). Neste caso, por melanoma ocular.
o essencial
Cisto benigno revestido por epitélio; 99% no forame de Monro. A maioria é achado incidental, mas pode
cursar com hidrocefalia aguda profunda e é causa de morte súbita em jovens.
Imagem: hiperatenuante e unilocular na TC · T1 variável (50% hiperintensos) · T2 variável (a maioria
hipointensa) · realce em anel raro.
Colloid Cyst Risk Score: considerar ressecção se ≥ 4
Um ponto para cada: idade < 65 anos · cefaleia · diâmetro axial ≥ 7 mm ·
hiperintensidade em FLAIR · localização em zona de risco (zonas I e III).
Cisto coloide do forame de Monro
TC sem contraste: nódulo hiperatenuante no forame de Monro (seta), com hidrocefalia.T2 axial: o cisto, com laterais dilatados.FLAIR axial: o cisto com hipersinal.T1 sagital: o cisto no teto do terceiro ventrículo.Corte sagital com as zonas de risco I, II e III (linhas). Localização nas zonas I e III soma um ponto no escore de risco; quatro pontos ou mais indicam ressecção.
Aneurisma do topo da basilar na angiografia e metástases hemorrágicas na RM (setas).T1 coronal pós-contraste: macroadenoma hipofisário crescendo para cima até o forame de Monro (seta).
Causa mais comum de IVOH congênita, podendo também ser adquirida. Lactente com aumento do perímetro
cefálico, fontanelas abauladas e suturas alargadas; no mais velho, náusea, cefaleia e rebaixamento do nível de consciência.
a assinatura
Ventrículos laterais e terceiro alargados com quarto ventrículo normal. O achado-chave é o
aqueduto afunilado, mas costuma ser visto só depois do nascimento, porque pode ficar abaixo da resolução da RM
fetal. Tratamento: derivação ventriculoperitoneal ou terceiro-ventriculostomia.
Estenose do aqueduto
T2 sagital: laterais e terceiro ventrículo dilatados, aqueduto afunilado (seta) e quarto ventrículo normal.
Astrocitoma pilocítico juvenil, cístico, e ependimoma, que sai pelo assoalho do quarto ventrículo como pasta de dente (setas).Glioma difuso de linha média H3 K27 (histona H3, lisina 27) alterado, tumor teratoide/rabdoide atípico e meduloblastoma, do teto do quarto ventrículo (setas).
FLAIR axial: ventriculomegalia por obstrução na fossa posterior.T1 axial pós-contraste: metástase cerebelar com realce periférico (seta), a massa mais comum da fossa posterior no adulto.Hemangioblastoma: cisto com nódulo realçante (seta) e o nódulo hipervascular na angiografia (seta).
A obstrução está fora do sistema ventricular, em qualquer nível entre os forames de saída do quarto
ventrículo e as granulações aracnóideas. As vilosidades aracnóideas são sensíveis a agressões e perdem a
capacidade de reabsorver o líquor quando a viscosidade aumenta pelo conteúdo proteico.
assinatura de imagem
Ventrículos simétricos e proporcionalmente alargados. O quarto ventrículo é o último a aumentar e
pode ter aspecto normal.
EVOH: obstrução extraventricular, com alargamento simétrico e proporcional; o quarto ventrículo é o último a crescer. · ver figura original
Hemorragia subaracnóidea
Causa mais frequente de EVOH, traumática ou aneurismática. 37% das HSA aneurismáticas evoluem com
hidrocefalia aguda e/ou crônica, piorando o prognóstico; aneurismas de circulação posterior resultam em
hidrocefalia com mais frequência.
Fase aguda: o sangue obstrui ventrículos, canais de saída, cisternas basais e granulações.
Fase crônica: hemossiderina, fibrose e cicatrização obstruem principalmente as granulações
aracnóideas nas convexidades.
Cateteres de drenagem externa não reduzem a incidência de hidrocefalia pós-hemorrágica.
Hidrocefalia por hemorragia subaracnóidea, mulher de 58 anos
TC sem contraste: ventrículos aumentados de forma simétrica (setas).TC: sangue nas cisternas da base (setas).TC: hemorragia intraventricular e no quarto ventrículo (setas).Angio-TC e reconstrução 3D: aneurisma sacular multilobulado na junção da vertebral direita com a PICA.
Hidrocefalia em cerca de 5% dos casos, com aumento substancial de morbimortalidade. Exsudatos bloqueiam as granulações e, menos comumente, os forames de saída. Achados: ventriculomegalia, realce leptomeníngeo nas fissuras silvianas, fluxo transependimário e infartos de núcleos da base
Meningite criptocócica
Infecção fúngica mais comum na AIDS (síndrome da imunodeficiência adquirida) e terceira infecção do SNC mais comum nesses pacientes, depois do próprio HIV e da toxoplasmose. Meningite é mais frequente que criptococoma. Realce leptomeníngeo e ventriculomegalia simétrica
Meningite carcinomatosa
Pulmão, mama e melanoma são os primários mais comuns
Tumor glioneuronal leptomeníngeo difuso
Raro e de descrição recente. Realce leptomeníngeo intenso ao redor das cisternas basais e da medula cervical e torácica; múltiplos cistos subpiais pequenos. Crianças e adolescentes, predomínio masculino; sobrevida mediana de 173 meses
Trombose venosa e pressão venosa elevada
Trombose de seio dural, shunt arteriovenoso, malformação da veia de Galeno
Hidrocefalia na meningite pneumocócica, paciente de 59 anos
Cortes axiais e coronal: ventriculomegalia com fluxo transependimário (setas).FLAIR axial: hipersinal periventricular do fluxo transependimário (setas).Difusão: infartos nos núcleos da base (setas laranja).T1 pós-contraste: realce leptomeníngeo nas fissuras sylvianas (setas verdes) e o ventrículo aumentado (seta amarela).
Meningite criptocócica no HIV, paciente de 36 anos
FLAIR axial: ventriculomegalia simétrica (setas).T1 pós-contraste: realce leptomeníngeo nas cisternas da base (seta).T1 pós-contraste em outro nível: o mesmo realce leptomeníngeo basal (seta).
T1 axial: seio reto com hipersinal do trombo (seta branca) e ventrículos aumentados (setas azuis).T1 sagital: o trombo no seio reto (seta).Difusão: infarto venoso profundo, com restrição nos tálamos (setas).
o essencial
O papiloma de plexo coroide é a causa mais comum de hidrocefalia por superprodução. Corresponde a 1–4% das neoplasias cerebrais da
infância e a 1% de todos os tumores cerebrais. Tipicamente em crianças < 5 anos.
Localização: átrio dos ventrículos laterais nas crianças, quarto ventrículo nos adultos.
Neuroepitelial grau 1 da OMS. Associado a von Hippel-Lindau e síndrome de Aicardi.
Imagem: massa bem definida, isointensa em T1, com realce intenso e aspecto lobulado em
“amora” ou “couve-flor”; ventriculomegalia assimétrica.
⚠ limite da imagem
Não é possível distinguir com segurança o papiloma do papiloma atípico (grau 2) nem do
carcinoma de plexo coroide (grau 3) apenas pela imagem.
Hidrocefalia por superprodução: papiloma de plexo coroide
Menina de 17 meses com crises convulsivas: massa lobulada e muito realçante no átrio, em amora, com ventriculomegalia assimétrica, maior à direita (setas).Menina de 7 anos com cefaleia: papiloma atípico, maior e mais heterogêneo (setas).
contexto
Não há diretrizes baseadas em evidência aceitas para diagnóstico ou tratamento. O diagnóstico vem da
combinação de história, exame neurológico e imagem. Corresponde a 5–6% de todas as demências e é
causa potencialmente tratável; parte dos pacientes responde dramaticamente à derivação ventricular.
Mais comum em homens acima de 60 anos. A tríade clássica (demência, distúrbio da marcha e incontinência
urinária) aparece apenas em uma minoria, e nem todos têm alteração cognitiva.
Achados morfológicos
Ventriculomegalia desproporcional ao alargamento dos sulcos.
DESH (disproportionately enlarged subarachnoid space hydrocephalus): sulcos frontoparietais
estreitados que encostam no seio sagital superior, com alargamento e deslocamento superior das fissuras
silvianas.
Corpo caloso fino e arqueado para cima.
Achados morfológicos da hidrocefalia de pressão normal
Sulcos frontoparietais altos apertados (setas verdes), fissuras sylvianas alargadas (seta amarela) e corpo caloso fino e arqueado para cima (seta vermelha): o padrão DESH.T2 axial: ventrículos desproporcionalmente grandes em relação aos sulcos, com as fissuras sylvianas alargadas (setas).T1 coronal: fissura sylviana alargada e deslocada para cima (seta). Esses achados não bastam para o diagnóstico de NPH.
as três medidasÍndice de Evans: razão entre a largura máxima dos cornos frontais e o diâmetro interno máximo da
calvária no mesmo nível axial. Anormal quando ≥ 0,3. Varia bastante conforme a localização e a
angulação do corte.
Ângulo caloso: entre os cornos frontais, no plano coronal perpendicular à linha CA-CP (da comissura anterior à comissura posterior), no nível da
comissura posterior. 50°–80° na NPH; normal 100°–120°.
Sinal do sulco cingulado: porção anterior do sulco cingulado mais larga que a posterior no corte
mediossagital, com a divisão feita por linha paralela ao assoalho do quarto ventrículo.
Índice de Evans (0,3 ou mais), ângulo caloso agudo (50–80°) e sinal do sulco cingulado. · ver figura original
⚠ nenhuma medida fecha o diagnóstico
Os achados morfológicos são insuficientes para estabelecer definitivamente a NPH. Eles sustentam a
suspeita clínica, não a substituem.
Estudos complementares
Método
Achados
Estudo de fluxo liquórico
Fluxo hiperdinâmico no aqueduto → vazio de fluxo proeminente, mais bem visto em T2. Velocidades maiores correlacionam-se com melhor resposta à derivação. Fluxo > 24,5 mL/min é 95% específico; volume sistólico ≥ 42 µL associa-se a resposta ao shunt
Cisternografia nuclear
Administração intratecal de In-111 DTPA (ácido dietilenotriaminopentacético). Normal: 1–3 h nas cisternas basais, 12–24 h nas convexidades. Na NPH: entrada precoce do radiotraçador nos ventrículos laterais e persistência além de 24–48 h
Estudos de fluxo e cisternografia na NPH
Contraste de fase e T2 sagital: vazio de fluxo hiperdinâmico no aqueduto (setas). Fluxo e volume sistólico altos se associam a boa resposta à derivação.Cisternografia com 0,5 mCi de In-111 DTPA, 4 h (à esquerda) e 24 h (à direita): o traçador entra cedo nos ventrículos e continua lá (seta), o padrão da NPH.
síndrome da hidrocefalia aguda inapropriadamente hipotensiva
Causa rara e sub-reconhecida. Os achados de imagem espelham a hidrocefalia obstrutiva aguda grave,
mas a pressão intracraniana está baixa. A PIC baixa não permite drenagem adequada do líquor a partir do
sistema ventricular.
Quem é o paciente típico
Hidrocefalia pós-hemorrágica ou pós-infecciosa
Fístula liquórica
Disfunção de shunt
Tratamento
Enfaixamento cervical (neck wrapping)
Ajuste da derivação ventricular externa para pressão subzero
Restabelecer a comunicação entre sistema ventricular e espaço subaracnóideo: terceiro-ventriculostomia
endoscópica
Hidrocefalia aguda de pressão inadequadamente baixa (SILPAH)
TC coronal: ventriculomegalia acentuada numa criança de 6 anos após dissociação atlanto-occipital e hemorragia subaracnóidea.TC axial: os ventrículos muito aumentados. Os sintomas eram de hidrocefalia, mas a pressão intraventricular estava baixa.
⚠ por que importa
É o caso em que tratar “como hidrocefalia de alta pressão” não funciona. Suspeite de SILPAH em quem tem
disfunção de shunt, hidrocefalia pós-hemorrágica ou pós-infecciosa e fístula liquórica, e cujo quadro não
responde como esperado.
Pontos de prova: alto rendimento
A frase que resume o tema
Hidrocefalia não é diagnóstico. A finalidade da imagem é encontrar a causa da ventriculomegalia.
Produção de LCR
500–600 mL a cada 24 horas pelo plexo coroide.
Onde não há plexo coroide
Cornos frontais, cornos occipitais e aqueduto.
Cavum vergae
Só ocorre em conjunto com o cavum do septo pelúcido.
Cavum do velum interpositum
Abaixo dos fórnices, comunica-se com a cisterna quadrigeminal; ocorre tipicamente sem CSP (cavum do septo pelúcido).
Ventrículos assimétricos
Variante em 5–10%. Obstrução unilateral exige assimetria grave, aumento difuso e fluxo transependimário.
Ventrículos simétricos e proporcionais; o quarto é o último a aumentar.
HSA aneurismática
37% desenvolvem hidrocefalia; circulação posterior com mais frequência.
Meningite infecciosa
Hidrocefalia em ~5%; procurar infartos de núcleos da base.
Cisto coloide
99% no forame de Monro; hiperatenuante na TC; causa de morte súbita em jovens.
Colloid Cyst Risk Score
Ressecção se ≥4: idade <65 · cefaleia · diâmetro ≥7 mm · hiperintensidade FLAIR · zona de risco I ou III.
Estenose de aqueduto
Causa mais comum de IVOH congênita. Laterais e terceiro dilatados, quarto normal.
Papiloma de plexo coroide
Superprodução. Átrio na criança, quarto ventrículo no adulto. Grau 1 da OMS; VHL (von Hippel-Lindau) e Aicardi.
NPH
5–6% das demências; homens >60 anos; tríade completa em minoria.
Índice de Evans
Anormal ≥ 0,3.
Ângulo caloso
50°–80° na NPH; normal 100°–120°.
DESH
Sulcos frontoparietais estreitados encostando no seio sagital superior + fissuras silvianas alargadas.
Fluxo aqueductal
>24,5 mL/min é 95% específico; volume sistólico ≥42 µL prediz resposta ao shunt.
Cisternografia na NPH
Entrada precoce nos ventrículos e persistência além de 24–48 h.
SILPAH
Imagem de hidrocefalia obstrutiva grave com PIC baixa. Pensar em disfunção de shunt, pós-hemorrágica, pós-infecciosa e fístula liquórica.
Armadilhas e erros comuns
Confusões de variante
Chamar cavum do septo pelúcido, cavum vergae ou cavum do velum interpositum de hidrocefalia.
Laudar como obstrução a assimetria ventricular sem fluxo transependimário e sem aumento difuso, que é variante.
Confundir alargamento compensatório (atrofia) com hidrocefalia: ali os sulcos alargam junto.
Esquecer da hemimegalencefalia como causa de assimetria ventricular.
Erros de raciocínio e de laudo
Escrever “hidrocefalia” e parar: o laudo tem de propor a causa e o sítio da obstrução.
Não olhar os cornos temporais, que são o sinal mais precoce.
Deixar de pedir cisternografia por RM 3D T2 de alta resolução quando se suspeita de membrana obstrutiva, fina demais para aparecer nas sequências de rotina.
Tratar cisto coloide como achado sempre benigno: aplique o escore de risco.
Concluir NPH por índice de Evans isolado: nenhuma medida morfológica fecha o diagnóstico.
Medir o ângulo caloso fora do plano coronal perpendicular à linha CA-CP, no nível da comissura posterior.
Não considerar SILPAH quando o quadro não responde como hidrocefalia de alta pressão.
Questões
Questões
uma passada rápida no que o caderno cobraQuestão 1 / 6
Questão 1
Homem de 52 anos com cefaleia episódica. RM mostra cisto no forame de Monro, 8 mm de diâmetro axial, hiperintenso em FLAIR, em zona de risco III. Aplicando o Colloid Cyst Risk Score, qual a conduta?
O Colloid Cyst Risk Score atribui um ponto para cada item: idade < 65 anos, cefaleia, diâmetro axial ≥ 7 mm, hiperintensidade em FLAIR e localização em zona de risco (I ou III), e a ressecção é considerada quando o escore é ≥ 4. Este paciente soma todos os cinco critérios. A alternativa do acompanhamento é a armadilha clássica: embora a maioria seja incidental, o cisto coloide pode cursar com hidrocefalia aguda profunda e é causa de morte súbita em jovens; tratá-lo como achado sempre benigno é erro de laudo listado nas armadilhas do caderno.
Homem de 71 anos com distúrbio da marcha e queixas cognitivas. RM mostra ventriculomegalia com sulcos frontoparietais estreitados e índice de Evans de 0,34. Sobre a avaliação morfológica da NPH, qual afirmativa está correta?
O ângulo caloso é medido entre os cornos frontais, no plano coronal perpendicular à linha CA-CP, no nível da comissura posterior: 50°–80° na NPH e 100°–120° no normal. Medi-lo fora desse plano é erro clássico de técnica. A armadilha central é o índice de Evans isolado: nenhuma medida morfológica fecha o diagnóstico de NPH; os achados sustentam a suspeita clínica, não a substituem. No DESH, os sulcos frontoparietais são estreitados e encostam no seio sagital superior, e a tríade completa aparece apenas em uma minoria.
Paciente de 58 anos com HSA por aneurisma da junção vertebro-PICA evolui, semanas depois, com ventrículos simétricos e proporcionalmente alargados. Sobre a hidrocefalia pós-hemorrágica nesse contexto, qual afirmativa está correta?
A HSA é a causa mais frequente de EVOH e 37% das HSA aneurismáticas evoluem com hidrocefalia; aneurismas de circulação posterior resultam em hidrocefalia com mais frequência. Na fase aguda o sangue obstrui ventrículos, canais de saída, cisternas basais e granulações; na fase crônica o mecanismo é a fibrose e hemossiderina obstruindo as granulações aracnóideas nas convexidades. Pontos que caem na prova: cateteres de drenagem externa não reduzem a incidência de hidrocefalia pós-hemorrágica e, na EVOH, o quarto ventrículo é o último a aumentar, podendo ter aspecto normal.
Menina de 17 meses com aumento do perímetro cefálico. RM mostra massa bem definida no átrio do ventrículo lateral direito, isointensa em T1, com realce intenso e aspecto lobulado em “amora”, e ventriculomegalia assimétrica. Qual afirmativa está correta?
O papiloma de plexo coroide é a causa mais comum de hidrocefalia por superprodução: 1–4% das neoplasias cerebrais da infância, tipicamente em crianças < 5 anos, com localização no átrio dos ventrículos laterais nas crianças e no quarto ventrículo nos adultos, com aspecto em “amora” ou “couve-flor” e ventriculomegalia assimétrica. A resposta pela diferenciação de graus é a armadilha: não é possível distinguir com segurança pela imagem o papiloma (grau 1) do papiloma atípico (grau 2) nem do carcinoma (grau 3). A associação com von Hippel-Lindau e Aicardi existe, mas a maioria dos casos não é sindrômica.
TC de crânio de rotina em adulto assintomático mostra ventrículos laterais discretamente assimétricos, sem fluxo transependimário e sem aumento difuso do sistema ventricular. Como interpretar e o que procurar?
Ventrículos laterais assimétricos ocorrem em 5–10% dos indivíduos normais, e o abaulamento ou desvio do septo pelúcido é comum nessa variante. A obstrução unilateral sugere hidrocefalia quando há assimetria grave, aumento ventricular difuso (não focal) e fluxo transependimário; na variante, a assimetria é bem menos pronunciada e o fluxo transependimário está ausente. Laudar assimetria discreta como obstrução, sem esses elementos, é erro de laudo explícito nas armadilhas do caderno; a hidrocefalia unilateral, quando existe, é tipicamente por membrana na junção do corno frontal inferior com o forame de Monro, frequentemente associada a neurocisticercose intraventricular.
Criança de 6 anos com disfunção de shunt e hidrocefalia pós-hemorrágica prévia apresenta ventriculomegalia que lembra hidrocefalia obstrutiva aguda grave, mas a pressão intraventricular está baixa e o quadro não responde ao manuseio convencional. Qual afirmativa está correta?
A SILPAH (síndrome da hidrocefalia aguda inapropriadamente hipotensiva) tem imagem que espelha a hidrocefalia obstrutiva aguda grave, mas com pressão intracraniana baixa: a PIC baixa não permite drenagem adequada do líquor a partir do sistema ventricular. O paciente típico tem hidrocefalia pós-hemorrágica ou pós-infecciosa, fístula liquórica ou disfunção de shunt: exatamente este caso. O tratamento inclui enfaixamento cervical (neck wrapping), ajuste da DVE (derivação ventricular externa) para pressão subzero e terceiro-ventriculostomia endoscópica. É o caso em que tratar “como hidrocefalia de alta pressão” simplesmente não funciona.
